Пересадка тканей

О взятии и пересадке с терапевтической целью тканей человеческих за­родышей мы говорили в предыдущей главе, где речь шла об эксперименти­ровании на зародышах и эмбрионах.

Этот параграф мы посвятим исключительно этическим проблемам, свя­занным с пересадкой костного мозга, то есть ткани, находящейся внутри ко­сти, предназначенной для производства (кроветворения) клеточных элемен­тов, находящихся в циркулирующей крови (красные кровяные шарики, бе­лые кровяные шарики, тромбоциты).

В настоящее время этот тип пересадки практикуется с большим успехом благодаря развитию исследований в области изучения большой системы гистосовместимости (HLA), достижению в последние годы больших успехов в химиотерапии и радиотерапии, появившейся возможности сохранять в течение многих лет в жидком азоте первичные кроветворные элементы (основной этап при аутопересадках) и, помимо этого, идентифицировать и уничтожать опухолевые клетки, остающиеся в костном мозге. В наше время все более многочисленными становятся пересадки костного мозга, производимые на новорожденных, как и центры, где их производят.

Те показания, по которым раньше производились пересадки костного мозга, относились только к острой лейкемии и спинномозговой аплазии, а в настоящее время они охватывают различные гематологические болезни, в том числе и болезни неопухолевого происхождения, и негематологические болезни (мозговые опухоли, меланомы и другие твердые опухоли).

Поэтому костный мозг здорового донора может быть использован для замены больного и неспособного к нормальному кроветворению или производству иммунополноценных клеток как при спинномозговой аплазии, так и при лейкемиях, при синдроме 11ммунодефицита, при некото­рых врожденных дефектах обмена веществ и при галассемии major При опухолях кроветворной

3° Об этических аспектах см. И у м. J. 1 lanson, The seductive sirens of medical progress. Vie case of xenotransplantation. «Hastings Center Report», 1995, 25 (5), с 5-6.

системы или при некоторых твердых опухолях сохраняющийся при низких температурах кост­ный мозг здорового донора (аллогенная или сингенная пересадка) или мозг самого пациента (аутопересадка) представляет возможность «спасения» (rescue) кроветворного процесса и в осо­бенности увеличения цитостатичсской радиационной дозы лекарств, выходящей за обычно при­нятые границы, в надежде окончательно победить опухолевые болезни.

Острые нелимфатические лейкемии — это такие, которые имеют большую вероятность успешной пересадки по сравнению с острыми лимфоидными лейкемиями, которые являются более трудным случаем.

При детской острой лимфатической лейкемии, помимо редчайших случаев, всегда есть основания для пересадки при вторичной ремиссии, то есть после первой попытки исключи­тельно химиотерапевтического лечения: в настоящее время химиотерапия все еще остается лучшим способом борьбы с этой болезнью. С другой стороны, у взрослого, вплоть до 45 - 50 лет, при острой лимфатической лейкемии и острой мнелоидной лейкемии имеются показания для пересадки при первой ремиссии, то есть в соединении с первым химиотерапевтическим лечением³¹.

В последние годы в мире возросло число пересадок при хронической мнелоидной лейке­мии. В этом случае подтверждается предположение о том, что чем раньше производится пе­ресадка, тем благоприятнее прогноз.

Большой научный отклик вызвали попытки итальянских исследователей несколько лет на­зад лечить талассемию major с помощью пересадки костного мозга'².

Эти исследователи в конце 1981 года в сотрудничестве с Freud Hutchinson Cancer Research Center в Сиэтле (США) приступили к осуществлению проекта оценки пересадки костного мозга как возможной терапии при талассемии major. Первая пересадка была произведена в Сиэтле ребенку, страдавшему талассемией, которому никогда не делали переливания крови, поскольку он был сыном свидетелей Иеговы. Неделей позднее была осуществлена первая в Италии пересадка костного мозга больному талассемией мальчику 14 лет, которому много раз делали переливание крови. Тем временем в Сиэтле, после нескольких случаев пересадки с благоприятным исходом, этот способ лечения был прекращен, и к нему вернулись лишь через несколько лет. В Италии же группа Лукарелли (Lucarelli) постепенно распространяла его на все более широкий круг больных. В настоящее время эта практика укрепилась, давая удовлетвори­тельные результаты.

Проблемы этико-научного характера связаны с различием в оценках, су­ществующим среди исследователей, относительно эффективности подоб­ной пересадки в сравнении с традиционной терапией, в особенности в слу­чае талассемии³³.

Некоторые исследователи придерживаются точки зрения, что индивиды, которым делают пересадку на уже далеко зашедшей стадии болезни, выжи­вают реже. Группа Лукарелли, наоборот, утверждает, что пересадка остается

31. A. Marmont, Stato attuale del trapianto del midollo osseo allogenico nelle leucemie, в A Hi del Comegno internazionale «Trapianto del midollo osseo inpediatria:problematiche eticogiuridiche e scienliftche» (Pavia, 15-16. 11.1986),Pisa, 1987, с 17-22.

32. G. Lucarelli и др., Marrow transplantation/or thalassaemiafollowingbusulphan and cyclophosphamide. «The Lancet», 1985, стр. 1335 - 1357; его же, Marrow transplantation inpatients with advanced lhalassaemia. «NEJM», 1987,316, с 1050-1055; его же, Allogenic marrow transplantation for lhalassaemia, «Exp. Haematol», 1984,12, с 676 -681.

33. W.Krivit — С B.Whitley, Bone marrow transplantation for genetic diseases. «NEJM», 1987,316, с 1085 1087; S. Piomelli - - N. Lemer и др., Bone marrow transplantationfor lhalassaemia. «NEJM», 1987,317, с 964.

338 ГЛАВА ШЕСТАЯ

I Часть вторая: БИОЭТИКА И ПЕРЕСАДКА ОРГАНОВ

по-прежнему единственной возможностью лечения на поздних стадиях та-лассемии.

Это утверждение было подвергнуто открытой критике со стороны неко­торых педиатров и гематологов. Традиционная терапия с ее периодически­ми переливаниями крови, сопровождаемая в настоящее время применением хелатного железа и молодых красных кровяных шариков, может сократить побочные эффекты такого лечения и обеспечить более длительную, по срав­нению с прошлым, ремиссию. На практике же, если терапия, связанная с пере­ливанием крови, проводится правильно, больной талассемией с рождения мог бы иметь возможность почти нормального развития вплоть до достиже­ния половой зрелости и дожить в дальнейшем приблизительно до 30 лет.

Кроме того, можно предвидеть, что при постоянном развитии, которое происходит в области биомедицины, постепенно будет происходить со­вершенствование такого рода терапевтического подхода.

Наконец, если сравнить смертность после двух типов терапий — пере­ливания крови и пересадки, мы увидим, что она выше в случае пересадки. Несомненно, пересадка дает основания для надежды на длительную ремис­сию, но лишь для ограниченного числа лиц.

Тем самым, хотя перед нами вырисовывается возможность полного из­лечения с помощью пересадки, которая сегодня все еще нуждается в про­верке и требует более длительного наблюдения {follow up), традиционная терапия остается все же более надежным методом лечения талассемии, по­скольку она обеспечивает более длительную ремиссию³⁴.

Другой случай представляют собой различные типы острой лейкемии, миелоидной хронической лейкемии и медуллярной аплазии, при которых пересадка, если существуют условия для ее осуществления, представляется наиболее надежным решением³⁵.

Несомненно, что решение предпринять пересадку костного мозга все­гда является вынужденным: оно открывает новые горизонты для медицины и в то же время сопряжено с противоречиями и неудачами.

При пересадке костного мозга следует опираться на те же этические ценности, о которых мы уже говорили в связи с пересадками вообще. В особенности необходимы соблюдение принципа защиты жизни и инфор­мированное согласие, тесно с ним связанное, которое является обязатель­ным условием уважения достоинства и свободы человеческой личности. И то и другое относится как к донору, так и к получателю.

³⁴ На необходимости длительного внимательного наблюдения при пересадке костного мозга недавно настаивали некоторые авторы, обнаружившие при исследовании приблизительно 20 тыс. пациентов, которым была произведена пересадка, возрастание у них опасности развития опухоли через значительное время после пересадки, причем особенно эта опасность грозит молодым людям (ср. R.E. Curtis, Solid cancer after bone marrow transplantation, «New England Journal of Medicine», 1997, 336, с 897-904).

³⁵ Ср. G. Fasanella — E. Sgreccia, // trapianto dimidollo osseo: aspetti etici, «Medicinae Morale», 198S, 3 4, с 397 - 409; E. Sgreccia - M. L. DiPietro — G. Fasanella, Ilrapiantid'nrgano e di tessutineliunmo: aspetti etici, eBompiani - Sgreccia, Ггарюл// d'organo, с 150 154.

ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ 339

Донору не должно быть нанесено никакого непоправимого вреда как в отношении его жизни, так и в отношении сферы его деятельности, а с дру­гой стороны, его жертва должна определенным образом соразмеряться с вероятностью реального продления жизни пациента-получателя.

Как донор, так и получатель должны выразить свое информированное согласие.

Что касается физической целостности донора, то взятие костного моз­га фактически не вызывает временного уменьшения его физической цело­стности, поскольку он восстанавливается в течение короткого времени. Единственная реальная опасность для жизни связана с используемой при этом общей анестезией, при которой необходимо сделать множество уко­лов для того, чтобы отсосать достаточное количество клеток, не слишком разжиженных кровью. Во всяком случае, речь идет о риске очень неболь­шом и потому вполне приемлемом. Опасность инфекций, связанных с уко­лами, представляется нам скорее теоретической, чем практической. Из-за этого отсутствия существенного физического ущерба получает свое оп­равдание взятие костного мозга у малолетних доноров, не способных вы­разить свое согласие, при конкретных условиях, о которых мы вскоре по­говорим.

В отношении согласия возникают некоторые проблемы, поскольку до­нор подходящего костного мозга часто бывает малолетним. Итальянское законодательство законом от 4 декабря 1990 года п. 107, упорядочивающим процедуру переливания крови, заполнило пробел, касающийся взятия кост­ного мозгау малолетнего донора. Статья 3, предусматривающая, что полное переливание крови или плазмы может быть осуществлено только в отноше­нии сознательных лиц в возрасте не менее 18 лет, допускает все же, что взятие тромбоцитов и лейкоцитов посредством гемофереза и перифери­ческих и медуллярных клеток возможно и у тех, кому еще нет 18 лет, при согласии лиц, обладающих родительской или опекунской властью над ними.

В других странах тоже уже существует регламентация в этой области. Например, в Швейцарии, Германии и Англии в таких случаях достаточно пись­менного информированного согласия родителей или тех, кто обладает их полномочиями. Во Франции, помимо согласия родителей, необходимо еще и участие трех экспертов, из которых двое должны быть врачами, не при­надлежащими к группе врачей, которые должны произвести взятие органа или его пересадку.

Независимо от действующего законодательства мы считаем, что прин­цип информированного согласия должен получить максимальную поддерж­ку и уважение, но вместе с тем должен быть введен критерий возрастного различия, на который мы уже указывали, когда речь шла о согласии на нете­рапевтическое экспериментирование в случае малолетних пациентов.

Одно дело, когда речь идет о двухлетнем ребенке, который начинает составлять свои первые фразы, и совсем другое — 14-летний подросток: не обладая еще «способностью к совершению всех действий, на которые не налагаются определенные возрастные ограничения» (статья 2 итальянского

340 ГЛАВА ШЕСТАЯ

I Часть вторая: БИОЭТИКА И ПЕРЕСАДКА ОРГАНОВ

НОВОРОЖДЕННЫЙ С ОТСУТСТВИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА 341 КАК ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ ДОНОР ОРГАНОВ

Гражданского кодекса), он тем не менее вполне может осмыслить и понять, по крайней мере частично, значение и важность предоставления органа. Ро­дители, не оказывая давления и не запугивая, могут сориентировать сына или дочь на выражение настоящего согласия³⁶.

В этом случае родители и ребенок составляют «единство, которое выра­жает согласие». Впрочем, последняя редакция Хельсинкской декларации (1996) предусматривает, что в случаях, когда подросток в состоянии выра­зить согласие, оно должно быть получено в дополнение к согласию его ро­дителей. В случае взятия органа у малолетнего, который не может выразить своего согласия, Европейская конвенция о биоэтике, о которой мы уже упо­минали, недавно постановила, что, несмотря на существование общего зап­рета на взятие органов или тканей у индивида, не способного выразить свое согласие (статья 20, абзац 1), взятие тканей, способных к регенерации (та­ких, как костный мозг), у индивида, который не может выразить своего со­гласия, может быть разрешено при некоторых специфических условиях (ста­тья 20, абзац 2)³⁷.

Что же касается непосредственно заинтересованного в терапии индиви­да-получателя, то, если он малолетний, достаточно согласия его родителей.

Относительно пересадки печени зародыша, используемой для пересад­ки кроветворной ткани, остаются в силе условия, действующие в случае взя­тия эмбриональных и зародышевых тканей и изложенные в главе, посвя­щенной экспериментированию.