11.6.4. Клиническая картина

При остром нарушении мезентери-ального кровообращения начало за­болевания может быть острым, посте­пенным и в два этапа — с продромой.

Острое начало заболевания харак­теризуется внезапным появлением сильных, трудно переносимых болей в животе, рвоты, позывов на дефека­цию, диареи, что особенно характер­но для окклюзии ствола верхней брыжеечной артерии.

Постепенное начало заболевания наблюдается при медленной об­струкции артерий и вен, как прави­ло, при тромбозе.

Начало заболевания в два этапа, по мнению В.С.Савельева и И.В.Спири­донова (1979), встречается редко и только при эмболиях. После острого начала наступает пауза, во время ко­торой все симптомы абдоминальной катастрофы исчезают, однако через

636

несколько часов или дней возникают вновь.

Стадия ишемии обычно возникает сразу же после начала нарушения мезентериального кровообращения и, как правило, продолжается от 6 до 12 ч с момента заболевания. Стадия инфаркта наступает после стадии ишемии и заканчивается в течение 12—24 ч. Затем начинается стадия перитонита.

Боли в животе — основной и на­иболее типичный симптом заболева­ния. Характерной отличительной чертой болей в животе при остром нарушении мезентериального крово­обращения является их большая ин­тенсивность. Наиболее жестокие бо­ли испытывают больные в начале за­болевания, т.е. в стадии ишемии. Между тем интенсивность болей на­ходится в прямой зависимости от объема выключенных из кровообра­щения участков кишечника. Нарко­тические средства обычно не купи­руют болевой синдром.

В стадии инфаркта боли несколько стихают, а при возникновении пери­тонита вновь усиливаются. Первона­чально боли носят схваткообразный характер, затем становятся постоян­ными. Локализация болей зависит от объема поражения и вовлечения того или иного отдела кишечника. Наибо­лее часто боли наблюдаются в эпигас-тральной области и в области пупка.

Вторыми по частоте симптомами являются тошнота и рвота. Большое диагностическое значение приобре­тает рвота с примесью крови. Источ­ником кровотечения нередко могут быть остро развивающиеся эрозии желудка.

Если для кишечной непроходи­мости характерны неотхождение стула и газов, то для острого нарушения ме­зентериального кровообращения — сохранение эвакуаторной функции кишечника: оформленный и жид­кий стул часто с примесью крови. За­держка стула и газов наблюдается значительно реже.

Важным диагностическим призна­ком служит появление после начала болей одно-двукратно го жидкого стула, в основном при высоких ок-клюзиях верхней брыжеечной арте­рии, особенно при ее эмболиях.

У ряда больных в стадии ишемии наблюдается длительный понос. Этот симптом называют ишемическим опорожнением кишечника, он явля­ется ответом кишечника на остро возникшую ишемию спастическими сокращениями. При отсутствии ки­шечного содержимого или при сла­бых спастических сокращениях воз­никает лишь чувство позыва на де­фекацию.

Появление крови в испражнениях возникает в стадии инфаркта. При­месь крови в кале наблюдается при всех видах нарушения мезентериаль­ного кровообращения, несколько ча­ще при венозных тромбозах.

Для заболевания характерна выра­женная тахикардия. Аритмия отме­чается приблизительно у половины больных, наиболее часто — при эм­болиях.

По величине артериального дав­ления оценивают общее состояние больных и определяют возможность выполнения оперативного вмеша­тельства. По мнению Mondor (1940), заболевание часто начинается с кол­лапса.

Язык остается обычно влажным. В первые часы заболевания живот, как правило, не вздут, участвует в ак­те дыхания. Вздутие живота появля­ется в терминальной стадии заболева­ния. Болезненность брюшной стенки возникает до развития перитонита и обусловлена ишемией и инфарктом кишки. В стадии перитонита появля­ются симптомы раздражения брю­шины. В стадии инфаркта кишечника может наблюдаться синдром Мондо-ра (при пальпации живота обнару­живается умеренное болезненное опухолевидное образование тестова-той консистенции без четких границ, слегка подвижное), обусловленный резким отеком пораженной инфарк-

637

том кишки или брыжейки. В начале заболевания у больных отмечается нормальная или даже усиленная пе­ристальтика, однако очень скоро она ослабевает. Характерным признаком является полное отсутствие аускуль-тативных шумов в животе вслед­ствие гангрены и паралича кишеч­ника.

Течение заболевания. Классически выделяют две формы течения забо­левания: при первой наблюдается диарея, при второй — непроходи­мость. В.С.Савельев и И.В.Спиридо­нов (1979) предлагают выделять три формы течения заболевания:

• с клинической картиной, симу­лирующей острый аппендицит;

• токсико-инфекционную (диа-рейную) форму;

• протекающую по типу гастроду-оденального кровотечения.

Течение патологии зависит от ряда факторов: возраста больных, основно­го заболевания, вида нарушения ме-зентериального кровообращения, со­стояния коллатеральных путей кро­вообращения. Положительное или отрицательное влияние всех факторов в конечном итоге можно оценить по степени нарушения мезентериального кровообращения. В течении острых его нарушений выделяют три формы:

• с последующей компенсацией висцерального кровообращения;

• с последующей субкомпенсацией;

• с последующей декомпенсацией. Компенсация мезентериального

кровообращения возможна при раз­витии ишемии или инфаркта только слизистой оболочки кишечной стен­ки или частично мышечного слоя. Нарушение мезентериального крово­обращения с последующим развити­ем стадии субкомпенсации возможно при инфаркте слизистого и мышеч­ного слоев с частичным вовлечением серозной оболочки на ограниченных по объему отделах кишечника. Ост­рые нарушения мезентериального кровообращения с декомпенсацией кровотока возникают при одновре­менном поражении всех слоев ки-

шечной стенки, когда процесс рас­пространяется на достаточно большом протяжении, чаще обусловлены эм­болией ствола верхней брыжеечной артерии и без лечения заканчивают­ся смертью больных. Большинство больных погибают в 1—4-е сутки от начала заболевания.

Диагностика. При подозрении на острое нарушение мезентериального кровообращения необходимо в крат­чайшие сроки подтвердить или от­вергнуть диагноз. Помимо клини­ческого и лабораторного обследова­ния, очень важна специальная часть диагностики, включающая дуплекс­ное сканирование верхней брыжееч­ной артерии и ангиографическое ис­следование.

В середине 80-х годов появилась новая методика — дуплексное скани­рование с цветовым допплеровским картированием потока крови, суть которого состоит в кодировании раз­ными цветами направления скоро­стей кровотока в просвете сосуда. Нижняя брыжеечная артерия при дуплексном сканировании трудно ви­зуализируется в связи с небольшим ее диаметром, верхняя же брыжеечная артерия представляет собой крупный сосуд, поэтому продольное сканиро­вание в эпигастральной области поз­воляет получить изображение верх­ней брыжеечной артерии, которая анатомически расположена ниже чревного ствола, направляется ка-удально под углом 60° и обычно визу­ализируется на протяжении 5—7 см от устья; используют датчик 2,5—3,5 мГц (рис. 11.38).

Качественные характеристики спектра кровотока по верхней бры­жеечной артерии отличаются сниже­нием уровня конечной диастоличес-кой скорости, прерывистым звуко­вым сигналом, свидетельствующими о высоком периферическом сопро­тивлении в бассейне артерии, участ­вующей в кровоснабжении кишеч­ника (рис. 11.39).

Независимо от причины, приводя­щей к сужению просвета артерии бо-

638

Рис. 11.38. Ультразвуко­вая эхограмма (М-режим) брюшной аорты и верх­ней брыжеечной артерии, которая не поражена и визуализируется на боль­шом протяжении.

лее чем на 60 %, у больных увеличи­вается линейная скорость кровотока с локальными изменениями кровото­ка, приобретающего турбулентный характер, что находит подтверждение при анализе спектрограмм и цветово­го допплеровского картирования.

В случаях окклюзии верхней бры­жеечной артерии метод импульсной допплерографии не дает возможнос­ти зарегистрировать спектр кровото­ка, а цветовое допплеровское картиро­вание не окрашивает поток в сосуде. При гемодинамически незначимом стенозе (менее 50 %) информатив­ность импульсной допплерографии существенно снижается и оценку степени стеноза проводят, используя режим ЦДК с расчетом процента стеноза и площади поперечного се­чения или по диаметру.

Существенным преимуществом ме­тода ультразвукового исследования в сравнении с рентгеноконтрастной ангиографией являются неинвазив-ность методики и возможность про-

ведения исследования в динамике. Однако ультразвуковое исследование не дает информации о состоянии нижней брыжеечной артерии и о ха­рактере коллатерального кровообра­щения, в связи с чем оценка процес­сов компенсации между непарными висцеральными ветвями аорты не­возможна.

Таким образом, при остром мезен-териальном тромбозе дуплексное ска­нирование информативно при лока­лизации поражения в I сегменте ар­терии и при стенозе ее от 60 до 90 %.

При дуплексном сканировании представляется возможность опре­делять характер и направление кро­вотока по воротной вене, визуализи­ровать верхнюю брыжеечную вену, выявляя таким образом венозные тромбозы, и дифференцировать их от артериальных.

Весьма информативными и обяза­тельными методами диагностики при показаниях являются рентгеноскопия органов брюшной полости, рентге-

Рис. 11.39. Спектрограм­ма измененного кровото­ка в верхней брыжеечной артерии.

639

носкопия желудка, ирригоскопия, гастроскопия, лапароскопия, ангио-хромолапароскопия. Завершает диа­гностику ангиографическое исследо­вание, которое можно считать одним из основных при острых нарушениях мезентериального кровообращения: с помощью ангиографии точно опре­деляют вид нарушения, его локали­зацию, протяженность поражения, пути коллатерального кровообраще­ния, что в значительной степени предопределяет хирургическую так­тику. Ангиографическое исследова­ние в первую очередь показано при неясных случаях заболевания, когда возникает подозрение на тромбоз мезентериальных сосудов, а также для определения локализации окклюзии. В послеоперационном периоде ан­гиографическое исследование пока­зано в двух случаях: для исключения ретромбоза мезентериальных сосу­дов и при продолжающейся гангрене кишечника. В отдаленные сроки после операции исследования про­водят для контроля за проходимос­тью сосудистого русла.

Диагностическая ценность ангио-графического исследования опреде­ляется правильностью выбора мето­дики. Считается, что при острых на­рушениях мезентериального крово­обращения необходимо применять как аортографию, так и селективную мезентерикографию. Аортография показана при окклюзии на протяже­нии I сегмента верхней брыжеечной артерии, пристеночных и восходящих тромбозах аорты с окклюзией устьев брыжеечных артерий, аневризмах аорты. Мезентерикография показана при окклюзиях II—III сегментов вер­хней брыжеечной артерии, а также при неокклюзионных нарушениях висцерального кровообращения и венозных тромбозах. Обычно ангио­графию выполняют по методике Сельдингера. Исследование прово­дят как в переднезадней, так и левой боковой проекциях.

Лечение. Для успешного лечения больных с острыми нарушениями

мезентериального кровообращения необходимо соблюдение следующих принципов:

▲ранняя госпитализация больных в хирургический стационар;

▲ использование специальных ме­тодов исследования, позволяющих своевременно поставить диагноз;

▲ разработка и внедрение опера­тивных вмешательств, ведущими из которых должны стать реконструк­тивные сосудистые операции;

▲ использование достижений сов­ременной анестезиологии и реани­матологии.

Оперативные вмешательства у больных с острыми нарушениями мезентериального кровообращения должны быть направлены на коррек­цию мезентериального кровотока, удаление подвергшихся деструкции участков кишечника, борьбу с пери­тонитом.

Тактика лечения больных зависит от формы и стадии заболевания. При компенсации мезентериального кро­вообращения показано консерватив­ное лечение спазмолитиками, антико­агулянтами, антиагрегантами и други­ми препаратами. При субкомпенса­ции висцерального кровообращения первым этапом показано проведение консервативной терапии. В последу­ющем ставят показания к продолже­нию консервативного или хирургичес­кому лечению в зависимости от кли­нической формы заболевания (angina abdominalis, ишемический энтероко­лит, стенозы кишечника и др.). При декомпенсации мезентериаль­ного кровообращения лечение толь­ко оперативное. При этом стадия ишемии является показанием к про­ведению только сосудистой реконс­труктивной операции, стадия инфар­кта — операции на сосудах в сочета­нии с резекцией кишечника, стадия перитонита диктует необходимость выполнения операции на кишечнике в сочетании с лечением перитонита и сосудистыми реконструкциями.

Хирургический доступ — полная срединная лапаротомия.

640

В.С.Савельев и соавт. (1979) пред­ложили пользоваться понятиями о хирургической и физиологической радикальности оперативных вмеша­тельств. Физиологически радикаль­ной операцией можно назвать, по мнению автора, вмешательство, при котором остается весь кишечник или вполне достаточная его часть для осуществления функции пище­варения. Хирургически радикальной считается операция, в результате ко­торой остается часть кишечника, не­достаточная для пищеварения. Хи­рургически радикальная операция направлена на спасение жизни боль­ного.

Сосудистые вмешательства наибо­лее целесообразны, так как они на­правлены на сохранение всего ки­шечника. Резекция кишечника и ре­зекция его в сочетании с сосудистым вмешательством могут быть или фи­зиологически, или хирургически ра­дикальными.

При нарушениях мезентериального кровообращения основными должны стать операции на брыжеечных сосу­дах, которые, если позволяет состоя­ние больных, необходимо выполнять в любые сроки с момента начала за­болевания. Ликвидация закупорки сосуда в первые 4—6 ч с момента ок­клюзии позволяет надеяться на пол­ное восстановление кровообращения в кишечнике и его функции. В лите­ратуре приводятся и более поздние сроки успешной реваскуляризации без резекции кишечника [Лепэдат П., 1983].

При необратимых изменениях ки­шечника операция на брыжеечных сосудах обусловлена необходимостью восстановления кровоснабжения его остающихся участков, надеждой на спасение петель кишечника сомни­тельной жизнеспособности. Кроме того, устранение закупорки препятс­твует прогрессированию внутрисосу-дистого тромбообразования.

При гангрене кишечника и выявле­нии окклюзии крупного брыжеечного сосуда первоначально целесообразно

производить резекцию гангренозных петель кишечника с экономным ис­сечением брыжейки и оставлением участков кишки сомнительной жиз­неспособности. Культи резецирован­ной кишки прошивают аппаратами и укладывают в брюшную полость. За­тем, после ликвидации закупорки со­суда, окончательно оценивают жиз­неспособность кишечника, а также решают вопрос о необходимости до­полнительной резекции кишки и на­ложения анастомоза.

Если по тем или иным причинам операция на брыжеечных сосудах не производится, то резекцию кишеч­ника следует стремиться выполнять в пределах бассейна кровоснабжения окклюзированного сосуда. При вы­соких окклюзиях брыжеечных арте­рий считают недопустимыми неболь­шие по протяженности резекции ки­шечника. Определяют направление распространения гангрены кишеч­ника и удаляют от 0,5 до 1 ми более макроскопически не измененного кишечника. При ограниченных его поражениях вследствие тромбирова-ния сосудов стенки кишки или мел­ких сосудов брыжейки граница ре­зекции может быть проведена ближе к видимым изменениям кишки, при­мерно на расстоянии 20—25 см от них. В тех случаях, когда мезентери-альный кровоток восстанавливают оперативным путем, удалению под­лежат только явные гангренозные участки кишечника, граница резек­ции может проходить ближе к некро-тизированным тканям.

Целесообразно также выполнять релапаротомию через 12—24 ч после операции по поводу инфаркта ки­шечника с целью ревизии брюшной полости и выявления необходимости своевременной дополнительной ре­зекции кишечника.

После вскрытия брюшной полос­ти перед хирургом встают следующие задачи: определить вид нарушения кровотока, найти место окклюзии, выявить протяженность поражения кишечника, более точно установить

41 -4886

641

Рис. 11.40. Передний (а) и задний (б) доступы к верхней брыжеечной артерии (по B.C. Савельеву и И.В. Спиридонову).

а — передний доступ к верхней брыжеечной артерии: 1 — ствол верхней брыжеечной артерии; 2 — средняя ободочная артерия; 3 — интестинальные артерии; 4 — подвздошно-ободочная ар­терия; б — задний доступ к верхней брыжеечной артерии: 1 — верхняя брыжеечная артерия; 2 — левая почечная вена; 3 — аорта; 4 — нижняя брыжеечная артерия; 5 — нижняя полая вена.

стадию заболевания [Савельев B.C., Спиридонов И.В., 1979].

Ревизию сосудов начинают с по­исков пульсации прямых сосудов и аркад. Затем определяют пульсацию сосудов брыжейки, верхней и ниж­ней брыжеечных артерий, оценивают состояние воротной и верхней бры­жеечной вен. В диагностически неяс­ных случаях выполняют интраопера-ционную ультразвуковую допплеро-графию и ангиографию, хромоско-пию, трансиллюминационную ангио-скопию, термометрию.

Оперативные вмешательства на брыжеечных сосудах. Обнажение вер­хней брыжеечной артерии возможно выполнить из двух доступов — перед­него и заднего. При переднем досту­пе (справа по отношению к корню брыжейки тонкой кишки) в рану вы­водят поперечную ободочную кишку и натягивают ее брыжейку. Брыжей­ку тонкой кишки расправляют, пет­ли кишок отодвигают влево и книзу. Брюшину рассекают от трейтцевой связки по линии, соединяющей эту связку с илеоцекальным углом. Дли-

на разреза 8—10 см. Более точно най­ти ствол верхней брыжеечной арте­рии помогает пальпация сосуда. Мо­билизуют стволы системы верхней брыжеечной вены, лежащие над ар­терией. Ствол и ветви верхней бры­жеечной артерии обнажают на про­тяжении 6—8 см (рис. 11.40, а).

При заднем доступе к верхней брыжеечной артерии (слева по отно­шению к корню брыжейки тонкой кишки) в рану также выводят попе­речную ободочную кишку и натяги­вают ее брыжейку. Петли кишок пе­ремещают вправо и вниз. Натягива­ют трейтцеву связку подтягиванием за начальный отдел тощей кишки. Затем связку рассекают и мобилизу­ют этот отдел тощей кишки вплоть до двенадцатиперстной кишки. Рас­секают брюшину над аортой. Обна­жают аорту, затем левую почечную вену, которую мобилизуют и отводят книзу. Кверху от вены обнаруживают устье верхней брыжеечной артерии (рис. 11.40, б).

Эмболэктомия. Первую успешную эмболэктомию из верхней брыжееч-

642

Рис. 11.41. Непрямая (а) и прямая (б) эмболэкто-мия из I сегмента верхней брыжеечной артерии (по B.C. Савельеву и И.В.Спи­ридонову).

ной артерии при остром мезентери-альном тромбозе выполнил Steward (1951). В России первая успешная эмболэктомия произведена А.С. Люб-ским (1961).

Выделяют прямую и непрямую эмболэктомию (рис. 11.41). При по­ражении I сегмента верхней брыже­ечной артерии возможна как прямая, так и непрямая эмболэктомия. При окклюзии II и III сегментов предпоч­тение отдают прямой эмболэктомии. При любой локализации эмбола по­казан передний доступ к артерии.

При переднем доступе к артерии обычно не обнажают первые 2—3 см ствола и ее устье. При локализации эмбола в проксимальном участке I сегмента ствола артерии его извле­кают зондом Фогарти из поперечной артериотомии. Если эмбол распола­гается ниже, на уровне отхождения

первых интестинальных артерии, можно произвести прямую эмболэк­томию.

При обоих видах операции обна­жают устье средней ободочной арте­рии, ствол верхней брыжеечной ар­терии выше и ниже устья средней ободочной артерии примерно на протяжении 2 см и все интестиналь-ные артерии. На ствол и на ветви верхней брыжеечной артерии накла­дывают турникеты. Затем, после пе­рекрытия ствола и ветвей верхней брыжеечной артерии, производят ар-териотомию. Целесообразнее рассе­кать артерию в поперечном направ­лении, так как в этой ситуации после наложения швов не наступает ее су­жения. Артериотомию обычно выпол­няют в месте чуть выше отхождения устья средней ободочной артерии.

При непрямой эмболэктомии ис-

41*

643

Рис. 11.42. Тромбинтим-эктомия из верхней брыже­ечной артерии (по B.C. Са­вельеву и И.В. Спиридоно­ву).

пользуют зонды Фогарти. При выпол­нении прямой эмболэктомии эмбол (при больших его размерах) извлека­ют по частям. После извлечения тромба выполняют ревизию ствола верхней брыжеечной артерии выше и ниже артериотомического отверстия. О хорошем восстановлении артерии судят по антеградному и ретроград­ному кровотокам, пульсации ствола и ветвей верхней брыжеечной арте­рии, появлению розовой окраски ки­шечника и перистальтики.

При локализации эмбола во II сег­менте артерии обнажают устье сред­ней ободочной артерии, ствол верхней брыжеечной артерии, устье под-вздошно-ободочной артерии, интес-тинальные артерии. Артериотомию выполняют над эмболом. Если эмбол располагается в III сегменте артерии, то следует обнажить место его нахож­дения, ствол выше и ниже эмбола, а также отходящие интестинальные артерии. При небольшом диаметре артерии артериотомическое отверс­тие формируют выше и выполняют непрямую эмболэктомию.

Участки кишки с явными некроти­ческими изменениями резецируют. Участки сомнительной жизнеспо­собности оставляют или резецируют; при их оставлении показана релапа-ротомия.

Операции при артериальном тром­бозе. Сосудистые операции при арте­риальном тромбозе сложнее и сопро­вождаются худшими результатами [Норенберг-Чарквиани А.Е., 1967; Арапов Д.А., Никольская A.M., 1976;

Дробни Ш., 1983]. Тромбэндартерэк-томию применяют в основном при хронических окклюзирующих пора­жениях висцеральных артерий. При локализации окклюзирующего про­цесса в пределах 1,5—2 см от устья аорты предпочтительнее трансаор­тальная эндартерэктомия. Если вы­полняют чрезартериальную эндар-терэктомию, то операцию заканчи­вают наложением аутовенозной или синтетической заплаты (рис. 11.42).

При синдроме хронической абдо­минальной ишемии операциями вы­бора являются одномоментная транс­аортальная эндартерэктомия из аорты и висцеральных артерий, протезиро­вание и реплантация артерий. Шун­тирующие виды вмешательств на висцеральных артериях, а также опе­рации "переключения" в настоящее время не применяют (см. Синдром хронической абдоминальной ишемии).

В послеоперационном периоде применяют дезагреганты (аспирин, тиклид и др.), спазмолитические пре­параты, стимуляцию кишечника и при необходимости релапаротомию для определения жизнеспособности оставшихся участков кишечника.

Результаты хирургического лече­ния. Данные литературы о результа­тах хирургического лечения острых нарушений мезентериального крово­обращения довольно противоречивы. Некоторые авторы, суммируя статис­тические исследования, пришли к до­статочно оптимистическим выводам. По сообщению А.Е. Норенберг-Чар­квиани (1967), благоприятный исход

644

после хирургического лечения насту­пает у 32,7 % больных, по данным В.Д.Федорова (1965) — у 42 % паци­ентов. М.И.Лыткин и соавт. (1974) на основании сборной статистики сообщают о 40 % выздоровлений. Более сдержанную оценку оператив­ному лечению больных с острыми мезентериальными тромбозами дают другие хирурги, в статистике кото­рых летальность от этого заболева­ния остается крайне высокой — 92,4-100 % [Гагушин В.А. и др., 1968; Шабанов А.Н. и др., 1973; Лыт-кин М.И. и др., 1974; Pierce et al., 1970; Havia et al., 1975].

Вместе с тем В.С.Савельеву и И.В.Спиридонову (1979) удалось значительно снизить послеопераци­онную летальность и довести ее до 64 %. Авторы считают, что успех опе­ративного вмешательства всецело оп­ределяется радикализмом оператив­ных вмешательств, ибо пробные лапа-ротомии и паллиативные вмешательс­тва сопровождаются обычно 100 % смертностью. Наиболее высокие по­казатели были получены авторами при изолированных сосудистых операциях (66,6 % выздоровлений). При этом анализ летальности радикально опе­рированных больных показал, что у 33,9 % больных она была обусловлена продолжающейся гангреной кишеч­ника и перитонитом, у 28,4 % паци­ентов — сердечно-сосудистой недо­статочностью и другими причинами.

В заключение можно подчеркнуть, что за последние годы констатирует­ся значительный прогресс в проблеме реконструктивной сосудистой хирур­гии, в частности при остром мезенте-риальном тромбозе. Значительно рас­ширились показания к выполнению в остром периоде реконструкции вер­хней брыжеечной артерии, а также к превентивным сосудистым вмеша­тельствам при последствиях острого мезентериального тромбоза (angina abdominalis). Этот прогресс, к сожа­лению, умаляется еще высоким про­центом летальности как при естест­венном течении, так и после выпол­нения сосудистых реконструкций, а также обширных резекций кишеч­ника, что диктует настоятельную не­обходимость дальнейшего изучения указанной сложной и противоречи­вой проблемы.

Литература

Витебский ЯД. Очерки хирургии илеоце-кального отдела кишечника.—М.: Медици­на, 1973.

Норенберг-Чарквиани А.Е. Тромбозы и эм­болии брыжеечных сосудов.—М.: Медици­на, 1967.

Руководство по ангиографии/Под

ред.И.Х.Рабкина.—М.: Медицина, 1977.

Дробни Ш. Хирургия кишечника.—Буда­пешт, 1983.

Лепэдат П. Инфаркт кишечника.—Буха­рест, 1975.