11.2.9. Хирургическая тактика при травматических аневризмах

Повреждения магистральных сосу­дов могут привести к образованию травматических аневризм. Появле­нию аневризмы способствует ряд ус­ловий, возникающих во время трав-

Рис. 11.15. Варианты артериальных (I) и артериовенозных (II) травматических аневризм.

а — типичная боковая аневризма; б — боковая аневризма больших размеров с широким ос­нованием; в — веретенообразная аневризма после полного пересечения артерии; г — анев­ризма при полном пересечении артерии (анев-ризматический мешок располагается между концами пересеченной артерии); д — двух-мешковая аневризма; е, ж — артериовенозный свищ; з — артериовенозное соустье с аневриз-матическим мешком, исходящим из артерии; и — артериовенозное соустье с аневризмати-ческим мешком, исходящим из артерии, и промежуточным мешком, расположенным между артерией и веной; к — артериовенозный свищ с аневризматическим выпячиванием ве­ны на противоположной от свища стенке.

мы (наличие длинного и узкого ране­вого канала, пристеночное ранение сосуда, отсутствие вирулентной ин­фекции, сохранение кровотока по поврежденному сосуду), однако ос­новное значение в ее развитии име­ют ошибки в диагностике.

Частота этого осложнения колеб­лется в широких пределах. Наиболее часто возникновение травматичес­кой аневризмы отмечено в военное время после 7,3—65 % ранений сосу­дов [Крымов А.П., 1943; Петровский Б.В., 1970; binder, Vollmar, 1972]. В условиях мирного времени частота травматической аневризмы состав­ляет 6-18 % [Штучная Л.П., 1970; Patman, 1994]. В наших наблюдениях травматическая аневризма образова­лась у 14,8 % больных с повреждени­ем сосудов.

Разнообразный характер повреж­дений магистральных сосудов обус­ловливает многочисленные вариан­ты артериальных и артериовенозных аневризм. В клинической практике имеет значение выделение 5 видов артериальной и 5 видов артериове-нозной аневризмы (рис. 11.15).

Для развития травматической аневризмы необходимо определен­ное время, в течение которого вокруг возникшей пульсирующей гематомы образуется фиброзная капсула. Пе­риод формирования травматической аневризмы может быть различным. Так, у одних пострадавших образова­ние капсулы аневризмы происходит в течение 4—8 нед после ранения, у других на это требуется меньше 4 нед. В связи с этим часто трудно отличить пульсирующую гематому от травматической аневризмы.

Наиболее часто травматические аневризмы локализуются на бедрен­ной артерии (рис. 11.16), реже — на подколенной, плечевой и общей сонной.

Диагностика травматических анев­ризм в большинстве наблюдений не представляет трудностей. Наиболее характерным клиническим призна­ком заболевания является наличие

578

Рис. 11.16. Травматическая аневризма бедренной артерии (а, б).

пульсирующего выпячивания, над которым выслушивается систоличес­кий шум (при артериовенозной — шум "волчка"), определяется симп­том "кошачьего мурлыканья". Пуль­сирующее выпячивание обычно ло­кализуется в проекции сосудистого пучка, и по его ходу может быть виден рубец (следствие ранения). Иногда пульсирующее образование может появиться после закрытой травмы. Характерным симптомом травмати­ческой аневризмы является исчезно­вение пульсации в области аневриз-матического мешка при сдавлении приводящего конца артерии с одно­временным уменьшением объема и напряжения выпячивания.

При одновременном ранении ар­терии и расположенной рядом с ней вены может образоваться артериове-нозная аневризма (рис. 11.17).

При длительном существовании артериовенозной аневризмы иногда наступает декомпенсация сердечной деятельности с возникновением одышки, цианоза, увеличением пе­чени и появлением отеков на ниж­них конечностях. Эти симптомы мо­гут доминировать в клинической кар­тине заболевания, и поэтому нередко больные с травматической артерио­венозной аневризмой безуспешно лечатся по поводу ошибочно предпо­лагаемого порока сердца.

Осложнения травматических анев­ризм:

— разрыв аневризматического меш­ ка с внутритканевым или наружным кровотечением;

• тромбоз артерии в зоне анев­ризмы;

• эмболия содержимым аневриз­матического мешка;

37*

579

Рис. 11.17. Травматическая артериовенозная аневризма.

• бактериальный эндартериит и эндокардит;

• хроническая венозная недоста­точность.

Лечение травматических аневризм до настоящего времени остается од­ним из сложных разделов сосудистой хирургии. Метод оперативного вме­шательства при травматических анев­ризмах зависит от вида аневризмы, ее локализации, времени существо­вания и общего состояния больного.