8.4. Повреждения мочеиспускательного канала

Повреждение мочеиспускательного канала среди всех травм органов мочеполовой системы в мирное время встречается в 25 % случаев; в военное время — в 13 %. Наиболее часто травма уретры сочетается с переломами костей таза, повреждением наружных половых органов, прямой кишки.

Классификация. Повреждения уретры подразделяются:

— по локализации: повреждения передней (висячего, мошоночного, промежностного и бульбозного отделов) и задней уретры (перепончатого и предстательного);

— по виду повреждения: ушиб, разрыв (ранение) без или с повреждением всех слоев стенки, перерыв уретры, размозжение.

Закрытые повреждения. Закрытое повреждение мочеиспускательного канала возникает либо в результате непосредственного воздействия силы на уретру, либо уретра повреждается отломками костей таза. В первом случае чаще страдает бульбозный отдел, во втором — перепончатый отдел задней уретры.

Ушиб и надрыв стенки приводит к образованию экстрауретральной гематомы или уретроррагии. Разрыв, перерыв и размозжение стенки сопровождаются возникновением мочевой инфильтрации, гематомы, урогематомы. При повреждении задней уретры затеки распространяются внутри таза, если разрыв выше мочеполовой диафрагмы, а при разрыве диафрагмы и бульбозного отдела — в области промежности, мошонки, бедер, живота.

Клиника. Основными симптомами повреждения уретры являются уретроррагия, острая задержка мочи, образование гематомы. Другими симптомами могут быть затрудненное болезненное мочеиспускание, боли внизу живота или промежности, перерастянутый мочевой пузырь.

Диагностика. При подозрении на травму задней уретры необходимо провести ректальное пальцевое исследование, позволяющее обнаружить гематому области таза, повреждение прямой кишки, перелом костей таза. Диагностическую катетеризацию при повреждениях мочеиспускательного канала применяют с осторожностью и только эластическим катетером. Она показана при тяжелом состоянии больного, неотчетливой клинической картине повреждения и затрудненном контакте с больным. Противопоказаниями для диагностической катетеризации являются продолжающаяся уретроррагия и наличие гнойных выделений из мочеиспускательного канала.

Рентгенологическое обследование включает в себя: обзорный снимок области таза; восходящую уретрографию, дающую возможность определить вид повреждений, его локализацию и протяженность, а также размеры околоуретральных повреждений; выделительную урографию с нисходящей цистоуретрографией.

Лечение. При ушибах и неполных разрывах стенки уретры проводится консервативное лечение (анальгетики, антибиотики, транквилизаторы; при уретроррагии — викасол, хлорид кальция). Если легкое повреждение уретры сопровождается задержкой мочи, устанавливают мягкий катетер на 4—5 дней или выполняют надлобковую пункцию мочевого пузыря.

При полных разрывах, перерыве либо размозжении стенки уретры выполняют операцию, включающую отведение мочи из пузыря путем высокого сечения и его ревизию, вскрытие и дренирование имеющихся околоуретральных гематом, в специализированных стационарах возможно наложение первичного шва на катетере.

При больших дефектах уретры накладывают только направляющие швы или место повреждения вовсе не ушивают. Для установки катетера при вскрытом мочевом пузыре используют встречное введение катетера или бужа. В случае сочетанного перелома костей таза и смещения предстательной железы кверху, при наложении надлобкового мочепузырного свища необходимо пересечь лобково-простатическую связку.

Этим достигается перемещение предстательной железы к мочеполовой диафрагме и уменьшается расхождение концов травмированной уретры.

В мирное время первичную пластику поврежденной уретры можно проводить в ранние сроки непосредственно вслед за травмой. Противопоказаниями к пластической операции служат: общее тяжелое состояние, сопутствующие повреждения, перелом таза, большое расхождение концов поврежденной уретры, наличие мочевых затеков, недостаточная квалификация хирурга, госпитализация позднее 12 ч после травмы. Реконструктивно-восстановительпыс операции по поводу уретральных стриктур выполняют не ранее 3 месяцев после травмы.

Открытые повреждения

Открытые повреждения уретры встечаются в виде огнестрельных, колотых, резаных и рвано-ушибленных ран. Они почти в 95 % случаев сочетаются с повреждениями других органов. Чаще наблюдаются ранения фиксированной части уретры, реже — висячей.

Для открытых повреждений мочеиспускательного канала, особенно огнестрельных, характерны обширные ранения его стенок и окружающих тканей, образование больших гематом, а также мочевых затеков с последующим образованием абсцессов и флегмон.

Клиника. Наиболее характерными симптомами открытых повреждений уретры являются: острая задержка мочи, боли внизу живота и в промежности, болезненные позывы к мочеиспусканию, уретроррагия, выделение мочи из раны при акте мочеиспускания.

Диагностика. Распознавание открытых повреждений уретры основывается на клинической симптоматике, а также оценке направления раневого канала. Применение диагностической катетеризации допустимо лишь при повреждениях висячего отдела уретры. Наиболее информативным методом диагностики является восходящая уретрография.

Для уточнения диагноза в урологических отделениях применяют уретроскопию, уретрофистулографию.

Лечение. Общие принципы лечения при ранениях уретры те же, что и при закрытых повреждениях.

Доврачебная помощь включает в себя наложение повязок и иммобилизирующих средств, проведение противошоковых мероприятий, применение таблетированных антибиотиков. Эвакуация пострадавших с повреждениями средней и тяжелой степени проводится на жестких носилках, а при повреждении костей таза — с согнутыми в коленях и связанными у коленных суставов ногами.

Первая врачебная помощь сводится к мероприятиям по профилактике и борьбе с шоком и кровотечением, введению антибиотиков, столбнячного анатоксина. При задержке мочи проводится надлобковая капиллярная пункция мочевого пузыря.

На этапе квалифицированной хирургической помощи пострадавшему продолжаются противошоковые мероприятия. Отведение мочи производится путем наложения надлобкового мочепузырного свища. Рана подвергается хирургической обработке, гематомы и мочевые затеки вскрываются и дренируются. При повреждениях задней уретры дренируется полость малого таза по Буяльскому-Мак-Уортеру.

Специализированная помощь заключается в профилактике и лечении раневой инфекции, предупреждении и лечении мочевых затеков, флегмон, мочевых свищей, остеомиелита тазовых костей, восстановлении проходимости уретры, лечении стриктур уретры, закрытии надлобковых мочепузырных свищей.