6.3. Лечение травматического шока
Лечение раненых в состоянии шока должно быть ранним, комплексным и адекватным. Последнее требование предполагает соответствие лечебно-диагностических мероприятий особенностям повреждений в зависимости от их локализации, тяжести и характера, а также — соответствие индивидуальным особенностям общей реакции организма на повреждение.
В основные задачи лечения входят несколько групп мероприятий, определяющихся необходимостью и срочностью их выполнения на различных этапах медицинской эвакуации.
1. Прерывание патологической афферентной импульсации из очагов повреждения — первая группа противошоковых мероприятий, которая направлена на устранение болевого синдрома и его непосредственных последствий.
Подавление болевой импульсации достигается:
— введением наркотических и ненаркотических анальгетиков;
— выполнением регионарной анестезии (новокаиновые, лидокаиновые блокады);
— иммобилизацией поврежденного сегмента конечности или позвоночника;
— щадящей транспортировкой;
— общим обезболиванием в медицинских подразделениях флота.
Применение разнообразных блокад, ликвидируя боль, не маскирует картину сопутствующих внутренних повреждений. Следует иметь в виду, что на фоне нарушения кровообращения всасывание лекарственных веществ резко замедляется, поэтому стандартные дозы местных анестетиков должны уменьшаться, иначе по мере выхода из шока в полной мере проявится их резорбтивное действие с картиной вторичной депрессии гемодинамики. При закрытых переломах костей конечностей, грудной клетки, таза, позвоночника непосредственно в место повреждения вводится 1 % раствор новокаина (30—40 мл). Углубление и удлинение сроков обезболивающего эффекта достигается добавлением 96 ректифицированного спирта (1:10).
При множественных переломах ребер новокаин (0,5 % — 100 мл) дополнительно вводится в мышцы межреберного промежутка, соответственно сломанному ребру вблизи позвоночника. При переломах таза, в частности подвздошных костей, 200 мл 0,25 % новокаина нагнетается по внутренней поверхности крыла подвздошной кости в забрюшинное пространство из точки у верхней передней ости (по Школьникову—Селиванову), при переломах лобковых и седалищных костей — введение в гематому (1 % раствор).
При открытых переломах длинных трубчатых костей проводится анестезия типа поперечного сечения (введение из 3—4 точек 0,5 % новокаина — 200 мл в смеси с антибиотиками). Выше повреждения послойно до кости инфильтрируются мышцы основных групп. Анальгетический эффект усиливается одновременной инъекцией новокаина (0,5 % — 100 мл) в область магистральных нервов нижней конечности: бедренного — над пупартовой связкой на 1 см кнаружи от a.femoralis; седалищного (положение на боку, на животе) — тотчас под бедренно-ягодичной складкой на середине ее длины, примерная ее глубина — 5 см. На голени 0,5 % новокаин (20 мл) вводится в верхней трети непосредственно под головку fibulae на глубину 7 см (малоберцовый нерв); для блокады большеберцового нерва — через прокол межкостной мембраны в заднее мышечно-фасциальное влагалище.
Применяются анальгетики общего действия, седативные, десенсибилизирующие, нейроплегические и другие средства. Качество посттравматического обезболивания может быть значительно улучшено за счет применения седуксена (25 мг). Целесообразна его комбинация с фортралом (50 мг). Дипидолор (15 мг) по степени обезболивающего действия в 2 раза сильнее морфина и лишен таких отрицательных свойств последнего, как способность вызывать тошноту, рвоту, угнетение дыхания.
Нейролептанальгезия (НЛА) предполагает введение 2 препаратов: дроперидола и фентанила. Окончательный итог этих воздействий сводится к выраженному подавлению боли и психоэмоциональной лабильности. НЛА позволяет проводить наркоз в сочетании с миорелаксантами и малыми концентрациями N2O, других наркотиков (виадрил, гемитиамин, оксибутират натрия). Наркоз оправдан как метод общего обезболивания для выполнения хирургических вмешательств на этапах квалифицированной и специализированной помощи.
2. Вторая группа противошоковых мероприятий направлена на остановку продолжающегося наружного или внутреннего кровотечения, восполнение кровопотери и восстановление ОЦК с последующей корректировкой и нормализацией гемодинамики.
Временная остановка наружного кровотечения осуществляется наложением давящей повязки или зажима на кровоточащий сосуд в ране, либо прошиванием сосуда через кожу также проксимальнее места его повреждения, наложением жгута на сегмент конечности проксимальнее места кровотечения и в непосредственной близости к ране. Лигирование сосуда, либо восстановление его целостности (ушивание места повреждения) являются методами окончательной остановки наружного кровотечения.
Гемоторакс, гемоперикард и гемоперитонеум требуют выполнения мероприятий, направленных на устранение причины внутреннего кровотечения и ликвидацию последствий скопления излившейся в полости крови. Это будут соответственно: дренирование плевральной полости по Бюлау, пункция перикарда по Ларрею, лапаротомия.
Переливание цельной крови — метод выбора для ликвидации опасных последствий кровопотери. Однако применение крови в ранние сроки практически невозможно. В связи с этим на этапе 1-ой врачебной помощи необходима немедленная инфузия больших объемов плазмозаменителей для устранения опасной степени гиповолемии.
При неопределяемом уровне АД она должна составлять не менее 250—500 мл в мин.
На этапе квалифицированной и специализированной помощи лучшими инфузионными средствами для возмещения объема являются плазма и гомологичные препараты из ее фракций (альбумин, протеин). Выраженным эффектом замещения обладают коллоидные растворы-декстраны (полиглюкин, макродекс), желатиноль, поливинол.
Объем вводимых коллоидных заменителей должен быть строго ограниченным (1—1,5 л). После переливания коллоидных растворов при необходимости следует перейти к вливанию кристаллоидов. Среди последних предпочтителен многокомпонентный солевой раствор, в особенности с добавлением лактата натрия. При кровопотере 1—1,5 л применяется только коллоидный заменитель, при кровопотере 1,5—3 л — соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов 1:1; если кровопотеря превышает 3 л, на 2 объема крови должен вводится один объем коллоидного плазмозаменителя; в дальнейшем переходят на введение кристаллоидных растворов.
Из фармакологических средств при гипотонии применяют прессорные амины: норадреналин (1:1000, 1—2 мл на 500 мл 5 % глюкозы), мезатон (1 % — 1,0), эфедрин (5 % — 1—2 мл). Эффективно введение кортикостероидов: преднизолона (36 мг/кг), дексаметазона (6 мг/кг).
3. Третья группа мер направлена на борьбу с дыхательной недостаточностью. При проявлении выраженных дыхательных нарушений и особенно признаков асфиксии эти меры становятся первоочередными. Экстренное восстановление и постоянное поддержание проходимости дыхательных путей — решающая мера, не только устраняющая непосредственную угрозу смерти, но и являющаяся главным средством профилактики вторичных легочных осложнений. Освобождению от застойного секрета на этапе продленной реанимации способствует ингаляция О2 с горячими парами веществ, разжижающих слизь и мокроту. Из дыхательных аналептиков применяют цититон или лобелин (1:1000, 1—2 мл внутривенно), которые эффективны лишь при сохраненном дыхании. Если самостоятельное дыхание после интубации долгое время (более 72 ч) не восстанавливается, интубацию следует заменить трахеостомией. Трахеостомия выполняется также при ранениях челюстей, лица, шеи, гортани, трахеи, повреждениях шейного отдела позвоночника.
В эту группу мероприятий входят также: ликвидация открытого пневмоторакса, дренирование напряженного пневмоторакса и гемоторакса, восстановление костного каркаса грудной клетки при множественных переломах ребер, ингаляция кислорода и перевод на ИВЛ.
Оксигенотерапия проводится при условии проходимости дыхательных путей и достаточной глубине самостоятельного дыхания и при ИВЛ.
При дыхательной недостаточности вследствие ушиба легких требуется: уменьшение внутривенной инфузионной терапии до 2—2,5 л с переключением требуемого дополнительного объема на интрааортальное введение; проведение длительной многоуровневой аналгезии посредством ретроплевральной блокады (введение 15 мл 1 % раствора лидокаина каждые 4 ч через катетер), внутримышечным введением дроперидола 3 раза в сутки и внутривенным введением фентанила 4—6 раз в сутки по 0,1 мг;применение реологически активных препаратов в режиме гемодилюции (0,4 л реополиглюкина), дезагрегантов (трентал), прямых антикоагулянтов ( гепарин до 20000 ЕД в сутки), эуфиллина (10,0 мл 2,4 % раствора до 3 раз в сутки), салуретиков (лазикс до 100 мг в сутки), а так же глюкокортикоидов (преднизолон 10 мг/кг веса).
4. Четвертая группа включает меры по восстановлению обмена веществ и функций эндокринных желез. Для борьбы с ацидозом, особенно часто возникающим при размозжении мягких тканей, внутривенно вводится раствор бикарбоната натрия (3—5 % — 100—200 мл), специальные буферные растворы.
Из гормональных препаратов могут быть использованы: норадреналин, АКТГ, гидрокортизон. При снижении диуреза, которое развивается при длительной гипотонии или в результате интоксикации из размозженных тканей, могут быть рекомендованы осмодиуретики (маннитол, уроглюк, лазикс).
В случае развития полиорганной недостаточности мероприятия интенсивной терапии обретают синдромный характер.
Важнейшим компонентом лечения шока является выполнение неотложных и срочных оперативных вмешательств, направленных, как уже было отмечено выше, на остановку продолжающегося кровотечения, устранение асфиксии, повреждений сердца и других жизненно важных органов, а также — полых органов живота. При этом мероприятия интенсивной терапии проводятся в качестве предоперационной подготовки. Оперировать нужно при полноценном обезболивании с одновременным переливанием крови и устранением гипоксии.