Протокол клініко-анатомічного аналізу

І. КЛІНІЧНА ЧАСТИНА

ПАСПОРТНІ ДАНІ

1. Цукерман Роза Абрамовна 25 р.

2. Стать: жіноча

3. Адреса: м. Київ, вул. Механічна 134, кв.,79.

ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ ДАНІ

1. Термін перебування хворого в стаціонарі: 35 діб (з 2.02.2011 р. по 5.03.2011р.);

2. Характеристика клінічних проявів захворювання: Гострий початок захворювання після курсу лікування сульфадиметоксином (в дозі 2 г/добу протягом 10 діб). Спостерігалась різка загальна слабкість, зниження апетиту, артралгічний синдром з больовими контрактурами переважно дрібних суглобів кистей та гомілково-ступневих з нестійким периартикулярним набряком та міалгіями. Спостерігалась деформація дрібних суглобів кистей по типу веретеноподібних пальців, з м’язовими атрофіями. Відмічався шкірний висип у вигляді еритеми над ушкодженими суглобами, також висип відмічався на шиї та верхній поверхні грудей. астенізація, швидке зменшення маси тіла (за останній місяць на 8 кг.), субфебрільна температура протягом останніх двох місяців. Біль в ділянці серця, що підсилюється при інтенсивному диханні, серцебиття, задишку. При аускультації — недостатність мітрального клапану­ю. Біль в грудній клітині під час дихання, непродуктивний кашель, при аускультації визначається з обох боків у нижніх відділах вислуховується велика кількість дзвінких дрібноміхурових хрипів, шум тертя плеври. На рентгенограмі — високе стояння діафрагми дрібновогнищева дисемінація у нижніх відділах обох легень помірної інтенсивності. В неврологічному статусі: адинамія, роздратованність, головний біль, безсоння. Гіпергідроз, зниження чутливості та сухожилкових рефлексів. Біль в поперековій ділянці з обох боків. Симптом Пастернацького позитивний. Останні дні спостерігається олігурія, втрата апетиту, блювота, м’язові посмикування, загальмованність, тахікардія (120 уд/хв ), біль в животі. Печінка на 4 см виступає з-під ребернрї дуги. Шкіра сіро-землистого кольору з петехіальним висипом в ділянці нижньої частини тулуба, гіперсекреція потових залоз, відчувається запах сечовини. Анурія. На 35 добу перебування в стаціонарі настала смерть за явищ дихальної та серцево-судинної недостатності.

3. Результати лабораторно-діагностичних та клінічних обстежень:

- загальний аналіз крові (4.03.2011р.): эрітроцити - 2,64*10¹² /л, Hb - 90г/л, лейкоцити - 1,2*10⁹ /л, ШОЕ - 50 мм/ч, ЦП - 0,96, Ht - 43,3%, тромбоцити – 100*10⁹ /л, юні – 5%, палочкоядерні – 20%, сегментоядерні – 54%, еозинофіли - 4%, лімфоцити - 6%, моноцити - 11%.

- біохімічний аналіз крові (4.03.2011р.) : АЛТ – 2,5 мкмоль/л; АСТ – 1,5 мкмоль/л; білірубін загальний – 40 мкмоль/л (непрямий – 30 мкмоль/л, прямий – 10 мкмоль/л); цукор - 4,6 ммоль/л; альбумін – 35%; глобулін - 65 г/л; α-1 3% , α-2 20% , β 10%, γ 28%. Загальний білок - 77 г/л; холестерин - 4,12 ммоль/л; тімолова проба 4 ЕД, лужна фосфатаза - 30 МЕ/л; фібріноген - 7 г/л. ПТІ 70%. С-реакт.білок +++ , серомукоїд 0,7 ЕД діфенніламінова реакція 0,270. Сеологічні титри антинуклеарний фактор 1:60

Аналіз сечі від 4.03.2011р.: кількість сечі не достатня для аналізу.