11.7.3. Расслоение почечной артерии

Различают первичное и вторичное расслоение. Первичное расслоение возникает в случаях заболеваний по­чечных артерий (фибромышечная дисплазия, атеросклероз), вторич­ное — как осложнение при расслаи­вающей аневризме аорты I или III типа, при катетерных манипуляциях и травме. Морфологически первич­ное расслоение почечной артерии представляет собой интрамуральную гематому в глубоком медиальном слое, а посттравматическое начина­ется с надрыва интимы и распро­страняется субинтимально.

Выраженность клинических прояв­лений зависит от степени сохранен­ного просвета сосуда, развития систе­мы коллатерального кровоснабжения. Расслоение почечной артерии может протекать без каких-либо клиничес­ких проявлений, а при полной окклю­зии артерии и неразвитой коллате­ральной артериальной сети приводит к развитию тяжелой вазоренальной гипертензии или инфаркту почки. Трудно корригируемая вазореналь-ная гипертензия является основным симптомом расслоения и может со­провождаться болью в верхних или боковых отделах живота, гематурией.

Основными диагностическими ме­тодами являются селективная ангио-

647

графия, которая позволяет определить характер поражения, возможности и объем оперативного вмешательства, а также изотопная ренография, пос­ледняя может быть полезной в оцен­ке степени ишемии почки. Дуплекс­ное сканирование при данной патоло­гии является менее ценным методом, так как часто не позволяет диффе­ренцировать расслоение и ранее имевшуюся патологию.

Лечение выбирается индивидуаль­но на основании тяжести клиничес­ких симптомов и характера пораже­ния сосудов. При расслоении арте­рии, распространяющемся до ветвей первого порядка, целесообразно вы­полнение реконструкции сосуда in situ, если расслоение распространя­ется на ветви второго порядка, то на­иболее приемлемым вариантом яв­ляется методика ex vivo. В случае не­успеха реконструктивной операции показана нефрэктомия.

В связи с широким применением рентгенэндоваскулярных вмешате­льств на почечных артериях, возросло количество ятрогенных расслоений. Каждая дилатация вызывает локаль­ное расслоение стенки артерии, ко­торое корригируется последующим стентированием. Если расслоение основного ствола протяженное и со­провождается окклюзией основного ствола или крупной ветви, то необ­ходимо прибегнуть к экстренному открытому оперативному вмеша­тельству.

11.7.4. Травма почечной артерии

Изолированная травма почечной ар­терии встречается редко. Механизм повреждения артерии при проника­ющем ранении очевиден. При тупой травме живота возможен надрыв ин­тимы или разрыв сосудов при растя­жении почечной ножки вследствие резкого смещения органа или при-давливание почечной артерии к поз­воночнику при резкой компрессии передней брюшной стенки. Эти со­стояния могут приводить к тромбозу,

а также расслоению почечной арте­рии с полной или частичной обструк­цией магистрального кровотока.

Диагностика повреждения почеч­ной артерии при тупой травме осно­вывается на характерном анамнезе. Проведение ангиографических мето­дов является самым надежным диа­гностическим критерием. Внутри­венная пиелография позволяет су­дить о состоянии контралатеральной почки. Если исключены сочетанные повреждения, то показано шунтиро­вание почечной артерии по класси­ческой методике. Чаще всего боль­ные такого профиля поступают в ста­ционар в тяжелом состоянии, что не позволяет провести необходимые диа­гностические мероприятия и восста­новительную реконструктивную опе­рацию. Обычно у таких пациентов выполняется нефрэктомия. В миро­вой практике успешное экстренное хирургическое лечение при тупой травме почечной артерии является редким. Stables и соавт. сообщили только о 2 из 26 повреждений почеч­ной артерии, при тупом механизме травмы, закончившихся хорошим результатом.