5.2. Клинико-диагностическое значение гипергомоцистеинемии в развитии тромбофилических состояний

• Гипергомоцистеинемия — мультифакторный процесс с вовлечением генетических и негенетических механизмов.

• Причины гипергомоцистеинемии могут быть наследственными и приобретенными.

• Наследственные факторы можно разделить на дефицит ферментов и дефицит транспорта.

• Приобретенная гипергомоцистеинемия: развивается при дефиците витаминов В6, В12, фолиевой кислоты, при гипотиреозе, диабете, болезни почек.

• Аминокислота гомоцистеин образуется из метионина. Существует два внутриклеточных пути метаболизма гомоцистеина: реметилирование в метионин и транссульфирование в цистеин. Кофакторами первого пути являются витамин В12 и фолиевая кислота, второго – витамин В6. 

На уровень гомоцистеина влияет прием целого ряда лекарств

• Механизм их действия может быть связан с влиянием на действие витаминов, на продукцию гомоцистеина, на функцию почек, и на уровень гормонов. Особенное значение имеют

• Метотрексат (антагонист фолиевой кислоты, который в последнее время применяется в гинекологической практике)

• Противосудорожные препараты (фенитоин и др., опустошают запасы фолиевой кислоты в печени)

• Закись азота (препарат, использующийся при наркозе и при обезболивании родов, инактивирует витамин B₁₂)

• Метформин (препарат, использующийся для лечения сахарного диабета и синдрома поликистозных яичников)

• Антагонисты H₂-рецепторов (влияют на всасывание витамина B₁₂)

• Эуфиллин (подавляет активность витамина B₆, часто применяется в акушерских стационарах для лечения гестозов)

• На уровень гомоцистеина может неблагоприятно также влиять прием гормональных контрацептивов 

Диагностика

• Измерение гомоцистеина в плазме методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) с флуоресцентной детекцией.

• ВЭЖХ – это жидкостная хроматография на колонке под высоким давлением (ЖХВД). ЖХВД позволяет с высокой точностью определять содержание аминокислот.

• Для выявления скрытой ГГЦ используется нагрузочный тест с метионином.

• Иммуноферментный метод определения уровня гомоцистеина.

Со стороны системы гемостаза:

• Снижение активности антитромбина III

• Снижение активности эндогенного гепарина

• Активация выработки тромбоксана А2

• Угнетение синтеза тромбомодулина

• Повышение активности факторов протромбинового комплекса

• При этом средние показатели концентрации фибриногена и АЧТВ – в пределах нормы

5.3. Лабораторная диагностика наследственных нарушений фибринолиза и дисфибриногенемий

Тесты для исследования

фибринолитической системы

• исследование времени и степени лизиса (растворения) сгустков крови или эуглобулиновой фракции плазмы (общеоценочные пробы); 

• определение концентрации плазминогена, его активаторов и ингибиторов (ТАП; ПАИ-1; α2-антиплазмин).

Время лизиса эуглобулиновых сгустков / ХIIа зависимый фибринолиз

• Определение фибринолитической активности эуглобулиновой фракции плазмы крови является важнейшим базисным методомисследования системы фибринолиза, позволяющим оценить состояние внутреннего и внешнего механизмов образования плазминогена. Метод заключается в определении времени спонтанного лизиса сгустка, образующегося из эуглобулиновой фракции бестромбоцитной плазмы при добавлении к ней раствора хлорида кальция.

• Существуют и другие модификации метода эуглобулинового лизиса сгустка. Например, растворение сгустка может быть значительно ускорено предварительным введением в плазмукаолина — мощного контактного активатора внутреннего механизма фибринолиза, связанного с активированием комплекса факторов: фактор XII-калликреин-кининоген (“ХIIа зависимый фибринолиз”).

• Метод оценки эуглобулинового лизиса требует исходного содержания в плазме фибриногена, так как при снижении фибриногена время лизиса укорачивается, что трактуется ошибочно как гиперфибринолиз. При гиперфибриногенемии время лизиса удлиняется. Поэтому при отклонениях содержания фибриногена в плазме, а также неполноценной полимеризации фибрина возможно получение ошибочных результатов. В связи с ориентировочным характером и недостаточной специфичностью в последнее время вместо теста спонтанного лизиса эуглобулинового сгустка начали использовать определение отдельных факторов фибринолиза, в первую очередь плазминогена.

• Референсные значения:XIIа зависимый фибринолиз     4–10 мин

• УКОРОЧЕНИЕ ВРЕМЕНИ ЛИЗИСА (активация фибринолиза):

  • уменьшение концентрации фибриногена – гипо- и дисфибриногенемия.

• УВЕЛИЧЕНИЕ ВРЕМЕНИ ЛИЗИСА (угнетение фибринолиза):

  • гиперфибриногенемия.

Плазминоген и тканевой активатор плазминогена (ТАП)

• Определение количества плазминогена основано на гидролизе хромогенного субстрата. Определение плазминогена используют для диагностики ДВС-синдрома и тромбофилий; выявления нарушений фибринолиза; контроля лечения фибринолитическими препаратами при тромбозах, тромбоэмболиях, инфарктах.

• Дефицит плазминогена крайне редкое событие, чаще встречается дефицит тканевого активатора плазминогена (ТАП). Дефицит ТАП является одним из потенциальных факторов риска тромбоза, хотя клинически это подтверждается не всегда.

• Тканевой активатор плазминогена (ТАП) освобождается в кровоток из эндотелиальных клеток сосудистой стенки при стрессовых воздействиях, в частности при манжеточной пробе (дозированном пережатии вен). Сначала определяют базовый уровень ТАП, потом на 10-15 минут на предплечье накладывают жгут или раздувают манжетку, вызывающую венозный стаз, затем берут вторую порцию крови, в которой повторно определяют ТАП. Сравнивают результаты обеих проб. ТАП обладает высокой амидазной активностью, позволяющей эффективно использовать для его определения метод хромогенных субстратов. Определение ТАП проводится у больных с тромбофилиейкак часть панели тестов на выявление причины тромбофилии, особенно при нагрузочных манжеточных пробах. Повышение ТАП после инфаркта миокарда рассматривается как неблагоприятный фактор. Нарушение освобождения ТАП после венозного стаза описано у больных с тромбозами и патологией почек.

• Референсные значения плазминогена: 71-101%

Дисфибриногенемия

• При дисфибриногенемиях концентрация фибриногена в плазме нормальная, а клинические проявления (геморрагический или политромботический синдромы) обусловлены генетически опосредованной неполноценностью молекулы фибриногена.

• Довольно часто аномалии молекулы фибриногена протекают с умеренными проявлениями кровоточивости или даже бессимптомно.

• При дисфибриногенемиях концентрация фибриногена в плазме крови может быть нормальной, высокой или сниженной. При подобных нарушениях часто обнаруживается значи­тельное расхождение между хронометрическим (метод Клауса: сниже­ние) и иммунологическими (турбидиметрический, нефелометрический; чаще значения нормальные или близки к нормативным) методами детекции фибриногена.

• При качественных аномалиях синтеза фибриногена можно обнаружить удлинение в различных коагуляционных тестах: АПТВ, тромбиновом, релтилазовом, анцистроновом, протромбиновом.

• Часто бывает также увеличена длительность кровотечения.

• Наибольшую чувствительность к данному нарушению демонстрирует тромбиновый тест.

• Для выявления некоторых вариантов аномального фибриногена может оказать помощь оценка лизиса сгустка эуглобулинов. Следует учитывать, что этот метод исследования является довольно гру­бым и неточным за счет значительного влияния исходной концентра­ции фибриногена на результаты лизиса.

• Генетические исследовании также оказывают помощь в диагностике аномалий синтеза фибриногена.

• Однако при интерпретации таких исследований следует быть готовым к нередкому несоответствию фенотипических проявлений и генетических изменений.

• Генетическое тестирование имеет практическое значение для выявления тромбогенных дефектов синтеза молекулы фибриногена.