11.4.5. Операции при острых тромбозах бифуркации аорты и артерий конечностей

Оперативные вмешательства при ос­трых тромбозах принципиально от­личаются от операций при эмболиях необходимостью одновременно с тромбэктомией выполнять те или иные артериальные реконструкции. Требования к реконструктивным операциям у пациентов с ОАН осно­ваны на принципе "достаточной эф­фективности при минимальном вмешательстве", так как отсутствует достаточное время для полного об-

следования и подготовки. Как пра­вило, ситуация экстренная и верный выбор объема операции подчас спа­сает не только конечность, но и жизнь больного. Спектр оператив­ных вмешательств включает различ­ные виды эндартерэктомий (откры­тая, полуоткрытая, закрытая), шун­тирование и протезирование.

При остром тромбозе аорты или подвздошных артерий выполняют различные виды шунтирующих опе­раций. В зависимости от тяжести со­стояния больного, объема оклюзи-онно-стенотического поражения это могут быть операции в ортотопной позиции — аортобедренное или под-вздошно-бедренное шунтирование либо экстраанатомическое шунтиро­вание (перекрестное подвздошно-бед-ренное, бедренно-бедренное шунти­рование или подмышечно-бедренное шунтирование).

При остром тромбозе бедренно-подколенного сегмента возможны такие операции, как бедренно-под-коленное шунтирование в прокси­мальную или дистальную порцию подколенной артерии, бедренно-ти-биальное шунтирование, различные виды профундопластики. В качестве шунтирующего материала предпоч­тительно использовать аутовену, од­нако, как показывает опыт, при шун­тировании в проксимальную порцию подколенной артерии результаты ис­пользования современных синтети­ческих протезов сопоставимы с ре­зультатами использования аутовены. Важное значение в реконструктив­ной хирургии при ОАН имеют вре­менной фактор и уменьшение опера­ционной травмы.

Операции прямого протезирова­ния применяют редко; их выполне­ние целесообразно при небольших окклюзиях, расположенных на пря­мых, легко доступных участках.

Аспирационная чрескожная громб-эмболэктомия. Аспирационная чрес­кожная тромбэмболэктомия (АЧТ) впервые была выполнена Greenfield в 1968 г. [Haimovici H., 1996] для лече-

621

ния ТЭЛА. W.D.Turnipseed и соавт. (1986) расширили возможности АЧТ, применив ее для острых артериаль­ных окклюзии. АЧТ обычно эффек­тивно используют во время ангиогра-фического исследования, когда эмбо-лизирующий материал может быть напрямую удален с помощью аспира-ционного катетера при свежих тром­бах, возникающих во время выполне­ния ангиопластики. Эффективность АЧТ значительно ниже при организо­ванных тромбах и атеросклеротичес­ких бляшках. Самый простой тип ас-пирационной тромбэктомии заклю­чается в аспирации частей или всего тромба в просвет полого катетера. В настоящее время применяют так­же атерэктомию и другие методики распыления и дробления тромба. В случаях острых артериальных ок­клюзии мелких периферических ар­терий у больных с высоким операци­онным риском метод АЧТ может быть альтернативой открытой эмбол-эктомии.

Анализируя данные современной литературы и наш собственный опыт лечения пациентов с острой артери­альной непроходимостью, следует отметить, что летальность среди опе­рированных больных в зависимости от причины (эмболия или тромбоз), локализации зоны окклюзии, степе­ни ишемии, возраста больного и тя­жести сопутствующей патологии мо­жет колебаться от 15,7 до 38,5 %.

Гангрена конечности развивается у 5—24 % больных с эмболиями и у 28,3—41,9 % больных с острыми тромбозами.

Литература

Жмур В. А. О формах эмболии магистраль­ных стволов без гангрены конечностей.— Хирургия.-1940.—№ 8.-С.97-102.

Савельев B.C., Затевахин И.И. Эмболии би­фуркации аорты и магистральных артерий конечностей (клиника, диагностика, лече­ние).—М.: Медицина, 1970.—167 с.

Савельев B.C., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Острая непроходимость бифуркации

аорты и магистральных артерий конечнос­тей.—М.: Медицина, 1987.—307 с.

Abbott W.M., Maloney R.D., McCabe С.С etal. Arterial embolism: A 44 year perspective// Am-er. J. Surg.-1982.-Vol. 143.-P. 460.

Asinger R. W., Mikell F.L., ElspergerJ. et al. In­cidence of left ventricular thrombosis after acute transmural myocardial infarction. Serial evaluation by two-dimensional echocardio-graphy//New. Engl. J. Med.-1981.-Vol. 305.-P. 297.

Campbell H.C, Hubbart S.G., Ernst CB. Con­tinuous heparin anticoagulation in patients with arteriosclerosis and arterial emboli//Surg. Gynec. Obset.—1980.-Vol. 150.-P. 54.

Darling R.C., Austen W.G., Linton R.R. Arterial embolism// Surg. Gynecol. Obstet.—1967.— Vol. 124.-P. 106.

Elliott J.P. Jr., Hageman J.H., Szilagyi D.E. et al. Arterial embolization: Problems of source, multiplicity, recurrence, and delayed treat­ments/Surgery.-I980.-Vol. 88.-P. 833.

Fogarty T.J., Daily P.O., Shumway N.E. et al. Experience with balloon catheter technic for arterial embolectomy//Amer. J. Surg.—1971.— Vol. 122.-P. 231.

Freischlag J.A., Asbun H.A., Sedwitz M.M. et al. Septic peripheral embolization from bacterial and fungal endocarditis//Ann. Vase. Surg.— 1989.-Vol. 3.-P. 318.

Galbraith K., Collin J., Morris P.J. et al. Recent experience with arterial embolism of the limbs in vascular unit//Ann. R. Coll. Surg. Engl.— 1985.-Vol. 67.-P. 30.

Haimovici H. Arterial embolism of the extrem­ities and technique of embolectomy. Acute ar­terial trombosis. Haimovicis vascular surgery.— Cambridge: Blackwell Science, 1996.—P. 423-444, 458-465.

Hinton R.C., Kisler J.P., Fallon J.T. et al. In­fluence of etiology of atrial fibrillation on inci­dence of systemic embolism//Amer. J. Car­diol.-1977.-Vol. 40.-P. 509.

Keating E. С, Gross S.A., Schlamovitz R.A. Mu­ral thrombi in myocardial infarction//Amer. J. Med.-1983.-Vol. 74.-P. 989.

Kempczinski R.F. Lower-extremity arterial em­boli from ulcerating atherosclerotic plaques//J.A.M.A.-1979.-Vol. 241.-P. 807.

Lapeyre A.S. Ill, Steele P.M., Kasmier F.J. et al. Systemic embolism in chronic left ventricular aneurysm: incidence and role of anticoagula­tion//.!. Amer. Coll. Cardiol.-1985.-Vol. 6.-P. 534.

Levine J.P., Pauker S.G., Salzman E.W. Anti­thrombotic therapy in valvular heart dis-ease//Chest.-1986.-Vol. 89.-P. 368.

622

Machleder H.I., TakiffH., Lois J.F. et al. Aortic mural thrombus: An occult source of arterial thromboembolism//.!. Vase. Surg.—1986.— Vol. 4.-P. 473.

Mosny E., Dumont J. Embolie fe mo rale au coursd'un restrecissement mitral pur. Arteriot-omie. Guerison//Bull. Acad. Med. (Paris).— 1911.—Vol. 66.-P. 358.

Panetta Т., Thompson J.E., Talkington CM. et al. Arterial embolectomy: A 34-year experience with 400 cases//Sur. Clin. North. Amer.— 1986.-Vol. 66.-P. 339.

Sheiner N.M., Zeltzer J., Macintosh E. Arterial embolectomy in the modern era//Can. J. Surg.-1982.-Vol. 25.-P. 273.

Turnipseed W.D., Starck E.E., McDermott J.C. et al. Percutaneous aspiration tromboembolec-tomy (PAT): An alternative to surgical balloon techniques for clot retrieval//.!. Vase. Surg.— 1986.-Vol. 3.-P. 437.

White R.A. Percutaneus aspiration trom-boembolectomy. Haimovicis vascular sur­gery. Cambridge: Blackwell Science, 1966.— P. 454-457.