Глава XV. Двери в жизнь

Терпение и труд все перетрут

(Русская пословица)

Больница и амбулатория. - С глазу на глаз с больным. - Амбулаторный прием. Приход больных на прием, отсылка их при необоснованном приходе. - О чем говорят больные, ожидая приема ? - Влияние больных друг на друга. - Экстренные случаи и принятие решения. - Амбулаторная сестра и врач. - Психотерапия и психогигиена амбулаторных коридоров. - Понятие реабилитации. - Психологические проблемы реабилитации. - Работа на участках. - Патронажные сестры и патронажная работа.

Психология работы с амбулаторными больными

Обычно больницам, стационарным лечебным учреждениям отводят более почетное место, чем амбулаториям, поликлиникам. Очень долгое время научные познания в медицине приобретались только у постели больного, иных возможностей не было. Такое положение во многом справедливо, поскольку именно у постели больного открывается возможность основательного и продолжительного наблюдения. Врачи, работающие в стационарных учреждениях, имеют возможность глубокого изучения более тяжелых заболеваний, всех их симптомов, форм течения, могут наблюдать во всем богатстве их деталей. Замечательные результаты медицины являются ценным плодом клинических наблюдений и связанной с ними лабораторной работы .

Однако развитие медицинской науки повлекло за собой изменения и в этой области. Больные с древних времен выбрали простейшую форму лечения: шли к врачу, который давал им что-то, от чего они поправлялись. О больнице речь шла только тогда, когда лечение на дому было невозможно. Преобладающая часть больных (среди которых большинство считает себя здоровыми, заболевания которых не так серьезны) получает медицинскую помощь в амбулаториях и поликлиниках. Медицинская практика -- по существу практика амбулаторной работы с больными.

В нашу эпоху наблюдается все более широкое развитие амбулаторной деятельности. Сейчас многочисленные исследования, вмешательства, курсы лечения все чаще проводятся амбулаторно. Небольшие операции, бронхоскопические исследования, более того, при соответствующих условиях и показаниях даже лечение душевнобольных проводится в амбулаториях и поликлиниках. Использование термиц «поликлиника» для названия учреждения, где проводится прием ходящих больных, -- яркое свидетельство, распространенности амбулаторной деятельности.

Несмотря на все трудности на пути амбулаторной деятельности, необходимо в противовес недооценивающим ее сторонникам «стационарной» медицины подчеркнуть ее огромное значение и ценность. Нельзя пройти мимо той огромной, самоотверженной работы, требующей столько энергии и ответственности, которую приходится выполнять участковым врачам.

Высокое число больных, ежедневно принимаемых врачами поликлиник, ограниченность времени, задачи, связанные с учетом больных, с ведением историй болезни, -- все это сейчас еще мешает углубленной лечебной деятельности врача. Однако в ходе общего развития здравоохранения во многих местах отмечаются значительные перемены и в этой области. Назначение больных на определенное время приема и другие организационные возможности улучшают условия работы врача, экономят его время, сокращают и время, которое самим больным приходится тратить, ожидая приема (все это проблемы не местные, они известны в амбулаториях всего мира, см. журнал «Ланцет», [187]).

Амбулатории теснее связаны с жизнью, чем стационарные лечебные учреждения. Лечение больных здесь проводится не в искусственной среде, а среди обычных условий жизни, при обычной нагрузке. Таким образом, может быть измерена непосредственная ценность, эффективность любого лечебного мероприятия. Результаты лечебной деятельности здесь более ценны, так как выздоровления больных удается достигнуть путем улучшения их состояния или определенного поведения в обычных условиях.

В защитной больничной среде больные обычно хорошо чувствуют себя, но часто после их возвращения в привычную среду заболевание начинается снова. Часто по-настоящему может помочь только врач амбулатории. На его глазах развертываются новые патологические реакции, вызванные различными нагрузками знакомой ему среды, окружающей больного, и если есть возможность вмешаться (например, дать совет родным относительно изменения обстановки), то результаты не замедлят сказаться. Врач видит больного не только во время амбулаторного приема, но и посещая его на дому. Посещают больного патронажные и участковые сестры. Так работа врача еще более непосредственно связывается с жизнью больного.

В повседневной практике следует обращать больше внимания на эстетические запросы амбулаторного приема, на проблемы, связанные с недостатком помещений. Когда говорят об оборудовании, то обычно думают об аппаратуре. А ведь для работы врача приятная обстановка по крайней мере так же важна, как и соответствующий инструментарий. Чистота, порядок, цветы, располагающая обстановка сама по себе вызывает доверие больных. Чистота и порядок зависят не от количества цветов и ковров, эстетичность кабинета врача -- дело рук всех, кто там работает, чистота одежды и поведения всего коллектива значат не меньше, чем чистота приемной. Амбулатория в какой-то мере как бы дом для ее работников, в котором больные -- гости. Очень часто эффективной работе мешает и то, что из-за нехватки места нельзя обеспечить возможность остаться с глазу на глаз с больным, да нужно признаться, что не везде и не всегда стремятся к этому. А ведь элементарным правом больного является возможность говорить с врачом без свидетелей. К сожалению, в очень многих местах в кабинете часто находятся не только сестра и администратор*, но и другие лица. И если больной хочет сообщить что-то только врачу, тому приходится отсылать присутствующих из кабинета, что, естественно, неприятно и больному, и врачу, и тем, кому приходится покинуть приемную. Часто же больной даже не сознает желания остаться наедине с врачом, поговорить с ним с глазу на глаз. Автору довелось наблюдать много таких случаев, когда ему удалось смягчить начальные трудности установления контакта между ним и нервнобольным с помощью простой занавески, отделяющей врача от ассистирующей во время приема сестры.

*Все записи во время приема больных делает администратор. (Прим. пер.)

Эта мнимая стена оказала большую помощь, больные вели себя более непосредственно. Позднее при установлении стеклянной перегородки (см. рис. 22) были достигнуты еще лучшие результаты, возникла возможность установления более тесного контакта с больным. (И эта стена, конечно, звукопроницаема, но во время работы на это обычно не обращают внимания!) Работа с больными во многом зависит, конечно, и от выделяемых на нее средств, благоприятные изменения в этой области во всех отношениях способствуют ее улучшению.

Рис. 22. Стеклянная перегородка, позволяющая больному оставаться с глазу на глаз с ррачом

Целью работы всякого амбулаторного учреждения должно быть оказание нужной помощи любому больному человеку, для этого должна быть создана и соответствующая обстановка, тот благодатный покой, который является неотъемлемым требованием медицинской науки, призванной к поистине гуманистической деятельности. И хотя Платон, герой драмы венгерского писателя Мадача, «Трагедия человека», видит прекрасные сны, даже стоя на коленях на горохе, наши больные не очень-то выздоравливают, если даже на время приема им не создают нужной обстановки.

Лечение амбулаторных больных начинается с их прихода на прием Обычно больного к нам на прием посылает районный врач или врач другой специальности, так что в благоприятном случае больной знает, куда и почему его прислали. Очень важно, как и при поступлении в больницу, соответственно встретить больного. В этом деле «полномочным послом», представителем врача является сестра. Сухой, административный прием («садитесь и ждите») свидетельствует о холодной, формалистической атмосфере. Дружеский же, радушный прием, неотложное обращение к волнующим больного проблемам свидетельствуют о возможности благоприятных отношений с лечащим персоналом, больной сразу чувствует, что попал, куда следует.

Однако на практике приходится встречаться и с необоснованным или ошибочным приходом больных в невропатологический диспансер*. Располагающая большим опытом сестра или ассистентка (иногда с помощью врача) уверенно принимает больного или же направляет его в нужное учреждение. Отсылка больных при необоснованном приходе их - одна из самых злободневных проблем. Даже в том случае, когда больной перепутает этажи и вместо второго ждет у кабинета первого этажа, само направление его куда следует часто вызывает в нем чувство «несправедливости»: «Гоняют человека из одного кабинета в другой!» Прежде чем отослать больного, нужно обязательно выслушать его, объяснить ошибку и то, почему и куда ему теперь следует идти. Естественно, раздраженные больные часто не понимают того, что им объясняют, и резко выражают свое мнение. Неправильно поступает тот, кто одергивает их, заставляет замолчать, по мере возможности и в таких случаях следует выслушать больного, а не прерывать с ним разговор. Больше всего жалоб объясняется как раз неправильными методами отсылки больных и действительно беспричинной пересылкой их из одного места в другое. Люди обычно гораздо лучше переносят неприятную весть, если сообщают ее осторожно, считаясь с их чувствами. Безусловно, стоит обращать внимание и на эту требующую много энергии, но на первый взгляд такую ненужную работу, в противном случае такие недовольные, агрессивно настроенные больные грубыми вспышками своего раздражения могут мешать спокойной работе.

*Из-за недостатка литературных данных [29, 187, 243] мы были вынуждены при написании этой главы опираться в основном на свои собственные наблюдения. Поэтому излагаемое в этой главе действительно прежде всего для амбулаторного приема больных в невропатологических и психиатрических диспансерах. Это имеет свои преимущества, поскольку именно на материале больных данного профиля могут быть сделаны широкие наблюдения относительно влияния психических факторов. Автор приносит глубокую благодарность своим сотрудникам-психологам: Maria Szokoly, Piroska Smaroglay, Erzsebet Zamb6 и дефектологу Judit Papp.

Особо следует выделить группу симулянтов, психопатов-бродяг, прогульщиков, которые стремятся любыми путями получить бюллетень свободное время, а главное, деньги. Однако и с ними не следует быть агрессивными, прибегать к голой морализации, такое поведение не характерно для людей, призванных лечить больных.

Важные события происходят и во время ожидания у кабинета врача.

Психология амбулаторных коридоров, разыгрывающиеся там события, рассказывающиеся истории до сих пор служили скорее материалом для газетных фельетонов и анекдотов, чем для объективных наблюдений .

Занимаясь этой проблемой, мы получили много ценных сведений, из которых сделали немало полезных выводов. Ожидание само по себе особенно после определенного времени -- вызывает неприятное напряжение. Одни больные ожидают приема терпеливо, другим этого терпения нехватает. В целях облегчения ожидания для таких больных и полезно изучение того, что происходит в период ожидания. Прежде всего полезно узнать, о чем здесь разговаривают больные. В первую очередь, конечно, о болезнях. Обсуждают все симптомы своего заболевания, все неприятные его проявления, сравнивают их и на основе этого оценивают возможности выздоровления. Подбадривают друг друга, пробуждают надежды или, наоборот, лишают уверенности, рассеивают надежды. Обсуждаются, естественно, и употребляемые лекарства, кому что помогает. «Она принимала то же самое лекарство», «Вот какие осложнения вызвали эти коричневые таблетки», «От красных таблеток умерла ее тетка» -- не раз можно слышать здесь подобные заявления. Обсуждается личность врача, сестры, работа поликлиники, все, что здесь происходит. Разговаривают больные и о самом ожидании, о возвращении работоспособности, об условиях жизни, о положении в своих семьях и о многом-многом другом.

Серьезную роль играет размещение больных в период ожидания приема, групповая психология. Возможно, они размещаются группой, вокруг какого-то центрального «ядра». Важнейшие проблемы обсуждаются в таких случаях в связи с проблемой одного из них. В иных случаях разговаривают между собой по двое, по трое, некоторые больные остаются вне этих групп, иные включаются в беседу отдельных групп. Наши наблюдения за размещением психиатрических больных в ожидании приема свидетельствуют о следующем: значительная часть невротиков, особенно с истерией, охотно вступает в контакт с другими больными. Центрами таких групп становятся обычно оппонирующие, агрессивные больные, они задают тон. Страдающие шизофренией и депрессивные больные, как правило, тихо сидят в сторонке, в разговоры не вступают. По мере выздоровления и эти больные все охотнее присоединяются к остальным ожидающим приема.

Отсюда становится ясным, что психологические наблюдения за больными в период ожидания ими приема дополняют наши сведения о них, расширяют возможности наблюдения, так ограниченные краткостью времени амбулаторного приема. Так, наряду с беседой с глазу на глаз с больным ценные сведения могут быть получены и в ходе наблюдения за поведением больных в объективных, естественных условиях.

Особое значение имеет и влияние, больных друг на друга, оказываемое в процессе ожидания приема. При здоровой атмосфере в амбулатории, при хорошем контакте между врачом и больным и влияние это обычно благоприятное, поскольку в своих беседах (посредством которых больные и влияют друг на друга) они рассказывают о хорошем враче, о том, как идет лечение, какие эффективные лекарства им выписываются («Это и мне очень помогло...», «...от этого выздоровел и мой сосед...» и т. п.).

К сожалению, нередки и вредные влияния. Ужасные истории, рассказы о смертельных случаях, критические замечания в адрес врачей, презрительные отзывы о ценности лечения -- все это может вызвать не только недоверие других больных, но и глубокую ипохондрию у них.

Повсюду встречаются «специалисты», которые способны запугать остальных. Очень часто для того, чтобы повлиять на других больных, нужно совсем немного. То, как больные жалуются друг другу, как отзываются о врачах, о лекарствах, их жесты, мимика и пр. незаметно воздействуют на других больных. Интересен тот случай, когда один из наших больных в ожидании приема наихудшим образом отзывался о выписанном ему лекарстве, которое совсем не помогает, а потому он даже перестал его принимать. После приема врача, успокоившись, он на глазах у слышавших его больных с удовлетворением принял очередную дозу лекарства.

Интересно и такое явление, как патологическое отождествление. Двое больных в ходе беседы нередко бывают поражены схожестью симптомов болезни: «И у меня так началось», «И у меня есть...», «И у него то же самое...». На основе общности «судьбы» между больными возникает даже определенная близость. Часто это оказывает благоприятное, успокаивающее воздействие, больной чувствует, что он в беде не один. Иногда же больной может быть запуган всем происшедшим с его товарищем по несчастью, со страхом бует ждать всех этих перипетий. В этой области должны проводиться обстоятельные наблюдения.

Следует обратить внимание и на такую форму поведения, как критика всего и всех, постоянные жалобы на врачей, сестер, лекарства, несоответствующее лечение. Такой больной может вызвать подобные настроения и у других больных, которые также выражают свое недовольство, пренебрежение, жалуются на длительность ожидания («Долго нам еще ждать?»).

Перейдем к вопросу о т. н. проблематичных больных, которые причиняют немало забот в амбулаторной работе. Мы не ставим целью заниматься проблемами больных с острыми жалобами, часто доставляемых скорой помощью и требующих немедленного оказания помощи. Больных в тяжелых, острых состояниях обслуживают вне очереди, согласно обычаям, сложившимся в каждом специальной отрасли медицины. В каждой такой отрасли существуют определенные показания для неотложного вмешательства. Однако и в амбулаториях и поликлиниках нередко приходится встречаться с больными, которых следует обслуживать вне очереди и которые требуют особого подхода. Сюда относятся, например, уже упоминавшиеся агрессивные больные, скандалисты и жалобщики, которые требуют особого психологического подхода (о необходимых в таких случаях мероприятиях речь пойдет ниже).

Наиболее частым видом «неотложных случаев» являются случаи истерии.

Работники «скорой помощи», доставляющие больного, как правило, обращаются к нам с просьбой немедленно осмотреть больного, вне очереди, так как ему очень плохо. И если мы не удовлетворяем этой просьбы, то поступивший больной тут же, на глазах у всех ожидающих приема обмороком «доказывает», насколько серьезно его заболевание. Истерические припадки и обмороки, наблюдаемые в таких случаях, -- печальные результаты семейных неурядиц, различных конфликтов; больные хотят, чтобы им немедленно, тотчас же оказали помощь. Мать приводит дочь, муж -- жену, демонстрируются патологические симптомы. Можно наблюдать и взаимоиндуцирующие воздействия, когда, например, под влиянием растерянности, беспокойства мужа состояние жены становится еще хуже, возникает порочный круг. Часто и в таких случаях звучат нелестные замечания в адрес... опять-таки врача (см. гл. VIII).

К неотложным случаям в амбулаториях и поликлиниках относят и случаи острых приступов навязчивых страхов, больные обычно присылаются на прием с подозрением на тяжелое заболевание. Как правило, охваченных паникой, испуганных, еле стоящих на ногах людей приводят или коллеги по работе, или заводская сестра, привозят на такси перепуганные члены семьи [39], иногда их присылает на «скорой помощи» районный врач, подозревая «приступ грудной жабы», «сердечный приступ» или иное сердечное заболевание. (Чаще всего такие больные попадают в терапевтические отделения больниц.) Как об этом уже говорилось в соответствующих глазах (см. гл. V и VIII), наряду с необходимым медицинским обследованием наиболее важно внимательно выслушать напряженного больного, найти способ вступления в хороший контакт с ним, проявить особую заботливость и, конечно, принять вне очереди. Ни в коем случае нельзя ссылаться на логические аргументы, наподобие таковых: «Вам уже не раз проводилось ЭКГ-исследование, и все результаты отрицательны», «Все терапевтические исследования отрицательны», «В полном порядке Ваше сердце» и пр.

Особого подхода требуют и острые психические заболевания. Больные обычно смущены, мысли их путаются, речь также спутана, или же, наоборот, они замкнуты, недоступны, находятся в ступорозном состоянии.

Как правило, доставляются они на скорой помощи. В любом случае их следует принять вне очереди, оказать особое внимание, найти способ непосредственного контакта.

Следует упомянуть и о шатерях с детьми». Примитивизм, неуважение к окружающим, равнодушие, безалаберность, а часто и патологические переживания страха, беспокойства заставляют некоторых больных приводить с собой на прием к врачу и детей. Грудные дети плачем, а те, что постарше, беготней и шумом мешают работе врача, поэтому таких больных тоже следует принимать вне очереди.

В связи с этим нужно обратить особое внимание и на кризисные ситуации, нередко имеющие место в жизни психически больных людей. Они могут проявляться соматическими или психическими симптомами [93, 94]. Первая психиатрическая помощь в таких случаях чрезвычайно важна.

Часто больной обращается за помощью по поводу соматических жалоб, а не тех явлений, которыми они вызваны, то есть он не видит сути патологического состояния, возникшего в результате тяжелых потрясений, конфликтов. Реакции, вызываемые смертью близких, могут повлечь за собой различные проблемы, они часто сопровождаются симптомами депрессии, переживаниями страха, смутного беспокойства, трепета и вегетативными симптомами. Относительно здоровые люди тоже могут попасть в такое положение, что оказываются неспособными справляться с невыносимыми препятствиями, нагрузками, защитные силы личности временно истощаются. Они обращаются за помощью, требуют понимания, возможности высказать свои жалобы, нуждаются в поддержке. Часто соответствующий подход, обращение к сознательности помогают больным перенести критические положения, преодолеть трудности, а позже даже достигнуть более высокого уровня развития личности. Они познают себя глубже, «учатся на собственных ошибках», и, возможно, что при должной медицинской помощи, соответствующем психологическом подходе сумеют в будущем избежать подобных ситуаций.

Особую группу составляют и больные, обращающиеся с просьбой выдать им справку о том, что они психически здоровы. Их не нужно принимать вне очереди, но отнестись к ним следует c особым вниманием. Обычно различные навязчивые и бредовые идеи, столкновения с окружающей средой заставляют их обращаться с такой просьбой, чтобы доказать свою «нормальность». Такой больной была жена «министра финансов», которая обратилась за справкой по той причине, что «муж-богач» скрывает от нее, какую он должность занимает, заставляет жить в тяжелых материальных условиях и считает сумасшедшей. Был и другой больной, который, несмотря на бредовые идеи, преследования и постоянную боязнь воров и воровства обладал прекрасной диссимуляцией, благодаря чему ему удалось получать от врачей справки о том, что он не страдает никаким психическим расстройством. После его смерти стало ясно, что он страдал тяжелой формой параноидной шизофрении. Перед смертью он написал письмо известному писателю, прося описать историю его жизни и уверяя, что за такое произведение тот несомненно будет удостоен Нобелевской премии...

Сестры, ассистенты, машинистки, работающие в амбулаториях, кроме необходимых знаний по психологии, психиатрии, кроме умения работать с больными своего профиля, должны обладать способностью быстро ориентироваться в создавшейся обстановке. Это оказывает неоценимую помощь в случаях, требующих неотложного вмешательства, благодаря этому они быстро и правильно действуют. Сразу могут выделить больных, требующих неотложной помощи, замечают и тех, кто разжигает вредные настроения среди больных, поддерживают соответствующую связь с больными, пока врач занят и больной ожидает своей очереди. Очень существенно, чтобы предписания врача должным образом были поняты больным. Часто уходящий от врача больной еще не понимает, не осознал, неправильно понял, ошибочно представляет реальное положение вещей.

В таких случаях очень многое может сделать сестра, внимательно выслушав больного, разъяснив ему все, что следует, направив его, куда следует. Для всего этого необходима здоровая обстановка, готовность к установлению контакта, приветливость.

Врачу амбулаторий и поликлиник часто приходится выполнять его нелегкую работу в очень тяжелых условиях. В таких случаях особенно велика опасность того, что его труд станет механическим. Ни при каких обстоятельствах врач не должен видеть в больном анатомический или гистопатологический объект, могущий послужить предметом какого-либо эксперимента. Мы всегда должны помнить, что имеем дело с людьми, причем с людьми, нуждающимися в нашей помощи [290]. Характерные свойства личности врачей могут проявляться по-разному. Одни из них приветливы, спокойны, с улыбкой выполняют свои обязанности. Другие от постоянного общения с большим количеством людей стали раздражительными, беспокойными, вспыльчивыми. Защитной формой поведения они могут избирать холодность, натянутость, формализм. Врач и сестра, постоянно стремясь как можно глубже познать самих себя, самокритично относясь к своей деятельности, регистрируя все ее процессы, могут держать в своих руках, направлять формирование отношений с больными.

И хотя кратковременность амбулаторного приема не благоприятствует установлениютесного контакта с больными, чрезвычайно важно, чтобы врач, во всеоружии умения быстро ориентировался в обстановке, умел откликаться на настроения больных, стремился понять их, даже если ему и приходится ограничиваться рамками всего «тридцатисекундной психотерапии» [16].

Из всего вышеописанного и складывается психотерапия и психогигиена периода ожидания больными приема врача. Хорошая организация, правильное использование оборудования способствуют лучшему обслуживанию больных, сокращают время ожидания приема и могут даже вообще ликвидировать надобность в ожидании.

Большое значение для профилактики и лечения имеет индивидуальная и групповая работа с больными, ожидающими приема. В этом мы убедились на практике работы в невропатологическом диспансера. И хотя здесь очень многое зависит от помещения, где больным приходится ждать, сестра или ассистентка врача должны проявлять к ожидающим больным максимум внимания. У сестры больные записываются на прием, она информирует их о том, куда идти, где ждать и пр. Холодность, более того раздражительность («Пожалуйста, еще один больной», «А вы чего хотите?» и тому подобные замечания) очень вредны. Приветливость, предупредительность, дружеский прием свидетельствуют о здоровой атмосфере лечебного учреждения. Сестра до приема представляет врача. Уже при первой встрече с больным открывается возможность установления контакта. Сестра может заниматься больным и индивидуально, выслушать его просьбы, пожелания, проинформировать его должным образом; после такой беседы она может сообщить врачу и что-либо, заслуживающее внимания. Разъяренные больные, жалобщики, больные, угрожающие самоубийством и т. п. попадают к врачу совершенно в другом настроении, если сестра оказывает им должный прием, уделяет нужное внимание.

Кроме индивидуальных занятий с больными, большое значение имеют и соответствующие ответы на вопросы ожидающих, обсуждение отдельных проблем с группами больных, ожидающих приема. Часто больные окружают сестру и засыпают ее вопросами. Отвечая на эти вопросы, беседуя с больными, сестра имеет возможность выделить больных с острой истерией, которым нужно общество и участие, жалобщиков, «бунтовщиков», больных, вредно настраивающих остальных. Чтобы обеспечить спокойную обстановку в ходе ожидания приема, сестра направляет таких больных к врачу вне очереди. Такая профилактическая классификация больных способствует предупреждению ненужного волнения в период ожидания приема. Внеочередность приема отдельных больных должна осуществляться с большим тактом, часто так, чтобы остальные больные не заметили этого, чтобы зря не волновались. Иногда можно прибегнуть и к нехитрым уловкам, например, попросить нужного нам больного показать какие-то анализы, направление и пр. В случае же явного плохого самочувствия ожидающие обычно охотно пропускают таких больных вне очереди.

Особое внимание следует уделить работе районных, участковых сестер и связанным с этой работой психологическим проблемам. Работа на участке -- интенсивная деятельность, которая ведется и на квартире больного, и на месте его работы, она включает в себя истинную заботу о здоровье больного, о полноценности восстановления его трудоспособности, предупреждение рецидивов. Задачей этой деятельности является и сокращение заболеваемости, предупреждение, профилактика отдельных заболеваний. В наше время патронажно-профилактическая работа становится все более широкой, входит как составная часть и в практическую работу участкового врача. Поэтому целесообразно определить рамки этой деятельности. Задачи патронажной деятельности в узком смысле этого понятия таковы:

а) регулярное посещение врачом хронических больных; посещение их на квартире, на месте работы, забота об их здоровье ([208], см. рис. 23) патронажной (участковой) сестры;

Рис. 23. Посещение выздоровевшего больного на дому

б) восстановительная терапия;

в) поддержание хорошего состояния здоровья, профилактика рецидивов заболевания; формирование соответствующего поведения окружающих больного; предупреждение возникновения и распространения заболеваний (просветительная работа, воспитание навыков здорового образа жизни); проведение контрольных исследований [82] с целью выявления скрытых заболеваний.

Кроме всего этого, говоря о патронаже больных, обычно имеют в виду и более тесный контакт между врачом и больным, сестрой и больным, более интенсивную и глубокую связь между ними в ходе лечебной деятельности.

Если сестра является «послом» врача [243] в поликлинике перед приемом, то еще в большей мере это относится к участковым, патронажным сестрам, которые воплощают в жизнь, несут с собой в квартиры больных, на места их работы дух своего лечебного учреждения, знания врача, его отношение к людям. Работа их должна отличаться большой тактичностью, стремлением понять больного, найти способ наиболее тесного сотрудничества с ним. Прекрасные возможности улучшения контакта между больным и лечащим персоналом, повышения эффективности терапии скрывает в себе работа с семьей больного. Свое назначение «посла» врача сестра осуществляет не только посредством соответствующего поведения и работы, но и исполняя, разъясняя назначения, советы врача; так, например, нередко приходится встречаться с больными, не принимающими всерьез советы врача, нарушающими порядок приема лекарств или вовсе отказывающимися принимать их, в частности, это касается алкоголика.

В таких случаях сестра может сделать очень многое, разъяснив важность назначений врача, то, какие тяжелые последствия может повлечь за собой их несоблюдение. Не менее важно объяснить необразованным больным с низким уровнем культуры, что им предстоит делать, как следует принимать то или иное лекарство, какой образ жизни вести при том или ином заболевании.

С другой стороны, участковая, патронажная сестра оказывает большую и важную помощь врачу в работе всего лечебного учреждения. Она видит страдающего человека в непосредственном его окружении, в узком семейном кругу, в жизни его трудового коллектива, часто является свидетелем возникновения заболевания; может непосредственно наблюдать, какими вредными воздействиями вызвано заболевание; видеть напряженность в отношениях между супругами, наблюдать за поведением алкоголика в семье; сестра знает, каковы материальные, социальные условия жизни больного, вплоть до того, каково освещение на его рабочем месте, есть ли возможность пользования ванной комнатой и пр., а потому может сообщать ценные сведения относительно проблем, возникающих на пути лечения, относительно источников заболевания. Большую помощь она может оказать и в случае психосоматических заболеваний [279, 306, 339]: в патологии и возникновении осложнений после этих заболеваний большую роль играют социальные факторы, а потому и здесь очень большое значение имеют наблюдения и помощь сестры .

Сестра может обнаружить начинающееся заболевание и уговорить не подозревающего о его существовании человека пойти на обследование, обратиться к врачу.

Часто много неприятностей больным причиняет враждебно настроенная, не способная понять его среда. Предубеждения, связанные с заболеваниями, суеверия мешают нормальной жизни больных. Примером этого может служить бытующее еще нездоровое отношение к страдающим туберкулезом и душевнобольным, люди очень часто чуждаются их, боятся. Сестра, зная о существовании подобных предрассудков, путем просветительной работы с членами семьи, родственниками, сотрудниками больного способствует воспитанию правильного отношения к заболеванию, правильного поведения, более того, заботливого отношения к больному. Например, нередко приходится встречаться с ужасом и отвращением у сотрудников больного, вызываемыми картиной эпилептического припадка. Должная просветительная работа помогает не только побороть эти чувства, но и оказать физическую помощь больному, облегчить его психическое состояние, дав почувствовать, что болезнь не уменьшает его достоинств.

Сестра помогает выписавшимся из больницы вернуться к нормальной жизни в семье, а постепенно и к трудовой деятельности [71]. В процессе восстановления трудоспособности больного большое значение имеет терпеливое, понимающее отношение среды, что помогает больному вернуть веру в себя, преодолеть начальные трудности; в процессе приспособления к новым условиям, выполнения новых задач вернувшийся после болезни нуждается в поддержке окружающих.

Число участковых сестер в Венгрии в настоящее время значительно, их деятельность становится все шире, как и оказываемое ею воздействие.

Они патронируют парализованных больных, занимаются с ними лечебной физкультурой, делают им массаж, заботятся о беспомощных стариках, контролируют хронически больных, помогают им и пр. В своей многосторонней работе сестры могут эффективно использовать и соответствующие знания по психологии обращения с больными [317].

Реабилитация и просветительная работа

Вопрос о реабилитации, о полном восстановлении здоровья и трудоспособности встает с .особой силой в тех случаях, когда этот процесс не заканчивается с окончанием стационарного лечения. Известно, что выздоровление в медицинском толковании еще не означает восстановления трудоспособности [77, 347]. Замена ампутированной конечности протезом еще не означает, что больной может сразу пользоваться этим протезом, работать. После операции и получения протеза больному приходится вновь учиться ходить, и совершенно очевидно, что протез не равносилен нормальной человеческой ноге. У больного, перенесшего кровоизлияние в мозг, после излечения все еще могут наблюдаться расстройства двигательной способности. Цель реабилитации состоит в том, чтобы с помощью сохранившихся способностей и функций перенесшего повреждение организма, путем усиления, совершенствования этих функций обеспечить возможность приспособления больного к прежним или изменившимся условиям жизни и труда Все те мероприятия, которые направлены на наиболее полное восстановление здоровья и трудоспособности больного или пострадавшего, обобщенно называют реабилитацией больного [272].

Одновременно это означает и возвращение к жизни, возвращение в общество, то есть, собственно говоря, ресоциализацию. В благоприятных случаях наблюдается полное восстановление трудоспособности, возвращение к обычной деятельности; если же это невозможно, то стремятся помочь больному овладеть иной профессией, возможно, более простой, а в самых тяжелых случаях хотя бы сделать его жизнь выносимой.

С точки зрения реабилитации больного всегда важно учитывать все те функции и способности, которые сохранились в организме. На них следует опираться в ходе процесса реабилитации. Задачи и возможности, используемые в ходе реабилитации, соответственно различным отраслям медицины, также различны. В реабилитации нуждаются больные туберкулезом, больные с повреждениями мозга, перенесшие кровоизлияние в мозг, больные с остаточными явлениями повреждений спинного мозга, старики, больные с нарушениями органов чувств (например, слепые), возвращающиеся к жизни в обществе выздоровевшие душевнобольные, алкоголики и многие-многие другие; это важно так же при отдельных ревматических заболеваниях сердца, хронических заболеваниях почек, в случае тяжелой астмы, ампутации конечностей или их частей.

Способы реабилитации тоже различны. Наиболее важным из них является лечебная деятельность, ведущаяся врачом, направленная на излечение основного заболевания (например, туберкулеза). Затем следуют различные методы и виды физиотерапии, лечебная физкультура (например, после кровоизлияния в мозг), способствующая восстановлению двигательной способности. Трудовая терапия, помогая больному овладеть новыми формами деятельности, способствует его возвращению в трудовой коллектив. Оказывают помощь и советы относительно выбора новой профессии, переквалификация. Задачей является забота о больном, о его судьбе и соответствующая этим принципам деятельность. На основе всего этого мы говорим 1. о медицинской реабилитации, когда лечебной деятельностью в клиническом ее понимании стремимся восстановить трудоспособность больного; 2. о профессиональной реабилитации, когда, прибегая к возможностям, предоставляемым сохранившейся отчасти трудоспособностью, мы стремимся -- пусть даже путем переквалификации -- вернуть больному способность работать; 3. о социальной реабилитации, когда обеспечением соответствующих условий жизни больного в семье, материальных условий способствуем его возвращению в общество.

Врачи и сестры, работающие в любой отрасли медицины, должны быть знакомы с условиями и способами реабилитации, чтобы уметь помочь больным своего профиля вернуться к нормальной жизни. Необходимо и усвоение определенных взглядов на реабилитацию больных, важную роль играет учет того, что подлежащие реабилитации больные борются со множеством психических проблем, и в этой борьбе им нужна наша помощь. Первой психологической проблемой является сам дефект, вызванный заболеванием Очень часто душевные травмы оказываются гораздо более значительными, чем даже ампутация конечности. Восприятие дефекта, привыкание к нему, принятие его часто достигается лишь в результате упорной психотерапии. В изменившихся условиях жить нелегко, от больного требуется определенная внутренняя перестройка, приспособление к новым условиям.

Очень часто больные падают духом, опускают руки, отказываются от всякой борьбы, теряют веру в себя. У нихможетдаже развиться комплекс неполноценности, они отказываются появляться среди людей, прекращают всякие связи, теряют активность, возникает угроза полной изоляции. В таких случаях необходимо особое внимание и забота, здесь-то и может в полную силу развернуться деятельность, направленная на реабилитацию больного [297].

Кроме врача и сестер, работающих в больнице и поликлинике, большую помощь может оказать и заводской врач, прежде всего оказывая больному непосредственную поддержку по возвращении на работу, способствуя назначению на иную работу, возможно, переводом в новый коллектив и т. п.

В связи с психологической работой с больными также следует заниматься и санитарным просвещением и соответствующим воспитанием.

Во всем мире распространена и имеет важное значение та санитарнопросветительная работа, которую и Всемирная организация здравоохранения считает одной из важнейших задач медицинской науки. Множество лекций и выставок, статей и книг, кинофильмов и телевизионных передач призвано информировать о здоровом образе жизни, о предотвращении заболеваний, о раке, туберкулезе и о многом-многом другом, относящемся к здоровью человека. Просветительная работа при отдельных заболеваниях часто имеет жизненно важное значение, например, при сахарном диабете [12]. Больной может впасть в глубокое коматозное состояние даже со смертельным исходом; если не обладает соответствующими знаниями о своем заболевании, о необходимом образе жизни, о диете, неизбежной необходимости врачебного контроля. К сожалению, все еще весьма распространены и противоположные взгляды на это санитарное просвещение. В Венгрии, как и во всем мире, не случайно поднят вопрос о возможности нанесения большого вреда распространением этой деятельности. Так Franki [95] говорит о «коллективном ятрогенном неврозе», поскольку в результате санитарно-просветительных лекций, передач и других мероприятий нередки случаи возникновения канцерофобии, туберкулезофобии и др. фобических состояний. Нередко и районные врачи жалуются на то, что больные часто просто осаждают их после подобных телевизионных или радиопередач. Больные предъявляют жалобы, требуют эффективного лечения, а часто проводят и «самолечение» сами себе «назначают» и принимают лекарства .

По всему миру известна и вредность ипохондризации, наступающей вследствие таких просветительных лекций и передач. Следует ли отсюда, что санитарно-просветительная работа, соответствующая воспитательная деятельность вредна и ее нельзя проводить? Известно (см. главу XVI), что вызвать ипохондрическое состояние можно только у тех, кто к этому склонен. А значит, для этого не обязательны просветительные лекции или передачи, достаточно и случайно подслушанного разговора, сплетен, переданных соседями и т. п. Только в этих случаях вред, безусловно, более велик. Что же касается возможности предотвращения вредного влияния просветительных мероприятий, то есть объективный опыт, полученный в различных странах [343]. Нужно знать аудиторию, знать, к кому обращен материал лекции, передачи. Личность, образованность, запас знаний лектора -- вот те факторы, которые способствуют тому, чтобы прозвучавшая в нужном месте лекция, передача оказала положительное воздействие. Стиль, тон лекции, искренний контакт со слушателями также способствуют правильному восприятию ее. Опыт Всемирной организации здравоохранения также показывает, что наилучшим методом просветительной деятельности служит непосредственное обсуждение соответствующего материала со слушателями [343]. В ходе такой непосредственной беседы мы можем наблюдать за ответной реакцией слушателей, за возникшими чувствами, возможно, страхами и опасениями. Лектор может непосредственно помочь рассеять возбуждающие ипохондрию фантазии, неправильное понимание, напряжение. Особое значение имеют и вопросы .

Опытный лектор уже по характеру вопроса может определить, «откуда дует ветер». Часто самыми субъективными оказываются самые безобидные, самые общие вопросы. Например, за вопросами относительно жалоб на деятельность желудка может скрываться страх перед раковым заболеванием, навязчивые мысли об отравлении, 19-тилетний юноша задал вопрос о телепатии, о возможности читать, угадывать мысли других. Выяснилось, что вопрос этот был задан неспроста, юноша страдал от галлюцинаций, имел место и бред преследования; «мои мысли читают, а потом я их слышу от других». Задавая свой вопрос, больной искал объяснения этим патологическим переживаниям. Опытный лектор может много узнать, выяснить, прибегнув к ответному вопросу («Почему вы так думаете?», «Что вас, собственно, интересует?» и т. д.), а это помогает ему соответственно сформулировать ответ. Есть возможность и отказаться от ответа на вопросы, которые особо опасны или на которые очень трудно ответить. В таких случаях можно предложить опрашивающему побеседовать индивидуально, в другое время .

Все те, кто настойчиво выступают против санитарного просвещения и воспитания, отрицают и ту важнейшую функцию врача; на которую указывает само название этой профессии: doctor docet -- врач учит [16].

Повседневная работа врача, -- хотим мы того или нет, -- непременно связана с тем, что мы учим больных людей, наставляем их, даем им советы. «Остерегайтесь», «Можете все есть» -- такие слова означают для больного приговор. Санитарное просвещение формирует сознание людей.

Благодаря ему рассеиваются смутные представления, суеверия. И хотя известно, что различные представления, фантазии формируются не только на логической основе, но и из осколков чувств и впечатлений, непосредственное сознательное воздействие на них имеет большое значение. Особенно важно формирование современного материалистического подхода, материалистических взглядов, которые необходимы для здорового духовного и физического образа жизни. Сенсационные события повседневной жизни, чудеса техники, космические полеты, новые естественнонаучные открытия все более входят в наше сознание, заполняют его. Сознание человека приковывают произведения искусства, кинофильмы и художественные. произведения. Не менее привлекают наше внимание замечательные спортивные достижения. Приходится в сфере нашего сознания отводить место и сведениям о человеческой жизни, познаниям о самом человеке. Человек должен знать возможности сохранения здоровья и счастья.

Наряду с ролью борцов за физическое здоровье людей врачи и сестры должны возглавить борьбу за психическое здоровье человека, здоровье его нервной системы. Как и во всякой другой области, и здесь важно прежде всего приобретение соответствующих познаний и их использование .

Деятельность врача нельзя сравнивать, например, с деятельностью техника, которому достаточно определенной технической культуры, навыков, знания некоторых данных и взаимосвязей, чтобы успешно работать.

Для врача же теоретические и практические познания -- только начало.

Для понимания психических явлений, только для простого определения их наличия, для оценки их от медицинского персонала требуется и некоторое преобразование собственной личности [16, 48]. Здесь можно привести сравнение с музыкальной культурой, где наряду с заранее существующими задатками большую роль в освоении профессии играет и постоянное развитие музыканта. В обеих этих областях часто можно встретить специалистов с «хорошим слухом» и -- как мы увидим на материале следующей главы -- к сожалению, и совсем «глухих». У людей нашей профессии, борющихся с определенными внутренними проблемами, собственными психическими конфликтами, можно наблюдать даже и некоторую «психофобию», которая может проявляться в форме отрицательного отношения ко всем проблемам психологии общения с больными, ко всей этой области деятельности, ко всем ее работникам и учреждениям. Психологическая культура необходима всем, кто работает или намерен работать с людьми: воспитателям, руководителям и т. п. Особенно важна она для тех, кто занимается лечебной деятельностью, ибо в центре этой работы -- человек. Многие авторы подчеркивают необходимость того, чтобы сестры, которые в течение всего рабочего дня находятся среди людей, среди больных, обладали специальными знаниями по психологии человеческих отношений [47, 48]. Особое значение имеет и способность понять, соответственным образом подойти к патологическим факторам. Психологическая культура работников здравоохранения -- не что иное, как поддающаяся дальнейшему развитию способность правильно понять заболевшего человека, правильно подойти к нему и сделать все возможное для помощи доверенному ему больному.

Просветительно-воспитательная работа во многом зависит от места от условий. Совсем иными формами просветительной деятельности является, например, беседа на дому, в семье больного, беседа с ним с глазу на глаз или лекция в доме культуры или лекционном зале больницы.

Но любая форма, любой вид этой деятельности требует большого психологического и педагогического чутья и такта .

Врачу и сестре особенно углубленно следует заниматься вопросами, связанными с конкретной сферой их деятельности. Часто заходит речь о таких больших вопросах жизни, как любовь, ненависть, верность и измена, преступление и наказание, половая жизнь и пр.; больные, переживая личные затруднения, ждут ответов на эти вопросы, ждут помощи .

Давать советы -- дело совсем не легкое [140, 152], нужно ясно видеть, что волнует задающего вопрос и возможно ли вообще в данном случае ответить на заданный вопрос. На вопросы общего, принципиального характера может дать ответ лишь тот, кто углубленно занимается вопросами своей специальности .

Наряду с индивидуальной санитарно-просветительной работой нельзя забывать и о воспитательной деятельности, направленной на формирование правильных представлений у среды, окружающей больных, правильного отношения людей к заболеваниям. Благородной задачей является искоренение неправильных, суеверных, предвзятых взглядов на болезни.

Замечания отсталых по своим взглядам людей, насмешки невоспитанных детей, черствые предрассудки, туберкулезофобия и пр. так же опасны, как и те темные представления, в результате которых умственноотсталые или страдающие хронической шизофренией неминуемо превращались в «дурачков», над которыми потешалась вся деревня.

Просаетительно-воспитательная деятельность широко открывает двери в жизнь, перед светом науки, перед научной истиной, ее задача способствовать эффективному выздоровлению больных, их возвращению к нормальному, гармоничному образу жизни.