Проблема констатации смерти при пересадке органа от трупа

Речь пойдет о наиболее деликатной теме, касающейся проблематики пе­ресадки органов. Прежде чем обратиться к ней, надо уточнить еще раз не­которые принципы, основанные на уважении жизни.

С самого начала следует сказать, что нельзя опережать смерть, вторгаясь в организм больного с целью взятия его органа, по той простой причине, что ради достижения добра нельзя совершать зло: в данном случае злом стано­вится убийство или сознательное неоказание помощи.

Поэтому понятно, почему закон в особых статьях устанавливает сово­купность «объективных» условий, которые определяют критерии биологи­ческой смерти и смерти мозга.

Второй момент, который следует прояснить, заключается в том, что реше­ние вопроса о наступлении смерти зависит от знаний и совести компетент­ных лиц и сам он не является философской или богословской проблемой. Признаки прекращения человеческой жизни определяются на основании средств и методов, которые постепенно вырабатывает и совершенствует наука. Раньше смерть человека устанавливалась с помощью эмпирических методов: считалось, что смерть наступает, когда прекращает биться сердце и отсут­ствует дыхание. Теперь же, с развитием технологии и реанимационных ме­тодов, наука, с целью недопущения ошибок, в определенных ситуациях ис­пользует более тонкие средства и методы. Таким образом пришли к опреде­лению «биологической смерти», которая заключается в необратимом, а не временном прекращении сосудистой, дыхательной и нервной деятельности.

¹⁶ В связи с этим вспомним то, что уже говорилось в упомянутом нами Катехизисе Католичес­кой церкви от 1992 года: «Пересадка органов морально неприемлема, если донор или его за­конные представители не дали на то согласия». Ссылка на ясно выраженное согласие донора или его представителей была сохранена и в последующем издании Катехизиса 1997 года (2296).

11 Comitate Nazionale per la Bioetica, Trapianti d 'organo nell 'infanzia (21.01.1994), Presidenza del Consiglio dei Ministri, Dipartimento per l'informazione e l'editoria, Roma, 1994.

332 ГЛАВА ШЕСТАЯ

Часть вторая: БИОЭТИКА И ПЕРЕСАДКА ОРГАНОВ

Использование реанимационных технологий может на какое-то время искусственно восстановить дыхание и кровообращение, но если в это время происходит необратимая дегенерация высших центров, которая совершенно определенным образом дает о себе знать посредством прекращения электри­ческой активности коры головного мозга и исчезновением других признаков мозговой деятельности, то человеческая жизнь уже не может быть восста­новлена даже в том случае, если какое-то время продолжается определенная биологическая деятельность, стимулируемая искусственным образом.

Как только констатировано состояние «биологической смерти» как «моз­говой смерти», считается возможным производить взятие органов, которые продолжают быть жизнеспособными только потому, что стимулируются с помощью приборов. Для того чтобы быть уверенным, что это прекращение жизни не временное, а действительно необратимое, требуется определен­ный период времени, который наука и закон могут уточнять.

Мы считаем, что нормы, установленные итальянским законодательством в вышеприведенных статьях по вопросу о наступлении момента смерти, яв­ляются достаточными также и с этической точки зрения.

В предыдущем законодательстве определенное недоумение могло бы вызвать то обстоятельство, что в нем предусматривались различные крите­рии наступления смерти индивида в зависимости от того, был ли умерший кандидатом на взятие органов для пересадки («смерть мозга») или не был («смерть сердца»).

Некоторые авторы считают, что период шестичасового наблюдения за состоянием электроэнцефалограммы слишком мал. В сущности, следует не только удостовериться в прекращении деятельности коры головного моз­га, но и иметь уверенность также и в том, что сама сердцевина головного мозга, осуществляющая жизненно важные функции, необратимо пораже­на¹⁸. И потому недостаточно, как полагают некоторые¹⁹, ограничиваться

¹⁸ Концепция смерти мозга вызывает энергичную критику со стороны некоторых авторов: ср. R.D. Truog, Is it Time to Abandon Brain Death?«Hasting Center Report», 1997,27 (1), с 29 -37. Автор этой работы считает, что использование таких критериев непоследовательно и служит источни­ ком путаницы, хотя на практике оно способствует более легкому приобретению органов для пересадок. По этой причине желательна выработка другого критерия с учетом того, что необхо­ димость получения органов для пересадки может стать достаточной причиной для того, чтобы ускорить смерть человека. Применение принципа согласия и непричинения зла могло бы помочь избежать злоупотреблений. Что касается основных пунктов дискуссии о смерти мозга и дву­ смысленности этого понятия, см. White R. J. — Angstwurm H. — Carrasco de Paula I. (eds), Working Group on the determination of brain death and its relationship to human death, Libreria Editrice Vaticana, 1992. Особенно критическое отношение к определению смерти человека в терминах «смерти мозга» можно встретить у A. Shewmon, «Brain death»: a valid theme with invalid variations, blurred In- semantic ambiguity, с 23 - 51, и у J. Seifert, Is «brain death» actually death?, с 95 - 143. См. также А. Shewmon, Recovery from «Brain death»: a neurologist Is apologia, «Linacre Quarterly», 1997,64,1, с 30 - 96. О фатософских аспектах клинической смерти можно прочесть у Rodriguez Luco A., Rapporti tra il concettofilosoficoeilconcettoclinicodimorte, «ActaPhilosophica», 1992,1,1,с 54--68.

¹⁹ См., например, С. A. Defanti, /concettidimortedeliorganismo, morte cerebrate, morte corticale, в A. Ferroni (a cura di), Atti del II incontro di aggiomamento in neurologia. Attualita in tema di morte cerebrale (Perugia, 20 febbraio 1993), «Annali di Neurologia e Psichiatria», 1993, 87 (fasc. 1 2 3), с 21 29.

ЭТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ ПРОБЛЕМЫ: ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ 333

лишь констатацией утраты функциональных отношений, вызванных необра­тимым прекращением деятельности коры головного мозга, необходимо удо­стовериться в том, что весь мозг мертв. Нельзя проводить различие между «биологической жизнью» (органические функции) и «жизнью личности» (жизнь сознания и отношений): человек обладает единой жизнеспособно­стью, и пока жизнь сохраняется в какой-то форме, ее следует считать жиз­нью личности²⁰.

Поэтому специалисты в соответствии с тем, что предписывается и зако­ном, должны констатировать прекращение жизненных функций, зависящих от внутренних центров головного мозга, прежде чем дать разрешение про­извести пересадку органов и подключить аппарат искусственного дыхания для поддержания биения сердца и питания пересаживаемого органа. Ис­кусственное дыхание может быть подключено лишь после того, как было установлено, что обычное дыхание уже невозможно вследствие необрати­мого поражения нервных центров, находящихся внутри головного мозга, от которого они зависят²¹.

Особые проблемы могут возникнуть при определении смерти мозга, ког­да пациент находится в детском возрасте. Различные законодательства пре­дусматривают разные критерии или дополнительные оценки в отношении взрослого индивида. Итальянский Национальный комитет по биоэтике (CNB) выразил пожелание, чтобы и в Италии были утверждены критерии, разрабо­танные особой комиссией «Task Force» для констатации смерти ребенка²². В особенности комитет подтвердил необходимость использования дифферен­цированных критериев и специальных обследований, поскольку предусмот­ренные общие критерии действуют, лишь начиная с пятилетнего возраста. Действительно, некоторые параметры могут отсутствовать или быть изме­ненными по различным причинам, начиная от неполного созревания органов и до особых условий, в которых содержатся дети, и в особенности новорож­денные, при осуществлении интенсивной терапии²³. В результате в закон о констатации смерти были введены, хотя лишь частично, эти указания.

В заключение еще раз уместно повторить: прежде чем осуществить взя­тие органа, всегда следует убедиться, опираясь при этом на самые новейшие медицинские познания, что мы имеем дело действительно с трупом и уже заведомо невозможно непосредственно способствовать смерти одного че-. ловеческого существа даже с целью продления жизни другого.

²⁰ Е. Sgvecci-л, La persona e la vita, «Dolentium Hominum», 1986,2, с. 38-41.

²¹ Следует также напомнить, что подобная процедура не производится, когда речь идет о роговой оболочке, ибо этот орган мало пронизан сосудами и потому не подвержен процессу быстрого некроза, что делает возможным взятие ее и использование уже после констатации смерти индивида от остановки сердца. По этой причине итальянским законодательством раз­ работан специальный закон: закон от 18 августа 1993 года № 301, озаглавленный «Правила относительно взятая и пересадки роговицы».

²² Special Task Force (Report of), Guidelines for the determination of brain death in children, «Pediatrics», 1987,80, с 298.

²³ Comitato Nazionale per la Bioetica, Trapianti di organineU'infanzia..., с 19 28.

334 ГЛАВА ШЕСТАЯ

Часть вторая: БИОЭТИКА И ПЕРЕСАДКА ОРГАНОВ

Уже упомянутая энциклика «Evangelium Vitae» определяет «взятие орга­на ... без должного уважения к объективным и адекватным критериям на­ступления смерти донора» как одну из «самых обманчивых, но не становя­щихся от этого менее серьезными и реальными форм эвтаназии» (п. 15)²⁴. Этот тезис был подтвержден и Хартией медицинских работников (п.87), в которой говорится, что «взятие органов от трупа допустимо лишь после констатации несомненной смерти донора». Отсюда вытекает «необходи­мость принятия мер к тому, чтобы труп не рассматривался как таковой с вытекающим из этого отношением к нему до тех пор, пока смерть не будет констатирована надлежащим образом»²⁵.