11.6.2. Окклюзионные виды острого нарушения мезентериального кровообращения

Мобилизация тромба происходит вследствие многих причин (повы­шенных по силе сокращений сердца,

перепадов артериального давления, аутолиза, гипокоагуляции). Проник­новение эмболов в те или иные сосу­ды возможно лишь тогда, когда их размеры меньше устий артерий. Как правило, эмболы фиксируются в би­фуркациях сосуда, где просвет их су­жается. Реже эмбол фиксируется в устье артерии.

Эмболы локализуются преиму­щественно в стволе верхней брыже­ечной артерии, реже в ее ветвях, ус­тье и ветвях нижней брыжеечной ар­терии. По мнению В.С.Савельева и И.В.Спиридонова (1979), Ш.Дробни (1983), преимущественная локализа­ция эмбола в верхней брыжеечной артерии по сравнению с нижней объ­ясняется более высоким расположе­нием сосуда, острым углом отхожде-ния от аорты, большим диаметром просвета.

Существует достаточно аргументи­рованное мнение, что истинная эм-болизация нижней брыжеечной арте­рии встречается гораздо чаще, чем диагностируется, но проходит неза­меченной вследствие хорошей ком­пенсации кровотока. То же самое от­носится и к эмболизации ветвей вер­хней брыжеечной артерии. В связи с этим В.С.Савельев и И.В.Спиридо­нов (1979) выделяют в стволе верх­ней брыжеечной артерии по крайней мере три сегмента, где наиболее час­то локализуются эмболы. При эмбо­лии каждого из них наблюдаются ти­пичные по локализации поражения кишечника (рис. 11.35). Верхний сег­мент (I) — участок артерии от устья до места отхождения средней обо­дочной артерии, средний сегмент (II) — участок артерии от отхожде­ния средней ободочной артерии до отхождения подвздошно-ободочной артерии, нижний сегмент (III) — участок ствола артерии ниже отхож­дения подвздошно-ободочной арте­рии.

Длина эмбола обычно не превы­шает 1—3 см. При локализации эм­бола на протяжении I сегмента арте­рии у большинства больных обычно

632

наблюдается тотальное поражение тонкой кишки, причем более чем у половины пациентов оно сочетается с поражением слепой или всей правой половины толстой кишки (рис. 11.36). Жизнеспособным остается лишь не­большой сегмент тощей кишки (10— 15 см). Наибольшие деструктивные изменения определяются в терми­нальном отделе тонкой кишки и в слепой кишке, так как этот отдел ки­шечника, как известно, находится в худших условиях кровоснабжения по сравнению с другими.

При локализации эмбола во II сег­менте ствола верхней брыжеечной артерии поражаются терминальная часть тощей кишки и вся подвздош­ная кишка. Значительно реже проис­ходит некротизирование слепой и частично восходящей толстой ки­шок. При локализации эмбола в III сегменте ствола верхней брыжеечной артерии наступает инфаркт только подвздошной кишки.

Тромбоз брыжеечных артерий по частоте занимает второе место после эмболии. Основными причинами тромбоза брыжеечных артерий явля­ются атеросклероз и гипертоничес­кая болезнь. Значительно реже тром­боз может наблюдаться при неспеци­фическом аортоартериите, облите-рирующем тромбангиите и других васкулитах.

Тромбоз в системе верхней брыже­ечной артерии может локализоваться на одном или нескольких уровнях артериальной системы брыжейки. По В.С.Савельеву (1979), выделяют четыре уровня поражений:

• ствол верхней брыжеечной арте­рии;

• ее ветви;

• проксимальные аркады;

• дистальные аркады и прямые со­суды.

Сосудистая операция выполнима при поражении артерии на первом уровне.

В отличие от эмболии тромбоз ствола верхней брыжеечной артерии локализуется преимущественно в

Рис. 11.35. Локализация эмболов в ство­ле верхней брыжеечной артерии (поB.C. Савельеву и И.В. Спиридонову).

а — a. colica media; б — a. ileocolica; 1 — устье (5,2 %); 2 — I сегмент (64,5 %); 3 - II сегмент (27,6 %); 4 - III сегмент (7,9 %).

I сегменте артерии, при этом насту­пает некроз всей тонкой и правой по­ловины толстой кишок, реже только тонкой кишки. На фоне атероскле­роза тромбоз сосуда в большинстве случаев возникает не так быстро, как эмболия. Тромбоз может развиваться в течение нескольких часов, суток, а иногда и дольше. Вместе с тем пос­тепенное клиническое развитие за­болевания (с продромальным синд­ромом) отмечается редко.

Острые нарушения мезентериаль-ного кровообращения в системе нижней брыжеечной артерии по сравнению с верхней встречаются довольно редко. Между тем окклю­зия нижней брыжеечной артерии, в частности при атеросклерозе, на­блюдается значительно чаще, чем верхней брыжеечной артерии. Срав­нительно редкое поражение левой половины толстой кишки, кровос-набжающейся из нижней брыжееч­ной артерии, объясняется хорошими коллатеральными связями верхней и нижней брыжеечных артерий через

633

Рис. 11.36. Локализация и протяженность поражения кишечника при эмболиях вер­хней брыжеечной артерии (поB.C. Савельеву и И.В. Спиридонову).

а — I сегмент; б — II сегмент; в — III сегмент; г — эмболия I сегмента на фоне окклюзии нижней брыжеечной артерии.

дугу Риолана, когда дефицит крово­тока в системе нижней брыжеечной артерии компенсируется за счет вер­хней брыжеечной артерии. В случаях же окклюзии нижней брыжеечной

артерии некроз левой половины тол­стой кишки возможен при возник­новении острых окклюзии (эмбо­лия, тромбоз) и верхней брыжеечной артерии.

634