Глава VIII. Без решеток... Психология работы с психически больными

«Тот врач, который хорошо понимает существо использования системы исключающей любые насильственные средства, хорошо знает, что его лучшими помощниками являются сестры ... . Часто они влияют на больных лучше самого замечательного лекарства ... Врач может поручать им самые щепетильные задания, вверять в их руки счастье больных, и прежде всего, конечно, уход за этими больными.»

(I. Conolly: The Treatment of the Insane without Mechanical Restraint.London 1856.)

О значении психиатрии. - О некоторых спорных взглядах. - Развитие психиатрических лечебных учреждений. - Психиатр. - Санитары, сестры. - Контакт между больным и сестрой. - Необходимость понимания больного и трудности на пути такого понимания. - Переживания страха и тревоги. - Активность-пассивность и степень близости в отношениях между лечащим персоналом и больными. - Агрессивный больной. - Необщительный, замкнутый больной. - Несчастные случаи. - Прием вновь поступивших больных. - Посещение больных психиатрического отделения родными и близкими.

О расстройствах сознания. - О неврозах. - Психология работы с больными при невротических жалобах. - Проблема депрессии. - Психопатии. - Проблема шизофрении. - Параноидные состояния. - Эпилепсия. - Алкоголизм и мероприятия по борьбе с ним. - Токсикомании.

Несмотря на развитие науки, и в наши дни, к сожалению, все еще продолжает существовать множество различных предрассудков. Презрительное отношение к психически больным людям, отрицание психиатрии на почве этих предрассудков известны во всем мире, как и другие подобные этим явления (см. сообщения Всемирной организации здравоохранения, особенно [346]). Все более актуальным становится создание во всех больницах специальных психосоматических отделений, в задачу которых входила бы и психиатрическая помощь -- в ходе удовлетворения повседневных запросов лечебной деятельности. За рубежом уже существуют такие отделения в обычных больницах (например, детские, терапевтические отделения такого профиля), внутри которых действуют и психиатрические кабинеты. В нашу эпоху, когда достигнутое развитие создает все больше возможностей для того, чтобы с окон психиатрических отделений постепенно исчезли решетки, чтобы открылись их двери, должны быть разбиты и оковы всяких предрассудков. Перед наукой и практикой должен открыться свободный путь, целью ее должно быть не только излечение психических заболеваний, но и стремление к более полному излечению человека при любом заболевании, более того, она должна способствовать наиболее гармоничному развитию даже здоровых («нормальных») людей.

В сознании людей все еще живут такие представления о психиатрии и о психических явлениях, которым уже давно пора бы кануть в прошлое [346].

Таково объяснение этих явлении с точки зрения магии, участия сверхъестественных сил, тот пессимистический подход к судьбе психически больных людей, на основе которого их состояние рассматривается, как божье наказание, предначертание рока, неизбежность. На подобный примитивный подход к психическим явлениям указывает и уже упоминавшееся презрительное, отрицательное отношение к психически больным.

Чрезвычайно вредно на основе отсутствия соматических симптомов отрицать значение психических заболеваний, отказываясь от признания реальных фактов.

Морализирующий, кодифицирующий подход указывал на якобы защитное поведение общества; излюбленное выражение сторонников этого подхода, используемое ими для обозначения психической болезни, -- «личная и общественная опасность», средство же против нее -- решетка.

Уже в эпоху появления законов относительно психических заболеваний и страдающих ими людей этот подход был спорным, хотя в то время возможности лечения были еще очень ограниченными [275, 346]. Такое поведение общества, защищающегося от опасности психических заболеваний решетками, не только приводит к тому, что психиатрические учреждения становятся неприступными крепостями, но и является серьезной помехой на пути выздоровления, реабилитации больных, их возвращения в коллектив. Это-то и приводит к т. н. «психиатрии вращающихся дверей»: больные в результате такого подхода общества, в результате предрассудков, подозрительного отношения к ним не находят места в жизни.

Часто они очень скоро после выхода из психиатрических учреждений вновь возвращаются в закрытые отделения, становятся их «завсегдатаями».

Спорные воззрения встречаются и среди различных научных подходов.

Сторонники теории фатальной наследственности считают бессмысленным лечение «живых трупов». Те же, кто придает чрезмерное значение внешним факторам, факторам среды, на основе своего одностороннего подхода считают все явления конечными, определенными, вечными, поскольку «среда сделала свое дело» и изменить ничего нельзя.

В противоположность всем этим теориям и толкованиям естественнонаучный подход на основе глубокого действительного познания человеческой личности, умственных способностей, личностных сил, эмоционально-волевых способностей человека может сделать очень многое в интересах формирования у общества соответствующих взглядов, соответствующего подхода.

Необходима очень широкая просветительная работа, только таким путем могут быть преодолены устаревшие взгляды, предрассудки и предубежденность. Нужно стремиться к формированию подхода гуманного, основанного на глубоком понимании, оценке и уважении человеческой личности. Нужно стремиться к тому, чтобы как можно шире распространялись знания по психиатрии, чтобы как можно более широкие круги были знакомы с ее проблемами и с теми огромными возможностями, которые предоставляет в этой области наука. Если общественное мнение будет относиться к психически больным людям не с точки зрения энергичной самозащиты от «опасности», а стремясь понять больного человека и суть происходящих с ним явлений, то гораздо большие успехи смогут быть достигнуты и в борьбе с психическими заболеваниями.

Применение в наши дни различных видов психиатрической помощи может оказывать благотворное влияние не только на психически больных, но и больных с другими заболеваниями.

Большой путь развития проделан и самими психиатрическими учреждениями. Устарели и постепенно исчезают огромные палаты, «тюремные» коридоры. Появляются и новые формы, хотя поиски в этой области все еще продолжаются, причем при разработке новых архитектурных форм учитываются и специальные запросы этой отрасли медицины. В большинстве новых лечебных психиатрических учреждений учтены не только требования эстетики и гигиены, здесь стремятся помочь больному человеку, создав вокруг него дружескую, поистине домашнюю атмосферу, все возможные удобства. Для современного психиатрического отделения не новость шторы на окнах, картины на стенах, во многих местах ношение больными их личного платья, высокая культура питания, радио, телевизор, библиотека. Однако и у всего этого были свои противники: для чего эстетика, современность в психиатрическом отделении, где в большинстве своем пребывают люди, оторвавшиеся от действительности, психически больные, в значительной части страдающие шизофренией? Сейчас уже доказана полная несостоятельность такой точки зрения, поскольку влияние среды имеет чрезвычайное значение именно на таких больных, она способствует их возвращению к действительности [ 110] .

Значительное развитие претерпели и амбулаторные учреждения, использующие различные современные методы лечения, широкие возможности психотерапии. Основное их преимущество состоит в том, что больные лечатся здесь без изоляции из привычной среды, привычного своего окружения, условий жизни. Свобода действий, непосредственные человеческие контакты способствуют высокой результативности амбулаторной работы (см. главу XV).

Формой, которая объединила в себе все преимущества амбулаторного и стационарного лечения, явились дневные стационары, которые впервые возникли в Советском Союзе в 30-ые годы. Здесь больных лечат, проводят с ними психотерапевтические занятия в ходе дня, на ночь же их отпускают домой, к семье. В зависимости от состояния больных существует множество различных вариантов этой формы лечения.

Большие достижения в области трудотерапии и психотерапии, использование современных методов лечения привели ко многим принципиально новым выводам, которые создали возможность более эффективного лечения психически больных. Среди этих возможностей следует прежде всего указать на мысль о свободе [280,346]. Глубоко ошибаются те, кто думает, что вопрос о свободе больного сводится к освобождению от замков. С помощью хорошей постановки работы и должного обращения с ним психически больной человек сумеет выразиться и выразить себя, в этом и состоит психология -- «ключевая проблема» -- вопроса о свободе [30, 149] .

Свобода означает и свободу действий, передвижения, что определяется состоянием больного и условиями его лечения. Например можно способствовать тому, чтобы больной встречался с семьей, наведывался домой, если обстановка и условия жизни в семье хорошие, семья проявляет глубокое внимание к больному и его болезни. Если же близкие больного настроены враждебно, мы всеми силами должны препятствовать встречам больного с ними. Очень важное понимание стремления больного к деятельности, способствование проявлению необходимой активности, создание условий для этого и оценка результатов такой активности больного. Все это и составляет задачи хорошо работающего лечащего коллектива. Иными словами: благотворное влияние среды,-- так называемая милиотерапия -- осуществляется в хорошем контакте лечащего персонала с больными, в хорошем обращении и в целенаправленных занятиях с ними. Важную роль играет характер отношений между психиатром и больным, санитаром-сестрой-больным, психиатром-сестрой-больным.

В наши дни уже можно говорить и о социотерапии: о лечебном воздействии коллектива. Это нашло свое проявление и в использовании в психиатрических учреждениях такого метода лечения, как «терапевтический (лечебный) коллектив» (Therapeutic Community, [162]). При этом -- в результате осуществления принципов социальной психологии, групповой психотерапии -- продолжает улучшаться атмосфера, окружающая больных, актуализируются возможности их возвращения в общество.

Об этом свидетельствуют и проведенные в Венгрии исследования [102].

Различным может быть и подход к больным у самого психиатра. У одного -- это прежде всего интерес к практическим вопросам лечебной деятельности; развитая «терапевтическая жилка». Интерес другого психиатра может быть направлен в основном на изучение вопросов патогенеза.

Сущностью фармакологического подхода является изучение воздействия различных лекарственных препаратов: какие лекарства оказывают наиболее эффективное воздействие на те или иные заболевания, группы симптомов, каким путем это воздействие осуществляется и пр. Все это означает иную сферу информированности, возможно, и иное поведение .

Однако каков бы ни был подход и круг интересов того или иного психиатра, в лечебной деятельности он не сможет обойтись без способности понимания психопатологических явлений и проведения определенной психотерапевтической работы. Одной из самых важных сфер деятельности психиатра и является глубокое понимание им своих больных и работа с ними именно на основе этого понимания. Всякая профессия оказывает формирующее воздействие на тех, кто избрал ее. В частности, при проведении психотерапии необходимо «определенное совершенствование личности врача» [16]. Психиатрия -- в противоположность различным ошибочным взглядам и предрассудкам -- преобразует врачей-психиатров не в патологическом направлении, а до некоторой степени обогащает их личность, давая тем самым возможность углубленного понимания как здоровых, нормальных, так и патологических процессов, что так важно в деле лечения больных .

Санитары, работающие с психически больными, сейчас уже тоже не те, что были когда-то. В старину в них видели стражей, обладающих такой физической силой, которая служила залогом, гарантией безопасности для окружающих [346]. Роль их, предъявляемые к ним требования изменялись по мере того, как от охраны больных переходили к их лечению, основанному на глубоком понимании того или иного заболевания. Так постепенно из стражника санитар становился медицинским работником, понимающим больного, служащим ему поддержкой, принимающим соответствующее участие в его лечении. Он оказывает целебное воздействие не только с помощью своих умелых рук, не только своим прилежанием, но и своим личным воздействием, «обаянием своей личности», излучаемой ею заботой, оптимизмом. Участие, способность понять, -- лучшая опора для человека, попавшего в беду и ищущего поддержки. Никогда нельзя забывать о том, что психиатр, сестра и санитар -- все это лечебно воздействующие факторы, одинаково влияющие «лекарства». Запросы, предъявляемые в наше время к личности, работающего с психически больными, основываются на следующем: специальные знания, постоянный интерес к выполняемой работе, постоянно растущий уровень подготовки, здоровая личность. В специальной литературе множество раз указывалось на тот вред, который могут причинить в работе с психически больными люди с нездоровой психикой, ищущие в этой работе разрешения своих личных психических конфликтов. Нельзя забывать о том, что работа людей, осуществляющих уход за психически больными, в корне отличается от работы по уходу за больными иного профиля, поскольку наряду с навыками по физическому уходу за больными они должны освоить и навыки психического воздействия [149, 212]. Кроме привычных задач, связанных с уходом за больными, -- измерение температуры, раздача лекарств, заправка постелей, им приходится еще проводить и иную работу с больными. Среди них очень многие осваивают определенные методы занятий с психически больными, становясь, например, специалистами по трудовой терапии.

Личность санитаров и сестер может воздействовать на состояние больных различно. Сильные, решительные личности вызывают у незрелых, инфантильных больных чувство уверенности, в то время как параноидные больные могут вступать с ними в резкие столкновения. Человек шизотимного склада, легче, чем кто-либо, может понять страдающего шизофренией [212]. Однако все это не освобождает людей, осуществляющих уход за психически больными, от необходимости постоянно развивать, расширять и совершенствовать свои знания, свои личные качества. Работающие с психически больными наиболее удовлетворяют запросам своей профессии, если способны понять переживания доверенных им больных, соответственно откликнуться на них, охватить их во всей полноте и сложности. Прежде всего это выражается в умении понять различные заявления, выражения больных, индивидуальные особенности их.

В учреждении, где хорошо организована работа, в ходе эффективной милиотерапии четко определена роль каждого члена лечащего коллектива. Каждый работник знает, каковы его обязанности и где их границы. Сестра не замещает врача, не делает того же, что он, не проводит методической, индивидуальной психотерапии, она по-своему работает с больными, оказывает на них психическое воздействиет. В этой области суть ее обязанностей состоит в наблюдении патологических проявлений у больных, в стремлении понять их, регистрировать. Ее поведение и реакции должны успокаивающе воздействовать на больных.

Как же работает сестра с психически больными? Какова психологическая техника этой работы? В нашу задачу не входит ознакомление с техникой психотерапии, трудовой терапии, групповой психотерапии, это цель определенных специальных работ [103, 280]. По вопросам о занятиях с больными мы еще раз указываем на то, что было уже изложено в главах II и III: на важность контактов, правильных отношений между лечащими и лечащимися, сестрой и больным, врачом, сестрой и больным, на технику выслушивания больных и формирования контактов с ними (см. ещё (263, 278,286]). Все это следует в этой области развивать дальше, углублять и соответственно использовать. Многие говорят о «терапии поведения» [149], другие -- о «психодиететике» [223]. Значение и того и другого состоит в том, что в психиатрии -- откуда, собственно говоря, и началось развитие техники психологической работы с больными любого профиля -- уже само по себе развитие и совершенствование поведения медицинского персонала может привести дальнейшим успехам в лечебной деятельности. В нашем поведении заключено множество таких сил, которые могут оказать больному помощь. Терапия поведения начинается вышe-упоминавшегося умения выслушать больного. Сестра может многое сделать уже лишь тем, что умеет понять доверенного ей больного, следить за ходом его мыслей. Понять психически больного -- задача совсем не легкая. Психически больные в корне отличаются от больных иного профиля прежде всего нарушением познавательной деятельности, нарушением правильных связей с действительностью. Больные вступают в столкновение с самой жизнью, у них рождаются мысли, противоречащие здоровому рассудку, не воспринимаемые нормальным мышлением. Вот примеры таких болезненных мыслей: в пищу больным подмешивают яд, через стены облучают их страшными лучами, преследуют, постоянно следят за ними, по радио говорят о них, газетные статьи пишут о них и пр. Понять мысли, противоречащие трезвому рассудку, уметь разобраться в них, суметь определить патологический строй этих мыслей совсем нелегко. Всем, кому свойственно стремление понять психически больного, приходится в работе с ним сталкиваться со всеми этими трудностями.

Устарел тот взгляд, что при наличии у больных навязчивых или бредовых идей не может быть места возражениям. Такое утверждение преследовало цель избежать столкновений с больными, страдающими навязчивыми или бредовыми идеями, но не содержало того высокого по своему уровню требования, которое основано на том, что избежание споров и столкновений само по себе еще не достаточно, суть заключается в интенсивном, непосредственном контакте с больными. В таких случаях предъявляется требование понять больного, причем требование различных вариантов, разнообразия в умении понять. Естественно, следует избегать снисходительной рациональности в спорах. Хорошая сестра умеет следовать тому ходу мыслей, который характерен для больного. Особенно трудно это тогда, когда бредовые идеи приводят больных к обвинениям в адрес лечащих их людей. Например, нередки такие обвинения, не сестра ли подмешала мне что-то в пищу? не она ли тайком лишает меня половой силы по ночам? и пр.

Особенно трудно понять, спутанного, беспокойного больного. Разорванность и несвязность мышления при острой шизофрении или состояние спутанности при каком-либо остром экзогенном психозе может вызвать у персонала неприятное чувство, страх, беспокойство. Если же мы без предвзятости, с должным вниманием попробуем следить за этой спутанной речью, то сумеем узнать многое из того, что пригодится нам позже при лечении больного. По мере ослабления спутанности, улучшения состояния больного повторяющиеся высказывания его становятся все более ясными и указывают нам путь в лечебной работе с ним. Беспокойный больной, на первый взгляд занятый лишь своими собственными мыслями, тоже совсем не безразличен к окружающей среде, по отношению к реакциям окружающих.

Важным в работе с психически больными является и умение сестер понять эмоционалъный мир больных, мир их чувств. Здесь уже понимание скорее сводится к прочувствованию, означая высокое искусство в работе.

Не случайно, что критика механичности в уходе за психически больными -- и вообще за больными всех профилей [343, 345, 346] -- прежде всего возникла в результате деятельности психиатров. Высокой школы требует умение прочувствовать, соответственно откликнуться на все переживания больных, на чувства напряженности, порывы страстей, которые свойственны больным. Умение понять страх, обиду, боль, ненависть, ревность, тоску, потребность в любви и заботе, тревогу и отчаяние может оказать значительную помощь страдающему человеку.

Могут возникнуть самые различные проблемы, конфликты, о которых больной -- поскольку он постоянно занят ими -- после беседы с врачом говорит и сестре. Колебания чувств, хроническая робость и нерешительность, рефлексия и пр. могут означать мучительный период в жизни больного. Большая помощь -- поддержка сестры, сочувствие и понимание с ее стороны. Сочувствие, солидарность всегда важнее, чем дача советов, нередко скороспелых, лишенных профессиональных знаний, родившихся без методического понимания основ происходящего. Дача советов входит в задачу врача (151). Опасно и то «морализаторское поведение», путем которого сестра одним ударом пытается разрубить Гордиев узел, разрешить проблему (например, «бросьте вы эту ужасную женщину!» -- говорит она охваченному ревностью параноидному больному).

Особенно необходимо понимание людям, охваченным переживаниями страха, мучигпелвтго беспокойства (см. главу V). У больных закрытых отделений, как правило, приходится встречаться со значительно более серьезными формами страха и тревоги, чем в обычной медицинской практике. Тревожная депрессия может проявляться со страшной силой и выразиться в боязни всех и всего, в страшном трепете перед всем на свете. Больной, охваченный депрессией, может замкнуться в себе, отрешиться от внешнего мира, может даже стать ступорозным. Встречаются и такие реакции, когда невыносимый страх находит свое проявление в двигательном беспокойстве.

Переживания страха и тревоги, «апокалиптические» по своей силе, могут быть связаны с бредовыми идеями. Ужасные видения кровавых сцен, катастроф, связанных с концом света, при белой горячке нередко сопровождаются эмоциональными потрясениями страшной силы, которые ставят врача и сестру в очень трудное положение. Сами бредовые идеи могут содержать много ужасающих элементов. Бред преследования, отравления, самообвинения может держать больных в тисках постоянного страха и тревоги.

Понять эти переживания нелегко, поскольку -- как об этом уже говорилось выше -- здесь следует учитывать не только страхи больных, но и тех, кто их лечит. Страхи, испытываемые самой медицинской сестрой, могут приобретать различные формы. Это не только мешает ей понять больного, борющегося с сильным беспокойством, очень взволнованного, но и влияет на состояние других обслуживаемых ею больных. Учет всего этого, продумывание, анализ могут значительно продвинуть вперед дело ухода за психически больными, работы с ними, понимания и лечения их [149].

Стрax перед самими психически больными тоже имеет не последнее значение, и хотя на современном уровне развития техники ухода и лечебной деятельности он кажется уже преодоленным, на практике с ним всетаки приходится встречаться. Так, например, сестры могут бояться физической силы отдельных больных, вспышек их гнева или же неожиданного проявления иных патологических симптомов. Особенно опасно, если сестры, санитары передают друг другу сведения об «устрашающих» качествах отдельных больных, возникает настоящий миф, повествующий об опасности этого больного, вокруг него вырастает непроницаемая стена; его устрашающая репутация может послужить серьезным препятствием в деле его излечения [286] .

На основе всего вышеописанного можно уже более непосредственно коснуться вопроса о контакте, об отношениях между санитаром-сестрой-больным. Если в других отраслях медицины в деле установления контакта, целесообразных, способствующих исцелению больного отношений мы руководствуемся сформировавшимися обычаями, правилами этики и не в последнюю очередь -- опытом, подсказываемым нам миром своих собственных чувств, то в работе с психически больными это оказывается совсем нелегким делом. Установить контакт с холодной, ко всему остывшей, замкнувшейся в себе личностью, или же с больными, отличающимися непостоянством чувств, склонных к агрессивности, вспышкам гнева, с больными, для которых иногда могут быть характерны и эротические проявления, служить делу их.выздоровления -- задача трудная. Еще труднее наладить контакт с теми больными, бредовые идеи которых, а подчас, и значительные проявления агрессивности связаны с лечащими их людьми. Больные жалуются на них, шумят, придираются.

Хорошая сестра, хороший санитар любят своих больных. Это чувство в соответствующей форме и при соответствующих условиях они умеют использовать на благо больных. Любовь, забота и внимание по отношению к больным - - такие составные элементы контакта с ними, которые оказывают и целебное воздействие. Любовь и забота залечивают множество старых ран у наших больных, восполняя недостаток любви и внимания, могут послужить компенсацией различных обид, полученных в семье, в детском или взрослом возрасте. Забота и внимание по отношению к больным могут смягчать и такие их переживания, как, например, чувство виновности, чувство своей неполноценности, агрессивность.

Сейчас мы уже знаем, что хороший контакт может быть найден и с психически больными, он зависит от хорошей обстановки, от основательности знаний, от условий работы и обращения с больным.

На практике изо дня в день перед нами встает вопрос о расстоянии между больным и членами лечащего коллектива. Насколько мы можем приблизиться к больному? Насколько можем мы позволить ему приблизиться к нам? Это такие вопросы, ответ на которые, кроме учета конкретных местных условий, определяют наши знания и опыт. Заранее готовых формул нет и здесь. Пустой формализм механического ухода за больными так же вреден, как и излишняя фамильярность. Иногда безмолвная близость сама по себе оказывает лечебное воздействие, когда, например, депрессивный больной чувствует, что он не один, что его поддерживают.

Что касается проблемы отношений с больными, то здесь особую роль получает и вопрос об активности и пассивности. Кажется естественным что личность больного, форма его заболевания определяют степень активности или пассивности врача и сестры. Например, по отношению к больному в состоянии маниакального возбуждения необходимо более пассивное, более снисходительное поведение, чем по отношению к подавленному депрессивному больному; установление контакта с молчаливым ступорозным больным, попытки пробудить его активность требуют значительно больших усилий .

Поддерживающее поведение также очень сложно, понять его совсем не просто. Сестра чувствами, оценками выражает свою поддержку по отношению к больному. Это роль матери, учащей ребенка ходить и стремящеюся каждый удачный шаг использовать в интересах дальнейшего успеха. Она учитывает все реакции больных, стремится повысить их самооценку -- речь идет особенно о поддержке замкнувшихся в себе, неспособных к приспособлению, к деятельности депресеивных больных. Такое вселяющее уверенность, стимулирующее поведение со стороны сестер может оказаться полезным и у постели, казалось бы, безразличного ко всему больного, и при проведении трудотерапии, и даже в период ухода за больным с состоянием измененного сознания.

В дальнейшем нам хотелось бы выделить некоторые важные проблемы специальных, индивидуальных занятий с больными, находящимися в различных болезненных состояниях: агрессивно-настроенных, отрешенных, либо стремящихся к самоубийству.

Мы уже занимались психологией работы с агрессивными больными (см. стр. 31). В предрассудках, связанных с отношением к психиатрии, широко фигурирует понятие агрессивного больного. Оптимистически подходя к современной психиатрической специальной литературе, в первое мгновение можно было бы подумать, что двигательное возбуждение, агрессивные проявления, открытое нападение -- явления устаревшие.

К сожалению, это не так. Однако в результате развития психиатрической науки были созданы возможности того, чтобы изменились наши взгляды на это явление. Раньше психически больного считали опаснейшим существом, «бешеным», вредителем в обществе. Результат -- плохое обращение с больными, применение по отношению к ним насилия. Ввиду этих неправильных взглядов общества психические заболевания оказались в категории «индивидуальных и общественных опасностей». В наши дни важнейшими средствами борьбы с агрессией больных являются понимание, хороший контакт с больным и профилактика. У большинства агрессивных проявлений есть своя предыстория. Занятия с больным, хороший контакт часто заранее исключают возможность возникновения поводов для агрессии или же -- в крайнем случае -- способствует тому, чтобы агрессивные настроения нашли выход в словесной перепалке. Как предвестники агрессивного поведения могут рассматриваться: волнение, беспокойство, повышенная требовательность, раздражительность больных.

Больной чего-то требует, причем все более настойчив и нетерпелив в этой своей требовательности. Исполнение желаний агрессивных больных оказывает благоприятное воздействие, имеет свои преимущества, но, естественно, только тогда, когда для выполнения их имеется возможность .

Особенно эффективно воздействует выполнение этих желаний еще до того, как больной высказывает их.

Больной может нападать на окружающих в результате охватившей его агрессивности, гнева, страха, в целях «защиты». При большой напряженности больного часто непонятная вспышка агрессии вызывается, казалось бы, мелочами.

Вспышка агрессии может явиться следствием галлюцинаций, бредовых идей.

Особое значение имеет профилактика. Однако, если вспышка агрессии уже разразилась, необходимы самые активные терапевтические мероприятия. Благоприятное воздействие личных контактов влияет и на общую атмосферу лечебного учреждения, даже если там и наблюдаются вспышки агрессии. Хорошая атмосфера лечебного учреждения -- такая сила, которая может снижать антисоциальность больных [89, 286].

Случаи замкнутости, отрешенности больных в настоящее время приобретают большее значение, чем когда бы то ни было. Не потому, что растет число отрешенных, замкнутых больных, а потому, что часть лекарственных препаратов большой интенсивности, например нейролептики, оказывают на больных соответствующее воздействие: в течение курса лечения ими больные становятся пассивными, заторможенными, равнодушными. Поэтому и целесообразно комбинировать лечение современными медикаментозными средствами с психотерапией и другими методами работы с больными. Применяемая терапия стала значительно более активной, мы стремимся как можно лучше реадаптировать больных, восстанавливать у них как можно большую активность, продуктивность, возможность общественной деятельности. Вернуть больного к жизни задача нелегкая, это особенно трудно в отношении больных с длительным течением заболевания, с явлениями хронического аутизма. Терпеливая работа с больными, стремление понять их, забота и внимание, иногда осторожные тактичные замечания, мелкие услуги, предупредительность открывают перед нами путь в замкнутый мир таких больных.

Отказ от пищи, так называемый «пищевой негативизм» теперь встречается все реже. Искусственное питание через зонд, собственно говоря, относится к тем насильственным средствам, которые применялись в прошлом в работе с психически больными. Однако и в то время были такие смельчаки, которые поднимали свой голос против применения искусственного питания (например, в Венгрии Istvan Hollos* [154, 159]). Раннее лечение электрошоком, а в настоящее время -- современные медикаменты и соответствующая обстановка и обращение с больными делают излишней эту форму насилия.

*Istvan Hollos (1872-1957) - замечательный венгерский психиатр, психотерапевт. Его работа «Прощание с желтым домом» явилась провозвестницей гуманного отношения к душевнобольным.

Несчастные случаи и самоубийства -- явления, постоянно сопровождающие жизнь психиатрических учреждений и дающие богатую пищу предвзятости в отношении к психиатрии, -- хотя они могут наблюдаться и в жизни любого другого больничного отделения. Сенсационные сообщения газет далеко не редко посвящаются травмам, смертельным случаям, самоубийствам в различных медицинских учреждениях или после выписки больных оттуда. Нельзя забывать и о том, что несчастный случай никогда нельзя механически объяснять лишь случайностью, поскольку, например, у психически больных наблюдается нередко и соответствующая склонность, к самоубийству. Это можно подтвердить многочисленными статистическими данными, но, быть может, достаточно будет здесь сослаться на учебник Bleiiler-а [32], в котором указывается, что шизофрения в 1% случаев сопровождается смертельными осложнениями в результате самоубийства и различных несчастий, аварий. Опасность несчастных случаев, естественно, может быть сокращена в результате работы по защите от нее и разумной организации. Дальнейшего сокращения опасности можно достигнуть, учитывая значение психического воздействия, проводя терпеливую работу с больными, создавая хорошую, здоровую атмосферу вокруг них. Таким образом можно избежать таких оплошностей, которые ведут к несчастному случаю в жизни беспомощного больного: ошибок при раздаче лекарств и их дозировке, оставления больного без присмотра или того, что забудут измерить температуру воды при купании больного. Несчастные случаи, к сожалению, не всегда могут быть предупреждены, несмотря на самую высокую степень предосторожности, но на основе вышеописанного, при благоприятных условиях в работе лечебного учреждения опасность их может быть снижена.

Что касается самоубийства, то здесь мы сошлемся на сведения, приводившиеся ранее (см. главу VII). Как везде в открытом неврологическом отделении, так и в психиатрических отделениях можно встретиться с этим явлением. Согласно статистическим данным некоторых психиатрических отделений (см. [229]), на 100000 больных приходится 40 случаев самоубийства. В закрытых отделениях самоубийства совершаются больными обычно в укромных уголках, там, где они меньше всего находятся на глазах окружающих, например в уборных. При этом поражает изобретательность больных в совершении этого страшного акта: они глотают самые разнообразные предметы, изготавливают острые предметы (например, один из больных ударил себя в грудь сильно заостренным концом зубной щетки), погружаясь под воду в ванне, стремятся вызвать удушье, используют разные вещи для самоповешения [223, 338].

Перейдем к рассмотрению вопроса о современном состоянии вопроса о доставке больных в лечебные учреждения. Амбулаторное лечение отчасти благоприятно для больного, поскольку может предупредить возникновение явлений возможного «госпитализма» или «дехабилитации», которые могут встретиться при длительном пребывании больных в стационарных учреждениях или при несоответствующем обращении с ними [346]. С другой стороны, это облегчает и положение стационарных учреждений, спасая их от переполнения, значительно сокращающего результативность терапии. Гораздо благоприятнее и положение больного в обществе, если есть возможность, амбулаторного лечения его. Сейчас эти возможности становятся все шире. Если же неблагоприятная окружающая обстановка или состояние больного вызывают необходимость его помещения в закрытое отделение, то в преобладающем большинстве случаев и этот вопрос может быть обсужден с больным, ему можно объяснить необходимость этого акта. Часто больные сами желают того, чтобы их поместили в психиатрическое отделение, и просят нас об этом. Тяжелее положение тогда, когда психическое заболевание больного с отсутствием у него -- в результате болезни -- критики к своему состоянию, вызывают необходимость в насильственной доставке больного в психиатрическое учреждение. К счастью, с таким положением приходится встречаться все реже, но и в подобных случаях обман, уловки не приносят пользы.

Большое значение имеет организация приема вновь поступивших больных. В закрытых отделениях из-за большой загруженности в работе нередко больному оказывается плохой прием, его лишь учитывают как вновь поступившую единицу; неблагоприятные же первые впечатления в дальнейшем оказываются серьезной помехой в деле формирования контакта с больным. Благоприятнее положение, если больной охотно входит в жизнь отделения, в этом случае он быстрее привыкает к новым окружающим условиям. Если же его доставили сюда насильно, против его воли, то и гораздо сложнее добиться того, чтобы он понял необходимость своего пребывания здесь, смирился с новыми условиями. Прием вновь поступивших больных имеет большое значение, поскольку является первым шагом на пути к установлению хороших человеческих отношений.

Врач и сестра могут много выиграть лишь в результате хорошего приема новых больных; недаром говорится: «как аукнется, так и откликнется».

Больные нередко страдают различными переживаниями страха и тревоги, а потому необходима терпеливая индивидуальная работа с каждым из них, забота и внимание к ним [6, 99]. В этом серьезная роль возлагается на сестер, которые в таких случаях находятся около больных. Нужно стремиться понять, внимательно относиться к индивидуальным запросам и переживаниям больных. Даже-результаты терапии более благоприятны, если больному оказан хороший прием. Наша цель состоит в том, чтобы больной как можно быстрее привык к новым условиям, понял и принял все с ним происходящее.

Как правило, больной поступает в палату предварительного наблюдения, откуда уже затем его переводят в соответствующую палату. Естественно, и в таких случаях должно учитываться спонтанное стремление больного к установлению контактов, отношений с окружающими, к группировке с другими больными. А потому по возможности не следует помещать вместе людей противоположных взглядов, противоположных типов личности, различного темперамента. При возникновении столкновений между больными полезно перегруппировать больных в палате, перевести некоторых из них; конечно, провести это следует так, чтобы больные видели в этих мероприятиях не наказание для себя, а общую перестройку, которая коснулась и их.

И здесь следует остановиться на вопросе о посещении больных родными и близкими (см. еще главу VII). Посещение больных психиатрического отделения во многом отличается от посещения больных других отделений.

Одним из существенных отличий является то, что если у больных иных профилей близкие им люди очень редко являются причиной их болезни (например, при некоторых психосоматических заболеваниях), то в возникновении различных патологических процессов у психически больных, более того, в активизации, в продолжительности заболеваний часто значительную роль играют -именно близкие им люди. Подумаем только об отце-алкоголике и попавшем в психиатрическое отделение его истеричном ребенке или же о девочке, страдающей шизофренией и терроризирующей ее матери. Ясно, что встреча с лицами, сыгравшими значительную роль в возникновении или обострении заболевания, не безразлична для больных. Поэтому разрешение или запрещение посещений больных в психиатрических отделениях является одним из средств терапии.

Вторым существенным различием служит то, что значительная часть родственников больных -- в большей или меньшей степени -- и сами больные люди. Если даже они и не сыграли роли в возникновении заболевания у их близкого, своим несоответствующим поведением, обусловленным болезнью, они могут нарушить покой больного, которого посетили, и помешать его успешному лечению.

Если окружение больного благоприятно, нет никакой надобности запрещать его посещение родными или даже можно разрешить короткие визиты его домой. Если же посещение больного родными чревато опасностью резких столкновений, то следует подумать о запрете. Споры с близкими, упреки, обвинения и пр. оказывают вредное воздействие. Особого внимания заслуживает и деятельность больного, связанная с внешним миром. Параноидный больной-сутяга может продолжать начатое, им дело устно или письменно, ревнивый муж и посещения будет использовать для того, чтобы вернуть «утраченные» чувства жены.

Известны и различные реакции родственников больных, связанные с закрытым отделением. Часто они всеми силами сопротивляются против доставки сюда их близких (прежде всего те, кто испытывает чувство вины): «Нет причин помещать туда ребенка...», «его состояние там только ухудшится»... Свое поведение, продиктованное чувством вины, они часто компенсируют тем, что предъявляют обвинения врачам, сестрам, всему лечебному учреждению. Они считают их ответственными за то, в чем виноваты сами: «С ним плохо обращаются», «он не получает хороших лекарств», «делается далеко не все, что нужно» и пр.

Несмотря на все названные трудности, несмотря на то, что часто работа с родственниками больного означает большую нагрузку, от них мы можем получить очень ценные данные, аналитические сведения, касающиеся больного.

Как и в остальных главах, в этой мы также не ставим своей целью подробное ознакомление с различными заболеваниями (мы отсылаем лишь к соответствующим специальным работам: [32,95,110, 114, 143,228]) .

Однако обобщающий очерк наиболее важных проблем и заболеваний полезен с точки зрения ухода за больными, работы с ними.

Начнем с очень важного -- из-за частоты его -- явления, с расстройств сознания. С каким бы больным нам ни пришлось работать, пусть даже с тем, жалобы которого носят самый что ни на есть соматический, «телесный» характер, мы сможем установить с ним личный контакт только путем воздействия на его сознание. Здоровое сознание позволяет больному ориентироваться не только во внешнем, но и в своем внутреннем мире, причем происходит это в форме самых различных впечатлений.

Когда больные высказывают нам свои жалобы, сообщают о том, что с ними случилось, что в них происходит, деятельность их сознания, сознания упорядоченной, ориентированной, соответственно реагирующей на внешние и внутренние раздражения личности отражается в их словах, движениях, в содержании того, о чем они говорят. Больной с ясным сознанием соответственно отвечает на вопросы врача и сестры. Выражение его лица, его взгляд гармонирует с его собственным состоянием и с окружающей средой, созвучны им. Сознание можно сравнить с зеркалом, отражающим -- с соответствующей точностью и в cоответствующем свете -- внешний и внутренний мир.

Заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, серьезные нарушения обмена веществ и пр. могут вызвать различные расстройства сознания.

Взгляд таких больных блуждающий, они часто очень рассеяны, не могут вступить в контакт с лечащим врачом, сестрой. Внутренний мир их, так же, как и восприятие внешнего мира, имеют значительные пробелы как с точки зрения содержания, так и взаимосвязей. Они не знают, где находятся, в какой обстановке, могут не узнавать врачей, сестер, более того, в тяжелых случаях и речь и мышление их отрывочны, бессвязны. Если к такому простому расстройству сознания присоединяется значительное беспокойство, расстройства восприятия, а подчас и образный бред, то говорят о делирии. Двигательное беспокойство при делирии может иметь самые различные формы: больные постоянно стремятся куда-то идти (хотят идти домой, говорят, что их кто-то ждет внизу и пр.), они постоянно перебирают что-то руками, не находят себе места и пр. (см. рис. 5).

Рис. 5. Больная 63-х лет с субдуральной гематомой, в состоянии характерного делирия: наблюдаются беспорядочные движения рук, хватающие движения рта (как при недостатке воздуха)

Важное значение имеют и различные сумеречные состояния сознания.

На практике - кроме сумеречного состояния сознания при истерии наиболее часто подобные состояния встречаются при эпилепсии. К такому состоянию сознания при эпилепсии присоединяются большая его спутанность, аффективные реакции. Рассмотрим пример:

У одной больной эпилепсией на четвертом месяце беременности возникло неупорядоченное сумеречное состояние сознания: она испытывала зрительные галлюцинации - видела перед собой солдат, искала в волосах соседей по палате вшей, была очень беспокойна, сильно возбуждена, наблюдались резкие проявления аффектов. Если ей пытались помешать в том, что она делала, возникала вспышка гнева, направленная на того, кто посмел это сделать. В дальнейшем подобное сумеречное состояние сознания часто сопровождалось и большими эпилептическими припадками. Как только родился ребенок, помраченное перед этим сознание больной тотчас же прояснилось (см, рис. 6 и 7).

Рис. 6. Больная эпилепсией, у которой с четвертого месяца беременности наблюдается сумеречное состояние сознания

Рис. 7. Та же больная после родов, сознание полностью прояснилось

Возвращаясь к нашему сравнению сознания с зеркалом, можно, характеризуя эти состояния помрачения сознания, сравнить их с запотевшим, грязным зеркалом, блеск которого нарушен, местами прерван, в нем отражается темная, нечистая, неясная картина .

Расстройство сознания часто является серьезным пробным камнем нашего умения обращаться с больными. Важность правильной оценки этих патологических состояний подчеркивается тем, что с ними приходится встречаться не только в психиатрических отделениях, но и в любых других больничных отделениях. Эти состояния измененного сознания могут вызвать у врачей и сестер, не получивших достаточной психологической подготовки, субъективные реакции, оказывающие значительное влияние на дальнейшую судьбу больного. Течение заболевания и его отдельных симптомов в значительной мере зависит от того, каков подход к ним со стороны врача, сестры. Некоторые из них могут стремиться отдалиться, испытывать страх перед таким «кандидатом в сумасшедшие», возможно, даже попытаться освободиться от такого больного. Если в таком случае больного не удастся сразу поместить в закрытое психиатрическое отделение, то рано или поздно, но будет «доказано», «подтвердится» (что при соответствующем поведении окружающих больного не так уж и трудно), что «больному нет места в открытом отделении», «что нельзя брать на себя ответственности за его поведение»... Указанное поведение окружающих ведет к его изоляции и к ухудшению его состояния. Основное значение имеют специальные занятия с больным, оказание нужного терапевтического воздействия на него и -- если для этого есть возможность -- непременная попытка занять больного [35]. Естественно, что соматические причины расстройств сознания также лечатся -- в соответствии с этим, в нашем распоряжении антибиотики, сердечные средства, мероприятия по упорядочению водносолевого баланса -- наряду с дачей целого ряда современных успокаивающих средств. Однако несмотря на все эти средства, невозможно обойтись без психического воздействия на больного, без соответствующей работы с ним.

Описанные выше расстройства сознания были характерны для больных психиатрического отделения. Ниже излагаются расстройства сознания, наиболее часто встречающиеся у неврологических больных. Эти расстройства чаще всего выражаются в состояниях оглушения. Каждый из нас испытывал нечто подобное, засыпая. Каждый день мы, не замечая того, испытываем состояние измененного сознания. Хорошие наблюдатели могут рассказать много интересного о деталях этого гипноидного состояния перехода в сон, когда перед окончательным засыпанием перед нами пробегает целый ряд различных видений. Засыпающему человеку также могут мешать раздражения внешней среды, болевые воздействия, постигающие его тело, шумы. Часто в результате таких раздражений нам снятся навеянные ими сны.

Расстройства ясности сознания можно охарактеризовать как бы уменьшением его энергии. Острота деятельности сознания постепенно ослабевает, пока совсем не прекращается. Больной из состояния поверхностной сонливости переходит в состояние глубокой потери сознания. Как правило, различают так называемых сомнолентных больных, для которых характерна лишь неглубокая сонливость и которых легко разбудить, и сопорозных больных, которых очень трудно или вообще невозможно разбудить.

Если невозможно установить никакой связи, если нет реакции на раздражители внешней среды, наблюдается выпадение всех рефлексов, то в таких случаях говорят о коме. В таких состояниях сознание можно сравнить с зеркалом, способность отражения которого ослабела или совсем потеряна .

На практике можно встретиться со множеством толкований и подходов к объяснению сомнолентности, сопорозности и комы. Однако знание этих различных объяснений важно и с точки зрения метода обращения с больными, которые требуют в этих состояниях большой тактичности к себе.

О больных с расстройством сознания думают, что они -- главным образом коматозные больные -- совсем ничего не знают, не помнят. Это и придает окружающим храбрость, не соблюдая никакой предосторожности, говорить у их постели открыто о чем угодно. Тщательный уход за такими больными, в каком бы состоянии они ни были, имеет важное значение; физический уход за ними (обеспечение элементарных условий существования, мелкие услуги: вытирание пота со лба, смачивание потрескавшихся губ и пр.) облегчает не только их физическое, но и душевное состояние. Не следует думать, что больной с помрачением сознания полностью изолирован от внешнего мира. Степень расстройства его сознания может колебаться, раздражения, поступающие из внешнего мира, звуки, обрывки фраз могут оказывать воздействие на его тяжелое состояние.

72-летняя женщина, совершившая попытку самоубийства в состоянии депрессии, находится в результате отравления барбитуратом в бессознательном состоянии: застывшие зрачки, арефлексия конечностей, бесчувственность по отношению к болевым раздражениям (укол), неспособность к контакту, храпящее дыхание, -- все это указывает на состояние глубокой комы. После измерения артериального давления и впрыскивания кофеина находящуюся в бессознательном состоянии больную одевают, укрывают одеялом. Между тем прибывает скорая помощь, больную доставляют в больницу, где в результате тщательной терапии, усилий врачей спустя 12 часов к ней постепенно возвращается сознание, но больная еще долгое время остается в больнице. Придя в себя, она говорит родным, заботившимся о ней в период бессознательного состояния: «... не надо было так сдавливать манжетку аппарата при измерении давления, и в одеяло нечего было так туго заматывать . ..»

Одним из важнейших вопросов является вопрос о невротических жалобах и о неврозах. Как об этом уже не раз говорилось, число невротических жалоб очень велико, в практике районных врачей такие больные составляют 30-50% [16, 17, 349]. В терапевтических отделениях половина всех больных предъявляет невротические жалобы (см. главу IX). Этот факт имеет большую важность в любой сфере медицинской практики, нет такой отрасли медицины, где бы под личиной симптомов соответствующего профиля не проявлялись бы различные невротические жалобы. За непредвиденными «побочными медикаментозными воздействиями», осложнениями после операций нередко скрывается невротическое состояние больного.

Нервозность в обыденном толковании понятия выражается в раздражительности, вспыльчивости. Бросается в глаза, что до тех пор спокойная, уравновешенная личность в результате различных психических нагрузок отвечает на относительно незначительные раздражения значительно более усиленной реакцией, возможно даже вспышками аффектов.

Одним из наиболее частых симптомов нервозности является повышенная утомляемость, постоянное чувство усталости. На практике применяют широко распространенное выражение «нервное истощение», это означает крайнюю степень усталости. Симптомы усталости могут быть вызваны действительно большой актуальной нагрузкой, например, большое количество работы, волнения, экзамены и пр. Такая форма острой усталости может наблюдаться при заболеваниях неврастенического характера. Наряду с общей усталостью могут проявляться и иные соматические симптомы, вегетативные явления (потливость, дрожание, ж алобы на дисфункцию желудочно-кишечного тракта и пр.). Такое состояние может быть упорядочено в результате простого отдыха. У людей с более лабильной нервной системой такая неврастеническая усталость может проявляться периодически, повторно. Возможно также, что эта патологическая картина является предвестником какого-либо соматического, органического патологического процесса. Существует множество таких состояний, сопровождающихся усталостью, нервным истощением неврастенического характера, которые возникают в результате какого-либо соматического заболевания, например малокровия, заболевания печени или органических заболеваний мозга. Это так называемые псевдоневрастенические состояния. Иногда такими патологическими картинами начинаются и различные формы шизофрении.

Одним из классических представителей группы невротических заболеваний является истерия. Немного таких заболеваний, с которыми связано столько предрассудков, к которым проявляется такая предубеждённость, в связи с которыми возникает столько проблем в вопросе об обращении с больными, как истерия. У таких больных обращают на себя внимание прежде всего особенности личности, свойства характера. Несмотря на незначительность жалоб и симптомов, такие люди считают себя тяжело больными, во всех их выражениях, жалобах господствует преувеличение, желание выделиться, воздействовать на окружающих, «сценический» элемент. Кто не встречался с больными, подверженными острому истерическому приступу? Их нетрудно узнать издалека: они еле держатся на ногах, их поддерживают санитары скорой помощи, больные дрожат, ведут себя так, словно стоят на пороге смерти! Если это женщина, то, как правило, ее сопровождает перепуганный, охваченный ужасом за ее судьбу муж, требующий немедленного помещения больной в стационарное учреждение на обследование.

При истерии наблюдается широкая шкала «соматических» симптомов: ощущения кома в горле (globus hystericus), симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, рвота, понос, давление в области сердца, боль в области сердца, расстройства ходьбы, параличи, судороги, потеря чувствительности и пр.

Наибольшую проблему представляют различные истерические припадки. Во времена Charcot частыми были еще «большие приступы», когда больные метались, тело их дугообразно изгибалось (см. рис. 8 а, б). Сейчас это явление редкое. Состояния же, сопровождающиеся различными проявлениями аффектов: плачем, дрожанием, страхом смерти, обмороки довольно часты. Несмотря на все это, истерия в наши дни приняла более «интимный» характер [258]. И хотя и сейчас у этих больных можно наблюдать тенденцию во что бы то ни стало воздействовать на окружающих, поведение их в значительной мере утратило свою примитивную театральность. На смену шумным, громким формам истерии все более приходят формы более интимного, сдержанного характера. Часты вегетативные и сенсорные нарушения. Фантазии больных проявляются в различных соматических жалобах и симптомах. Это-то и называют «чудесным скачком из психического в телесное» (см. еще стр. 153).

Рис. 8а, б. «Большой» приступ истерии, положение тела больной напоминает классическую дугу Charcot

Обобщая, заметим об этиологии и патогенезе истерии, что, наряду с определенной наклонностью нервной системы, в ее возникновении особенно в молодом возрасте -- считают существенной роль потрясений и конфликтов, постигших личность. Наблюдаемые актуальные психические нагрузки, вызывающие истерию,-- на первый взгляд незначительные, непонятные -- часто могут быть повторением пережитых чувств и обстоятельств. Нередко достаточно малейшей капли, чтобы чаша переполнилась: малейшее новое переживание, сочетаясь со старыми, служит последней каплей.

Бывает, что появляются мысли и поступки, непонятные, нелогичные для больного, которым он должен подчиняться; часто это подчинение носит характер настоящей церемонии. В таких случаях говорят о синдроме навязчивости. Например, больному почему-то нужно просчитать камни на мостовой или ступать только на их средину, нужно просчитать столовые приборы, потому что, в случае если одного нехватает, можно кого-то убить. Или, например, ежедневно нужно приводить в порядок бахрому ковра, если кто-нибудь наступит на нее, нужно тотчас же вновь навести порядок. Обычно личность больных, страдающих неврозом навязчивости отличается такими чертами, как холодность, упрямство, педантичность. Самостоятельное проявление данной патологической картины наблюдается не очень часто. Невроз навязчивости иногда трудно отличить от шизофрении.

Неврозы очень разнообразны, имеют множество форм проявления .

Некоторые формы их приведены лишь для информации, для общего представления. Классификации неврозов меняются в зависимости от подходов, от точек зрения, на основе которых они проводятся. Большинство неврозов имеют смешанный характер, форма их проявления зависит от особенностей личности больного. Иногда в центре стоит одинединственный симптом (например, головная боль). Моносимптоматические неврозы иногда значительно труднее поддаются лечению, чем остальные.

Интересно остановиться и на вопросе о продолжительности неврозов.

И здоровые люди могут попасть в такое положение, что у них под действием какой-либо психической нагрузки возникнет острая невротическая реакция в форме раздражительности, повышенной утомляемости, подавленности. Кратковременные процессы, как правило, не глубоки.

Этим формам противостоят хронические невротические заболевания, когда больные говорят: «Я болен всего два-три месяца»..., «с прошлого года постепенно...». Позднее выясняется, что они с детства чрезмерно чувствительны, «нервозны». (Личность таких людей многие характеризуют как психопатическую.) В жизни хронических невротиков могут быть лучшие и худшие периоды. В «лучшие периоды» они в силах переносить трудности, решать свои проблемы или же находят какую-то поддержку со стороны, например, им помогает понимающий муж или коллеги по работе. Однако случается, что эти обстоятельства, уравновешивающие внутреннюю напряженность и конфликты, недостаточны: больной «декомпенсируется». В таких случаях невротические симптомы развертываются в полную силу.

Может случиться, что хронического декомпенсированного невротика постигает такое переживание, которое затрагивает «чувствительный пункт», вызвавший когда-то невротическую реакцию. Такие повторения характерны для многих невротиков. «Странные повторения предначертала судьба»..., «уже в третий раз их оставляют»..., «в четвертый раз она выходит замуж за пьяницу», «обманывают их» и пр. Они чувствуют себя глубокими неудачниками: «только с ними случается такое»... Все это указывает на те черты, которые свойственны невротической личности.

С неврозами очень часто приходится встречаться на практике и районному врачу, следовательно, они являются существенной проблемой.

Чаще всего больные приходят с жалобами на усталость, переутомление, рассказывают о переживаниях страха, предъявляют жалобы ипохондрического характера. Такие жалобы могут появляться временно и в связи с отдельными соматическими заболеваниями; часто они исчезают уже в результате простого обследования или отдыха. Может проявляться преходящая подавленность, преходящее снижение работоспособности, более или менее выраженные депрессивные состояния. Все это требует от участкового врача понимания, диагностического отбора и простой психотерапевтической деятельности [16, 17, 18].

В амбулаторной практике больной с невротическими жалобами может прийти на прием к врачу любой специальности. Во всех областях медицины известны больные с такими жалобами, которых врачи-специалисты относят до определенной степени к своему профилю. Так урологу в его работе приходится сталкиваться с проблемами потенции, с расстройствами мочеиспускания, которые нельзя объяснить органическими причинами; гинекологи сталкиваются с жалобами на фригидность и пр.

За такими и подобными им соматическими жалобами, как правило, следует распознавать невротические механизмы, раскрывать их невротическое содержание. Здесь идет речь об ипохондрических жалобах, которые больной «предлагает» [16] врачу. Так кардиолог встречается с «сердечными заболеваниями» у невротиков, онколог -- с канцерофобией.

Многое в таких случаях зависит от того, насколько врачи сумеют за «органически отрицательным» распознать «психически положительное», когда и как сумеют они направить больных к соответствующему специалисту или на психотерапию.

Также очень трудным является положение, когда больной попадает в отделение соматического профиля. В отделениях стационарных учреждений гораздо больше возможностей для установления человеческой близости в отношениях между врачом и больным, чем в амбулаторных учреждениях, задыхающихся от переполненности, недостатка времени. И всетаки и здесь, несмотря на все это, невротик также подвержен множеству опасностей. Прежде всего в отделении, где главное внимание уделяется соматическим нарушениям, внимание может быть отвлечено в их сторону, патологическая картина таким путем может «соматизироваться». Больной может подвергнуться роздействию различных «психических инфекций».

Ошибочное отождествление его с соматически больным -- один из путей углубления, стабилизации невроза. Например, и у него «такое же» затрудненное дыхание, такое же ощущение удушья, как у лежащего на соседней койке больного с сердечной декомпенсацией (см. главу XV).

Смертельные случаи, различные осложнения у больных отделений различного соматического профиля вредно сказываются и на психически здоровых людях, не говоря уже о невротиках .

Формами амбулаторного лечения больных этого профиля является приемврачей-неврвпатологовв поликлиниках и работа неврологических. диспансеров (см. главу XV).

В настоящее время изучению неврозов придается очень большое значение. В ряде стран организованы специальные институты по исследованию этой важнейшей проблемы. Прекрасным примером всестороннего изучения неврозов служит психоневрологический научно-исследовательский институт им. Бехтерева в Ленинграде. Сообщения лондонского Cassel Hospital также являются не только свидетельством замечательной психотерапевтической деятельности известного во всем мире учреждения, но и рассказывают о замечательных методах работы с больными, обращения с ними [330-335]. В этом институте накоплен интереснейший опыт использования психологии в работе с больными, методы подхода к ним, обращения с ними при различных ситуациях и заболеваниях. В начальный период работы этого учреждения его сотрудники столкнулись с трудностями.

Они прежде всего стремились обеспечить для своих больных максимум удобств, ни в чем им не отказывая. Сестры все свое время отдавали больным, стремясь исполнить все их желания, связанные с лечением.

Если у больных появлялось желание поговорить, сестры беседовали с ними, если больные проявляли беспокойство, им тотчас же давали лекарства. Это привело к тому, что в отношениях между больными и сестрами сформировался своеобразный порочный круг. Прибегание к роли «доброй матери» в работе с больными и все растущие требования больных послужили причиной возникновения невыносимой напряженности, лечебная деятельность в результате зашла в тупик. Время и опыт помогли выработать правильное направление в работе: сейчас считают, что желания больных должны исполняться в определенных пределах, с самого начала стремятся приучать больных к самостоятельности, к самодеятельности, к чувству ответственности. Наряду с индивидуальными занятиями, проводимыми с больными, в центре лечебной деятельности находится интенсивная групповая психотерапия. Лекарства применяют очень редко. Сестры имеют прекрасную подготовку, старшая сестра даже ведет углубленную научную деятельность [330, 335].

Относительно работы сестер ссылаемся здесь на вышеописанное (см.главы I, II, III, V, VII).

Легкомысленность, несерьезное отношение в работе с больными безусловно вредны. Такие выражения, как «вам только все это кажется» [131, 149] возбуждают у больного беспокойство. Снисходительные замечания вызывают у больных защитные реакции, стремление во что бы то ни стало «доказать», что они действительно больны.

Неправильным является и прибегание к различным попыткам объяснения, апелляция к воле больных. Наставнически-морализаторским стилем в работе («Соберитесь!», «Возьмите себя в руки!», «Как может взрослый человек так себя вести?!» и пр.) можно лишь вызвать напряженность, беспокойство больных .

Большое значение имеет и вопрос о лечении, о мероприятиях при различных приступах истерии. В наши дни вместо индивидуальной работы с больными во многих местах еще прибегают к энергичным действиям, решительности, использованию неприятных раздражителей. Некоторые авторы предлагают намеренное несерьезное отношение к этому состоянию -- даже в острых случаях: «Нужно громко заявить, что все это чепуха, не имеющая значения, что скоро все пройдет» [261]. Нам не довелось наблюдать, чтобы заявления такого характера кому-нибудь помогли.

Как в острых случаях, так и при обострениях хронических заболеваний помогает лишь хороший контакт с больными, терпеливая работа с ними.

Выслушивание больных, стремление занять их часто способствуют эмоциональной разрядке. Естественно, вопрос о формах и методах подхода к тяжелым психопатам -- проблема сложная. Более того, в некоторых случаях она может оказаться просто неразрешимой. В таких случаях полезно прибегнуть к тому старому совету, который предлагает изолировать больного, устраивающего сцены под влиянием стремления к эффекту, и подождать окончания истерического припадка. Согласно нашему опыту, число тех больных, в работе с которыми возникла необходимость в очень энергичном поведении, невелико. У таких больных в нескольких случаях -- наряду с проявлением к ним интереса, задавания им вопросов, -- мы прибегли и к более категоричному тону, тем самым как бы намекнув больным и на возможность иного обращения с ними. На фоне проявления дружелюбия и приветливости это явилось решительным толчком, призывом к соблюдению дисциплины, но не помешало работе с больными.

Позднее, когда были найдены тесные контакты с больными, необходимости в этом больше не возникало.

Эффективность проявления глубокой заботы и внимания в обращении с такими больными показал в 1951 году Istvan Hollos в случае, когда в закрытое отделение привезли девушку с истерическими реакциями. На глазах у автора этой книги она спрыгнула с высокой скамьи назад, упав головой на камни (падение было очень ловким, с девушкой абсолютно ничего не случилось). Пока больную доставляли в палату, мы уже набирали в шприц эвипан, очень полезное в таких случаях средство, усыпляющее больных. А между тем д-р Hollos сел рядом с кроватью больной и начал тихо беседовать с ней. Он объяснил, что она попала в очень хорошее место, что здесь с ней не случится ничего плохого, сделают все возможное, чтобы помочь ей, а потому ей не следует бояться, и было бы очень хорошо, если бы она рассказала ему, что с ней случилось. В течение 10 минут больная успокоилась, и после двухнедельного пребывания в больнице была выписана.

В работе с невротиками особенно большое значение имеет деятельность, направленная на преодоление переживаний страха (см. главу V).

И в повседневной жизни можно наблюдать, что мир настроений человека подвержен большим или меньшим колебаниям и переменам, в результате усталости, различных психических нагрузок может возникнуть подавленность настроения. При потерях, неудачах, поражениях, утратах близких человек грустен, глубоко переживает. Однако раны, нанесенные утратой близкого человека, у здоровых людей со временем заживают .

Подавленность настроения рано или поздно уступает место здоровому расположению духа.

В патологических же случаях состояние не изменяется и спустя месяцы, а то и годы. Подавленность, равнодушие ко всему становятся господствующими. Подавленность настроения может возникнуть на основе невротических механизмов, в таких случаях говорят о депрессиях невротического характера. Важнейшими симптомами при этом являются утомляемость, подавленность, пониженная самооценка, склонность к самообвинению. Могут наблюдаться и соматические симптомы, которые или сопровождают эту подавленность или же выступают самостоятельно.

Особенно часты утомляемость, подавленность и полное истощение сил уже при малейшей деятельности. Наряду с отсутствием аппетита и похуданием отмечаются и жалобы на дисфункцию желудочно-кишечного тракта, прежде всего запоры. Известны и случаи возникновения язвы желудка («все отражается на желудке»...). В этой взаимосвязи меньшее значение придается различным болям, - невралгиям, головным болям, неопределенным болевым ощущениям, болям в животе. Нередко наблюдается и сопровождающая описываемое состояние гипертония.

Выразительные движения, мимика, часто уже в первые мгновения выдают депрессивного больного. Более серьезное двигательное торможение наблюдается при наиболее выраженных видах депрессий, при собственно меланхолиях. Полное отсутствие работоспособности, опасность самоубийства, идеи самообвинения также возможны при таких состояниях (см. рис. 9) .

Рис. 9. Характерное выражение лица у больной с эндогенной депрессией при поступлении ее в больницу

Трудной задачей является и определение глубины депрессии. Говорят даже, например, о т. н. «улыбающихся депрессивных больных» [149], когда самообладание и самодисциплина способствуют тому, что картина кажется нам более благоприятной, чем на самом деле. В таких случаях нам может помочь более углубленное собирание анамнеза, хороший контакт с больным.

Во все времена наблюдались случаи спонтанного выздоровления больных, когда депрессивное состояние прекращалось без внешнего вмешательства, само по себе. Классический вид когда-то применявшейся терапии -- курс лечения опиумом -- до определенной степени был эффективен. Активные методы лечения, использование электрошока внесли огромные преобразования, эти методы применяются и сейчас. Однако великая революция в терапии началась с появлением современных антидепрессивных средств, в результате чего появилась возможность для более непосредственного, более гуманного обращения с больными. Если электрошок ограничивает возможность занятий с больными, то современное медикаментозное лечение, наоборот, способствует этому.

Сестрам нужно быть особенно осторожными в отношении наставлений вроде «Нужно только захотеть», «Не опускайтесь»... Неправильно и стремление сестер во что бы то ни стало вызвать у больного хорошее настроение. Не приводит к желаемой цели и опровержение самообвинений больных, чувства вины у них: «Да-да, человек-то вы хороший»... Сестра должна работать с больным, заботиться о нем, стремиться понять его, сочувствовать ему, поддерживать его и быть рядом с ним в его страданиях. Театральность, патетичность, любые преувеличения в поведении сестер должны считаться ошибочными.

Большую помощь оказывает внимательное наблюдение за развертыванием процесса заболевания, состояния больного, оценка этого состояния. Также полезно распознавание и должная оценка соматических симптомов. (рис. 10).

Рис. 10. Больной в состоянии депрессионного ступора. При амбулаторном лечении установить с ним контакта не удалось

В связи с депрессией никогда нельзя забывать об опасности самоубийства (см. главу VI 1). Сестра является не только помощником больного, но, контролируя его, она вовремя может узнать и сообщить врачу об опасном намерении больного, естественно, не давая больному почувствовать, что его «охраняют».

Наши знания о психопатиях могут оказаться полезными во многих тяжелых ситуациях, возникающих при стационарном лечении больных .

До сих пор мы уже много слышали о важной роли личности, ниже речь пойдет об особых личностях с патологическими чертами характера.

Когда в связи с отдельными заболеваниями мы занимались различными формами поведения и свойствами личности «здоровых» людей (в плане решения вопросов психологии обращения с больными), то отмечали различные виды патологического поведения, различные патологические личностные реакции. При психопатиях наблюдаются такие характерологические изменения, такие типы поведения, которые ведут к серьезным столкновениям со средой, создают серьезные проблемы в жизни личности.

Schneider [238], характеризуя споры, разгоревшиеся по вопросам психопатии, остроумно заметил: «Понятие психопатии умерло, а вот психопаты, несмотря на это, все живут». В жизни приходится встречаться со множеством вариантов этой патологии, со множеством форм ее проявления.

Отдельные формы психопатии могут быть сродни психозу, например йгазгофрении. Такие шизоидные личности отличаются обычно холодностью, замкнутостью, отчужденностью от окружающей действительности или же это настоящие мимозы-недотроги. Другой тип представлен циклоидами-это гипоманиакальные или депрессивные личности, подверженные резким переменам настроения.

Столкновения, конфликты обычно происходят у этих больных с коллективом, в котором они живут и работают, они могут возникать по самым разнообразным поводам. Из среды таких больных впоследствии выходит немало алкоголиков и наркоманов, среди них можно встретить не одну асоциальную личность; отцов, скрывающихся от выплаты алиментов, симулянтов, авантюристов. Часто совсем нелегко работать с ними в больницах, они не принимают всерьез назначений врача, и если им вдруг захочется, не раз сбегают из больницы. Агрессивные психопаты, попав в соматические отделения, со всеми ссорятся, всех задирают. Возбудимые психопаты, где бы их ни лечили, в стационаре или в амбулатории, всегда найдут пищу для раздражения.

Нелегко работать и с сутягами, пишущими заявления и жалобы во все возможные инстанции, использующими все возможные средства.

Одна из наших больных, старая дева, «опытная» жалобщица, буквально засыпала письмами все высшие инстанции. По ее словам, она «везде нашла ошибки ..., и всегда заявляла о них». Она причинила множество хлопот сотрудникам всех тех учреждений, куда жаловалась, поскольку вначале там не знали о причинах ее поведения. В больнице ей все не нравилось: то пища недостаточно тепла, то она слишком горяча; то врачи не уделяют ей должного внимания, то мешают своими ежедневными трехкратными визитами, то край одеяла рваный и пр.

Проблема психопатий очень сложна как с точки зрения медицинской, так и общественной. Больные-психопаты -- гетерогенная группа, в ненормальном формировании личности их играют роль самые различные факторы: потрясения, пережитые в молодом возрасте, тяжелые условия »цйзнй, недостаток тех или иных чувств, родовые травмы, факторы наследственности и пр. Часть их аморальна, имеет склонность к преступности. Используя трудовую терапию и психотерапию, пытаются ликвидировать асоциальность этих личностей, способствовать их развитию.

По временам в результате различных эмоциональных нагрузок психопаты могут «декомпенсироваться», в таких случаях оказывают помощь отдых и лечение.

Немалую проблему составляет и подход при работе с этой гетерогенной группой больных. Много забот причиняет, например, агрессивный, неуживчивый психопат, всех задирающий, на всех жалующийся. Если окружающие начнут с такими больными спорить, если сестры попытаются доказывать им свою правоту, может возникнуть очень напряженная ситуация. Занятия с такими больными, установление должных контактов может оказать значительную помощь. Сестрам следует научиться терпению при агрессивности больных, поддерживать тормозимых, неуверенных в себе больных, устанавливать с ними нужный контакт. Большую помощь в работе с психопатами, выросшими в эмоционально бедной среде, может оказать компенсация недостающих им любви, заботы и , внимания, стремление понять их.

Сложнейшим заболеванием является шизофрения. Название, которое далза болеванию Eugen Bleuler, говорит о том, что психическая деятельность этих больных претерпевает расщепление, раздвоение, вплоть до распада психической деятельности. Известны патологические симптомы при этом заболевании как в сфере мышления, эмоций, так и в поведении и личности больных, но «типичных» случаев, которые приводят для иллюстрации в учебниках [149], в жизни не так много. Многие считают это заболевание сложным синдромом, формы проявления которого вследствие различных причин очень разнообразны.

Быстрое развертывание симптомов, как правило, наблюдается при острой "форме" заболевания. Острая вспыщка шизофрении -- особенно в молодом возрасте -- может проявиться расстройствами мышления, например расщеплением его, сильным беспокойством. При хронической шизофрении под воздействием различных факторов могут наблюдаться неожиданные вспышки, «вулканические взрывы», может иметь место и непрерывное течение болезни. Есть так называемые псевдоневротические формы, протекающие с клиникой неврозов, при которых лишь тщательно собранный анамнез и углубленное обследование могут выявить наличие психоза. Часто больные посещают врача лишь по поводу хронической утомляемости, своеобразных соматических симптомов (coenestopathia), так, один больной автора жаловался на «кристаллизацию» глаза .

Расстройства мышления при шизофрении очень интересны. Знакомство с ними важно - помимо всего прочего -- и для выработки правильного подхода к больным, обращения с ними. Бессвязность речи этих больных оказывает потрясающее воздействие на слушателей.

Приведем для примера отрывки из речи 40-летней больной шизофренией: «Я покажу вам, чему научился, если кто-то идиот. Если бы меня угостили сигаретой, я показала бы, что этот человек с головой. Мать тоже учила меня и как попало выучила. Девушка была врач, я была и та тоже врач, не думайте, что я выгляжу такой дурой. Работала в психиатричке (== больнице) и платили, она знает, сколько. Кольцо я получила от родственника, такова наша тюремная тайна из золотой поры. Играет и моя мать, ее звали Отгоне. Болит живот, у меня инфекция. Мать моя была Отгоне, она была королева. быть может, и сейчас еще королева. Вся эта глупость отражается на желудке. Быть может, теперь я больна. Скажи, кто с удовольствием учится на врача, выучится эта девушка, но получила вот такую инфекцию, наверное, ей не давали есть. Лучше молчите, потому что люди не должны лаять».

Для логически мыслящего человека такие предложения, странные повороты мысли, бессвязность сочетаний, грамматическая неправильность (смена первого, второго и третьего лица в речи) отпугивают, могут даже быть отталкивающими. Кроме такого типа речи характерно и то, что больные часто говорят символами.

Одна из больных, указывая на стоящую на столе тарелку с зеленым узором и чернильными пятнами, говорит: «Против них я боролась, оттого и заболела!» Больная к тому же объясняет, что зеленые узоры на тарелки -- это нилашисты (венгерские фашисты), а чернильные пятна -- грязь. То есть, согласно утверждению больной, ее нервы пострадали в борьбе с грязными фашистами-нилашистами.

Нередко эта символика выражается в своеобразных движениях больных:

Поднятием и опусканием руки больной «направляет движение самолетов во всей вселенной». Если он поднимает руку, самолеты взлетают, если рука опускается -- машины приземляются. Вдруг рука больного быстро падает вниз, и он заявляет: «Вот видите, одна машина разбилась!»

Нередки, особенно при параноидной форме, тяжелые патологические симптомы, -- бредовые идеи, галлюцинации. При ипохондрической форме шизофрении господствуют патологические ощущения в различных органах (c-oenestopathia).

«Давление в области сердца», «давящие боли в желудке и кишечнике»), «запоры», эмоциональная холодность являются свидетельством развернувшейся шизофрении у 35-летнего больного. При каждом движении, при малейшей деятельности у больного проявляется «усталость», «истощение сил». Через короткое время он становится неработоспособным. Все его внимание занято лишь пищеварением, «давлением в области сердца», «усталостью», круг его интересов сужается, наблюдается полное эмоциональное оскудение. Несмотря на энергичную терапию, все виды лечения оказались безэффективными, больного пришлось перевести на инвалидность.

На приведенных примерах можно отметить характерные особенности мир.аэмоцийу .больных. Прежде всего для них характерен значительный уход в себя, более слабые реакции на воздействия внешнего мира, возможно даже полная замкнутость, отгороженность. Иногда характерны и парадоксальные эмоциональные проявления, немотивированные смех, плач, гневливость.

В повседневной жизни, наряду со всем отмеченным, подозрение на шизофрению вызывают прежде всего изменения поведения и личности больного. До тех пор правильно ведший себя, старательный молодой человек, отличавшийся широтой интересов, вдруг замыкается в себе. До скрупулезности педантичный человек становится вдруг неряшливым, разбросанным, неаккуратным, отдаляется от окружающей действительности, отчуждается от жизни, становится эмоционально очень холодным.

Патогенез шизофрении полностью не изучен еще и в наши дни. Гипотезы биохимиков о нарушениях обмена веществ точно так же не разрешили данной проблемы, как и богатство статистических обоснований у сторонников теории наследования. Психологическая теория также не привела к окончательному установлению причий заболевания, хотя в наши дни с помощью психотерапии получают в ряде наблюдений довольно ценные результаты. Различные актуальные переживания (разочарование в любви, неудачи, смерть близких и пр.) фигурируют скорее как повод к вспышке заболевания. Многие исследователи обращали особое внимание на семейное положение больных, особенно на неправильное поведение матери, способствующее обострению заболевания.

В наше отделение поступила 18-летняя девушка с симптомами острого кататоногебефренического возбуждения, она постоянно прыгала, танцевала равномерно повторяющимися, неуклюжими шагами. В чрезмерном возбуждении она срывала с себя платье, между тем ритмично повторяя одни и те же слова. После того, как больная успокоилась, выяснилось, что настоящее обострение шизофрении у нее возникло после тяжелого конфликта с матерью, которая постоянно ее терроризирует.

Сейчас лечение больных шизофренией проводится и в амбулаторных учреждениях, особенно если установлен хороший контакт с больными, они находятся в благоприятном окружении и нет опасности неправильного поведения их. Это главным образом больные сневрозоподобной формой шизофрении. Однако многим больным, страдающим шизофренией, необходимо стационариное лечение (см. рис. 11).

Рис. 11. Больная шизофренией в момент галлюцинирования: жестикулируя, беседует с «голосами»

В стационарных учреждениях существенное значение имеет медикаментозное лечение, однако используются и такие более старые формы активной терапии) как электрошок, инсулинотерапия. Индивидуальные или групповые занятия с больными, трудовая терапия сейчас также являются эффективными средствами лечения.

Психотерапевтическая практика показала, что хотя и трудно, но можно установить контакт и с больными, находящимися в психотическоМ состоянии. Основой формирования хороших отношений с больным является стремление понять его. Врачи и сестры могут получить возможность проследить за поведением больных, за их физическим состоянием и психическими переживаниями. Сестра, ищущая путь к сердцу больного, не должна прибегать к таким средствам, как беседа, разговор с больным, когда последний не желает его поддерживать. Бывает, что слова в этом случае не помогают, контакт возникает на основе повседневного общения, вытекает из самой сложившейся ситуации [289]; в таких случаях и говорят о лечебной ситуации. Завтраки, обеды и ужины, прогулки, трудотерапия и т. д. -- все это такие возможности, которые благоприятны для установления контактов с больными.

Сестра, постоянно находящаяся при больных, может многое узнать и о неразговорчивом, немногословном, возможно, даже диссимулирующем больном. Она может, например, заметить, что больной прячет пищу или ест не то, что другие, так как боится, что его отравят (см. рис. 4 а, б) .

Наиболее важные из всех мероприятий, проводящихся при работе с выздоравливающими больными, является постепенное вовлечение их в коллектив, в трудовые группы. Поддержкой и сочувствием мы помогаем больному вернуть самостоятельность, как можно быстрее стать полезным членом коллектива.

Параноидные состояния, как правило, наблюдаются в более зрелые периоды жизни больных; болезненное противопоставление себя окружающим приводит больного к столкновениям со средой. Такие заболевания могут возникнуть и в климактерический период и в старости.

В повседневной жизни хорошо известны подозрительные, недоверчивые, обидчивые люди, считающие, что их преследуют, плохо к ним относятся.

Все эти качества и характерны для параноидной личности.

Есть такие люди, которые, страдая патологической ревнивостью, подозрительностью, на основе своих патологических представлений часто самым жестоким образом расстраивают жизнь своего супруга (супруги), предъявляя им тяжелые обвинения. Это параноидные психопаты, причиняющие немало бед своей агрессивностью, слежкой.

Параноидные картины могут проявляться и в различных бредовых идеях иного характера (например, бреда величия, самообвинения и т. д.).

Лечение больных, страдающих параноидными формами заболеваний, работа с ними -- исключительно трудная задача. Есть такие соображения, сторонники которых удовлетворяются даже поверхностным «миром» в отношениях с больными, каким бы путем он ни был достигнут, будь то даже псевдоприспособление или диссимуляция. Работать с такими больными очень нелегко и врачу и сестре. Из относительно «нейтрального» положения очень легко берут начало различные столкновения, споры, жалобы и обвинения. Работающим с больными нужно научиться умению сносить обвинения, более того, умению понять причины таких обвинений, проследить за ходом мыслей больного.

Очень частым заболеванием является эпилепсия, которой следует уделить особое внимание. Согласно современному состоянию наших знаний, эпилепсия -- понятие собирательное. Сюда входят самые различные судорожные состояния, возникающие в форме припадков на основе самых различных воздействий, сопровождающиеся расстройствами сознания и повторяющиеся. Причинами возникновения такого заболевания могут послужить инфекционные болезни, токсические процессы, расстройства обмена веществ, различные поражения головного мозга, а также, возможно, и наследственные факторы.

Как правило, больные, находящиеся под наблюдением врача, кроме систематического посещения специалиста, попадают в больницу или на прием к врачу-психиатру часто после отдельных приступов, которые пугают окружающих, особенно, если после такого припадка обычная оглушенность оказывается более длительной или переходит в сумеречное состояние сознания. Припадки могут возникать группами, по два, три припадка один за другим, после чего состояние больного упорядочивается. Реже развивается тяжелое состояние эпилептического статуса, когда судорожные припадки повторяются беспрерывно, причем сила их все нарастает, а потому больному может угрожать смертельная опасность, если он срочно не будет доставлен в больницу (см. рис. 6, 7). Мероприятия первой помощи при припадке должны быть направлены на то, чтобы предотвратить опасность травм и прикусывания языка (рис. 12).

Рис. 12. Девочка, больная эпилепсией, в конце большого приступа, на руках у матери

Перед тем как перейти к положениям, касающимся работы с больными эпилепсией, следует указать на важность точного приема антиэпилептических препаратов и тщательного врачебного контроля за их приемом.

Отец, выражая свое недовольство, приводит к врачу сына, жалуясь на то, что он уже все средства испробовал, но ничто не помогает. Он выкладывает на стол всевозможные лекарства, которые были выписаны больному две недели назад, и говорит, что тот принял две таблетки, но приступ все равно был!

Страдающие эпилепсией нередко вступают в конфликты с окружающими. Это усугубляется теми изменениями, которые претерпевает личность части таких больных. Известно, что среди эпилептиков можно найти очень мелочных, педантичных, эгоистичных и даже агрессивных людей. Особенно агрессивны, задиристы, неуживчивы, гневливы больные с локализацией эпилептогенного очага в лобной доле. Эти личности легко приходят в столкновение со средой, тем самым усложняя свое положение. Очень часто припадки делают отталкивающими больных, подверженных страшным страданиям, окружающие чуждаются их. В таких случаях у больных возникает чувство неполноценности, гонимые, они становятся еще более упрямыми, а часто еще более замкнутыми.

Если больные выполняют предписания врача и имеют заботливый уход, им, как правило, меньше угрожает опасность изменений личности и интеллектуальной деградации. Те же, кто не соблюдает правил приема лекарств, нарушает запрет относительно употребления алкоголя, отягощают свое состояние, постепенно скатываются к деменции. Это можно видеть и на приводимом примере.

У 44-летней женщины после аварии на транспорте возникла эпилепсия с большими припадками. Круг интересов женщины, занятой административной деятельностью и раньше добросовестно исполнявшей свои обязанности, постепенно сузился, она становилась все более мелочной, все более бездеятельной. Бессмысленные интриги, тяжелые психические переживания, связанные с уходом от нее мужа, -- и вскоре редкие эпилептические припадки участились. Нередко припадок настигал больную на улице, у дверей рабочего места. До того удивительно точный человек, она начинает опаздывать на работу. Выясняется, что больная систематически употребляет алкоголь, стремясь с его помощью облегчить свое одиночество, тяжелое положение. Работу свою она уже не могла выполнять, была доставлена в больницу в состоянии эпилептического припадка.

На этом примере можно видеть отягощающее воздействие психических травм, несоблюдения предписаний приема лекарств и потребления алкоголя.

Повседневный опыт показывает, насколько важна роль социальных и эмоциональных факторов. Переживания, тяжелые ситуации [4 24 283 289] могут способствовать утяжелению припадков, отягощают судьбу больного. Опыт показывает, что, например, в Интапусте (Венгрия) в результате создания соответствующей атмосферы, благоприятных условии среды и организации занятости больных даже без использования лекарств достигли того, что у отдельных эпилептиков не наблюдалось припадков [24]. Занятиям с больными, более того, систематической психотерапии приписывается важная роль средств, дополняющих работу с больным эпилепсией. Специальное лечение, правильный образ жизни и психотерапевтические занятия обеспечивают наилучшие результаты. При подходе к этим больным следует не забывать об условиях их жизни об их социальной изолированности. Очень важно повышать чувство собственного достоинства у людей, страдающих эпилептическими припадками, помочь им найти свое место в обществе, в коллективе. Вместе с тем должно вестись и соответствующее воспитание окружающих больного людей, рассеивание вредных предрассудков и суеверий. Понимание в отношении к таким больным способствует их эмансипации, освобождению от чувства ущербности. Необходимо заботиться и об организации занятости больных, поскольку бездеятельность вредна и при этом заболевании. Она может повлечь за собой нарастание числа припадков и вызвать ухудшение состояния.

Следует остановиться и на проблеме алкоголизма, поскольку даже в медицинских кругах множество предрассудков, пренебрежительное отношение и подчас сопротивление лечению мешают эффективной борьбе против этого зла. Предубежденность людей несведущих, как правило, основывается на опыте двух-трех тяжелых случаев алкоголизма в данном городе или деревне: «Они уже не раз были на лечении, но не помогло ...».

Они ссылаются на пример хулиганов, антисоциальных личностей, которые причиняют немало забот и властям. Во много раз преувеличивая число их, обычно заявляют: «С такими ничего не делается!» Не говорят о тех, кого излечили от алкоголизма в больницах и поликлиниках, забывают о серьезных результатах, достигнутых в этой области, забывают и о самих выздоровевших, «тихих людях», которые, освободившись от своей порочной страсти, незаметно, безо всяких трений с окружающими, с радостью выполняют повседневную работу.

Не меньше вреда причиняют и те предрассудки, та предубежденность, которая связана с курсом противоалкогольной терапии и на деле означает антипропаганду лечения от алкоголизма: «Никакого смысла, после лечения только еще больше пьют . . .», «Лишь губят организм человека...», «После тяжелой рвоты человек неделями болен ...», «Закрывают в клетку и трясут. . .» и пр. Чего только не услышишь в таких случаях! Не раз даже подтверждают свои высказывания примерами из жизни, выдумывают различные истории о том, что с кем произошло. Отсюда понятно, что наслышавшись такого, больные, в принудительном порядке отправляемые на курс антиалкогольной терапии, часто заявляют, что не позволят «разрушать их организм»! Иногда с предубежденностью можно встретиться не только в среде людей несведущих, но и у самих работников здравоохранения. Пессимизм, разговоры о бесполезности работы и пр. мешают появлению новых учреждений по борьбе с алкоголизмом, эффективной работе. Если у больных, страдающих какими-то органическими заболеваниями, возникают конфликты с окружающими, если появляются трудности в связи с их поведением, это вовсе не считается такой серьезной проблемой, как то, например, что алкоголик во время обследования допустил малейшую ошибку в своем поведении: тотчас же рождаются истории о его поведении, возможно, об оппозиции .

Алкоголизм -- понятие собирательное, сюда относятся различные формы заболеваний, возникших на различной патологической основе, в резулыате различных причин, но связанные обязательно с чрезмерным потреблением алкоголя. Алкоголиком мы называем такого человека, который из-за своей порочной привязанности попадает в столкновение с окружающими его людьми -- на работе, в семье, в обществе в целом. Эти трения и столкновения могут иметь самые различные формы: терроризирование семьи, жены, неправильное воспитание детей, способствование возникновению у них заболеваний, халатное отношение к выполнению служебных обязанностей, антиобщественные поступки. Может возникнуть целый ряд различных соматических и психических изменений, различных вредностей. Подобно наркомании (см. главу VII) алкоголизм также нередко возникает на почве патологического склада личности: психопат прибегает к помощи вина с целью ослабления напряженности, улучшения настроения. В результате чрезмерного потребления алкоголя человек уже не может вынести своего состояния без «приятно оглушающего напитка».

Для достижения относительно хорошего самочувствия ему требуется все большее и большее количество алкоголя. В начальный период алкоголики еще способны наращивать потребляемое количество алкоголя; позднее же -- поскольку сопротивляемость организма снижается, -- он может потреблять все меньшие и меньшие количества спиртного, причем уже и его достаточно, чтобы опьянеть, чтобы вызвать приятное одурманивание, а возможно, и тяжелое состояние спутанности сознания.

У хронических алкоголиков возникают тяжелые физические и психические расстройства. Известны хронические катарры желудка, заболевания печени, склероз, ожирение сердца, невриты, поражения мозга алкоголиков.

Поначалу отличающийся легкостью, возможно склонный к возбудимости алкоголик постепенно становится легкомысленным, безответственным, некритичным. Слабость памяти, неспособность к запоминанию -- вот черты, характерные для серьезного поражения мозга.

На практике довольно часто приходится встречаться с формами алкоголизма, для которых характерны состояния выраженного двигательного возбуждения: с состоянием delirium tremens или пределирозным состоянием. Эти состояния сопровождаются большим возбуждением, слуховыми галлюцинациями (больной слышит угрожающие голоса), спутанностью вегетативными симптомами, потливостью, дрожанием. Классические симптомы наблюдаются скорее в стационарной стадии заболевания (дезориентировка, зрительные и слуховые галлюцинации угрожающего характера и пр.).

Кто же склонен к чрезмерному потреблению алкоголя? Кто становится алкоголиком? Многие начинают пить под воздействием окружающей среды, например пьет вся семья («отец всегда пил...»), родственники приятели, а то и все окружение (например, вся деревня), освободиться от их влияния нелегко или вообще невозможно. Благоприятствуют развитию алкоголизма и некоторые виды занятий (работа официанта, буфетчика, занятие виноградарством, виноделием). В таких случаях алкоголизма когда заболевание вырастает из порочной привычки, говорят о «связанном с местными привычками» злоупотреблении алкоголем.

Как правило, алкоголики-невротики пытаются с помощью алкоголя разрешить конфликты, сопровождающиеся большой внутренней напряженностью, пытаются снять таким путем: ощущение неполноценности заторможенность, переживание страха: «Я тогда только ощущаю себя человеком, когда пью ...».

Агрессивные, раздражительные, вспыльчивые психопаты используют алкоголь для ослабления своей гневливости, для «успокоения», что иногда, особенно в начальный период -- до определенной степени -- имеет эффективное воздействие. Наиболее трудно излечимой группой алкоголиков, группой, на которую едва можно воздействовать, являются умственноотсталые и некоторые шизофреники. У вспыльчивых олигофренов и без того незначительная критическая оценка своего состояния постепенно ослабевает, снижается в результате аморального образа жизни. Под сокрушительным действием алкоголя исчезает и минимальная способность к адаптации.

Каким образом приходится в повседневной жизни сталкиваться с проблемой алкоголизма? Районный врач в своей работе часто наблюдает симптомы алкоголизма у своих больных. Неясные рассторойства желудка по понедельникам, спорные больничные листы, большие или меньшие травмы, повторные аварии, «сотрясение мозга» направляют внимание врача в эту сторону. Следовательно, районный врач может сделать очень многое в интересах выявления больных-алкоголиков. По сравнению со всеми другими врачами он располагает тем преимуществом, что знаком со средой, в которой живут и трудятся его больные, знает, каков их образ жизни, ему часто известны и самые сокровенные их тайны и страсти. Работающие в винодельческих районах, районах повышенного алкоголизма часто схематически ставят вопрос: «Что же делать, здесь ведь все пьют?» В таких районах эта порочная страсть берется под защиту, становится сильной благодаря народным обычаям, традициям. Однако на основе соответствующих знаний можно правильно оценить, где следует начать просветительную, воспитательную работу и вместе с ней необходимый отбор и отсылку на лечение больных.

Обладая знаниями и должным опытом, можно быстро узнать среди пьющих настоящих алкоголиков. Особенно привлекает к себе внимание приступ delirium tremens. Больного нужно посылать на лечение не в тяжелой конечной стадии заболевания, а в начале его, когда еще путем соответствующего лечения можно предупредить тяжелые осложения алкоголизма.

Наиболее благоприятны те случаи, когда алкоголик сам осознает вредность своей порочной страсти к алкоголю к обращается за помощью к врачу. В начале алкоголизации такое добровольное обращение за помощью к врачу создает условия, благоприятные для лечения. Благоприятно также, если больной в результате столкновений с окружающими (в семье, по месту работы) просит помочь ему освободиться от вредной страсти к алкоголю. Более тяжелым, более серьезным является положение, когда больного нужно принуждать к лечению, потому что он не сознает, что его порочная страсть перешла в настоящее заболевание, в результате чего он наносит вред и самому себе, и окружающим.

Во время различных медицинских исследований, во время врачебного осмотра, обследования, сбора анамнеза, на его основе и на основе результатов исследований (например, при обнаружении невритов или заболевания печени) можно выявить наличие алкоголизма. Перед врачом в таких случаях встает очень важная задача помочь больному осознать необходимость соответствующего лечения.

При обследовании или лечении алкоголика в больнице возникают такие же скандалы, такие же столкновения его с окружающими, как и в повседневной жизни. В отделениях для лечения легочных больных, например, часто можно встретиться с недисциплинированными, серьезно нарушающими внутренний распорядок, скандалящими больными. Немалую проблему представляет лечение алкоголика, больного туберкулезом, его угучение от потребления алкоголя (см. главу X).

Полезно знать, что означает курс антиалкогольного лечения для больного [135].

1. У части больных можно встретиться с идеями самообвинения или другими формами проявления сознания своей вины. Некоторые больные видят в курсе лечения «заслуженное наказание», а в добровольном согласии на лечение -- проявление своего раскаяния. От таких больных можно слышать: «Ради семьи я готов на все», «Я последний негодяй», «Я заслужил того, чтобы попасть сюда».

2. Больные, подвергающиеся лечению в принудительном порядке, курс противоалкогольной терапии воспринимают как наказание, установленное им обществом. «Я же не подлец», «Я никому не врежу тем, что пью», «На меня заявили, а ведь дрался-то я трезвым» и пр .

Среди больных, направленных на лечение в принудительном порядке, отдельные лица воспринимают этот факт сенситивно-депрессивно, на первом плане чувство стыда, унижения. «Что скажут знакомые, если узнают», «Лучше умереть».

У агрессивных, вспыльчивых, некритичных личностей возникает протест, оппозиция, настоящая «боевая ситуация»: «Они еще об этом пожалеют ...»

3. У пьющих невротиков часто можно наблюдать попытки к прекращению употребления алкоголя.

Часть их ощущает, что алкоголь вредит их здоровью, что в результа этой порочной страсти у них возникли новые жалобы, от них они и стремятся освободиться в ходе лечения. Другие считают, что алкоголизм у них -- следствие иных заболеваний, что еще более усиливает у них мучительные переживания страха.

В обоих случаях можно слышать: «Быть может, все-таки есть еще надежда поправить положение?», «Я еще не хочу умирать». Курс противоалкогольного лечения, деятельность врача вселяют надежду, оказывают помощь таким больным.

4. Немало больных идет на лечение сознательно, это решение воскрешая у них потерянные надежды: «буду экономить», «учиться», «строить дом», «делать покупки» и пр. В связи с этим нередко рождается потребное в самоутверждении, в вере в себя, в возвращении психической активности: «Если я на это способен, то способен, быть может, и на большее».

5. Инфантильные личности воспринимают ситуацию во время лечения пассивно, как некую модель отношений между родителями и детьм и требуют в связи с этим активной заботы о себе: «Заботьтесь обо мне», «поговорите с моим начальником, с женой», «посоветуйте мне перемени место работы», «что нужно делать, если ...». Какой бы вид лечения ни применялся (выработка с помощью апоморфина рвотного рефлекса или лечение таблетками антетила), нельзя забывать о необходимости психотерапии [132, 134]. Нужно стремиться обсудить с больным все те проблемы в его жизни, которые привели к акоголизму, познакомиться со всеми теми силами, которые стимулируют его к потреблению алкоголя, поддерживать его в борьбе с вредным наклонностями. В формировании хорошего контакта с больным больпп значение имеет умение врача понять и поддержать больного, это у» само по себе может много дать. Нередко сознание своей вины, самообвинение может послужить отправной точкой для усиления алкоголизма, поскольку в результате таких угрызений совести -- вместо отказа от своей порочной страсти -- больной из-за страшного напряжения, мучительных переживаний, тревоги вынужден пить еще больше.

Нужно пробудить в больном желание выздороветь, склонить его к этом [97, 134], хотя в отношении многих больных это очень нелегкое дело. Как часто можно слышать от злоупотребляющих алкоголем такие заявленю «Не пью я», «Ну что, если выпью по сто грамм», «Я ведь только после работы пью», «Я же не алкоголик, как вот тот, что валяется в канаве», «Когда захочу, тогда и перестану пить». Помогая больному осознать серьезность положения, познав работающие в нем силы, можно достигнуть того, чтобы он сам проявлял усилия в интересах своего выздоровления. Псевдологические аргументы, ложные истины в результате cooтветствующей работы постепенно прекращают свое существование [15]. Примерами их могут служить такие рассуждения больных: «Для тяжелой физической работы нужны калории», «В профессии музыканта избежать потребления алкоголя невозможно», «Только тогда могу выполнят свои нелегкие служебные обязанности, если выпью» и пр. Раньше мы допускали такую грубую ошибку, что просто уговаривали таких противящихся лечению, отрицающих факт заболевания больных. Таким образом, значительная часть их была потеряна для эффективного лечения, ибо мы не учитывали важности индивидуального подхода и необходимости подробного ознакомления с анамнезом каждого человека.

Вслед за Mihaly-ем Balint [ 16] мы считаем очень важным хорошо знать и понимать каждого больного:

Л. Ф., 42-летний шофер, агрессивный психопат, находился до этого на санаторном лечении по поводу язвы желудка; пришел на прием в невропатологический диспансер в очень возбужденном состоянии, больной охвачен дрожью, полон переживаний страха, напряжен. Просит посоветовать ему, что делать с женой. Жена выполняет более важную, чем он, работу, но не заботится ни о себе, ни о семье, его не понимает и отрицательно относится к тому, что после работы он заходит выпить стаканчик. А ведь шофер не может пить во время работы, а после работы «организм требует этого». Несговорчивость жены принуждает его, после таких упреков, снова вернуться в буфет и пить. Теперь вот положение изменилось, потому что в санатории больной познакомился с «удивительным существом», которое по-настоящему заботится о нем, что же теперь делать? Он рассказал об этом жене, которая после этого очень изменилась,«старательной стала во всем». Мы не занимались семейной проблемой этого агрессивного, подверженного переживаниям страха и мучительного беспокойства больного с измененным мышлением, охваченного тремором. Мы начали лечить его тяжелое, почти препсихотическое состояние хирепином; после четырехнедельного курса лечения больной успокоился и приступил к работе. Смирился он и с положением в семье. Симптом, который он «преподнес» здесь врачу и по поводу которого, собственно говоря, просил помощи, -- чрезмерное беспокойство. В случае этого агрессивного, заносчивого, лишенного всякой критичности больного даже и думать нельзя было о собственно антиалкогольной терапии. Под воздействием медикаментозного лечения жалобы исчезли. К случившемуся относится еще один эпизод: спустя три месяца больной привел к нам своего сотрудника, которому объяснил, что «антиалкогольного лечения проводить здесь не будут, а все-таки отучат от питья и вылечает нервы». «Потому что после работы этот человек ужасно много пьет, только не хочет признаться в этом», -- добавил он.

Значение психотерапии подтверждает и вышеприведенный случай, когда без обычного курса антиалкогольной терапии, лишь путем психического воздействия, возможно, с дополнительным курсом медикаментозного лечения, были (а значит и могут быть) достигнуты хорошие результаты.

Приводящийся ниже пример иллюстрирует то же явление:

К. P., 43-летний заводской рабочий, несколько раз проходил курс антиалкогольной терапии, но, как он рассказывает, «приятели опять втягивали его», сопротивляться им он не может, хотя его работу очень ценят, любят и уважают. Из-за его алкоголизма в семье и на работе у него было много неприятностей. В ходе занятий с этим больным выяснилось, что он обладает очень слабой волей, неуверен, подвержен переживаниям тревоги и страха. После того, как больной искренне рассказал о своем безрадостном детстве и встретил понимание со стороны врача, с ним сложились хорошие отношения.

В результате лечения андаксином больной стал воздерживаться от потребления алкоголя. В результате систематических занятий с больным постепенно улучшалось его состояние. Повышается самооценка больного, упорядочивается и его запутанное материальное положение, более того, спустя всего год он строит новый дом. И вдруг в его жизнь врывается новая неприятность: в колодце во дворе его дома находят утопленного грудного ребенка, хозяина дома много раз допрашивают, в результате чего опять возникает тяжелое состояние, сопровождающееся переживаниями страха, мучительного беспокойства, тревоги. Однако после установления личности преступника, состояние больного вновь упорядочивается, он снова становится уважаемым работником на заводе, спокойным и здоровым.

Интересен и следующий пример:

Г. Е., 55-летний мужчина попадает в неврологический диспансер. Жена рассказывает, что с ранней молодости он очень много пьет. В последнее время все более явным становится его странное поведение. В своей бессвязной речи он упоминает о том, что придут какие-то машины или, что «к нему приближаются ведьмы». Он неспособен ориентироваться, забывчив, лишь с помощью жены мог дойти до диспансера, работать уже не может, и даже в предыдущий вечер его нашли пьяным в канаве. Проведя беседу с больным и его женой, мы начали курс комплексного лечения. Постепенно больной осознал, что ему действительно нельзя пить. Больной имел возможность сам убедиться в преимуществах воздержания от алкоголя: исчезли интеллектуальные расстройства, прояснилось мышление, с ясной головой, уверенно он мог решать свои дела. Спустя несколько недель, когда исчезли все жалобы, больной с радостью приступил к работе.

С тех пор он каждый месяц приходит на контрольное обследование, но жалоб нет, больной очень поправился.

Стремление понять больных, хороший контакт с ними, стремление поддержать их -- все это необходимо и в работе сестры. Сестра также должна вносить свою долю в нелегкую работу по эффективной перестройке личности больного, ее перевоспитанию. В повседневной деятельности по уходу за больными сестра может оказать большую помощь в поддержке растущего уважения больного к себе, она должна не забывать постоянно подчеркивать, обращать внимание больного на ценные черты, свойства его личности. Наряду со стремлением помочь больному разрешить его конфликт, поднять его настроение, мы должны в соответствии с задатками его личности постепенно направлять его к тем полным радости возможностям, которые открываются перед ним в жизни. Таким путем мы постепенно можем вернуть обществу его полноценного члена.

Сестра в ходе своей работы в больничном отделении может собрать ценные наблюдения над личностью больного, по поводу его склонности к потреблению алкоголя. Может заметить, как тайком проносят в больницу алкоголь, она имеет возможность должным образом выступить против этого, сообщить обо всем увиденном врачу. Большую работу она может провести и в борьбе против «антипропаганды», попытки которой не раз возникают в больничных палатах, когда больные лечение их бед и мучений стремятся дополнить» водкой.

Сестры, работающие с больными-алкоголиками, могут многое сделать, посещая своих подопечных на дому, контролируя их состояние х15, 134], (см. стр. 248). Естественно, и эта работа не должна быть механической.

Даже сам факт посещения больного имеет благоприятное воздействие: больной чувствует, что о нем заботятся, что его судьба нам не безразлична, что ради него сестре, возможно, приходится проделывать большие расстояния. Такая патронажная сестра диспансера может очень многое сделать в интересах лучшего сотрудничества с больным в борьбе за его выздоровление. С одной стороны, она контролирует, принимает ли больной таблетки, воздерживается ли он от потребления алкоголя. С другой стороны, она объясняет больному недопонятые, плохо понятые или намеренно искаженные «антипропагандой» предписания врача. Она может помочь больному, испугавшемуся курса инъекционного лечения, больному, подверженному ипохондрии, осознать необходимость продолжения курса лечения.

И в деятельности антиалкогольных диспансеров большое значение имеет использование метода семинарской работа [8, 97, 132, 135]. Очень полезно побеседовать о посещениях больных на дому на групповом психологическом занятии сестер. Цель таких семинарских занятий состоит в том, чтобы путем посещения больного как можно лучше, всесторонне изучить его, и его окружение. Наш опыт показывает [132, 135], что на семинаре не следует критиковать работу сестры. Деятельность диспансерной сестры должна сосредоточиваться на трех основных проблемах:

1. Каков больной?

2. Каковы наши отношения, контакт с больным? (контакт сестра-больной, лечебное учреждение-больной и пр.).

3. Перспективы, возможности и направление проводимых нами мероприятий.

На семинарских занятиях сестра рассказывает о своих впечатлениях, множеством интереснейших деталей в этой непосредственной беседе приковывает внимание слушателей. Возникают споры, в ходе которых проблема получает многостороннее освещение. Диагностическую важность посещения больного на дому подтверждают данные, связанные с вопросом «каков больной?». Пьет больной или нет? Если пьет, то сколько? Насколько уживчив он в семье, на работе, в коллективе? Посещения больных на домучаете очень много значат уже благодаря непосредственным наблюдениям простых фактов жизни больного, домашней среды, отношений его с окружающими людьми. Улучшение материального положения больного, хорошая окружающая домашняя обстановка (например, строительство семьей нового дома), к тому же дружеский прием, оказанный сестре, свидетельствуют с благоприятных результатах. И напротив: запущенная квартира, частые смены места жительства больными, больные, которых никогда нельзя найти дома или которые как раз находятся где-то в пивной или буфете, возможно, даже захлопывание дверей перед сестрой -- свидетельства печального положения. Кроме таких данных, сестра может сообщить о семейном положении больного, о роли его родных, о борьбе в семье. Часто споры, развертывающиеся на ее глазах, позволяют поглубже заглянуть в динамику семейной жизни больного. В порочной страсти алкоголика члены семьи, окружение его могут принимать различное участие. Жена может оказаться страдалицей, как и дети больного, может быть она и сообщницей, покрывающей порочную страсть мужа к алкоголю, и сама может быть подвержена ей. Может быть и такой, что отсутствием заботы, любви к мужу способствует тому, что он пьет. С другой стороны, ревнивые параноидные больные совершенно необоснованно приписывают женам «очень аморальную роль». Мать может быть обвинительницей, она «не понимает» сына, или же в порыве «доброты» может покрывать сына и его пороки. В таких случаях мы нередко становились свидетелями борьбы между свекровью и невесткой, по-разному относящимися к порочной страсти сына и мужа. Отец может быть примером для сына: «он тоже пьет...», может быть грубым, холодным, своей суровостью заставляющим сына искать успокоения в алкоголе... Во время посещения больных сестра не только выясняет роль отдельных членов семьи больного, не только становится свидетельницей описанных споров, но и предполагает, как использовать это посещение в интересах не только диагностики, но и терапии:

К. Г., 29-летнему больному постоянное беспокойство и напряженность давали лишь кратковременное воздержание от алкоголя, под воздействием малейшей психической нагрузки, малейшего переживания, волнения наступал рецидив. Больной много раз подвергался антиалкогольному лечению, но безрезультатно. В отношениях с матерью он был инфантилен, поскольку относилась она к нему как к маленькому ребенку, если он напивался, она попросту избивала его. Мы повторно проводили работу с больным, и хотя сестра нашего диспансера сумела создать отличный контакт с больным и больной согласился на новый курс лечения, все-таки вновь наступил рецидив. Во время одного из посещений больного на дому как раз разгорелась домашняя война, сестра подоспела к самому разгару скандала, каждая из воюющих сторон, конечно, стремилась завоевать ее симпатии, все это -- в ходе обвинений в адрес друг друга, споров. Сестра, используя опыт обсуждения на семинарских занятиях как раз подобного случая, подождала немного, а затем отдельно побеседовала с каждым из членов семьи, а особенно -- с больным. Результативный визит ее сломил сопротивление: в диспансер явилась вся семья целиком (мать, жена и сын), чтобы попросить принять радикальные меры; договорились о помещении больного в психиатрический стационар. После четырехмесячного лечения больной уже продолжительное время чувствует себя хорошо, не пьет.

Уже пятый год, как на всей территории области Пешт районные сестры участвуют в работе по неврологической диспансеризации [38]. Кроме проведения курсов лекций, это означает сложную воспитательную работу, и наряду с повышением навыков ухода за больными сестры сумели таким путем расширить свой кругозор, улучшить свою работу в целом. Помощь, оказываемая районными участковыми сестрами в этой области, очень значительна. Хотя систематическая работа со страдающим алкоголизмом все еще не входит в их задачу, но в повседневной своей обычной работе и в работе по неврологической диспансеризации они встречаются и занимаются и с такими больными. Возникла неотложная необходимость в систематической диспансерной работе с алкоголиками по всей стране, эта работа развивается и диспансерный учет подверженных алкоголизму постепенно будет введен по всей стране. Первым шагом является изучение среды тех больных, которые в обязательном порядке подвергаются диспансеризации.

Это имеет огромное значение в случае лиц, подвергающихся обязательной диспансеризации. Согласно действующим постановлениям, на компетентные административные органы здравоохранения - на главных врачей областей и районов -- возлагаются в официальном порядке очень серьезные задачи в связи с проблемами, касающимися этих больных. Лишь на основе соответствующего материала можно установить факт наличия алкоголизма, что в отношении отрицающих факт заболевания и нередко прибегающих ко лжи алкоголиков совсем нелегкая задача. Если алкоголика нельзя убедить в необходимости добровольного лечения, лечение может быть назначено в принудительном порядке. Для этого же необходимо тщательное изучение среды алкоголика, выяснение его семейного положения, условий трудовой деятельности, отношений с соседями, знакомыми, изучение деталей его страсти к алкоголю. Согласно нашему опыту, если относительно таких больных проводится тщательное индивидуальное обследование, в результате которого получают точные данные о его жизни, среде, даже те из них, которые особенно сопротивляются лечению, гороздо быстрее соглашаются на его проведение, поскольку труднее закрывать глаза на явные факты. В случае же поверхностной работы, недостаточности фактических данных больные усиленнее сопротивляются, даже пишут обжалования по поводу постановления об обязательности лечения (многие даже прибегают к помощи адвокатов!), только чтобы освободиться от него.

Согласованная работа с административными органами здравоохранения в области Пешт, а также работа участковых сестер по изучению среды алкоголиков способствовали сокращению числа таких обжалований [138].

В то же время вышестоящие организации здравоохранения увереннее могут выносить решения на основе собранного материала о среде, в которой живут больные, все реже возникала также необходимость новых дополнительных обследований (плохой материал о результатах изучения среды или такой, в котором недостает определенных сведений, посылают обратно для дополнения его). В области Пешт все это способствовало тому, чтобы как можно лучше осуществлялись юридические постановления, связанные с алкоголизмом, чтобы в этой многосторонней и нелегкой работе выдерживались слово и дух существующих законов, чтоб не было места несправедливости, возможности ошибок. Каждый ошибочный шаг наносит вред той постоянно растущей и усиливающейся борьбе, что ведется против алкоголизма.

Уже при изучении среды больных приходится наталкиваться на сопротивление вследствие страха перед алкоголиками: ссылки на недостаточное количество имеющихся в распоряжении сведений и пр. Результатом такого отношения к этому делу были схематические, предельно лаконичные описания. Как первое подспорье для индивидуальных и семинарских занятий нами была издана письменная «схема» такого документа об изучении среды больных, которая помогла, освоению основных требований, предъявляемых на практике в этом вопросе. Описания среды постепенно стали более основательными. Участковые сестры шаг за шагом осваивали работу с алкоголиками.

Совместная работа лечебных учреждений, врачей, сестер, патронажных сестер сама по себе еще недостаточна: борьба против алкоголизма, работа с алкоголиками -- дело всего общества. Руководство предприятий, профсоюзные организации должны уделять внимание людям, страдающим этим заболеванием, поскольку их лечение и контроль имеют важное значение.

Связь с семьями этих людей, внимание к их проблемам, материальным затруднениям (например, в таких случаях зарплата должна выдаваться на руки жене!) или посылка на курс принудительного антиалкогольного лечения и пр. -- все это важные задачи всех органов на предприятиях.

Естественно, что в области просветительной работы важные задачи встают перед работниками здравоохранения: это борьба с предрассудками, неправильными обычаями относительно потребления алкоголя, распространенными в отдельных районах, с ложными традициями и индивидуальная просветительно-воспитательная работа. Известны целые отсталые районы страны, целые деревни, где в результате действия укоренившихся привычек потребление алкоголя стало прямо-таки обязательным. Здесь непьющих не признают, избегают их, на некоторых предприятиях группы собутыльников пытаются во что бы то ни стало приучить к алкоголю здорового молодого человека. Для преодоления таких традиций необходима интенсивная просветительная и воспитательная работа. Есть семьи, где дают алкоголь детям, часто даже грудным, тем самым нанося вред целым поколениям. Здесь борьба против алкоголизма начинается уже с того, чтобы дети воспитывались в здоровых условиях, в радости, в гармоничной обстановке, без «лечебного» использования алкоголя.

Число больных токсикоманией значительно меньше, однако и они заслуживают должного внимания (см. главу VII). Раньше формами проявления страсти к наркотикам были в основном морфинизм и кокаинизм. В нашей стране с ними приходится встречаться все реже. Морфинистов, как и всех других наркоманов, характеризует то, что под действием наркотика они становятся возбужденными. С течением времени требуется все большее и большее количество морфина, чтобы достигнуть состояния опьянения.

А поскольку достать наркотики совсем не просто, то наркоманам приходится прибегать к обману, подкупу, даже к воровству. Известны такие больные, которые даже подвергали себя операции, лишь бы получить наркотик.

В наши дни очень распространилось потребление различных лекарств, особенно болеутоляющих (карил), успокаивающих и снотворных (барбитураты, севенал, дорлотин и пр.). Депрессивные больные часто принимают против различных болей (головные боли, сердечные, суставные) все растущее количество болеутоляющих. Опасно, если против беспокойства, для рассеивания переживаний страха они днем принимают дорлотин или гипновал. Мы знали такого больного, который мог выполнять свою повседневную деятельность только после приема трех таблеток дорлотина в день.

Распознавание и предупреждение токсикомании имеет очень важное значение. Большинство случаев токсикомании начинается с получения различных средств для утоления болей при заболеваниях почек, болей в грудной полости и пр.

Очень важно пронаблюдать, какова потребность в болеутоляющих средствах у людей с патологической психической наклонностью даже при соматических заболеваниях. Подозрительны те боли, которые прекращаются только под воздействием долора или только под действием морфина .

Морфинисты часто способны на любой обман, они проводят и врачей и сестер.

Интеллигентная 40-летняя женщина жалуется на сильные боли в грудной клетке, и в терапевтическом отделении, где ее лечат уже продолжительное время с диагнозом«состояние после плеврита», громко требует болеутоляющего. Она называет своих высоких друзей и знакомых и угрожает врачам, поскольку те не помогают ей избавиться от невыносимых болей. В результате же наблюдения в течение короткого времени выясняется, что ее ссылки на «высокопоставленных», знаменитых друзей, ее угрозы не что иное, как вранье психопатической личности, за которым скрывается потребность в морфине. Больная была помещена в закрытое отделение, где ее отучили от порочной страсти.

Борьба с токсикоманией до сих пор очень сложна из-за того что развивается она обычно на фоне глубоко патологической личности на фоне психопатии. В борьбе с этим тяжелым страданием инсулин, современные психотропные препараты и психотерапия являются важнейшими средствами.