Глава V. Психология работы с больными, испытывающимистрахи тревогу

«Я абсолютно уверен, что единственное, чего действительно нужно бояться, - это сам страх».

(Franklin D. Roosevelt)

- Понятие страха, направленного на реальный объект внешнего мира, и беспричинной тревоги, переживаний страха. - Человек, подверженный переживаниям страха и тревоги. - Фобии. - Ипохондрия. - О канцерофобии. - Боязнь сойти с ума. - Соматические заболевания и страх. - Помощь человеку с переживаниями страха и тревоги. - Психотерапевтические воздействия. - Борьба с переживаниями страха и тревоги, как основа психологии работы с больными.

Проблему переживаний страха и тревоги, связанного с ними поведения лечащего персонала, его деятельность в таких случаях мы считаем одной из центральных проблем психологии работы с больными [4, 123, 128, 140, 161, 234).

В норме страх служит цели избежания опасности, является защитной реакцией организма. Например, человек обычно бросается в сторону от бешено несущегося автомобиля, укрывается от пулеметного огня и пр.

Однако очень часто приходится встречаться и с такими случаями, когда размеры страха не соответствуют внешней опасности или же страх возникает вообще при отсутствии реальной опасности, как правило, в сопровождении вегетативных симптомов (потение, дрожание и пр.). В таких случаях речь идет чаще всего о так называемых страхах: переживания страха возникают в результате болезненных причин, и с событиями внешнего мира они в настоящее время совсем или почти совсем не связаны .

Примером может служить боязнь физически здорового, сильного человека заболеть раком желудка или получить кровоизлияние в мозг. Эти виды страхов совсем нелегко различить (есть исследователи, которые и не считают нужным их различать). Известно, что пролонгированные состояния страха, возникающего по реальному поводу, могут привести к возникновению уже актуально - беспричинных переживаний страха, как бы к обособлению этих переживаний от реально вызвавшей их причины. Например, влияние большого потрясения на человека ощущается не только в момент его, но и спустя много недель. Люди, попавшие под бомбежку, подвержены страхам долгое время после нее.

Важность изучения переживаний страха, возникающего в связи с каким-то заболеванием, объясняется его частотой. Можно сказать, что нет такого заболевания, психического или соматического, при котором мы не могли бы встретиться с чувством страха и тревоги. Очень важно познать пути и формы проявления переживаний страха, а также возможности борьбы с ними. Истинная гуманность лечебной деятельности проявляется как раз в том, как подходим мы к человеку, страдающему переживаниями страха и тревоги.

Познакомимся с психической и соматической стороной переживаний страха и тревоги. Простейшим методом в данном случае является беседа с больным, в ходе которой он рассказывает о своих сомнениях, опасениях. Как правило, большинство заболеваний вызывает страх.

Форма его проявления зависит от особенностей личности, он может повлечь за собой озабоченность, взволнованность, возбужденность или, наоборот, внутреннее оцепенение, «парализованность». Такие страхи, не связанные с реальным объектом внешней среды, могут сопровождаться различными реакциями, стимулируя к движению, «спасению», вызывая возбуждение, скачку мыслей, растерянность, и даже спутанность. В других случаях доминирует оцепенелость, заторможенность. В связи с этим Kretschmer использует выражение «вихрь движений»: упавшее в воду насекомое, охваченное паникой, множеством интенсивных движений («вихрем движений») стремится спастись от опасности. Противоположным этому состоянию является «онемевший», «окаменевший» человек. Kretschmer в связи с этим говорит о «рефлексе представления себя уже умершим» [16]: некоторые живые существа делают вид, что умерли, стремясь найти спасение в своей неподвижности, как бы растворившись в окружающей среде.

Страхи могут быть более поверхностными, или более глубокими, в зависимости от вызвавшей их болезненной причины. Они могут возникать по следам свежих потрясений, перенапряженности, глубоких эмоциональных конфликтов, тех невротических или других патологических процессов, которые и составляют их основу. Большие затруднения часто вызывает то, что кажущиеся поверхностными, неглубокими страхи в результате простого «убеждения», разрешения проблемы не рассеиваются, больной вновь и вновь возвращается к переживаниям страха (вызванным той же или новой причиной): таким образом часто кажущиеся поверхностными переживания страха на самом деле являются выразителями. признаками более глубоких патологических процессов. В таких случаях можно помочь лишь серьезным лечением, о чем речь пойдет позже.

Следует обратить особое внимание и на то воздействие, которые подобные переживания страха оказывают на состояние личности больного, на мышление его.

Часто на практике, в ходе лечебной деятельности многие не понимают, как разумный человек «может так себя вести», «как он может говорить такое», «почему спрашивает об одном и том же сто раз»?

Дело в том, что переживания страха могут оказывать и общее затормаживающее воздействие, сужающее критичное, логически ясное мышление,в таких случаях больной уже не располагает той свободой мышления и богатством его содержания, которое было для него характерно раньше.

Естественно, степень проявления подобного воздействия может быть настолько серьезной, что значительно сократится уровень умственной деятельности, разумные люди начинают «глупо» вести себя, с трудом поддаются уговорам [32].

Сильные переживания страха воздействуют на личность в целом, в том числе и на умственную деятельность ее, возникают более примитивные проявления личности, более примитивные ее реакции, вместо более высокого уровня развития, характеризовавшего ее прежде. Таким образом может быть понято и часто наблюдаемое в ходе заболевания поведение взрослых людей, скорее свойственное детям, их плаксивость, вечные жалобы, нытье. Может появиться агрессивность, требовательность, придирчивость, часто в самых грубых формах. Общая неуверенность, чувство беспомощности, различной силы переживания страха ведут к особому состоянию личности (даже при отсутствии какого бы то ни было психического заболевания!).

Больные, страдающие переживаниями страха, тревоги, часто видят ужасы там, где их вовсе нет, болезненно реагируют на самые нейтральные, самые незначительные слова, часто придавая им гибельное для себя значение. Переживания страха могут быть эпизодическими, бесследно исчезающими или являться началом длительных невротических или психических заболеваний.

Больной может защищаться от таких переживаний страха различными формами чрезмерной (гипер)активности, начиная от повышенной умственной деятельности -- усиленной работы мышления, например, чтение множества специальных работ и пр., -- до самых различных форм внешней деятельности -- беготни от одного врача к другому, приема множества различных лекарств и т. д. Нередко в таких случаях больные ищут спасения в алкоголе, становятся наркоманами в результате чрезмерного приема различных лекарств [1].

Переживания страха могут завести больного и в мир мистики, суеверий.

Не раз приходится встречаться с таким явлением, когда больные наделяют врача неземной, чудодейственной силой. Реальное доверие к лечащему врачу перерастает в слепую веру, лишенную всякой критичности. (Зачастую именно у неизлечимых больных этим-то и пользуются «волшебники», «чудо-доктора», применяя разрекламированные ими «чудодействующие» средства.) Одной из самых сильных форм проявления переживаний страха является так называемый панический страхпоника, которая сопровождается сужением сознания, дезориентировкой, двигательным беспокойством («вихрем движений») (см. рис. 2а, б) .

Переживания страха могут иметь и соматические симптомы проявления. Таковы обеспокоенное выражение лица, тревожный, блуждающий взгляд. Речь может стать очень неразборчивой, несвязной, беспокойной, больные говорят очень быстро (тараторят!). Однако самыми значительными являются сопутствующие этим переживаниям вегетативные симптомы. У больных повышенная потливость (прежде всего ладоней, подмышек, ступней, лба), зрачки расширены, руки, а иногда и все тело дрожат. Сердечная деятельность усилена, пульс учащен, объем его увеличен [4].

Больной бледен, сосуды кожи сужаются, кровоснабжение сердца, легких и мышц повышается. Печень nранспортирует в кровь больше сахара, необходимого для мышечной деятельности. Повышается и мышечный тонус (часто это проявляется в ощущении напряжения мышц), иногда происходит спазм мочевого пузыря и кишок, чем и объясняется их неожиданное опорожнение (внезапная дефекация или мочеиспускание при страхе) [4].

Переживания страха не обязательно постоянны, как правило, они появляются приступообразно. Гораздо труднее распознать патогенез различных вегетативных и соматических симптомов, сопровождающих эти переживания, если они появляются «самостоятельно». В таких случаях выявляются только вегетативные симптомы, такие, кау приступообразная потливость и дрожание, переживания же самого страха внешне не проявляются [140].

Более длительные переживания страха могут вызвать изменения деятельности всего организма в целом. Сердцебиение, учащенный пульс, приступы тахикардии - таковы формы воздействия на сердечную деятельность. Может возникнуть чувство давления в грудной клетке, «удушье», боли в животе, кишечные спазмы, егеоризм (см. главу IX), понос (Trousseau говорит даже о диарее, вызванной страхом); в других случаях появляются жалобы на расстройство мочеиспускания, мышечные подергивания, дрожание.

Современные исследования подкрепляют наблюдения о важности соматических, неврофизиологических, химических, гормональных факторов, связанных с переживаниями страха. Известно, что при хирургических вмешательствах, связанных с аноксией мозга, например, при операциях на продолговатом мозге, могут возникнуть своеобразные переживания страха (anxietas bulbaris). При некоторых эндокринных заболеваниях наблюдали, что прием гормональных препаратов, например -- в случае гипертиреоза или же дача адреналина вызывали переживания страха.

В ряду гормонов, обладающих подобным действием, фигурируют также тироксин, кортикостерчид. Состояние немотивированного страха и тревоги могут вызывать и другие лекарственные препараты, например кардиазол или некоторые противотуберкулезные средства --, такие, как циклосерин [1].

Обычно переживания смутных страхов и беспокойства направлены на будущее: главный вопрос для больного, охваченного мрачными предчувствиями, беспричинной тревогой: что будет? Очень многие говорят о мрачных предчувствиях и страхах ожидания. Предмет таких страхов и предчувствий может постоянно меняться. Больной может бояться все новых и новых вещей, например инфекции, бедности, смерти, неверности супруги и пр. Стоит ему убедиться в невозможности одного, как тотчас появляется что-то другое, чего «нужно» бояться.

Мучительное беспокойство и страх принимает выраженные формы в случае фобий. Общеизвестны такие виды фобий, как боязнь переходить через площадь -- агорафобия, или же страх оказаться закрытым в помещении -- клаустрофобия. Многие боятся скопления людей (один из наших больных выпрыгнул из поезда на полном ходу только потому, что в вагоне было очень тесно). Другие боятся инфекции, даже двери открывают с помощью локтя, боясь прикоснуться непокрытой кистью к дверной ручке .

Беспричинные переживания страха и беспокойства могут проявляться и как свойство человеческого характера. Обычно это стеснительные, боязливые, тихие люди, «неудачники» больничных палат: «им вечно достаются дырявые рубашки, плохие кровати, под ними ломаются стулья» и пр. Они постоянно проливают еду, часто и лечение они прекращают по неизвестной для врача причине (например, больной не смеет сказать, что невеста хочет разорвать помолвку в его отсутствие). Своей скрупулезностью, бесконечной обеспокоенностью и вопросами они привлекают к себе внимание людей, будь то соседи по палате, коллеги и пр.

Очень важно остановиться и на проблеме так часто встречающейся в повседневной жизни ипохондрии. Такие больные без всякой логической на то причины (или салейшим основанием) предполагают существование у них различных болезней и вынуждены ими заниматься. Они со всем отворачиваются от внешнего мира, вся жизнь их занята «болезнью» сердца, желудка или прочих органов, постоянными наблюдениями за их деятельностью. Ипохондрия -- понятие собирательное. Она может возникнуть вследствие сильного потрясения, соматических заболеваний, сотрясения мозга, как преходящая ипохондрическая реакция. Однако ипохондрическое заболевание может быть и невротической этиологии. Часто ипохондрия наблюдается и при депрессии различной этиологии, и при шизофрении. Такой больной всю свою жизнь посвящает своему заболеванию, постоянным измерениям кровяного давления, контролю пульса, бесчисленное количество раз повторенным исследованиям: рентгеновским, если боится опухоли мозга, ЭКГ -- если дрожит от страха перед сердечным заболеванием. Постоянная настороженность, наблюдение за сердечной деятельностью могут вызвать незначительные функциональные изменения, например, незначительную тахикардию; больной с обостренной чувствительностью патологически преувеличивает эти изменения, считая их доказательствами тяжелого заболевания. На все попытки разубедить его готов ответ: «Отчего же тогда у меня болит сердце? Почему мне ничто не помогает?» За ипохондрическими жалобами часто скрывается страх смерти. Больные боятся кровоизлияния в мозг, рака горла, остановки сердца, удушья. При ипохондрии может наблюдаться и фиксация на деятельности одного какого-то органа, например сердца. Но направленность жалоб может и меняться со дня на день: сегодня больной боится апоплексического удара, а завтра уже смерти от заболевания сердца .

Если удается убедить больного в необоснованности его жалоб, он тотчас же находит другой предмет, на который может направить свои страхи.

Ятрогенная* или сороригенная ипохондрия может быть вызвана в результате чтения медицинских анализов, неосторожных замечаний, оброненных врачом или сестрой (см. главу XVI). (Слово сороригенный от лат. soror -- сестра -- мы предлагаем для обозначения вредных воздействий, причиненных медицинскими сестрами.) Одним из самых частых видов фобий ипохондрического характера является канцерофобия. Это понятие собирательное, имеющее множество различных форм. Страдающие этим видом фобии боятся обычно опухоли мозга, рака желудка, прямой кишки, легких, матки и пр. Они по несколько раз обследуются в разных лечебных учреждениях, даже отрицательные анализы не успокаивают их. Для них боли в животе -- признаки рака матки, теснение в груди -- рака легких, а головная боль или чувство давления -- симптом опухоли мозга. (В таких случаях они обычно просят провести «рентген головы».) Часто больные не смеют рассказать о своих страхах, узнать о боязни рака в таких случаях можно только в результате тщательных наблюдений, хорошего контакта с больными, путем косвенных выводов. Неопределенные соматические жалобы, например на боли в животе, могут быть проявлением таких страхов. Один из наших больных, боявшихся рака прямой кишки, шесть раз подвергал себя ректоскопии. Канцерофобия у него была вызвана подобной болезнью друга, который от нее и умер. В других случаях наряду с личными впечатлениями, на мысль о раке больного наводят и различные конфликты, невыносимые жизненные ситуации.

*Слово ятрогенный происходит от греч. iatros, что значит врач. В таком толковании, для обозначения психических вредностей, причиненных врачом, его впервые употребил Bumke.

42-летнему больному была проведена операция по поводу аппендицита. Выздоровление протекало необычно, затянулось, появились чувство давления, тянущие боли.

Изменилось и настроение больного. Он стал подавлен. Заявил, что дни его сочтены, вероятно, у него рак. Он постоянно следил за собой, тщательно записывал все данные относительно изменения веса тела и дефекации. Похудание (которое в результате депрессивного состояния было постоянным) рассматривалось им как «симптом рака» ..., жидкий стул -- тоже. То же самое было и у его дяди, который умер от рака кишок.

Интересным было и заявление больного о том, что «послеоперационный рубец воспалился...» В результате занятий с больным выяснилось, что это очень точный, добросовестный человек, для которого в работе важны даже мелочи, экономист, выполнял работу по контролю, которая была очень нелегкой. Разоблачение различных злоупотреблений оказало на него тяжелое впечатление. В центре депрессивных жалоб наряду с канцерофобией фигурировало и сознание вины, уверенность в том, что ему придется вынести наказание за все то, что он по долгу вынужден оыл делать.

Следует сказать и несколько слов о страхе перео психическими болезнями, перед помешательством. У множества людей, пусть бегло, но появляется не раз мысль: «сойду с ума», «помешаюсь»... С этим можно встретиться и у здорового человека в тяжелых ситуациях, например, еред экзаменами, когда он чувствует, что не может выполнить предстоящую задачу, считает положение невыносимым и думает, что сойдет от этого с ума. Чаще же всего мы встречаем это у невротиков, которые постоянно борются с неприятными мыслями, чувствами, настолько иногда невыносимыми, что больные думают, что в результате повредится их рассудок. Это опасение часто сопровождает и чувство напряженности, связанное с мучительными головными болями.

После общего знакомства с переживаниями страха и беспричинной тревоги целесообразно остановиться на тех переживаниях страха и тревоги, которые чаще всего проявляются при соматических заболеваниях [161]. Прежде всего речь идет о реальных эмоциональных проявлениях.

Большинство людей реагирует на заболевания переживаниями страха и тревоги, соответствующими по величине серьезности заболевания.

Иными словами: страх, соответствующий по своим размерам опасности -- нормальный спутник соматических заболеваний. Большинство интересных наблюдений было получено в хирургических отделениях, перед проведением операций или в связи с ними [150, 161]. Обычно страх у хирургических больных, являющийся отражением реальной опасности, с выздоровлением, с нормализацией состояния больного исчезает. Такая нормальная напряженность может послужить отправной точкой сотрудничества с людьми, приспособления, контактов с лечащим персоналом .

Естественно, встречаются и преувеличенные, патологические реакции.

Могут произойти вспышки патологических проявлений, характерных для невротической личности. Реакция может быть больше или меньше ожидаемой, более того, ее вообще может не быть. Отсутствие проявлений страха перед реальной опасностью вовсе не является свидетельством хладнокровия, признаком дисциплинированности, именно при отсутствии соответствующих эмоций, позже часто появляются осложнения, что указывает на патологический характер данного процесса.

Если невротические переживания страха являются более или менее постоянным проявлением невротической личности, то реальные переживания страха всегда появляются одновременно с вызывающей их опасностью. В таких случаях возникает и своеобразная «бдительность». Больных занимает любое, даже самое незначительное явление, связанное с болезнью, любая информация, любая возможность ее получения. Малейший жест врача или сестры, мельчайшая деталь их поведения не проходят мимо внимания больного, находящегося в состоянии «повышенной бдительности». Для подобных переживаний страха характерно, что напряженность больного ослабляется под влиянием любого вида успокоения, связанного с болезнью, при упоминании о любой благоприятной возможности, любом замечании. Вначале обостренно-бдительный человек, подверженный страхам, беспокойству, сам начинает выискивать успокаивающие мысли, воспоминания, сведения, нередко прибегая даже к суевериям. Так, например, больные с сердечными заболеваниями в случае смерти одного из своих соседей всеми силами пытаются отогнать от себя возможность такого конца, прибегают они и к таким доводам, как «он был болен гораздо дольше», «со мной такого случиться не может» и пр.

Они принимают самые простые успокоения, вроде того, что «у него сердце было уже очень слабым».

«Бдительность» и стремление к успокоению часто комбинируются, больного уже заранее занимает мысль о том, что он будет делать, чем будет защищаться в случае ухудшения состояния, рецидива.

Учитывая частоту описанных явлений в повседневной жизни, можно видеть, что речь идет об одном из важнейших вопросов психологии работы с больными. Для того, чтобы наше поведение было целесообразным, необходимо иметь сведения и о переживаниях страха, которым подвержены и медицинские сестры [147, 234]. Такие сестры обычно выполняют свою работу механически, формально, деятельность их безлична, лишена всяких субъективных элементов. За холодностью и механичностью работы скрываются переживания страха, связанные с больными, с различными ситуациями и проблемами, те переживания, от которых не всегда свободны и сестры и даже врачи. Например, страх перед психозом у врачей и сестер мешает им должным образом понять психически больных. (Это может распространяться на все психические факторы, более того, на всю психиатрию в целом. Мы назвали бы это явление «психофобией», обозначив им отрицательное отношение ко всем психическим факторам.) Страх перед инфекцией может помешать понять подобные жалобы со стороны больного. Боязнь боли, боязнь попасть в положение больного, может вызвать холодное, жесткое поведение, неспособность принять участие в судьбе больного. В таких случаях сестра ограничивается формальным физическим уходом за больным [149]. Первым шагом в лечебной деятельности таковых врачей и сестер должно быть лечение своих собственных страхов и опасений.

Нам предоставился интересный случай пронаблюдать все это у начинающей сестры одного из домов престарелых. Подобно студенту-медику, ставшему ипохондриком от всего познанного, увиденного в ходе обучения, и у нее возникли переживания страха, мучительного беспокойства, которые постепенно рассеялись. Вначале она боялась самих стариков: «Неужели и я стану такой?» Работая с парализованными больными, постоянно думала: «Не может ли и с ней такое случиться?» Наряду с личными трудностями в повседневной практической работе приходится бороться со множеством укоренившихся взглядов, предрассудков. Прежде всего мы имеем в виду презрение к больным, связанное с наличием у них неразумных, примитивных страхов. (Например, «...как может так вести себя взрослый человек?» «разве можно так дрожать от укола иглы?» и т. п.) Больному должно быть предоставлено право проявлять свои страхи [48]. К сожалению, еще приходится встречаться с неправильным поведением персонала по отношению к больным с невротическими жалобами, подверженным ипохондрии. Часто таких больных просто презирают [208], «ведь они только выдумывают все...»

Врач, сестра своим поведением могут усугубить страхи больного, даже увеличить их (см. главу XVI). Одной из самых благородных областей лечебной деятельности как раз и служит рассеивание, уменьшение переживаний страха у больных .

При изложении техники обращения с больными (главы II, III) мы привели множество точек зрения, учет которых оказывает помощь при работе с больными, подверженными переживаниям страха и тревоги. Сестра может помочь прежде всего, познав и поняв больного, узнав о тех тайных страхах, что переживает больной, о их предмете, о тайных чувствах больного, заметив вегетативные симптомы проявления, заподозрив существование их более глубоких корней. На основе познания и понимания возникает и соответствующий контакт с больным, и тогда уже эмоциональные проявления, в том числе и страхи больного, перестанут быть тайной для лечащего персонала. Выявятся близкие и далекие, поверхностные п глубокие его опасения. Он сам расскажет о них врачу и сестре, а в ходе этого смягчится его напряженность. Кроме выслушивания больного и тесного контакта с ним, большое значение имеют слова, обладающие немалой силой. Нужно предоставить больному возможность, чтобы он по своему желанию или же отвечая на поставленные вопросы выразил свой страхи словами. Нередко смутные страхи в .ходе этого формулирования, вербального выражения ясно очерчиваются, попадают в освещение действительности, логики, а вместе с тем большую определенность получает и сама личность, само «Я» больного. С помощью повторных бесед неприятные ощущения, о которых больной не раз уже говорил, теряют свою силу, бледнеют. Больным с более легким состоянием помогают уже только такие простые повторные беседы .

Однако во многих случаях этого оказывается недостаточно. Больные, подверженные переживаниям страха, словно утопающий за соломинку, цепляются за врача, сестру, - всех, с кем приходится встречаться. Наблюдения указывают на древний человеческий инстинкт в опасности, в угрожающем положении искать опору [145]. Наблюдать это можно, например, во время сеанса у зубного врача, когда больной судорожно цепляется за подлокотники кресла. Уже и поэтому необходимо поддержать больного, быть рядом с ним -- не физически, а прежде всего психически. Мы можем дать больному почувствовать, что разделяем его положение (но ни в коем случае не путем морализующего наставления или неискренне разыгранной сцены). В нашем распоряжении в таком случае тысячи чувств, знаков, жестов. Доброе слово, внимание, психотерапевтические воздействия в самом широком смысле этого слова могут сделать очень многое.

Источники оказания помощи этим далеко не исчерпаны. Наряду с обычной лечебной деятельностью врач может и особо заниматься с больным (уже учитывая более высокие методические требования психотерапии). В углубленных беседах могут найти выражение и объяснение переживания больного, что помогает ему освободиться от своих страхов.

У больных с ипохондрическими жалобами в ходе занятий может быть выявлен процесс формирования патологического состояния, изучена обстановка, в которой оно возникло, что дает возможность правильного лечения такого больного. Однако никогда нельзя забывать и о важности проведения объективных исследований. Они не являются для больного доказательством, но в случае, если в какой-либо области страхи рассеиваются, отрицательность результатов объективных исследований, безусловно, может помочь. Нельзя забывать и о седативных средствах. Однако какими бы отличными лекарствами мы ни располагали, в любом случае, как правило, нельзя обойтись без названных мероприятий, без соответствующей психотерапии и поведения врача.

В работе по борьбе с переживаниями страха большое значение имеет соответствующая подготовка больного к операции [150, 161], а также в различных других ситуациях, связанных с болезнью. Многие исследователи (например, [161]) говорят об эмоциональной инокуляции», «эмоциональной прививке», что указывает на влияние соответствующей подготовки нетолько на сознание, но и на эмоции, чувства больного. Подготавливать больного к предстоящим нагрузкам, трудным ситуациям, объективным и субъективным испытаниям, связанным с операцией, нужно для того, чтобы больные, мобилизовав все силы личности, могли соразмерно с возможностями сотрудничать с врачом. Больной и эмоционально должен быть подготовлен ко всему, что ждет его впереди на пути лечения.

Основным средством борьбы против переживаний страха и тревоги является профилактика. Целям ее служит хорошая атмосфера лечебного учреждения, хорошие контакты с больными, точное знание личности больного, ее зрелости и выносливости. Этому способствует и правильная информация о внутренней жизни, правилах и требованиях лечебного учреждения. Хорошо, если больному предоставляется возможность как можно раньше получить соответствующее представление о своем заболевании, о своей судьбе.

Если заболевание и связанные с ним исследования сопровождаются переживаниями страха, необходимы неотложные беседы с больными, которые предоставляют возможность рассеять эти переживания в их начальной стадии, предотвратить появление стойких переживаний страха, возможно, и ипохондрических жалоб.

Переживания страха, смутного беспокойства и боль -- близнецы. Это выражение Sauerbrucha и Wenkeuhthpyro Tjores и Kern [168, 180]. Боль вызывает переживания страха, последние же влекут за собой боль, или же вызывают ее усиление. Согласно мнению некоторых исследователей болеутоляющее действие гипноза и плацебо как раз и основано именно на исключении факторов страха [300]. Как мы увидим позже, путь, ведущий к безболезненным родам -- тоже рассеивание, уменьшение переживаний страха.

Переживания страха препятствуют успешному выздоровлению больного. Результаты терапии значительно лучше, если на пути лечения не стоят психические препятствия, которые часто нейтрализуют и физическое выздоровление. Можно назвать множество лекарств, которые больные перестают принимать под воздействием страха, вызванного побочными действиями препаратов (например испугавшись временной тахикардии, появляющейся при приеме некоторых нейролептических препаратов). При необходимости следует провести беседу с больными, чтобы они лучше поняли цели лечения, интенсивнее сотрудничали с врачом и лучше переносили возможные неприятные побочные действия.

В таких случаях и работа сестры становится спокойнее.

Соответствующее понимание переживаний страха у близких больного также имеет свое значение (см. главу VIII). Таким путем часто можно избежать излишней навязчивости, агрессивных реакций, различных жалоб («не занимаются больным как следует», «не обследуют», «больной не получает должного лечения...» и пр.).

Различные формы проявления переживаний страха, беспокойства и тревоги описываются в последующих главах. Там мы неоднократно и будем с ними встречаться.