Глава X . Фтизиатр и его больные

«... и напротив, можно наблюдать, как быстро исчезает всякая стесненность больных, как они расцветают на наших глазах, если получают хорошего соседа но палате. Позднее выясняется, что причиной подавленности, которая длилась в течение многих недель и казалась необъяснимой, было присутствие ночной сестры, которое тяготило больного, было неприятно ему. Конечно, значение деятельности сестер очень велико. Мы наблюдали больных, которые становились неузнаваемыми после появления в отделении новой сестры. И наконец -- но не в последнюю очередь -- воздействие врача! Врачебный обход -- событие дня. Каждое слово врача тщательно взвешивается и часто занимает больных даже спустя много дней и недель.»

(Huebschrnann, Psyche und Tuberkulose. Knke, Stuttgart, 1952)

Экскурс в историю развития фтизиатрии. - Сообщение больному диагноза при туберкулезе. - Проблемы пребывания больных в противотуберкулезных учреждениях. Психическое состояние больных при туберкулезе легких. - Три основных ступени ведения больных. - Человеческая помощь. - Трудные больные, алкоголики. - Психиатрические осложнения. - О роли диспансеров.

Недалек тот момент, когда будет окончательно побежден один из самых страшных врагов человечества -- туберкулез и его наиболее частая форма -- туберкулез легких. Во всем цивилизованном мире ведется беспощадная борьба с этой болезнью, которая еще совсем недавно калечила миллионы людей, уносила тысячи жизней, а теперь становится все более редким заболеванием. Развитие медицины, социальный и общественный прогресс открыли широкие возможности для лечения туберкулеза. Обратившись к развитию этой области медицины, мы сможем проследить долгий и нелегкий путь борьбы с этим заболеванием (и с точки зрения психологии лечебной деятельности, ухода за больными). После того, как был выявлен возбудитель туберкулеза, изучен ход заболевания и предприняты первые, незрелые попытки симптоматологического лечения, постепенно сложился метод санаторного комплексного лечения туберкулеза. С появлением современных противотуберкулезных препаратов, с развитием хирургии легких, с возникновением широких возможностей профилактической и реабилитационной деятельности все более выдвигались па передний план и становились центральными проблемами воздействие на психику больных, роль среды лечебных учреждений, уход за больным, иными словами, как обычно говорят фтизиатры: ведение больных. Уже вскоре после формирования метода санаторного лечения фтизиатры поняли, как велико значение повседневного воздействия на психику больного. В результате успехов лечения антибиотиками деятельность, направленная на психическое воздействие, стала очередной задачей .

Видя, какие огромные успехи были достигнуты в области борьбы с туберкулезом, можно подумать, что в наше время не существует никаких трудностей, никаких препятствий в лечении больных туберкулезом. К сожалению, это не так. Первым препятствием, мешающим успешному лечению туберкулеза, является целый ряд предубеждений, укоренившихся в общественном мнении и все еще не изжитых, несмотря на невиданный прогресс науки. В результате боязни заразиться туберкулезом возникло стремление всячески избегать людей, болеющих или даже уже переболевших им, излеченных. Отсюда и стремление воспрепятствовать их возвращению к обычной жизни в коллективе, к трудовой деятельности, стремление, с которым мы так нередко встречаемся и в случае психически больных.

В результате такого отношения среды, в результате такой предубежденности больные туберкулезом часто чувствуют себя несправедливо изгнанными из общества. Такие воздействия, естественно, особенно сильно проявляются в начале заболевания, когда больные только узнают о нем.

Сообщение диагноза (см. гл. II) вызывает у больного страх, ужас, даже отчаяние, глубоко потрясает его [215, 192]. В благоприятных случаях возникает стремление вылечиться, выздороветь и в интересах этого формируется хороший контакт, интенсивное сотрудничество с врачами. Однако, к сожалению, нередко приходится встречаться и с другими формами проявления страха перед болезнью, в том числе и с полным отрицанием ее, которое в случае хорошего общего самочувствия и отсутствия выраженных симптомов болезни может проявляться в полном пренебрежении опасностью заболевания: больной намеренно не желает принимать во внимание сам факт наличия у него болезни, беспечен по отношению к заболеванию, совсем с ним не считается. Такое поведение для окружающей среды чревато опасностью распространения инфекции, а самому больному грозит ухудшением состояния и даже может привести к смертельному исходу.

С такой формой поведения приходится встречаться и при диспансеризации больных, например, когда больной «не понимает», что с ним, даже. если ему неоднократно объясняли, какое это заболевание и как может проявляться (см. стр. 28). В наши дни, когда современнейшими антибиотиками туберкулез может быть излечен, отрицательное влияние такого поведения особенно велико. Может возникнуть так называемое «парадоксальное положение» ([22). цит. Collast), когда в результате такого «отрицающего» поведения больного нарушается контакт между ним и врачом и лечение становится просто невозможным. Часто это наблюдается у алкоголиков, которые встречают сообщение о болезни с полным безразличием [2151, как обычно, ищут спасения в алкоголе, не лечатся, состояние их продолжает ухудшаться. Как правило, они попадают в лечебные учреждения уже с далеко зашедшей, тяжелой формой туберкулеза. Легкомыслие, равнодушие, отрицание, как стремление к отказу принять к сведению сам факт заболевания, могут проявиться в любой фазе лечения туберкулеза, ибо в результате применения современных средств терапии больные в период лечения хорошо чувствуют себя, предъявляя относительно немного жалоб.

У больных, попадающих в санаторий, еще интенсивнее проявляются проблемы, освещенные нами в главе IV. Больные туберкулезом легких обычно попадают в санаторий не на 1- 2 недели, он на длительное время становится их домом. На этот период они покидают семью, вынуждены приспособиться к новому образу жизни. Раньше пребыванием в санатории для туберкулезных больных диктовалось чуждое жизни поведение, полная замкнутость, отгороженность от жизни. Все это очень ярко описал Томас Манн в своей «Волшебной горе». Бездеятельность и скука в полностью изолированном от внешнего мира санатории вызывали такое вредное психическое состояние, которое Kollarits метко назвал «заоградной болезнью» ( цит. [171]). Все это очень напоминало и образ жизни в старых психиатрических больницах (см. гл. VIII) .

С точки зрения психологии всего комплекса лечебной деятельности, ухода за больными большое значение имеет и вопрос о психическом состоянии больных туберкулезом. Издавна известно, что появлению туберкулеза или его повторной вспышке часто сопутствуют различные душевные потрясения, разрывы сформировавшихся связей со средой, потеря близких, тяжелые разочарования и т. д. [80, 21, 174, 339, 192]. Большое значение разрыва связей со средой, потери близких особенно отмечается представителями тех теорий, которые подчеркивают важность механизмов депрессии в ходе этого заболевания [21]. Известно, что у больных туберкулезом в преморбидном периоде нередко встречаются неврозы, в ходе же болезни эта невротизация усиливается [80, 339]. Последнее связано с отрывом от привычной среды, с нагрузкой, вызванной необходимостью приспособления к новой среде и т.п. С другой стороны, хронический характер самой болезни, длительное лечение со всеми его превратностями означают такую физическую и психическую нагрузку, которая подвергает защитные силы организма и способности личности к приспособлению основательным испытаниям (см. стр. 27).

Здесь также следует подчеркнуть и центральное значение переживаний страха и тревоги, которые могут выражаться в открытой или скрытой форме, иметь различные проявления (см. гл. V). Непосредственно можно наблюдать озабоченность, опасения, вызванные болезнью, сомнения и страхи, связанные с лечением и возможными опасностями заболевания. Насколько бы это ни казалось парадоксальным, больные, страдающие активной формой туберкулеза, часто боятся «заразиться» или «вновь заразиться». В последнее время переживаниям страха и тревоги придается особое значение, поскольку они основаны на механизмах депрессии [21].

В упомянутом парадоксальном положении, несмотря на улучшение физического состояния, эти переживания страха и беспокойства чаще всего не получают выхода и проявляются в расстройствах поведения (поведенческих реакций): в открытом протесте, недисциплинированности, необоснованном уходе из лечебного учреждения, в неспособности к отдыху, отказе от операции, часто в «непереносимости» отдельных медикаментов, в необъяснимых «расстройствах пищеварения».

Неоднократно подчеркивалась повышенная потребность больных туберкулезом во внимании, заботе, любви [80, 174, 192, 339].

Однако, несмотря на все это, нельзя делать утверждения о существовании якобы особого типа личности у туберкулезных больных [80]. Наклонности и впечатления, как преморбидные, так и приобретенные в ходе болезни, хронический характер заболевания, воздействие различных социальных факторов могут формировать самые различные типы психического поведения больного.

Вопросы психологии обращения с туберкулезным больным, проблемы организации всего комплекса лечебной деятельности в больнице, санатории или диспансере можно раскрыть, введя понятие ведение больного. Целесообразно разъяснить, что оно в данном случае означает, более подробно.

Врач (сестра) сопровождают, направляют больного на всем протяжении его длительного хронического заболевания. Первый этап ведения больного, страдающего туберкулезом, состоит в том, чтобы завоевать его доверие, заставить поверить в возможности лечения, принять условия лечения, вызвать желание сотрудничать с врачом, сестрой. Всё это составляет, -- если можно так сказать, -- «органическое ведение больных туберкулезом».

Врач (или сестра) во всеоружии своих профессиональных знаний постоянно находятся рядом с больным, предвидят многие события по ходу болезни и ее лечения. Специальные медицинские знания и профессиональная медицинская помощь сами по себе означают большую поддержку для больного, помогают ему смело положиться на своих целителей [145], чувствовать себя, благодаря возникшей с ними, связи в безопасности. Однако на практике обычно особое значение приобретают индивидуальные особенности, вплоть до мельчайших деталей. В данном случае специального собеседования требуют и ответы на повседневно слышимые вопросы больных: «Отчего это?», «Почему болит?, «До каких пор это будет продолжаться?», «Что это значит?» или «Тогда что же мне нужно делать?», «Как мне нужно вести себя?» и пр. Естественно, что вопросы, связанные с общими соматическими изменениями, сложно переплетаются с вопросами, затрагивающими лишь индивидуальные особенности личности, особенности ее психики. Это и понятно, ведь речь идет не о научных вопросах, задаваемых посторонним наблюдателем, а о проблемах, предельно близко затрагивающих страдающего человека. Поэтому не только жалобы на физическое состояние, но и реакции больных на различные медикаменты, методы лечения, а также и различные психосоматические манифестации могут потребовать тщательного разъяснения. В ходе лечения первейшее значение имеет точный, дисциплинированный прием лекарств. Мы уже имели возможность видеть важность этой деятельности (см. главу VIII), которая в случае лечения туберкулеза имеет решающее значение [41, 21, 171, 192], ибо оппозиция, возникающая в случае самовольного прекращения приема лекарств, вызывает тяжелые рецидивы заболевания, более того, вследствие этого излечимое заболевание может стать смертельным. К «органическому» ведению больных относятся и различные методы лечения заболевания. На первом месте здесь стоит решение вопроса о том, необходима ли операция или нет [21, 192, 276], (см. стр. 181).

Следующая ступень ведения больных состоит в соблюдении связанных с заболеванием предписаний, образа жизни, диктуемого болезнью. Сюда же входит и приспособление к среде лечебного учреждения, к его коллективу. Нелегкая задача помочь больному, борющемуся со множеством внутренних проблем, чаще всего испытывающему переживания страха, беспокойства, приспособиться к новой среде. Парадоксальное отношение больного к своему состоянию и возникающие вследствие него расстройства поведения требуют усиленной просветительно-воспитательной работы. Сейчас медицинский персонал путем индивидуальных занятий с больными делает все в интересах того, чтобы больные проводили в противотуберкулезных больницах и санаториях полный срок, необходимый для лечения, без перерывов, чтобы не приходилось их выписывать раньше срока по дисциплинарным причинам.

Третья, собственно психологическая ступень ведения больных, естественно, во многом связана с двумя предшествующими. Мы уже знаем, что ведение больных состоит не только из лечебной и просветительной деятельности. «Объективная» констатация фактов без их трактовки на основе глубоких специальных знаний не имеет значения. Отсюда ведение больных -- в зависимости от личности больного и обстановки -- по существу означает тщательный индивидуальный подход, индивидуальные занятия с больным, преследующие цель психического воздействия, индивидуальные беседы, в ходе которых становятся понятными, разъясняются возникшие частные проблемы, жалобы физического и психического характера.

От больного и от обстановки зависит и то, требуется ли от лечащего персонала проявление активности в этом направлении, когда и насколько.

В одном эта активность обязательна всегда: во внимательном выслушивании больных (см. гл. II и III). Может оказаться полезным изучение ятрогенного и аутогенного представлений о картине заболевания и сопоставление их (гл. II, стр. 35, а также [16, 17]). У больных формируются и углубляются собственные представления, впечатления, реакции, а также их связи со средой лечебного учреждения. Тщательная индивидуальная работа с больными в конечном счете является важнейшей составной частью ars medici. При этом нельзя забывать и о личной, человеческой помощи больным. В ходе длительного пребывания в санатории или больнице больные могут быть озабочены судьбой своей семьи, возможно, ее тяжелым положением. Вести о событиях в семье могут вызвать у них беспокойство. Результативному ведению больных может способствовать посещение их семей, помощь сестер, связь с местом работы больного и т. п.

Сейчас уже ведется успешная борьба с вредными воздействиями скуки и бездеятельности во время пребывания и санатории. Для больных туберкулезом, как и для больных психиатрических клиник, разработана особая программа, своеобразная трудовая терапия. Во многих противотуберкулезных учреждениях еженедельно вывешиваются программы, предлагающие богатые возможности развлечений и посильных занятий для больных [171]. Телевидение, радио, кино, культурно-массовые мероприятия, игры и т. п. способствуют тому, чтобы больные противотуберкулезных больниц и санаториев принимали активное участие в своем собственном выздоровлении, в поддержании своего душевного равновесия.

В области фтизиатрии мы также встречаемся с проблемой трудных больных. Новейшие статистические данные показывают, что неизлечимые, умирающие от туберкулеза больные -- обычно из числа таких трудных больных. Мы уже указывали на современные наблюдения [21], согласно которым важную роль в возникновении расстройств поведения в большинстве случаев играют переживания страхов, тревоги, беспокойства.

Недисциплинированность, протест, неспособность к контакту, к сотрудничеству проявляется именно у больных, подверженных переживаниям страха и беспокойства. Тяжелых невротиков и психопатов мы, как и в других областях медицины, встречаем именно среди трудных больных туберкулезом. Сюда относятся и алкоголики. Обычно в эту группу входят и больные, не умеющие приспособиться к окружающей среде, преждевременно прекращающие лечение, самовольно покидающие лечебные учреждения .

Алкоголикам следует уделить здесь особое внимание. Естественно, черты депрессии, переживания страхов и беспокойства у них проявляются наиболее ярко. Однако среди больных туберкулезом можно встретить самые различные типы алкоголиков: агрессивный, гневливый, инфантильный, примитивный. Алкоголизм туберкулезных больных чреват чрезвычайно тяжелыми последствиями, в результате чего туберкулезное заболевание усугубляется, возможности лечения снижаются [192, 215].

Приведем пример тяжелого алкоголизма у больного туберкулезом легких, подверженного переживаниям страха и беспокойства. М. Б., мужчина 53 лет, периодические запои в течение 10-12 лет. Перед запоем ощущает чувство такой напряженности и беспокойства, что не в состоянии оставаться дома. Пьет в обществе себе подобных до полного опьянения, от этого «успокаивается». Во время амбулаторного лечения алкоголизма выясняется, что в прошлом оольного лечили от туберкулеза легких, но не вылечили. Была установлена инвалидность. После первого курса лечения все еще не может отвыкнуть от алкоголя. Больного постоянно занимает мысль о неизлечимом туберкулезе. Он считает свое положение безвыходным, а жизнь безнадежной. После безуспешного амбулаторного лечения направлен в больницу, где проведен курс лечения антетилом (синонимы: тетурам, антабус). После этого в течение некоторого времени не пьет. Но спустя гол снова начинает пить и до сих пор, несмотря на систематический контроль, не может жить без алкоголя.

К счастью, благодаря современным средствам лечения алкоголизма, и устранения его социальных причин, благодаря широким возможностям более углубленного ведения больных повсюду в мире достигнуты значительные результаты (см. гл. VIII, а также [192]).

Трудности представляет и появление психических нарушений. Прежде всего это токсические делирозные расстройства и состояния, вызванные приемом лекарств. Психические расстройства часто наблюдаются и в связи с лечением циклосерином, несмотря на хорошие результаты его бактериологических исследований. У больных туберкулезом легких и шизофрения наблюдается чаще, чем обычно. Учитывая данные новейших сообщений [21], полезно обратить более пристальное внимание на явные и скрытые проявления депрессивного характера. На это указывают и нередкие случаи самоубийства.

В борьбе с туберкулезом большую роль играют диспансеры. Входе профилактических исследований выявляются свежие случаи заболевания, здесь же сообщается диагноз (об этом см. выше, стр. 36). В круг задач противотуберкулезных диспансеров входит лечение больных после выписки из больницы, восстановительная терапия, предупреждение рецидивов болезни, систематический контроль. Эффективность вакцинации БЦЖ повышается и другими профилактическими методами: соответствующей разъяснительной работой, убеждением в необходимости здорового образа жизни. Формирование в коллективе, в котором находится больной, должного отношения к больному, как уже упоминалось, очень важно. Неоднократно приходится проводить разъяснительную работу в той среде, что окружает заболевшего, в его семье, чтобы избежать переживания страха и панику, которые вызывают это заболевание у окружающих [339]. С одной стороны, приходится оберегать больного и его близких от страха и отчуждения, вызываемых болезнью (беседы с супругами в целях предотвращения разводов), с другой -- необходимо стремиться к тому, чтобы соблюдался «гигиенический минимум» (необходимые жилищные условия, условия правильного питания и т. д.).

При амбулаторном лечении гораздо большую трудность, чем в стационарах, представляет контроль приема лекарств (см. стр. 87). В интересах этого также очень. важно осуществление тесного контакта с больным.

Эффективное медикаментозное лечение дополняется амбулаторным ведением больных, внимательным отношением и их душевному состоянию ([192], цит. Szungyi), что способствует возвращению больного в трудовой коллектив здоровых людей.