' .СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНА

2 Семейная медицина

Для того чтобы не только врач и пациент, но и родствен-ник стал моральным субъектом, я должен восприниматьего как Другого, также как и пациента, и нести за него

ответственность. Поэтому в каждом отдельном случае я в

качестве врача создаю две диады, два отношения, существу-

ющих раздельно, но идущих параллельно друг другу. Но

это только половина всей правды. Другая половина заклю-

чается в том, что родственник является не только Другим,но и Третьим. А это разрушает диаду и открывает новое

измерение. Если отношения в диаде складываются линей-

но, в одной плоскости, подразумевают интимность и при-

ватность, то отношения трех человек охватывают уже два

измерения, являются двухмерными и только теперь стано-

вятся в полном смысле социальными, общественными, по-

литическими. Только с появлением третьего лица, родствен-

ника, я как врач расстаюсь с таинственностью за закрытой

дверью моего кабинета в частной беседе с глазу на глаз и

перехожу из доверительного в сторону принципиально кон-

тролируемого, социального пространства. Только при на-личии родственника мое врачебное участие в отношениях

обретает свою завершенность, то есть только тогда поло-

жение врача становится полноценным, является частью со-

циальной действительности, чего нельзя утверждать отно-сительно отношений в диаде.

Это известно каждому: если я в качестве пациента веду

со своим врачом беседу о важных для меня вещах и при

этом присутствует мой родственник, при последующем раз-говоре выясняется, как правило, что он, имея преимуще-

ство передо мной благодаря определенной дистанцирован-

ности, обратил внимание на некоторые аспекты, которые я

упустил в беседе с врачом. Это может привести к тому,что мне придется заново пересматривать мои первоначаль-

ные решения. Следовательно, мне как врачу нужно все вре-

мя держать в голове образ отсутствующего Третьего, когда

я беседую по раздельности с пациентом или его родствен-

220

го самоотречения родственника, которое не приводит ни к чему хорошему, а только делает все еще хуже и, в связи с принципиальной невозможностью успешного завершения, продолжается до бесконечности. При этом родственник вредит не только себе, но и пациенту, бу­дучи не в состоянии понять реальных нужд последнего.

10. Родственники страдают от своей неизбежной склонно­сти к применению силы. Мы знаем, что, во-первых, никакие отношения не свободны от насилия, что, во- вторых, отношения в семье еще больше располагают к этому вследствие близости ее членов, что, в-третьих, родственники, например, в отличие от персонала отде­ления, работающего по 8 часов в день, находятся «на службе» все 24 часа, что, в-четвертых, они вынуждены прибегать к оправданному применению силы (закрыть слабоумного отца в комнате, препятствовать попыткам суицида отчаявшейся дочери-инвалида, отнимать бутыл­ку спиртного у супруга, страдающего алкоголизмом). Что, в-пятых, время от времени прорывается ярость, направленная на хронически больного, который разру­шает их жизнь и будущее, и что, в-шестых, иногда име­ют место неоправданные насильственные действия, на­пример, при изоляции больного. Тем не менее род­ственники, соседи, общественность и мы, специалисты, в конкретном случае необоснованного насилия игнори­руем общий контекст, в существовании которого сами бываем виноваты. Такой поступок мы оцениваем толь­ко с позиции бедного больного пациента, не учитывая другие факторы. Это только усиливает чувство вины родственников, которые и без того из-за непосильных финансовых издержек находятся на грани разорения, и вовсе не гарантирует, что подобные проявления на­силия больше не повторятся, скорее даже это их на­оборот спровоцирует. Мы же порой считаем более при­емлемым для пациента только «разрешенное» насилие в приюте, так как оно более рационально; к тому же мы при этом освобождаем себя от ответственности.

221

' .СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНА

ных ситуаций, где семейной медицине должна быть отве-дена особая роль: беременность, проблемы роста и развития, подозрение на жестокое обращение с детьми, школь-

ные проблемы, сложности пубертатного периода, депрес-

сии, хроническое заболевание, алкоголизм и наркомания,

«нежелание пациента принимать участие в собственном ле-

чении, частые обращения за консультацией, развод и фи-

нальная стадия болезни.¹ Мой опыт подсказывает мне, что

этот перечень следовало бы дополнить и другими ситуаци-

ями: умственно отсталый или физически неполноценныйчлен семьи, больной шизофренией, уход из семьи одного

из ее членов, изменения после перенесенной черепно-моз-говой травмы, а также старческая спутанность или демен-ция у одного из членов семьи. Существует настоятельнаянеобходимость обучения и совершенствования врачей, ко-

торые и сегодня привержены к отношениям в рамках диа-ды, способствующим проявлению их власти. Основы се-мейной медицины, требующие привлечения третьего лица,остаются непривычными для их мышления и образа дей-ствий. Химмель изложил эту тему на основании результа-

тов собственных исследований. Согласно им, врачи-специ-алисты в области общей медицины стараются не затраги-вать первыми столь чувствительную тему, как возможностьвынужденной бездетности, а дождаться первого шага отсупружеской пары, в то время как последняя чаще всего

желает, чтобы первый шаг был сделан именно врачом.²

Значение Третьего лица, естественно, выходит далеко заэти рамки, о чем часто напоминал Левинас. Если я вижу

пациента или его родственника в качестве Другого в моде-

ли отношений диады, то отвечаю на его вопросы как навопросы Ближнего. Но если я применяю двухмерное полесоциальных отношений и рассматриваю родственника боль-ного в качестве Третьего лица рядом с пациентом, то при-нимаю их за равных, хотя и несопоставимых, не отвечаю

222

V. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ТРЕТЬЕГО

ником, чтобы полностью соответствовать предъявляемым ко мне требованиям. В остальном большинство пациентов часто предпочитает, чтобы при их серьезной беседе с вра­чом присутствовал кто-нибудь из членов семьи (в отдель­ных случаях это могут быть и «родственные души»).¹ В том числе и на этом основании принципы семейной меди­цины первичны и должны быть реализованы прежде, чем настанет время применения методов индивидуальной ме­дицины. Это в равной мере относится как к медикам об­щего профиля, так и к узким специалистам. Тем более что во многих случаях члены одной семьи обращаются к одно­му и тому же «своему» врачу.²

С целью обоснования принципов семейной медицины во врачебной деятельности Химмель (Himmel) указал на то, что в каждом случае заболевания участвуют все члены семьи, что все они оказывают друг на друга социализирую­щее влияние, формируя поведение в отношение болезни и здоровья. В том, что касается целесообразности тех или иных врачебных мероприятий, следует учитывать, насколь­ко они изменят привычный образ жизни или не создадут ли они повышенную нагрузку для супруга или детей боль­ного. Химмель составил каталог показаний для проблем-

223

224

V. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ТРЕТЬЕГО

225

им, а сравниваю их, так как они уже не являются для меня Ближними. «С этого момента близость становится сомни­тельной: приходится сравнивать, взвешивать, раздумывать, соблюдать справедливость. А она является источником тео­рии. Повторное возникновение всех положений и теорий <...> происходит, по моему мнению, с появлением Третьего лица: слово „справедливость" гораздо уместнее там, где нет необходимости моего „подчинения" Другому, а речь идет о „правомерности". Там, где нужна справедливость, необходи­мы сравнение и равенство: равенство между тем, что невоз­можно сравнить. Вследствие этого слово „справедливость" куда больше подходит к отношениям с Третьим лицом, чем к отношениям с Другим».¹ Рассматривая родственника как Третьего меньше задумываешься об ответственности, но боль­ше—о справедливости, о равномерном распределении на­грузок между пациентом, родственником и специалистом, чтобы ни один не оказался в привилегированном положе­нии. Различие между родственником как Другим и как Третьим имеет, с одной стороны, большое значение, в то время как, с другой стороны, ответственность перед Другим и справедливость «для всех» находятся в непосредственной близости друг от друга и переплетаются между собой.

Для того чтобы лучше понять это и научиться приме­нять на практике, я хотел бы предложить в качестве инстру­мента работы группу родственников и представить ее как основу для любой общемедицинской и семейно-медицинской практики. Подобный метод работы требует не много времени на подготовку, а его действие весьма продолжи­тельно. Группы родственников существуют у нас с 1972 года в психиатрических клиниках, дневных стационарах и амбу­латориях, где они оправдали себя настолько, что отсутствие их или чего-то подобного рассматривается как существен­ный недостаток в работе. В то же время мы провели успеш­ные эксперименты в терапевтических и неврологических

15.3-52

V. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ТРЕТЬЕГО

Обычно группа собирается в определенный день, в вечер­ние часы, чтобы все родственники имели возможность прий­ти. Самая большая и, пожалуй, единственная трудность зак­лючается в том, чтобы суметь убедить родственников боль­ного прийти в первый раз. Если они приходят два, три раза, то это означает, что они уже столь глубоко осознали необходимость этих занятий, что уже не представляют, как без них обойтись. Но первый шаг всегда труден: их озлоб­ленность, их постоянное стремление к самоизоляции и «обя­занность» быть сильным и никогда не просить помощи для себя («теперь они хотят лечить не только пациента, но и меня — нет уж, спасибо!») делают их приход почти невоз­можным. Они также проявляют недоверие, когда я искрен­не приглашаю их принять участие в группе потому, что они интересуют меня как личности, мне есть дело до них, а не только до пациента. Им сложно понять, что они могут быть для меня Другим, а не Третьим. Если первое, обязательно письменное и устное приглашение остается без ответа, то могут помочь следующие правила.

1. Я без зазрения совести использую свой авторитет вра­ча. Отношения врача с родственниками больных долж­ны координироваться и направляться врачом. Поэтому самый старший по званию врач должен быть одним из двух ведущих в группе (второй всегда необходим для того, чтобы первый не оставался неподконтрольным и не манипулировал группой), по крайней мере, до тех пор, пока совместная с пациентами эволюция, с одной стороны, и с родственниками — с другой, не станет само собой разумеющейся в моей практике, в моем отделе­нии, чего мне, быть может, никогда не удастся добиться.

2. Моральное давление: можно разъяснить родственни­кам, что я не мог бы лечить больных (с надлежащей эффективностью) без регулярных приемлемых отно­шений между врачом и родственниками.

3. Третье правило является самым важным и наиболее дей­ственным; его наиболее часто нарушают, что объясняет

' .СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНА

227

большинство ошибок. Работая в группе, я должен жест­ко отказываться от любого контакта с любым отдель­ным членом группы (естественно, если для этого нет витальных показаний) и неуклонно время от времени . напоминать об этом всей группе. Это правило действует только в том случае, если все члены группы его глубоко прочувствовали, чего, однако, совсем нелегко добиться.

Но если этот наиболее правильный стиль сотрудниче­ства установился, то есть стал приемлемым для всех чле­нов группы, и его действительно желают придерживаться, то можно считать, что (почти) все родственники будут приходить на занятия группы. Одновременно я использую занятия с группой родственников в целях экономии вре­мени, так как беседы с отдельными родственниками требу­ют, как правило, значительно больших затрат времени, чем требуется для занятий с группой родственников в целом. Поэтому групповую работу можно рассматривать и как производственно-экономическое требование.

Не только родственники больных путают такую группу с семейной терапией и понимают ее превратно, в то время как она, скорее, противоположность последней. Группа род­ственников является одной из основ базисного ухода, в то время как семейная терапия входит скорее в узкоспециа­лизированные предложения медицины. Далее, цели группы родственников, как будет показано ниже более подробно, не имеют ничего общего с модным бумом психологизации, психосоматизации и психотерапевтического подхода к хро­ническим соматическим заболеваниям и умственной от­сталости (рак здесь является наиболее роковым приме­ром), с бумом, который приносит больше вреда, чем пользы. Такая тенденция может еще больше стигматизировать боль­ных, требует больших материальных затрат и не имеет ни­чего общего с интегрированной медициной отношений, опи­санной Укскюлем и Везиаком¹. И наконец, семейная тера­

пия всегда связана с большой опасностью злоупотреблениявластью, с опасностью того, что я заставлю не только боль-ного, но и всю семью танцевать под дудку моей теории,присвою их себе, лишив, с одной стороны, пациента, а сдругой — его родственника возможности самостоятельно,

независимо друг от друга, прийти к своей истине. В то жевремя в группе родственников меня контролирует не толь-ко мой напарник, но и сами родственники, которые в груп-пе — впервые — составляют большинство, что они умелоиспользуют. Кроме того, группа родственников являетсяидеальным полем, на котором мне в том или ином случаеудается со смыслом и пониманием обнаружить показаниядля семейной терапии. Обобщая, могу сказать, что мойопыт подтверждает, что группа родственников является наи-лучшей обстановкой, где я как врач получаю возможностьизучить родственников больных одновременно и раздельнокак Других и как Третьих, сделать себя этически воспри-имчивым к их вопросам, а также к ответственности и спра-ведливости. На этом поле мои отношения являются одно-временно и частными, и общественными.

Для того чтобы начать работу с группой родственни-ков, мне совершенно не нужен предшествующий опыт об-щения с группой хотя бы потому, что я могу положитьсяна динамику, которую, как правило, вскоре развивают самиучастники группы. Поэтому группы родственников пред-ставляют идеальную возможность научиться групповойработе с минимумом затрат. Что касается состава группы,то, чем разнороднее она будет, тем лучше. Для того чтобыя мог выполнять свои повседневные обязанности, я не могуи не должен заниматься подбором участников группы, исчитаю полезным, чтобы в группе были родственники боль-

ных с разными заболеваниями, представляющие разныевозрастные группы и различные семейные роли. Тем со-держательнее будет работа и тем выше шансы приобрете-ния необходимого опыта.

Ниже я подробно остановлюсь на типичной, согласномоему опыту, схеме групповой работы, разделенной на

' .СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНА

этапов. Это, конечно, всего лишь примерное описание,

каждом отдельном случае ситуация может складывать-

иначе.

1. С первоначальной неуверенностью пришедших легкосправиться, если построить встречу как возможностьполучить ответы эксперта на интересующие вопросы(Что такое рассеянный склероз? Как действует лекар-ство X? Действительно ли Y неизлечим? Что делать,если Z?). В этом случае ведущие, если они попробуютиспользовать психотерапевтические методы, оказывают-ся в невыгодном положении, потому что могут отве-тить: «Это не относится к делу, здесь речь идет толькоо вас самих!» Такая отговорка недопустима. Каждыйродственник имеет право получить ответ на свой воп-рос. Я должен подробно ответить или открыто при-знать, что ответа на вопрос у меня нет. Если какой-товопрос выдвигается на первый план, то он должен бытьпринят всерьез, так как приоритет вопроса правильнееопределяется родственниками, а не мною.

2. В это время некоторые родственники уже успели рас-

сказать кое-что о своей ситуации, что должно, конечно,в начале работы всячески поощряться. Тут мы сталки-ваемся с первым чудом работы в группе: каждый от-дельный пришел сюда нехотя и с представлением о том,что его ситуация является самой худшей, самой тяже-лой по испытываемой нагрузке, вызывающей отчаяние,короче говоря, исключительной; причиной такого пред-ставления является изоляция. И тут он к своему удив-лению узнает, что он вовсе не единственный, что всемогут рассказать подобную историю, что другим при-ходится гораздо хуже, чем ему самому. Еще какое-товремя каждый защищает свою крепость, а позднее по-степенно ощущает удивительное уменьшение нагрузки,облегчение от того, что ты не одинок на этом свете,что у тебя есть что-то общее с другими — то, чемможн. поделиться; появляется чувство солидарности.

V. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ТРЕТЬЕГО

229

3. Эта постепенно возникающая солидарность в следую-щей фазе может вызывать не только эйфорию. Она мо-жет постепенно придавать мужество, чтобы впервые выс-казать то, что наболело, о чем постоянно думаешь, очем запрещаешь себе говорить: открыто признать нали-чие хронически больного в семье, пожаловаться на про-тивные особенности его поведения, назвать его «лени-вой свиньей», которая намеренно разбрасывает подава-емую ему еду и мочится только в свежую постель.«Конечно, он болен, но никто не убедит меня в том,что, несмотря на болезнь, он не может вести себя луч-ше; он намеренно срывает свою злость на мне. Он нестолько ничего не может, сколько ничего не хочет».Накопившиеся за долгие годы гнев и горечь впервыеможно выплеснуть наружу, так как ранее никогда небыло дозволено говорить о «бедном больном» ничего

иного, кроме хорошего. Родственники все больше рас-паляются, перебивая друг друга; порой рассказывают освоем пожелании смерти больному или даже о жела-нии убить его. Не стоит мешать выражениям их чувств.Впервые родственники находят свою истину, ее заглу-шаемую часть именно потому, что пациенты здесь от-

сутствуют — в отличие, например, от сеанса семейнойтерапии, проводимого одновременно для больного ичленов семьи и исключающего возможность поделить-ся своими переживаниями. Как ведущий, я должен всеэто допускать, возможно, помогать родственникам в ихжелании рассказать все; как бы односторонне и неспра-ведливо это ни звучало, я не должен защищать пациен-тов. А это для меня совсем не просто хотя бы потому,что этих пациентов я знаю.

Еще труднее будет выдержать вторую часть этогопотока ругательств. Теперь она будет направлена про-тив меня и мне подобных. Накопившийся за долгиегоды гнев выплескивается на врачей, медицинских сес-тер, больничные отделения, органы здравоохранения, нато, что их, родственников, никогда правильно не ин-

формировали, всегда скрывали от них правду, обвиня-

ли в плохом состоянии пациентов и в самом заболева-

нии, держали за дураков, отказывались разговаривать сними, обзывали сутягами, чтобы потом, вопреки ком-

петентности, оставить их снова наедине с их бедой. Врачи

отказывали им в помощи, отсылали к другим врачам

или давали неверные рекомендации; медицинские сест-

ры отворачивались от них или обращались с ними как

с нарушителями спокойствия; чиновники всегда были

недоступными, посылали их по инстанциям, чтобы в

конечном счете отказать в удовлетворении их просьбы.

Такие выпады возможны только потому, что до после-днего времени родственники постоянно чувствовали себя

в положении просителей, зависимых, боявшихся своим

поведением повредить больным членам своей семьи и

всегда шли навстречу требованиям служащих органов

здравоохранения. В группе родственников они впервые

оказываются в большинстве, сообща выстраивают своитребования и их власть превышает власть ведущих. И

это допустимо, и так должно быть. Тем более что воз-

ражать мне будет сложно — ведь все описанные ситуа-

ции, какими бы преувеличенными они бы ни были или,

если даже не касались меня лично, остро напоминают

мне те ошибки, которые я допускал и которые толькосейчас осознал как ошибки. После этого я часто не

могу уснуть. Такова цена за то, что родственники боль-ных бесплатно подвергают меня шоковой терапии, тера-пии от моей слепоты во время диадического общения с

пациентом. Я до сих пор не встречал никого, кому вэтой ситуации было бы лучше, чем мне.

4. Но на этом этапе процесс еще далек от завершения.Чем свободнее они изливают свои чувства, обнаружи-вая накопившуюся с годами фрустрацию, и, таким об-разом, высказываются как единая семья, тем быстреена следующем этапе они направят свою жгущую кри-тику на самих себя: «Вот мы достаточно пошумели, атеперь давайте займемся собой. Мне бросилось в гла-

230

' .СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНА

231

6. При этом особенно остро ставится вопрос об отграни-чении от пациента и открытии границ к внешнему миру.В большинстве случаев можно установить, что одни род-ственники делают не слишком мало, а, наоборот, слиш-ком много, будь то из чувства вины, любви или сочув-ствия, причем они продвигаются все время по беско-нечной спирали, все более ограничивают самих себя.На призывы друзей делать для пациента меньше того,

что делается, следует возмущение, в особенности в си-туациях отношений между детьми и родителями, когдалюбовь не позволяет делать для любимого человекаменьше. Решение проблемы мучительно развиваетсячерез убеждение, что необходимо делать что-то боль-шее для самого себя, пока не окажется, что при этомсокращается что-то делаемое для больного. Этот при-

232

V. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ТРЕТЬЕГО

' .СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНА

233

зыв к большей строгости в отношении пациента вос­принимается всеми очень болезненно, хотя и призна­ется необходимым, чтобы не дать вить из себя веревки и не стать полностью обесцененным. Нередко группо­вая солидарность советует таким родственникам за время до следующей встречи сходить в кино или взять отпуск на пару дней и съездить куда-нибудь, оставив пациента одного или попросив кого-то со стороны — отдаленного родственника, друга, соседей, профессио­нала — взять на себя на короткое время заботу о боль­ном и тем самым увеличить число тех, кто принимает этот груз на свои плечи. Раньше этого избегали, так как считали, что все нужно уметь делать самому, и из чувства стыда не допускали возможности того, чтобы чужой взгляд проник в позор вашей семьи. Если этот первый шаг к освобождению удастся, то при следую­щей встрече можно принести цветы или пирожные.

Но необходимое и благотворное создание большей ди­станции, которая придаст твердости для разрушения симбиоза, позволит ослабить захват и поможет и род­ственнику, и пациенту снова воспринимать другого как Другого, вместо того чтобы обесценивать друг друга, это еще отнюдь не завершение процесса. Болезненно переживаемая жесткость, навязываемая самому себе, на­стоятельно требует для равновесия большей близости. Но каким образом это может быть осуществлено без того, чтобы снова не попасть в прежний клинч, в кото­ром обе стороны мучают друг друга? Это, по-видимому, самый трудный вопрос — как во вновь создаваемых от­ношениях, в новом порядке, где каждый будет самим собой, совместить разделяющую дистанцированность и близость любви? Возможности здесь сугубо индивиду­альные, обусловленные биографией. Например, есть родственник (чаще мужчина), которому ничто не труд­но, который все умеет, взваливает на свои плечи все проблемы, не знает устали и не нуждается ни в чьей помощи, а живет только тем, что другие считают его

обходимо ли такую группу преобразовать в группу са-

мопомощи, в которую я не буду приходить вовсе илиприходить только изредка, по приглашению. Такое раз-витие событий очень желательно, причем я хочу обра-тить внимание только на одно: в группах самопомощизадерживаются только избранные, которые самодоста-

точны в осуществлении самопомощи; но в группе всегдапо каким-либо причинам остаются и некоторые болееслабые, неспособные к самопомощи, которые, как прави-

ло, не задерживаются в ней надолго. В связи с тем, что

и в группе родственников я всегда исхожу из возмож-ностей Последних, то стараюсь создать группу на дли-

тельный срок, которой будет руководить профессионал.

Мою роль как ведущего в группе родственников нелег-

ко описать. Во всяком случае, речь идет не о роли психоте-рапевта или педагога. В ней, скорее, присутствуют элемен-

ты дальнего родственника (дяди, племянника), друга или

Соседа, даже судьи на ринге, когда я думаю о том, что

Людей, попавших в клинч, нужно снова развести на опреде-ленное расстояние друг от друга; людей, которые вышли изСебя, привести снова в обычное состояние. Наиболее под-ходящим мне кажется сравнение с обучением взрослых,Когда взрослые люди собираются за круглым столом, что-бы на своем уровне обменяться мнениями по определеннойПроблеме, причем я как ведущий отвечаю только за фор-мальный процесс, в то время как на содержательном уровне

я вношу в обсуждение свой опыт наравне с другими участ-

никами группы. Такая позиция, в отличие от психотера-

пии, не только оправдана, но и необходима, равно как ирассказы о моей собственной семье. Таким образом я смо-

гу, ко всему прочему, обогатить мои собственные отноше-

ния с членами моей семьи. К вопросу о том, на что я как

ведущий должен обратить особое внимание, я хочу в зак-

лючение предложить еще несколько практических правил.

1. Семья является естественным местом совместного про-

живания с хронически больным, конечно, только в том

234

V. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ТРЕТЬЕГО

мучеником. Когда такой человек в группе впервые те­ряет самообладание и со слезами признается, что уже давно ничего не может и тайно мечтает о том, чтобы его больная жена хотя бы один раз позаботилась о нем, то тогда кто-то из родственников больных, потому что и они знают о себе нечто подобное, может сказать: «После того как ты нашел в себе мужество признаться себе и нам в своей слабости, ты должен завтра же сказать своей жене, что ты исчерпал себя. И бьюсь об заклад, что твоя жена уже давно только того и ждет, чтобы в твоей слабости почерпнуть для себя силу».

Или это (чаще женщина) родственница, которая впервые, находясь в группе, подумала о том, что она действительно может сделать для ее хронически боль­ного ребенка, и ей, благодаря поддержке, приходит в голову, что она не должна заставлять себя совершать все те отнюдь не необходимые многочисленные дей­ствия, которые ее изматывают, а важна только ее пас­сивная, любящая близость. Она получает задание груп­пы: «После того как ты, к своей чести, оказала нам такое доверие, завтра скажешь своему ребенку, что с этого момента ты не станешь больше делать для него то-то и то-то, а взамен этого он будет знать, что ты всегда останешься для него любящей мамой, и будет уверен — что бы ни случилось с ним в жизни, ты всегда будешь рядом. Можешь быть уверена, что после такого шага уже на следующий день твой ребенок впер­вые спросит тебя, как ты себя чувствуешь».

8. Совместная работа группы заканчивается по-разному. Родственникам необходимо совершенно разное время для того, чтобы найти путь к новому, терпимому равнове­сию. Часть из них уходит из группы с тем, чтобы поста­раться самостоятельно справиться со своими проблема­ми. Другая часть приходит к выводу: «Оставшись без поддержки, мы снова вернемся к прежнему; нам необхо­дим контроль со стороны, пока мы продолжаем жить совместно с нашими больными». Возникает вопрос, не-

235

случае, если больной в силу возраста или потребностив уходе не может проживать отдельно. Семья являетсятакже естественным местом страдания как в смыслесвоей ужасающей бессмысленности, так и в качестве

предпосылки для диалога и развития человека.

2. Речь идет о том, чтобы раздвинуть границы семьи исделать их до такой степени прозрачными для род-ственников, друзей, соседей, для общины и для про-фессионалов, для которых в английском языке имеет-ся прекрасное выражение life space worker¹. Цель зак-лючается в том, чтобы постепенно увеличивать числолюдей, которые могли бы подставить свое плечо какопору, чтобы число этих людей было достаточным ичтобы они могли в то же время полностью сохранитьсвой образ жизни.

3. Мне необходима модель отдельных фаз развития чело-века на протяжении всей жизни со специфическимидля каждой фазы жизненными задачами², чтобы я знал,например, что дочь, которая еще в детстве лишиласьподдержки матери из-за болезни последней, будет субъек-тивно интерпретировать это как «умышленное оставле-ние» (что с объективной точки зрения не так) и будет всостоянии только тогда найти заново путь к сближениюс матерью, когда у нее самой появятся дети. С помощьютакой модели я смогу лучше контролировать самогосебя, если я обычно склонен к солидарности только смоими сверстниками.

4. Для того чтобы понять значение семьи, я должен знать,

5. что на базе установленных в ней правил доверия млад-шему члену семьи дозволено злоупотреблять возмож-

СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНА

ностями старших в качестве «партнеров по трениров-ке», чтобы освоить важные образцы поведения в слож-ных ситуациях вне семьи. Или что младшего члена се-мьи только тогда выпускают из дома, когда все деласделаны. Или что каждый член семьи — в условияхсемьи или вне ее — нуждается в «высоком партийном»доверии, которому он сможет слепо верить. Или членсемьи, у которого нет собственной семьи, не может бытьнелюбим или подвергаться нападкам. Или, быть может,тот, кто кажется самым сильным, нуждается в самойбольшой помощи. Например, отец, считавший, что его20-летний сын уже «встал на ноги», вынужден из-заразвившегося заболевания сына вновь его опекать. Илиэто родители, которые за время воспитания своих де-тей полностью вошли в роль воспитателей, и уже послетого, как дети покинули родительский дом, вынужденызаново осознать, что им оставлена только роль супру-жеской пары, роль, которой они пренебрегали в течениепоследних 20 лет.

5. Хорошо, если я буду исходить из того, что все членысемьи знают все друг о друге, обладают телепатически-ми знаниями, что удивительным образом подтвержда-ется в таких случаях, когда хотят любым способом, нобезуспешно сохранить какую-то тайну внутри семьи.

6. В случае хронического заболевания (безразлично, из-вестна ли его этиология или нет) мне надлежит насто-ять на том, чтобы все члены семьи рассказали мне, чемони объясняют заболевание, даже если они после трех-кратно повторенного мною вопроса утверждают, что им

нечего сказать. Когда я задаю вопрос в четвертый раз,они все же выдают мне свою версию. Это важно ужепотому, что их версия оказывает влияние на их пове-дение. Я могу положиться на теорию, что люди плохоуживаются с чем-то, что остается для них необъясни-мым и поэтому всегда предпринимают попытки приду-мать объяснение.

236

Работник, чьей основной функцией является жить совместно счеловеком, разделяя жизненные заботы. Профессия встречается, восновном, в Нидерландах и Финляндии. - Прим. ред.

238

V. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ТРЕТЬЕГО

7. Именно потому, что это так, люди, и в частности чле­ны семьи, переживают заболевание как совершенно бес­смысленное, но как раз из-за этой бессмысленности бывают вынуждены придать ему какой-то смысл, кото­рый необходим для укрепления их выносливости. Но так как смысл неизвестен, его следует найти или изоб­рести, он представляет собой загадку, которую хочется отгадать. В каждой группе родственников отгадывание такой загадки превращается в приключенческий по­иск; необычайно помогает то, что все участники груп­пы сопоставляют свои предположения для отгадыва­ния загадки, чтобы найти необходимый смысл болезни или придумать его для семьи.

8. Я должен исходить из того, что семья является леги­тимной почвой как для глубокой любви, так и для ди­кой ненависти, но первая никогда не бывает свободной от элементов насилия.

9. Вина и стыд — это чувства, которые никогда не могут быть до конца рационализированы, а еще меньше — пре­одолены. Самая приемлемая форма, к которой можно стремиться в подходе к их «остаткам», — это принять чувства такими, какие они есть, и научиться жить с ними.

10. Мучительно переживаемую и безысходную альтерна­тиву вопроса о том, что кто-то «не может» или «не хочет», в работе с группой нужно разрешить так, что­бы участники группы представили себя в пространстве между способностью и желанием, как и в повседнев­ной жизни. В этом очень помогает концепция Вайцзе- ккера об «антилогике».¹

11. Самоотверженность, бескорыстие, с которыми родствен­ник приносит себя в жертву больному, делают его са­мого самоотверженным (selbstlos), заставляют исчез­

' Weizsacker: Pathosophie. Gottingen: Vandenhoeck u. Ruprecht, 1956.

' .СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНА

229

регружен, слишком быстро утомляется из-за чрезмер-ной нагрузки. А раз все является непомерным грузом,собственно, и сама жизнь, то было бы глупо не попы-таться освободиться от этого груза, тем более что се-годня существуют отличные возможности облегчитьсебе жизнь. А тот, кто добровольно возлагает на себянагрузки, хотя мог бы от них освободиться, тот самвиноват, потому что не соответствует нашему и безтого тяжелому времени. Специалист может и не до-бавлять, что было бы гораздо лучше, если бы решениепроблемы переложили на него, потому что он все сде-лает лучше и более профессионально, возьмет на себяуход в амбулаторных условиях или поместит хрони-чески больного в квалифицированный интернат. Разу-меется, необходимо понимать, что существует настоя-щая компетентность, объективное знание — не толькона уровне медицинских фактов, но и на моральномуровне, например тогда, когда я в разделе практичес-ких правил говорил о «подчинении».

16. Обобщая изложенное, я делаю вывод, что в лице груп-

пы родственников я приобретаю многогранный эффек-тивный базовый инструмент для семейной медицины.Так как наряду с работой группы родственников я лечуи сопровождаю их больных, я приобретаю дополнитель-ный шанс дать обеим сторонам, раздельно друг от дру-га, возможность найти свою моральную самость, сде-лать ее правдоподобной для себя и для Других, причемя, иначе чем это происходит при семейной терапии,именно для защиты этой раздельности оставляю пря-мое взаимодействие обеих сторон для семейной интим-ной обстановки.¹ Этот инструмент эффективен и тог-да, когда члены семьи живут раздельно, или если уизолированного больного есть родственник в лице друга,соседа, коллеги по работе, попечителя или домовла-

240

241 V. ВРАЧ С ПОЗИЦИИ ТРЕТЬЕГО

Если он сумел это как следует прочувствовать в груп­пе, то сможет донести свою истину и до больного.

15. Всякий раз, когда под защитой группы мнимая сила одного из родственников дает сбой и после открытия правды сменяется истинной слабостью, то для меня как врача это представляет шанс обогащения моего тера­певтического опыта. Я могу принять такую ситуацию за модель и — впервые правдоподобно для родствен ­ников — признаться в своем незнании и неумении, освободить таким образом родственников от веры в меня как исцелителя и тем самым способствовать тому, чтобы они поверили в собственный потенциал оказа­ния помощи, так как для него не существует альтерна­тивы. Одновременно я учусь лучше распознавать не­уместную авторитарность экспертов, то есть меня и мне подобным («в конце концов, я это изучал, а род­ственник — нет»), а также разбираться в более изощ­ренных и современных вариантах этой игры. Сегодня эксперты в области здравоохранения и социальных воп­росов уже не пытаются доказать свое превосходство перед родственниками только через демонстрацию зна­ний или теоретически обоснованные обвинения. Они уделяют родственникам столько пристального внима­ния, что последние сдаются на милость экспертов.¹ Это звучит примерно так: «Просто невероятно, как это Вам удается жить совместно с таким хронически больным членом семьи и поддерживать с ним такой тесный кон­такт! Ведь это должно быть для Вас безумно тяжелым бременем! Это бесчеловечно и сверх человеческих сил; это, должно быть, требует от Вас невозможного!»

И кто бы не стал слушать подобное с удовольстви­ем, находясь в такой ситуации? Особенно в наше время эта тенденция завоевала популярность и соответствует общественным ожиданиям, что человек и без того пе-

241

16. 3-52