Протокол паталогоанатомічного розтину № 1
20.03.2009
Паспортні дані
Прізвище, ім’я, по-батькові – Прохоров Віктор Васильович
Стать – чоловік
Вік –42 роки
Сімейний стан – одружений
Професія – слюсар
Місце проживання – м. Київ, вул. Лозова 4 кв. 3
Діагноз при надходженні – Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень
Клінічний діагноз - Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень. Дихально-серцева недостатність з порушенням гемодинаміки III ступеню. Хронічне легеневе серце.
Дата надходження в клініку – 19.03.2009 в 11.30
Дата смерті – 20.03.09
Кількість койко-днів – 2
Дата розтину – 20.03.09
Патологоанатомічний діагноз
Основне захворювання: Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень з кавернами у верхній долі і 6-му сегменті правої легені і з каверною у 2-му сегменті лівої легені.
Ускладнення основного захворювання: Вогнищева зливна казеозна пневмонія у нижній і середній долях правої легені з розплавленням і формуванням свіжих каверн. Переважно продуктивні ацинозні і нодозні вогнища у лівій легені. Облітерація плевральних порожнин. Гіпертрофія стінок правого шлуночка (товщина стінок - 0,5 см). Мускатна печінка. Асцит. Набряки нижніх кінцівок. Виснаження.
Супутні захворювання: нема
Основні клінічні дані
При надходженні хворий скаржився на значне схуднення – 15 кг за останні 4 місяці, наростаючу слабкість, підвищену пітливість, особливо вночі, постійний кашель з виділенням слизисто-гнійного харкотиння, задишку як при фізичному навантаженні, так і в спокої, температуру тіла 37,4oС.
Хворіє з 1987 року, коли вперше з’явилися скарги на кашель з виділенням харкотиння, що продовжувався близько 3-4 місяців, слабкість, пітливість, субфебрильну температуру. При зверненні в міську районну лікарню був діагностований гематогенно-дисемінований туберкульоз легень. З 1987 року хворий був поставлений на облік і проходив курс лікування 1 раз на 5 років. Стан хворого після лікування стабілізовувався, але через 2-3 місяці хворий відмічав погіршання самопочуття.
Об’єктивно загальний стан хворого тяжкий. Свідомість збережена. Ріст - 173 см, маса тіла – 54 кг. Шкіра блідого кольору. Підшкірно-жирової клітковина в ділянці передньої черевної стінки та в ділянці грудей відсутня. Спостерігається набряк шкіри в ділянці нижніх кінцівок, тулуба. М,язи атрофовані, тонус знижений.
Грудна клітка астенічної форми. Відмічається западання над- і підключичних ямок. В акті дихання приймають участь допоміжні м’язи. Дихання поверхневе, 25 дихальних рухів за 1 хвилину, експіраторна задишка. При аускультації легень вислуховується бронхіальне дихання, розсіянні вологі звучні хрипи. У верхній долі правої легені - амфоричне дихання. Вислуховується шум тертя плеври.
Спостерігається набухання вен і пульсація в ділянці шиї, а також пульсація в ділянці епігастрія. Права межа серця +1,5 см. Тони серця глухі, акцент другого тону над легеневою артерією. АТ – 90/50 мм рт. ст. Нижній край печінки+3 см, щільний заокруглений.
Дані лабораторно-інструментальних методів дослідження:
Загальний
аналіз крові 19.03.09 (Еритроцити
3,9
1012/л,
Hb 92,0
г/л, КП 0,8, Лейкоцити 10
109/л,
ШОЕ 17 мм/год), Дослідження
харкотиння (Характер
– слизисто-гнійний, МКБ “+” 3-4 в полі
зору, еластичні волокна, нейтрофіли),
Рентгенограма органів
грудної порожнини (На
обзорній рентгенограмі органів грудної
в верхніх і середніх сегментах правої
легені є кільцеподібні тіні з зоною
прояснення всередині, навколо їх –
фіброзна тяжистість і вогнищеве
обсіменіння.В верхніх сегментах лівої
легені є кільцеподібна тінь з проясненням
всередині.Серце трикутної форми.
Серединна тінь розширена. Бронхопульмональні
лімфатичні вузли кальцифіковані)
Лікувався: Ізоніазид 0,3, Етіонамід 0,25, Стрептоміцин 0,3, Натрія гідрокарбонат.
08.11.2000 Стан хворого погіршився. Відбулася зупинка дихання і зупинка серця. Були проведенні реанімаційні заходи:
Хворий був встановлений на ШВЛ з позитивним опором на видиху
Відсмоктування секрета х трахеї
Нітропрусид 2 мг/кг/хв
Реанімаційні заходи не допомогли. Зупинка дихання і серця протягом 15 хвилин. Діагностовано біологічну смерть.