Техническое значение фармакологического экспериментирования

Значение слова «экспериментирование» не всегда понимается однознач­но, и потому в рамках нашей темы его необходимо уточнить.

Экспериментирование может иметь и «субъективное» значение в том смысле, что субъект, повторяя определенное действие, способ совершения которого и результат обычно известны, овладевает навыком, которым преж­де не обладал. В этом случае экспериментирование равнозначно научению.

Этот тип экспериментирования приложим и к медицине. Так происхо­дит в тех случаях, когда молодой хирург совершает свою первую операцию, которую до сих пор он изучал только теооретически или видел, как ее со­вершают другие. Но и для такого необходимого экспериментирования как с технической, так и с этической точки зрения требуется определенный период обучения, следствием которого в результате постепенного совер­шенствования является уменьшение риска для человеческой жизни.

Но это понятие используется в медицинской области, и в особенности в сфере фармакологических исследований, в «объективном» значении. В этом смысле экспериментирование означает осуществление проверки путем не­посредственного применения тех процедур или средств (лекарств), которые являются либо новыми, либо уже допущенными к производству, однако ре­зультаты их прямого или косвенного, непосредственного или пролонгиро­ванного воздействия остаются не совсем известными⁶. Подобная «новиз­на» или «неизвестность» может быть абсолютной или частичной, или же «средство» нельзя использовать без целого ряда самых строгих проверок⁷.

⁶ Инструкция «Donum Vitae» Конгрегации по вероучению удачно указала на различия между терминами «экспериментирование» и «исследование», и поскольку оба они часто употребляют­ся в качестве равнозначных или недостаточно четко определенных терминов, то авторы ее со­чли нужным определить значение каждого из них: «Под исследованием понимается любая индук­тивная или дедуктивная процедура, направленная на совершенствование систематического на­блюдения за данным феноменом в области человеческого познания или на подтверждение ги­потезы, возникшей из предыдущих наблюдений» (р. I, п. 4); «Под экспериментированием понима­ется любое исследование, в котором человеческое существо (на различных стадиях его разви­тия: эмбрион, зародыш, ребенок или взрослый) представляет собой объект, с помощью которого собираются проверить воздействие данного вида лечения (фармакологического, хирургическо­го ит.п.) в некий неизвестный или не очень хорошо известный момент».

G. De Vincentiis — P. Zangani, Sulla liceita e sui limiti clella sperimentazione sull'uomo, «Giustizia Penale», 1968,1, с 332 - 334; Bompiani, La sperimentazione clinica..., с 101 - 102.

284 ГЛАВА ШЕСТАЯ

Часть первая: БИОЭТИКА И ЭКСПЕРИМЕНТЫ НА ЧЕЛОВЕКЕ

ТЕХНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО ЭКСПЕРИМЕНТИРОВАНИЯ 28

5

Поэтому эффективность лекарства может быть установлена только в связи с его воздействием на существовавшие ранее, имеющиеся в наличии сейчас или неожиданно возникшие аномалии (физиологические, патологические, фармакологические, связанные с совместимостью или несовместимостью с другими лекарствами) в организме, для которого оно предназначено. Лекар­ственный препарат, предназначенный для человека, никогда не может быть допущен к производству и получить научное и клиническое одобрение до тех пор, пока он не будет опробирован на самом человеке.

Поэтому стадии исследования и экспериментирования в лаборатории и на животных имеют подготовительный, хотя и совершенно необходимый, но отнюдь не окончательный характер.

В этой связи уместно сделать ряд уточнений относительно эксперимен­тирования на животных. Среди стольких проблем, которыми озабочена наша эпоха, конкретная проблема экспериментирования на животных всегда за­трагивает общественное мнение, которое разделяется на две категории: ту, которая считает, что экспериментирование на животных, и в особенности вивисекция, — вещь жестокая, безжалостная и тем самым неприемлемая, и ту, которая полагает возможным использование животных в целях исследо­вания, хотя и при строгом регулировании, избегая при этом какой бы то ни было жестокости.

Исследовательские центры, считающие возможным экспериментирова­ние на животных, утверждают, что все основные научные открытия, кото­рые позволили успешно излечивать многие болезни человека, стали возмож­ными только благодаря предварительным экспериментам на животных и что познание эволюционных процессов позволяет с большей точностью пере­носить результаты этих экспериментов на человека⁸.

Мы считаем, что существуют вполне определенные границы, которые отделяют человека от всех остальных живых существ, и эти границы — дух, личность, трансцендентность. И потому человек не может быть низведен к статусу «высшего животного», так же, как нельзя считать, что животное об­ладает равным достоинством с человеком. Персоналистическая этика не ста­вит все живые существа на один уровень, но в истине всякого творения уважает истину мировой «дочеловеческой» иерархии, направленной к чело­веку и к его «истинному» благу.

Поэтому можно исходить из того, что для истинного блага творения-человека допустимо использовать низший организм: ведь никто не станет

⁸ Для углубления в проблематику см. P. Preziosi, Valorepredittivo della sperimentazionepre-clinica sull'animale, вSpagnolo A.G. — SgrecciaE.,Lineamentidietica..., c. 71 - 84; S. Castiglione (acuradi), / dirittideglianima/i, Bologna, 1985;R. G.Frey, Viviseclionmoralsandmedicme, «J. Med. Ethics», 1983,9, c. 94-97; M. Midgley, Perche gli animali. Una visionepiii «wnana» deinoslri rapporti con le altre specie ("назв. ориг. Animals and why they matter, 1983), Milano, 1985; W. Paton, Vivisection, morab, medicine: commentary from a vivisecting professor of pharmacology, «J. Med. Ethics», 1983,9, с 102 -104; там -x.z,L'uomo e il topo. Gli animali nellaricercabiomedica (назв. ориг. Man & Mouse. Animals in medical research, 1984), Padova, 1987; G.Perico, La sperimentazionescientificasugli animali. La vivisezione, в Problemidietica sanitaria, с 123 135; L. S. Sprigge, Vivisection morals medicine: commentary from antivivisectionist philosopher, «J. Med. Ethics», 1983,9, c. 98 101. Этой теме посвящен номер-монография «Medicinae Morale» n. 6 del 1989.

придираться, например, к тому, что мы используем овечью шерсть, чтобы защищать себя от холода, или употребляем в пищу мясо животных.

Очевидно, что к животному миру не следует относиться несерьезно и считать его только средством для осуществления своей власти над ним, не имея при этом цели достижения истинного блага для человека и не стре­мясь к сохранению равновесия между различными биологическими видами.

И поскольку не существует реальных причин, препятствующих исполь­зованию животных при экспериментировании, то если при этом целью явля­ется истинное благо человека, и к тому же применяются все возможные обезболивающие и анестезирующие средства, оберегающие животных от ненужных страданий, экспериментирование может и должно быть этически приемлемым⁹.

Стадии фармакологического экспериментирования на человеке уже дос­таточно описаны. Ниже мы полностью приводим классификацию, представ­ленную в издании норм правильной клинической практики (good clinical practice или GCP) от 1991 года, принятых Европейским Экономическим Сообществом:

«Клинические исследования обычно разделяются на фазы с I по IV. Невозможно провести четкие границы между отдельными фазами, и потому существуют различные мнения, касаю­щиеся деталей и методологии. Ниже мы вкратце рассмотрим отдельные фазы, исходя из це­лей, связанных с клиническим развитием медицинских препаратов.

Фаза I. Первые исследования нового эффективного препарата, проводимые на людях из числа здоровых добровольцев. Цель исследования заключается в предварительной оценке надежности и выявлении предварительных фармокинетических и фармодинамических конту­ров воздействия этого препарата на человека.

Фаза II. Терапевтические экспериментальные исследования. Цель исследований заключается в том, чтобы на ближайший период времени выявить эффективность и оценить надежность дей­ствия этого препарата на пациентах, либо пораженных болезнью, либо находящихся в клиничес­ких условиях, в которых используется этот препарат. Исследования проводятся на ограничен­ном числе индивидов и часто, на более поздних стадиях, на основе сравнительной таблицы (например, контролируемой с помощью методики placebo). Одна из целей этой фазы—опреде­ление необходимого промежутка времени между приемами доз и (или) терапевтических схем приема и (если возможно) выявление соотношения доза—результат с целью выработки наилуч­ших условий для планирования более развернутых терапевтических исследований.

Фаза III. Исследования на более многочисленных (и, если возможно, менее однородных) группах пациентов с целью установления соотношения надежность—действенность на бли­жайший и более длительный период времени при применении этого препарата, как и с целью оценки его абсолютной и сравнительной терапевтической эффективности. Воздействие и от­личительные черты наиболее часто встречающихся последствий должны быть внимательно исследованы, так же, как должны быть проанализированы специфические характеристики дан­ного препарата (например, клинически значимые взаимодействия между лекарствами, факто-

⁹ «... если это полезно и необходимо, то экспериментирование, на новых лекарствах и новых технологиях должно осуществляться сначала на животных, а потом на человеке. Несомненно, что животное предназначено для служения человеку и потому оно может быть объектом экспе­риментирования; однако к нему следует относиться как к творению Божьему, предназначенно­му служить для блага человека, но не его произволу. Из этого следует, что всякое эксперименти­рование должно проводиться на основе уважения животных без причинения им ненужных стра­даний» (Pontificio Consiglio della Pastorale per gli Operator! Sanitari, Carta degli Operator! Sanitari, Cittadel Vaticano, 1995, n. 79).

286 ГЛАВА ШЕСТАЯ

I Часть первая: БИОЭТИКА И ЭКСПЕРИМЕНТЫ НА ЧЕЛОВЕКЕ

ры, которые могут изменить воздействие, — скажем, тот же возраст, — и т.п.). Предпочтитель­нее, чтобы экспериментальная программа основывалась на случайной выборке и «слепоте на оба глаза», но могут быть приемлемыми и различные другие программы, как, например, в случае исследования надежности на длительный период времени. В общем, условия исследовании должны быть максимально приближены к нормальным условиям применения этого препарата. Фаза IV. Исследования, проводимые после того, как медицинский препарат или препараты допускаются в продажу, хотя относительно определения этой фазы имеются значительные расхождения. Исследования фазы IV проводятся на основе информации, содержащейся в крат­ком изложении характеристик препарата, прилагаемом к разрешению на продажу (представля­емом, например, службой контроля над лекарствами или при оценке терапевтической эффек­тивности). В некоторых случаях исследования на фазе IV требуют экспериментальных условий (включающих также протокол), близких к тем, которые были описаны выше для домаркетин-гового исследования. После того как препарат поступает на рынок, клинические исследования, направленные, скажем, на выявление новых показаний, новых способов приема, должны рас­сматриваться как исследования новых медицинских препаратов».

Фактически эксперимент заканчивается тогда, когда познание всех вы­шеуказанных аспектов достигает такого уровня, что различия в результатах применения средства в течение краткого периода времени и в долгосроч­ной перспективе, если и могут быть выявлены, оказываются статистически незначимыми.

Как только заканчивается эта фаза «объективных» испытаний лекарствен­ного препарата, начинается «субъективное» экспериментирование, или, луч­ше сказать, период изучения его свойств, доз и способов употребления. С учетом отношений доверия и взаимоуважения, которые существуют между профессионалами, и наличия всей документации, относящейся к самому ле­карству, эта фаза не представляется особенно трудной или такой, когда каж­дый врач должен вновь повторять весь путь экспериментирования, проде­ланный уже до него теми, кто проводил одобренный эксперимент.

Тем не менее ясно, что позиция и степень этической и юридической ответственности тех, кто проводит эксперимент с целью первичной оценки лекарственного препарата, существенно отличны от позиции и степени от­ветственности того, кто выписывает рецепт на него. В этом втором случае ответственность точно такая же, как и при всех других видах профессио­нальной и терапевтической деятельности.

Этико-юридическая ответственность, о которой мы будем сейчас гово­рить, затрагивает тех, кто производит экспериментирование новаторского характера. Но прежде чем рассматривать этико-юридическую проблемати­ку, мы должны провести несколько фундаментальных различий.

Первое различие, которое мы должны отметить, было уже указано: это различие между экспериментированием в лабораторных условиях, на живот­ном и на человеке. Переход к экспериментированию на человеке может иметь место лишь после того, как достигнута полная уверенность, что использова­ны все возможные технические элементы, так что переход к экспериментам на человеке, насколько это можно предвидеть в лабораторных условиях, не чреват никаким риском.

С другой стороны, переход к человеку всегда содержит в себе элемент чего-то нового и, соответственно, возможность риска для человеческого

ИСТОРИЯ, ПРАКТИКА И ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО 287

существа. Этическая проблема возникает именно в этот момент и состоит в необходимости выработки упомянутых ценностей и условий, при которых с минимальным риском можно осуществлять различные фазы эксперимен­тирования¹⁰.

В сфере экспериментирования на человеке, там, где фактор риска играет важную роль, следует проводить различие между экспериментированием на больных, на здоровых добровольцах, на себе самих, на заключенных или военнопленных и на приговоренных к смерти. Когда речь идет о больном, следует также различать экспериментирование с терапевтическими целями, то есть имеющее своей целью лечение пациента, и чисто клиническое экспе­риментирование, производимое с целью выявления динамики действия ле­карственного препарата (а также определенной хирургической технологии).

Все эти различные случаи имеют свою историю, кроме того, они вызвали к жизни ряд законодательных актов и решений, на которых вкратце стоит остановиться.