Рис. 11.9. Методика субксифоидной пе-рикардотомии.

является спасительной в тех случаях, когда необходимо выиграть время, а выполнить торакотомию нет воз­можности. В нашей стране торакото-мия должна быть внедрена в практи­ку в отдаленных регионах, когда воз­никают сложности с немедленной доставкой раненого в ЦРБ. Это вме­шательство продляет жизнь, ликви­дируя острую тампонаду сердца, но не решает основной проблемы — окончательного гемостаза.

Послеоперационный период. Алго­ритм послеоперационного ведения пострадавших с ранением сердца представлен на схеме 11.2.

Из специфических осложнений послеоперационного периода у пос­традавших с ранением сердца наибо-

550

лее часто развивается перикардит. Клинически значимый перикардит встречается в 8—35 % всех наблюде­ний в зависимости от травматичное -ти операции и мер, использованных хирургом для профилактики этого осложнения.

Факторами, способствующими воз­никновению перикардита, являются травма эпикарда, воспалительная ре­акция сердечной сорочки на экспо­зицию крови, вирусная или бактери­альная инфекция.

Этот так называемый постпери-кардиотомический синдром прояв­ляется умеренной гипертермией, бо­лью за грудиной с иррадиацией в шею и спину. Диагноз устанавлива­ют в большинстве случаев исключе­нием других причин гипертермии. ЭКГ может позволить предположить наличие перикардита. Однако наибо­лее точно диагноз перикардита может быть установлен эхокардиографичес-ки, при этом выявляется жидкость с неоднородными включениями в по­лости сердечной сорочки.

Эффективной мерой профилактики и лечения перикардита в послеопе­рационном периоде является назна­чение нестероидных противовоспа­лительных препаратов (индомета-цин) или преднизолона в дозе от 30 до 150 мг/сут в течение 4—5 сут с последующей постепенной отменой препарата.

Наиболее грозным осложнением ранений сердца является острая ише­мия миокарда, развивающаяся не только в результате пересечения вет­вей коронарных артерий (рис. 11.10), но и вследствие технических трудно­стей или ошибок, допущенных во время операции (вынужденное или случайное захватывание в шов коро­нарной артерии). Основным мето­дом диагностики в таких случаях яв­ляется электрокардиография. Лече­ние инфаркта миокарда, неизбежно развивающегося при этом, проводят совместно с кардиологом.

Пересечение таких внутрисердеч-ных структур, как папиллярные мыш-

Рис. 11.10. Коронарограмма при пересе­чении коронарной артерии. Видна куль­тя артерии.

цы, хорды, проводящих путей, как правило, приводит к смерти до опе­рации или на операционном столе.

С дефектом межпредсердной или межжелудочковой перегородки, об­разовавшейся в результате ранения сердца, пострадавшие выживают. В таких случаях у больных с первых суток после операции отмечаются нарастающий грубый систолический шум и стойкая тахикардия. Диагноз подтверждается при эхокардиогра-фии, допплерографии и контрастной вентрикулографии, выявляющих сброс крови слева направо (в правый желудочек или предсердие). Такие больные в течение первых несколь­ких месяцев с момента ранения под­лежат повторному хирургическому вмешательству в условиях искусст­венного кровообращения.

11.1.2. Закрытая травма сердца

Повреждения сердца при закрытой травме грудной клетки обычно воз­никают в результате дорожно-транс­портных происшествий, падения с высоты, минно-взрывной травмы. Го­раздо реже травма сердца может на-

551

ступить вследствие локального силь­ного удара в грудную клетку: во вре­мя игры в футбол, теннис, во время бокса, при ударе ногой, палкой и т.д.

Первое описание закрытой трав­мы сердца принадлежит M.Akensid (1764), который наблюдал мальчика 14 лет, умершего через 6 мес после того, как во время игры он получил сильный удар в грудь. На вскрытии был обнаружен старый участок не­кроза левого желудочка сердца, при­крытый рубцово-измененной сердеч­ной сорочкой.

Частоту возникновения закрытых повреждений сердца трудно опреде­лить, так как незначительную травму легко просмотреть, тем более что пов­реждение сердца наблюдается при тяжелой сочетанной травме, когда на первый план выступают нарушения сознания, функции дыхания, прояв­ления травматического шока, крово-потери, повреждений органов брюш­ной полости. Степень тяжести за­крытой травмы сердца варьирует от незначительного повреждения (со­трясение, ушиб) до серьезных разру­шений сердечных структур (повреж­дения клапанов, сосочковых мышц и даже разрыва сердца).

Сотрясение сердца. Более 100 лет назад Riedinger (1894) эксперимен­тально доказал возможность резкого нарушения сердечной деятельности после сильного удара в грудную клет­ку без каких-либо заметных морфо­логических признаков повреждения тканей.

При сотрясении сердца сразу после травмы наступают различные рас­стройства сердечного ритма: экстра-систолия, мерцание желудочков и предсердий, нарушения атриовентри-кулярной проводимости. На ЭКГ в таких случаях фиксируется монофаз­ный желудочковый комплекс, как при инфаркте сердца. При рентгено­логическом исследовании и эхокар-диографии определяется дилатация сердца. В подавляющем большинстве наблюдений функциональные рас­стройства сердечной деятельности

быстро исчезают, однако описаны случаи моментальной смерти в ре­зультате некупированного мерцания желудочков. На вскрытии, кроме незначительной дилатации камер сердца, никаких макро- и микроско­пических изменений не обнаружи­вают.

Ушиб сердца. При более сильном ударе сердце подвергается как непос­редственно механическому воздейс­твию, так и гидравлическому удару крови, заключенной в его камерах. Перемещение и сдавление сердца в грудной клетке приводят к перегруз­ке магистральных сосудов, кровоиз­лияниям различной величины в тол­ще миокарда.

Различия в динамике развития со­трясения и ушиба сердца можно представить схематично (рис. 11.11).

При значительном ушибе сердца развивается резорбционно-некроти-ческий синдром, обусловленный раз­рывом большого количества мышеч­ных волокон и их гибелью. Появля­ются лихорадка, сдвиг лейкоцитар­ной формулы влево, ускорение СОЭ. В то же время следует признать, что при тяжелой сочетанной травме, краш-синдроме эти признаки не­специфичны и поэтому неинформа­тивны.

Более информативна оценка фер­ментативной активности крови. При этом в динамике определяется посте­пенное увеличение активности транс-аминаз к 2—3-м суткам после ушиба сердца, после чего к 5—7-м суткам их уровень приходит к норме.

На ЭКГ в первые несколько суток после травмы можно обнаружить признаки ишемии миокарда. Отме­чаются преходящее смещение сег­мента ST, деформация зубца Т.

При предшествующих патологи­ческих процессах в миокарде (коро-нарокардиосклероз, дистрофия мио­карда) даже небольшое воздействие механической энергии может при­вести к значительным повреждениям миокардиоцитов, спазму коронарных артерий с формированием травмати-

552

Рис. 11.11. Динамика раз­вития нарушений сердеч­ной деятельности у по­страдавших с сотрясени­ем и ушибом сердца.

ческого инфаркта сердца. Инфаркт миокарда может развиться также вследствие сдавления коронарной артерии экстравазатом (гематомой), образовавшимся при повреждении мелких сосудов.

Клинические проявления ушиба сердца характеризуются теми же признаками нарушения сердечной деятельности, что и при сотрясении, однако в отличие от сотрясения серд­ца клинические симптомы ушиба сердца появляются не сразу и нарас­тают постепенно.

При развитии очагов некроза мио­карда с ишемией вокруг них на ЭКГ наблюдаются изменения конечной части желудочкового комплекса: сегмент ST смещается как вверх, так и вниз от изолинии; изменяется форма зубца Т, который уплощается и становится двухфазным. Может деформироваться и комплекс QRS: углубляется зубец Q, уменьшается зубец S.

Изменения ЭКГ обычно непосто­янны.

Сотрясение и ушиб сердца имеют переходные формы, которые иногда трудно отдифференцировать.

Лечение сотрясения и ушиба сер­дца не является специфическим и направлено на улучшение пропуль-сивной способности сердца, купиро­вание болевого синдрома, наруше­ний ритма.

Одной из немногих особенностей

в лечении травматических поврежде­ний миокарда является нежелатель­ность применения антикоагулянтов, так как обычно у таких пострадав­ших с повреждениями других орга­нов и систем существует реальная уг­роза возобновления (или усиления) кровотечения.

Таким образом, основанием для диагностики сотрясения или ушиба сердца является наличие изменений на ЭКГ. Эти же изменения опреде­ляют и обычные в таких случаях ле­чебные меры.

Разрывы перикарда. Величина раз­рыва перикарда при закрытой травме варьирует от нескольких миллимет­ров до разрыва по всей длине. Чаще всего разрыв локализуется слева па­раллельно диафрагмальному нерву.

При физикальном исследовании можно обнаружить шум трения пе­рикарда. На обзорной рентгенограм­ме груди в таких случаях выявляются пневмоперикард, смещение тени сердца.

Пострадавшие подлежат хирурги­ческому лечению — наложению ред­ких швов на перикард с оставлением окна на заднебоковой стенке. Не-ушитый разрыв сердечной сорочки, особенно больших размеров, может привести к резкому нарушению сер­дечной деятельности из-за ущемле­ния сердца в дефекте перикарда.

Повреждения коронарных артерий. Разрушение интимы коронарных со-

553

судов вследствие тяжелой закрытой травмы сердца приводит к тромбозу этих сосудов и развитию травмати­ческого инфаркта миокарда, лечение которого не отличается от лечения инфаркта атеросклеротической эти­ологии.

С учетом более молодого возраста и отсутствия системного поражения сосудов отдаленные результаты трав­матического инфаркта миокарда бо­лее благоприятные. При развитии аневризмы сердца показано хирурги­ческое лечение.

Имеются единичные публикации о возникновении при закрытой трав­ме сердца артериовенозных или ар-териокамерных свищей.

Повреждения внутренних структур (сердечных клапанов, сосочковых мышц и сухожильных хорд). L.F.Par-mley (1958) считает, что клапаны сер­дца повреждаются в 9 % тяжелой за­крытой травмы сердца. Чаще всего страдает аортальный, затем митраль­ный клапан.

По данным M.Moront и соавт. (1991), разрывы межжелудочковой пе­регородки обычно возникают в мы­шечном отделе, около верхушки.

Клиническая картина поврежде­ний внутрисердечных структур до­статочно яркая и выражается прежде всего в появлении аномальных шу­мов. Диагноз в таких случаях уточня­ют посредством эхокардиографии или по показаниям контрастной ан­гиокардиографии .

Хирурги, имеющие опыт лечения таких повреждений, считают, что вы­бор метода лечения зависит от вели­чины повреждения и выраженности клиники. Дефекты перегородки, со­провождающиеся небольшим сбро­сом, можно лечить консервативно, так как во многих случаях такие де­фекты закрываются спонтанно.

Дефекты с соотношением сброса слева направо как 2:1 требуют отсро­ченной хирургической коррекции [Fallah-Nejad M. et al., 1975; A.Rod-rigez et al., 1990]. В то же время ост­рая недостаточность левого желу-

554

дочка, возникшая вследствие разры­ва межжелудочковой перегородки, требует экстренного хирургического вмешательства.

Разрыв сердца. S.Santavirta, E.Ara-jarvi (1992), анализируя 1121 леталь­ный исход при закрытой травме гру­ди, отметили, что разрыв сердца во время автодорожных происшествий имел место у 75 из 207 пострадавших, которые использовали ремни безо­пасности.

Сила торможения в таких случаях вызывает разрыв сердца на границе подвижных и неподвижных отделов, т.е. у основания сердца, в области предсердия и впадения полых вен. Определенную роль играет и гидро­динамический эффект.

Клиническая картина складывает­ся из признаков тампонады сердца и кровотечения. Некоторые авторы считают характерным для разрыва предсердий "шум мельничного коле­са". Крайне тяжелое состояние боль­ных затрудняет диагностику. В ис­следовании, описанном G.Fulda и соавт. (1991), травма черепа отмече­на у 51 % пострадавших. Торакаль­ные повреждения, включая разрыв грудной аорты, были очень частым явлением, а абдоминальные повреж­дения отмечались у 43 % пациентов. У 40 % пострадавших выявлены со­путствующие повреждения опорно-двигательного аппарата. Тем не ме­нее некоторые больные живут в стационаре несколько часов. Так, A.S.Patton и соавт. (1981) сообщили, что у 16 из 24 пострадавших с раз­рывом предсердий операция была начата более чем через час после поступления.

Перспективным для быстрой и точной диагностики таких поврежде­ний является применение ультрасо-нографии, при которой легко выяв­ляется гемоперикард.

Установлено, что диагноз разры­ва сердца служит абсолютным по­казанием к немедленной торакото-мии.

I.H.Calhoon и соавт. (1986) ре­комендуют начинать хирургическое вмешательство с декомпрессии по­лости перикарда посредством субкси-фоидной перикардиотомии.

R.R.Ivatury (1996) считает, что около 10 % пострадавших с разры­вом сердца могут быть оперированы на сухом сердце в условиях искусст­венного кровообращения. У паци­ентов со значительным ушибом ми-

окарда и острой сердечной недоста­точностью может быть использована интрааортальная баллонная помпа.

G.Fulda и соавт. (1991) отмечали общий уровень летальности, равный 76 %, из которых 48 % приходилось на пациентов без признаков жизни при поступлении. По сообщению K.Kato и соавт. (1993), из 63 наблю­давшихся ими пациентов выжили всего 6 человек (9,5 %).