Глава IX. Психология работы с терапевтическими больными

«Современная терапия -- гигантский склад самых различных неврозов. Если раньше психогенные картины проявлялись в форме определенных неврологических синдромов, то сейчас психогенные функциональные расстройства проявляются все чаще в жалобах на деятельность внутренних органов, в большинстве случаев больные даже и не подозревают того что эти соматические проявления носят психогенный характер».

(Magyar lmre: Pszichoterapia a belgyogyaszatban.

Психотерапия при лечении внутренних болезней.

Oi-vosi Hetilap, 1961,2504-2510)

Формирование нового подхода к тершзтическим больным с позиций целостного понимания человеческого организма. - Личность и соматическое заболевание. - Как вследствие психических травм возникают соматические жалобы ? - Проблемы эссенциальной гипертонии. - Психогенные расстройства пищеварения. - Жалобы на затруднение глотания. - О язве желудка и колите. - Струма. - Мышечная система и психика. - Несколько слов о суставах.

В терапии -- этой классической отрасли медицины -- очень часто приходится встречаться с воздействиями психогенных факторов. Выдающиеся терапевты прекрасно понимали значение этих воздействий, а потому во многом способствовали развитию многостороннего подхода к больному, соответствующего обращения с ним. В подтверждение этого приведем слова пионера венгерской терапии Sandor-a Koranyi: «Важно не то, что давать, а то -- как давать больному!» Многие из известных терапевтов одновременно работали и в области невропатологии, для примера назовем лишь Erno Jendrassik-a.

В XIX веке, веке развития химических и физических наук, терапевтическая наука тоже оказалась в известной степени в западне механистических представлений. Следуя общим традициям, ее деятели стремились с помощью данных клеточной патологии, -- по изменениям в клетках, патологии их функционирования -- делать общие выводы относительно сущности различных заболеваний и их лечения. Сейчас нам известно, что все наши знания, наше поведение в процессе лечебной деятельности, более того, и с этим лечение будет неудовлетворительным, если в основу всего этого не будет положено целостное понимание человеческого организма, учет всей сложндсти его физических и психических проявлений. Подходить к живущему, чувствующему, творящему человеку лишь с узкой точки зрения заболеваний отдельных его органов все равно, что объяснять суть кровообращения, не затрагивая роли сердца. Формирование воззрения о цельности человеческого организма, учета всей сложности его жизненных проявлений в терапии было вызвано необходимостью. В результате этого врачи получили возможность выйти из стен больничных палат и рассматривать больных во всей сложности их взаимоотношений со средой, с семьей, коллегами по работе, во всей сложности их общественных отношений. Причем все это проводится ими не статически, а в динамике развития того или иного заболевания: отправляясь от постели страдающего больного, врачи стремятся узнать о его жизни до заболевания, события которой дополняют их представление о проблемах данной личности, о причинах возникновения болезни. Hetenyi [147] об этом пишет: «Всеми силами нужно помешать процессу отдаления врача от больного. Это относится и к врачам, работающим в поликлиниках, и к врачам, работающим в больницах: они должны рассматривать больного не только как удивительного и интересного носителя патологического процесса, и не как коечный номер. Клиническая картина заболевания должна быть для них не просто фотографией лежащего на такой-то койке больного, но и проекцией его жилищных, семейных условий, отношений с друзьями, его радостей, огорчений, надежд и страхов. Основой успешного лечения должно служить глубокое изучение и учет особенностей организма больного и его среды».

Подход к больному на основе целостного понимания его организма должен учитывать и те сложные взаимовлияния, которые существуют между психическим состоянием человека и его болезнью. Различные чувства, напряжения, конфликты могут отражаться и в форме так называемых психосоматических заболеваний. Соматические же заболевания могут оказывать свое воздействие на чувства, впечатления, поведение, в таком случае мы говорим о соматопсихических процессах. Эти взаимовлияния происходят в органическом единстве. О каком бы заболевании ни шла речь, по-настоящему глубоко понять его можно лишь учитывая все психические и физические проявления личности и их связь с конкретными жизненными условиями. А это в свою очередь способствует более непосредственному, более человечному поведению в ходе лечения.

Цель.этой главы познакомить с тем, как человек воспринимает значение отдельных органов своего организма и их заболевания, а также показать психогенную обусловленность некоторых важнейших болезней. Роль психологии в работе с больными этого профиля состоит в том, что она помогает познать вышеназванные взаимозависимости и на основе этого соответственно обращаться с больными, относиться к ним, лечить их. Встает вопрос: что значит каждый определенный орган и его заболевание для больного? Особое значение терапия имеет еще и потому, что психически больные, прежде всего невротики, ищут спасения, обращаются за помощью в первую очередь именно к терапевтам, «прикрываясь» соматическими жалобами.

Не случайно, что многие терапевты настоятельно подчеркивали значение психических воздействий (Magyar, Hetenyi).

Каким образом психические факторы могут привести к возникновению соматических жалоб? Чувства, эмоции -- особенно, если они сильно выражены и продолжительны -- оказывают воздействие на функционирование как организма в целом, так и его отдельных органов. Это проще всего проследить на примере соматических симптомов, сопровождающих переживания страха и тревоги: «потение, дрожание, сердцебиение» и т. д. Роль нервной системы в целом и здесь выдвигается на передний план [50].

Hetenyi [142] очень ясно сформулировал то, каким путем возникают вышеназванные соматические симптомы: внешний мир --> нервная система --> больной орган.

Эмоциональная напряженность самого различного характера может привести к обострению заболевания, вызванного прежде и другой причиной. Например, язвенная болезнь нередко обостряется под влиянием разного рода волнений, переживаний тревоги, беспокойства, страхов.

Отдельные симптомы заболеваний могут закрепляться подобно условным рефлексам и под действием соответствующих эмоций активироваться.

Так, например, педиатры не раз наблюдали такое «закрепление» кашля после коклюша [7].

В соматических симптомах иногда могут найти символическое выражение не только проблемы, вызванные жизненными обстоятельствами, не только различные внутренние проблемы личности, но даже и патологические фантазии. Это так называемые конверсии. Примером может служить одна наша больная, которая в течение многих лет подвергается тирании мужа-алкоголика, у которой возникли затем жалобы на боли при глотании. Очевидно, что за этим явлением скрывается страстное желание того, чтобы и муж не пил (см. примеры в работах [287, 301, 302]).

Важную роль играет и личность [339]. В частности, в последнее время статистически показана частота сенситивного типа личности среди страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, свойственных им переживаний страха и внутренней тревоги [306] .

Новейшие данные показывают, что при многихзаболеваниях, например при заболеваниях коронарных сосудов сердца, наблюдается очень сложная цепь патологических процессов. Наряду с такими соматическими факторами, как недостаток движения, употребление никотина, гипертония и т. д.. часто играют роль и особенности личности, характерная для нее полнота эмоций, а также условия жизни, некоторые виды занятий (болезнь менеджеров!). Только на основе оценки всех этих факторов в их единстве можно полностью понять патогенез заболевания [182].

Согласно старому подходу, центром чувств считалось сердце. Об этом свидетельствуют и сохранившиеся по сей день такие выражения, как «добросердечный», «с каменным сердцем», «бессердечный» и др. Используемые для выражения различных волнений, эмоций выражения («с болью в сердце», «разорвется сердце») также указывают на выражение чувств.

И хотя в настоящее время уже никто не считает сердце «центром чувств», регистрация изменений сердечно-сосудистой деятельности может врачу многое сказать об эмоциональном состоянии человека, о наличии у него агрессии, страха или тревоги. Формами такого проявления могут быть тахикардия, различные функциональные расстройства, необычные ощущения в области сердца. Арабские врачи уже около 1200 года использовали в диагностике исследования пульса, связывая учащение или замедление последнего с эмоциональным состоянием больного [175].

Хорошо известно, что различные волнения, напряженность часто сопровождаются сердцебиениями. Подобным образом возникает под воздействием эмоциональных факторов и ускоренная сердечная деятельность, тахикардия. Невротические факторы часто играют роль и в возникновении различных нарушений проведения возбуждения на сердце.

В повседневной жизни часто говорят о давней тяжести в области сердца. Известны такие и подобные им жалобы: давить области сердца, покалывает в области сердца. Причем такие колющие боли могут быть настолько сильными, что вызывают страх смерти, в результате чего возникает устойчивая ипохондрия с концентрацией всех мыслей на сердце. Такие больные очень осторожны, берегут себя, ходят от врача к врачу, собирают заключения электрокардиографических исследований, сравнивают мнения врачей, в конце концов становятся «специалистами» в этой области. Если врач говорит, что жалобы их возникли «только» на нервной почве, обижаются, ищут другого врача, не верят никаким сведениям и убеждениям, поскольку «давление, тяжесть ощущают-то они сами». Любое мнение, расходящееся с их представлениями, они встречают с подозрением, более того, даже враждебно. И если какой-то врач, удовлетворившись наличием минимальных органических изменений, все-таки назначает им соответствующее лечение, такие больные временно успокаиваются, но только временно...

Наиболее частой причиной таких жалоб является подавленность, переживания страха, смутной тревоги [339]. Прекрасно иллюстрируется это таким выражением, как «грудь теснит», «сердце теснит». Симптомами этого могут быть и приступообразно повторяющееся давление в области сердца, учащенный пульс, и даже экстрасистола. Депрессивное состояние также может сопровождаться сердечными болями. Наиболее частые симптомы давление в области сердца, сердцебиения, ускорение сердечной деятельности, затрудненное дыханье, усталость. Особенно опасно, если эти симптомы оцениваются как симптомы органического заболевания, и больной не получает действительно необходимого ему лечения, -- воздействия на психику. Многие авторы [60, 238, 239, 339] не без основания подчеркивают необходимость чрезвычайной осторожности в поведении врача в таких случаях.

Нельзя забывать и о том, что разнообразные психические нагрузки, волнения и потрясения могут резко обострить уже имеющуюся сердечно-сосудистую патологию. С печальными примерами этого (спастическая закупорка венечных сосудов, некроз сердечной мышцы и т. д.) мы нередко встречаемся в повседневной жизни. В результате необычной психической нагрузки, эмоционального перенапряжения может даже наступить смерть в результате инфаркта миокарда.

Наблюдался следующий случай [175]:

35-летняя больная после перенесенного гриппа пришла на прием к известному клиницисту, у которого вот уже 12 лет лечилась по поводу сердечной декомпенсации, вызванной дефектом сердечного клапана. Поскольку профессор во время этого обследования не нашел никаких серьезных отклонений, то прощаясь с обеспокоенной больной, сказал: «Не беспокойтесь, раньше, чем я, не умрете, в крайнем случае, вместе будем умирать!». На следующий день врач внезапно скончался. Больная страшно встревожилась: ведь врач сказал, что и она умрет вместе с ним. Пульс достиг 120, наступила аритмия, несмотря на все принятые меры, развился отек легких. Через день после смерти врача скончалась и больная.

Насколько важны взаимосвязи психического и соматического при органических заболеваниях, можно представить, если подумать о том, что сердце -- одинаково важный орган как по его функции, так и по тому представлению, какое эта функция имеет в сознании человека. Больные не всегда знакомы с тем, каков обычный исход заболевания, которому они подвержены, а потому часто у них возникает страх смерти, что означает немалую нагрузку для и без того, возможно, больного сердца. Наблюдения самих больных, результаты обследований, замечания к ним («шумок в сердце» и пр.) -- все это очень важно для больных, все это соответственно перерабатывается их личностью. Такие строгие предписания, как «покой», «строгий постельный режим» могут означать огромную психическую нагрузку а потому в подобных случаях многие врачи рекомендуют по возможности сидение в кресле [151, 236]. Чаще всего на почве различных жалоб развиваются у больных переживания страха, беспокойства, тревоги. А такие замечания, как «депрессия отрезка ST», «шумок в сердце», «порок сердца» и др. могут вызвать даже и депрессивные реакции.

Естественно, можно встретить и полное отрицание болезни. Интересно сообщение об обследовавшемся в больнице 31 больном с острым инфарктом миокарда. Большинство из них располагало богатым житейским опытом в отношении сердечных заболеваний (заболевания в семье) и все-таки, даже несмотря на сильные боли, эти больные думали о чем угодно (желудок, пищеварение и пр.), только не о болезни сердца, возможность которой они начисто отрицали: «Со мной такого быть не может». Такое поведение может привести к запаздыванию лечения и даже к смерти больного. В случае хронического заболевания это ведет к неисполнению предписаний врача, к несоблюдению предписанного порядка приема лекарств.

Соматопсихические взаимосвязи (влияние органического заболевания на психику больного) важны не только с точки зрения выработки правильного подхода к больным, ной с точки зрения лечения основного заболевания. Дело в том, что психические воздействия -- в свою очередь -- могут ухудшать состояние больного, например в результате возникновения определенных вегетативных симптомов (переживания страха в некоторых случаях сердечной декомпенсации). Используя работу Delius-a [75] и несколько упрощая его изложение, схематически это можно выразить следующим образом: органическое заболевание --> психическая реакция --> присоединяющееся к ней новое органически-функциональное расстройство .

Что же следует делать в таких случаях? Основой психотерапии больных с заболеванием сердца также служит хороший контакт между врачом и больным, который помогает больному верить в своего врача, быть уверенным в правильности лечения, а, значит, и выработать определенное отношение к своему заболеванию. Следствием этого является уравновешивание различий между ятрогенными и аутогенными представлениями о своей болезни (см. стр. 35), осознание реальных перспектив терапии вместо различных опасных и часто ошибочных мыслей, связанных с представлением о своем заболевании. Формированию такого контакта способствует внимательное выслушивание жалоб больного, рассказов о его опасениях и страхах в связи с сердечным заболеванием, снятие напряженности и, если возможно, вместо вызывающего беспокойство строго постельного режима использование гораздо более близкого к жизни кресла [152, 188]. Как и в случае больных с легочными заболеваниями (см. главу X), и здесь открываются широкие возможности правильного ведения больных.

О связи системы кровеносных сосудов с различными эмоциями свидетельствуют и такие всем известные выражения, как «кровь бросилась в лицо», «кровь стынет в жилах», «покраснел», «побледнел» и др. У склонных к этому людей волнения, напряженность могут сопровождаться изменениями кровяного давления (его повышением) .

Одной из важнейших проблем повседневной жизни является проблема так часто упоминаемого высокого давления, так называемая эссенциальная гипертония. Многосторонние патогенетические исследования указывают на то, что в ее возникновении большую роль играет не нашедшая выхода агрессивность, напряжение. Очень интересны и наблюдения, проведенные над гипертонией, вызванной экспериментальным неврозом. Трагическим экспериментом жизни порождено то сообщение, в котором излагаются наблюдения, связанные с возникновением высокого кровяного давления у героических защитников Ленинграда после бомбежек, являвшихся такой непомерной психической нагрузкой [50, 175].

На различных этапах течения гипертонической болезни возникают и различные проблемы: одно дело ранняя, «функциональная» гипертония и другое -- поздняя, стабилизировавшаяся, сопровождающаяся и иными изменениями и осложнениями болезнь. Однако психические факторы играют существенную роль на любой стадии. Переживания страха, беспокойства, тревоги, депрессия могут усугублять заболевание [236]. Жалобы часто проявляются именно в форме этих симптомов.

Так случилось с больным Б. И., 55 лет, страдающим гипертонической болезнью, у которого под влиянием чрезмерной нагрузки произошло кровоизлияние в мозг с левосторонней гемиплегией. Под воздействием лечения двигательная способность значительно улучшилась. Больной мог бы прекрасно работать, если бы у него не возникли упадок настроения, переживания страха, связанные с гипертонией и повлекшие за собой целый ряд сомнений, опасений: «Выключил ли я дома газ?» «Закрыл ли на ключ ящики стола на работе?» и пр. Это беспокойство было настолько сильным, что повлекло за собой тяжелую бессонницу. И хотя больной по существу излечился от основного заболевания, достигнутые результаты были сведены на нет вновь возникшими психическими переживаниями.

Проблемы, связанные с наличием у больного гипертонии, затрагивают как врача, так и сестер. Больные обращаются к врачу с вечным вопросом: «Сколько?» В центре всех волнений -- повысилось или понизилось давление по сравнению с предыдущим измерением. Больной измеряет давление во многих местах, если разуверится во враче. Принимает различные комбинации препаратов, понижающих кровяное давление, «даже иностранные лекарства принимает», но волнение все нарастает, потому что «давление все равно не понижается»... При подобном состоянии больных врачи используют множество методов: одни говорят больному правду, другие, если можно, скрывают действительное положение, говорят о величинах, меньших, чем на самом деле и т. д. Однако все это, как правило, не помогает. Сейчас уже и руководства по терапии предлагают введение в ранней стадии заболевания психотерапевтических занятий с больным [202] .

Разрешить проблему гипертонии путем психотерапии, конечно, нельзя, но систематические занятия с больными имеют свое значение. Первой задачей служит необходимость отвлечь внимание больного от тщетной борьбы, разъяснить ему, что истинным источником беды являются его волнения напряженность, страх и опасания. Иначе говоря и в этой области большое значение имеет координация аутогенного и ятрогенного представлений о картине болезни: больной должен правильно оценивать состояние своей внутренней напряженности и исполнять все предписания врача, в нужное время и в нужном количестве принимать выписанныелекарства, снижающие кровяное давление (прекращать прием лекарств только по указанию терапевта). Элементы неправильного аутогенного представления о болезни например, необоснованная боязнь кровоизлияния в мозг, безнадежность иные различные патологические представления о своем заболевании и требуют проведения с таким больным психотерапевтических занятий.

Целесообразно несколько подробнее остановиться на психологии ведения, больных при мозговых инсультах, апоплексиях. С этими клиническими картинами часто приходится встречаться и врачам поликлиник, и терапевтам больниц, и общепрактикующим врачам. Им приходится заниматься этим тяжелым, опасным для жизни заболеванием прежде всего с точки зрения его клиники и патогенеза. В психологической литературе очень мало сообщений, занимающихся соматопсихическими взаимосвязями заболевания [92,312,318, 337,339]; психологические принципы в связи с терапией и реабилитационной деятельностью и в учебниках излагаются лишь с недавнего времени [228]. В литературе, посвященной соматопсихическим взаимосвязям, основной вопрос представляет психология больных с мозговым инсультом и его последствиями. Больные в момент наступления инсульта находятся в очень тяжелом состоянии и в зависимости от состояния сознания не только физически, но и психически нуждаются в помощи.

Анализ проводимых нами наблюдений [294] подкрепляет мнение о необходимости психической поддержки больных, психотерапевтических занятий с ними. Еще имеющееся во многих местах невысказывамое предвзятое мнение о том, что такие тяжелые больные должны излечиваться в ходе лишь «органической» терапии, объясняется и недостатком времени.

Для иллюстрации сказанного приведем пример*:

*Из разрабатываемого нами материала мы в данной главе опираемся на материал 21 случая. Еще раз хочу поблагодарить мою сотрудницу психолога Piroska Smaroglay за ценную помощь.

Больная Т. А., 31 года, два года страдает гипертонией, но, несмотря на головокружения, лекарств не принимает. Однажды ее состояние было настолько тяжелым, что в течение трех дней «не могла выговаривать слова». К врачу она не обратилась и в этом случае, состояние спонтанно улучшилось.

Возник маляционный инсульт, приведший к правостороннему гемипарезу, моторной афазии с оживлением рефлексов правой стороны. Больной стало плохо во время работы на винограднике (она складывала кирпичи). Началось головокружение, неожиданно женщина почувствовала, что не может пошевелить ни рукой, ни ногой. «Я испугалась, думала, что у меня руки отвалились. Есть у нас в деревне человек, с которым случилось подобное. Лечь я не смела, думала, что тогда умру, опустилась на колени. Все время повторяла одно и то же: «Ой, нет рук! Ой, у меня нет рук! Но уже и слова не могла выговаривать, как обычно». С виноградника женщину отвезли к врачу, который немедленно направил ее в больницу. О том, что у нее за болезнь, больная не спросила ни врача, ни близких. «Важно только, чтобы вылечили ...» -- повторяла она. Болезнь свою считала «пороком сердца», поскольку и мать ее, и дядя, и двоюродная сестра умерли от заболеваний сердца. Внезапная смерть матери явилась для больной тяжелым потрясением. Интересной характерной особенностью было постоянное возвращение больной к случившемуся, она постоянно перебирала в уме различные возможные варианты катастрофы: «А что бы случилось, если бы я не пошла на виноградник?» «А что было бы, если бы вовремя не подоспел врач?» и т. п. В первые 10 дней у больной преобладала вера в выздоровление, она по-прежнему была безразлична к своему заболеванию. На третью, четвертую неделю она все еще не проявляла никакого интереса к диагнозу и по-прежнему подчеркивала, что для нее важно только выздороветь. Однако встал вопрос о значении гипертонии, и на пятую неделю больная дала ясный ответ на вопрос о случившемся с ней: «Удар хватил. Кровоизляние в мозг у меня было. Я хорошо это знаю, потому что такое случилось с многими у нас в деревне, к тому же мать, дядя и двоюродная сестра от этого и умерли». (Те, о ком она до тех пор говорила, как о больных с заболеваниями сердца!). Несмотря на начавшееся улучшение общего состояния, у больной безо всякой объективной основы возникли ипохондрические жалобы: «левая рука опухла», плохо слышу» и пр. Возникли опасения и относительно выздоровления, больную занимала и мысль о том, что она должна сделать, чтобы подобное с ней не повторилось.

Наш первый вопрос касается того, как переживают больные свои впечатления, связанные с мозговым инсультом, представляющим тяжелую катастрофу? Как переносят они острый мозговой инсульт? Как правило, он возникает при ясном сознании или во время сна [318]; в таких случаях больной, проснувшись, ощущает выпадение определенных движений. Возможно также сумеречное состояние сознания после неожиданной, потери его, глубокой комы. Острые впечатления могут быть самыми различными.

Чаще всего это бывает при ишемическом инсульте, который протекает при ясном сознании или же некоторой затуманенности его. Нередко больные со страхом наблюдают за процессом парализации, а иногда они встречают его холодно, безлично, как будто издалека наблюдая за ним. Они воспринимают постигшую их катастрофу по-разному: «удар тока», «паралич», а один из наших больных гипертонией, страдавший частыми головокружениями, очень остроумно выразил это состояние, по аналогии с порывом ветра, сказав о нем: «налетело головокружение». Картина паралича, наблюдаемая больными после внезапной потери сознания или просто после сна, нередко вызывает и сильный страх смерти.

Находящийся в остром состоянии больной делает определенные выводы уже из первого осмотра врача, из поведения находящейся рядом с ним сестры, все это оказывает на него сильное воздействие. Уже первые услышанные больным предложения дают направление его мыслям, страхам и переживаниям, связанным с неизвестным ему дотоле заболеванием, с возникшими патологическими ощущениями. Мнения врача и сестры способствуют конкретизации представлений больного. Все это может сыграть определяющую роль в характере оценки больным своего заболевания, в дальнейшем формировании его представлений о болезни [18]. Например в одном случае врач установил «небольшое кровоизлияние в мозг», что и подозревалось самим больным, а потому он -- при соответствующей подготовке и разъяснении -- более или менее спокойно воспринимает это известие.

Интересны ассоциации наших больных, связанные с такими острыми катастрофами. Оцениваем мы их очень осторожно, поскольку, с одной стороны, они принадлежат совсем несведущим лицам (большинство наших больных простые крестьяне), а с другой -- что было очень интересно наблюдать -- на разных стадиях заболевания появляющиеся ассоциации меняются. Большинство из наших больных (приводятся результаты наблюдений над 21 больным) упоминали о впечатлении, адекватном болезни.

Прежде всего они указывали на кровоизлияние в мозг, наблюдавшееся у других членов семьи. Трое вспомнили о кровоизлиянии в мозг у их матерей, один больной -- у бабушки. Другие в связи с происшедшим думали о кровоизлиянии у соседей («паралич у тети Маришки»), а в одном случае даже у деревенского врача. Вспоминали больные и о заболеваниях сердца у членов семьи, в других случаях -- об опухоли печени у соседа, об ожогах у него и пр.

Интересны и реакции различных типов личности на сосудисто-мозговые инсульты, особенно в острой стадии заболевания: 1. принятие к сведению факта заболевания, 2. отрицание заболевания, 3. мозговой инсульт «как интеркуррентное психическое осложнение», 4. постоянное возвращение к случившемуся, повторное переживание событий .

Адекватной реакцией личности, появляющейся после катастрофы, является признание, принятие ею факта заболевания. Больной, приняв к сведению заключение врача, сотрудничает с ним, делает все нужное ради выздоровления. И хотя желание жить и бороться за жизнь имеет очень большое значение, приходится встречаться и с патологическими формами такого признания заболевания возникновением депрессии, переживаний страха, надломленности, попыткой считать случившееся «злым перстом судьбы», -- «ведь и с близкими случилось то же самое»... Так признание, принятие к сведению факта заболевания может оказаться двуликим Янусом, в этом случае мы видим его второе лицо: появляющееся желание умереть. «Все равно», «Нужно смириться с неизбежным», «Нужно довериться судьбе...» 11 из 21 нашего больного отрицали факт заболевания. Проявлялось такое поведение по-разному, иногда это был полный отказ от мысли о возможности такого заболевания. В других случаях (и чаще всего) это выявлялось даже в игривой форме, но как бы то ни было, больной всеми силами своих чувств и разума, логики отгонял от себя подобную мысль. Иногда такие больные даже и примерами подтверждают свое поведение: «в семье наблюдалось кровоизлияние в мозг, но у меня не это», «... потому что тогда я не мог бы двигать рукой, не мог бы жить» и пр. Подобное поведение само по себе показывает, насколько невыносима для больного мысль о таком тяжелом заболевании. У образованных, умных больных мы попробовали прибегнуть к попытке сравнить их положение, состояние с выражаемым некогда ими самими мнением, но даже несмотря на все это они упорно продолжали отрицать возможность у них кровоизлияния. Известен и тип равнодушного, безразличного к своему состоянию больного, считающего, что «болезнь -- задача врача», «ему нужно знать, что у больного, больному же важно только выздороветь».

Часть таких наших больных позднее -- как правило, после преодоления тяжелого, острого состояния, -- постепенно приближалась к принятию реального положения вещей, признавала, наконец, факт своего заболевания и активно включалась в борьбу за выздоровление. Однако встречались и такие наблюдения, когда больные продолжали отрицать свою болезнь, не считались со случившимся, вели себя, как больные с гипоманиакальным состоянием. Интересно, что неодинаково поведение больных и при повторяющихся инсультах. И в таких случаях наряду с принятием факта заболевания мы встречаемся и с отрицанием его. Нам пришлось наблюдать больного, который спокойно заявлял, что «его уже третий раз хватает удар». Двое других наших больных, несмотря на второй и третий случай апоплексического удара, продолжали отрицать наличие у них этого заболевания.

Л. М., больной 52 лет, преподаватель физики и математики, поступил в больницу с правосторонним гемипарезом вследствие ишемического инсульта. За год до этого во время чтения газеты в воскресное утро ему неожиданно стало плохо, наступило обморочное состояние, паралич левой руки. Врач немедленно направил больного в больницу, где он провел 4 недели. После выписки из больницы больной больше не обращал внимания на свое заболевание, как он говорил, «не раскис». Перед новым поступлением в больницу вечером он вышел открыть дверь, почувствовал головокружение, заметил, что правая рука и нога не двигаются. С иронией рассказывает о том, насколько боялся тогда, что умрет. Немедленно был вызван врач, который сообщил, что произошло небольшое кровоизлияние в мозг. Больного вновь направили в больницу. Больной был образованным человеком, но и во время второго пребывания в больнице он оставался равнодушным к заболеванию. Был очень весел и даже при выписке из больницы, получив на руки заключение, не верил в поставленный диагноз. К тому же заявил, что ни в прошлом году, ни теперь не может принять всерьез поставленный диагноз: «У меня не может быть кровоилияния в мозг, тогда бы паралич был гораздо тяжелее».

В отдельную группу отнесли бы мы тех больных, у которых доминируют депрессия и переживания страха, беспокойства и тревоги (таких среди гипертоников совсем немало). Подобные больные переживают мозговой инсульт как интеркуррентное осложнение депрессии. Депрессия настолько стоит на переднем плане, что больные воспринимают мозговой инсульт по большей мере как новый симптом ее. Эта тяжелая катастрофа вовсе не является предметом их основных жалоб и переживаний.

Чрезвычайно интересна и такая реакция личности, когда больной постоянно возвращается к пережитому, вновь переживает случившееся, варьирует детали катастрофы, обстоятельства оказания врачебной помощи, словно на граммофонной пластинке проигрываются снова, и снова все прошедшие события. Одной из форм такой реакции является та, в которой доминирует вопрос «Что было бы, если бы ...» (см. пример, приведенный на стр. 157158; «Если бы я не пошла на виноградник»..., «Если бы запоздал врач...» и пр.). В другом случае преобладают вопросы, связанные с причиной заболевания: «Что вызвало болезнь?», «Что было вредно?» и пр. Был и такой больной, у которого ишемический инсульт начался во время работы, но у больного еще хватило сил пешком отправиться домой, к тому же ведя еще и велосипед. В пути наступил гемипарез, так больной поступил в больницу. Он постоянно возвращается в мыслях и раговорах к происшедшим событиям.

После острого состояния больной или полностью выздоравливает или симптомы паралича остаются. Возникают самые различные психические осложнения. В благоприятных случаях с восстановлением функций конечностей больной, выздоровев, возвращается в свою обычную среду, к работе, душевное равновесие его не нарушено. Однако гармоничная деятельность личности не всегда восстанавливается одновременно с физическим выздоровлением. Когда-то бывший реальным и обоснованным страх не исчезает, а проявляется вновь и вновь в первоначальной или в новой изменившейся форме. Так, например, больные могут бояться повторения кровоизлияния. Один из наших больных, выздоровевший после кровоизлияния вследствие разрывааневризмы, постоянно боялся повторения подобной катастрофы. В большинстве случаев переживания страха генерализуются, становятся диффузными, возникают различные ипохондрические жалобы. Страхи принимают форму ракофобии, навязчивого страха сердечных и других заболеваний. Один из наших больных остроумно заметил: «Всего боюсь, кроме кровоизлияния в мозг».

Проявления ипохондрии, переживаний навязчивого страха отчасти питаются депрессивностью. Депрессия может иметь самые различные формы и проявления. Например, она может проявиться в результате невыносимости физического состояния. В одних случаях выявляется прежняя склонность к депрессивным реакциям, в других же возникает глубокая подавленность настроения. Реже встречаются гипоманиакальные и параноидны состояния.

Последствия заболевания зависят от характера поражения головного мозга, от нарушения различных физических функций в результате мозгового инсульта, а также от психических воздействий - конфликтов, переживаний, впечатлений, вызванных инсультом, от условий жизни больного; имеют значение и преморбидные особенности личности [318].

В излечении таких больных, в устранении последствий заболевания большую и важную роль играет положительный подход к больному, лишенный каких бы то ни было предрассудков. Интересно напомнить, что Forel после перенесенного им мозгового инсульта продолжал серьезную научную деятельность; ему принадлежит прекрасное описание этого заболевания, сделанное на основе наблюдений над самим собой. Pasteur перенес апоплексический удар в 45 лет, самые замечательные научные открытия сделаны им после этого [92]. С воздействием психических факторов нужно считаться всегда: и при применении самых различных методов соматического лечения, и при проведении мероприятий по реабилитации, и -- особенно при терапии, направленной на восстановление двигательных функций. Оптимизм медперсонала, врачей, их вера в терапию также имеют очень большое значение. Очень полезны занятия с больными, пробуждение их активности, трудотерапия и мероприятия по социальной реадаптации [228]. Естественно, что работа с больным зависит и от того, где ее проводят: в больнице, на квартире больного или в доме для престарелых. В семье, например, может сложиться своеобразное положение [339], когда больной, перенесший апоплексию, становится настоящим деспотом или пробует обратить внимание на свои жалобы, прибегая к истерическим формам поведения. Неоднократно интенсивные занятия с больным, индивидуальная или групповая психотерапия (возможно, даже с привлечением членов семьи больного) способствовала изменению, улучшению социальных условий, восстановлению гармоничности его отношений со средой .

Даже при тяжелых состояниях можно достигнуть того, что больной сумеет приспособиться к новому состоянию. В каком бы состоянии ни находились больные, психотерапия всегда необходима.

На взаимосвязь психического состояния и функций пищеварительной системы указывает и множество бытующих в нашей речи выражений, как, например, «не перевариваю его», «проглотить обиду», «пережевывает одно и то же» и пр. Известно, что у студентов перед экзаменами часто болит живот, возникает понос. Известные эксперименты И. П. Павлова подтверждают тесную связь нервной системы и системы органов пищеварения.

Нет надобности подчеркивать то, какое важное влияние на психику оказывает питание и пищеварение. Развитие детей неразрывно связано с питанием материнским молоком, с материнским уходом, заботой. Для личности отдельных людей характерны и особые «привычки», связанные с питанием и даже пищеварением. Всем известна и роль чистоты, гигиены, эстетичности. Наскоро проглоченная пища, пища, съеденная стоя, в дымном и грязном буфете, может оказаться очень вредной, а у обеда, съеденного за накрытым столом, и вкус другой, и легче такая пища переваривается. В привычках и обычаях, связанных с питанием, находят отражение и отношения между родителями и детьми. В жалобах на дисфункцию органов пищеварения у взрослого человека часто находят отражение последствия тех вредных воздействий, которые были получены им еще в детстве.

Беспокоящаяся за ребенка мать, которая считает, что ее дитя недостаточно хорошо ест, часто терроризирует его, заставляя есть насильно, вызывая тем самым отсутствие аппетита, а возможно, и такие нарушения пищеварения, которые сказываются потом всю жизнь. Не способствуют здоровому пищеварению и ссоры за столом, буйные сцены пьяного главы семьи.

На почве отрицательных психических воздействий могут сформироваться тяжелые хронические расстройства глотания, более того, может возникнуть даже расширение пищевода, которое будут стремиться устранить хирургическим путем. Особенно большие трудности возникают при лечении хронических, запущенных заболеваний, ибо только хирургического вмешательства оказывается недостаточно, необходима и психотерапия.

Многие больные жалуются на ощущение «кома в горле». Чаще всего это явление наблюдается при истерии и даже имеет свое особое название: globus hystericus. В таких случаях в горле при глотании или независимо от него ощущается напряженность, давление, чувство сухости.

Следует сказать несколько слов и о широко известной, ставшей поистине классической проблеме язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Еще 100 лет тому назад Andral [175] указал на тесную связь между изменениями нервной системы и возникновением язвенной болезни. Hetenyi [148] относит это заболевание к «вегетативным болезням» и, как он говорит, пробует подойти к выяснению патогенеза данного заболевания с клинической стороны. Очень интересны по этому поводу данные И. П.Павлова и его школы [50].

В современной литературе исследователи самых различных взглядов придают большую роль свойствам личности и различным потрясениям в жизни больных. Они подчеркивают [175,339], что хотя психические воздействия и имеют важное значение, но в возникновении язвы играют роль не только они, но и многие другие факторы и условия. Так, очень важным является желудочный тонус, кровоснабжение и секреция желудка. Что касается последней, то указывают, например, на роль психического воздействия в возникновении гиперсекреции.

Среди психических факторов многие подчеркивают чувства, связанные с обстановкой питания, конфликты, обоснованные зависимым положением больных и пр.

Нам особенно часто пришлось встречаются с язвенной болезнью желудка главным образом у депрессивных больных. Ниже мы приводим пример, иллюстрирующий результативность трудной психотерапевтической деятельности.

Л. Л., больной 40 лет, с рентгенологически подтвержденной язвой желудка, повторными желудочными кровотечениями; после терапевтического лечения проходит курс психотерапии. В ходе трехлетней очень интенсивной психотерапии раскрылась инфантильно-пассивная личность больного. Дисгармония семейной жизни, постоянные ссоры, отсутствие любви и заботы, -- такая атмосфера способствовала формированию несмелой, слабой личности. Он боялся любой новой задачи, не мог найти применение своим очень ценным способностям к научной деятельности. Очень рано женился. Но и после этого не освободился от онанизма, постоянно думал о других женщинах. Большая нагрузка тотчас вызывала боли в желудке, строгая диета и лекарства не очень-то помогали. Уже в первый год психотерапии жалобы постепенно ослабевали, боли возобновились только один раз во время трудных экзаменов. В ходе психотерапии постепенно исчезли и чувство изолированности, несамостоятельности, страха. В ходе дальнейшего лечения боли исчезли и не возобновлялись, несмотря на прекращение диеты и приема лекарств. Гораздо инициативнее и продуктивнее стала и научная деятельность больного, он стал более самостоятельным, отзывчивым.

Заслуживает внимания и взаимосвязь между деятельностью кишечника и психичным состоянием. Акт дефекации у культурного человека связан с рядом гигиенических, эстетических требований. У чувствительных, стеснительных людей чувство стыдливости может вызвать временные запоры .

Чрезмерной стыдливостью объясняются подобные явления и у молодых девушек. Известны и так называемые «дорожные запоры», которые объясняются вышеназванными причинами. Особенно важно следить за пищеварением у пожилых людей, поскольку расстройства дефекации могут стать у них источником самых различных опасений и беспокойства.

К сожалению, пожилые люди часто привыкают к частому употреблению слабительных, их внимание концентрируется на пищеварении.

Возникает порочный круг (дефекация, ее отсутствие -- слабительное). Без слабительного нет стула, более того, постепенно приходится увеличивать и дозу слабительного, применять все новые и новые средства. Однако наряду с психическими факторами нельзя забывать и о факторах соматических.

Неоднократно именно в результате заботливого ухода за больными выяснилось, что их жалобы действительно могут быть просто-напросто объяснены задержкой мочи или кала.

На существование психогенных расстройств кишечной деятельности указывают и такие выражения для обозначения заболеваний, как слизистый колит (colitis inucosa), раздражимость толстой кишки (colon irritabile) и «диспепсия на нервной почве». Есть множество наблюдений относительно психических воздействий на деятельность кишечника. Всемирно известны эксперименты, в которых через свищ наблюдали за влиянием различных эмоциональных раздражений на кровоснабжение кишечника. Отмечали, что под воздействием подобных раздражений стенка кишечника «краснеет», возникает расширение сосудов. Колиты психической этиологии часто сопровождаются поносами или запорами, тенезмами. Известно и наблюдение Trousseau о профузном поносе, вызванном переживаниями страха.

Больной 58 лет, в результате реорганизации был переведен на новую работу. Отстранение от работы, которую человек выполнял с большой ответственностью и любовью, вызвало чувство глубокой обиды, новую, легкую работу он воспринял как недоверие я попросту не мог вынести ее. Возник тяжелый колит с поносами, постоянная тревога, беспокойство и подавленность. Возникновению таких симптомов способствовало и то, что как раз в это время умер близкий друг больного от рака толстой кишки, именно при «подобных же жалобах». Больному было проведено множество исследований, он принимал самые различные успокаивающие средства, но без результата. Относительно короткая по своей продолжительности психотерапия оказалась результативной.

Одним из наиболее трудно поддающихся лечению заболеваний является язвенный колит (colitis ulcerosa) о психической обусловленности которого и о психотерапии при котором опубликовано ничуть не меньше сообщений, чем о его медикаментозном лечении. В сложном заболевании важную роль играют психические факторы, хотя этиология и патогенез этого заболевания все еще являются предметом разносторонних дискуссий.

Таков случай нашего 38-летнего больного, у которого -- несмотря на самые различные виды медикаментозного лечения -- в течение многих лет наблюдается язвенный колит, с постоянными кишечными кровотечениями, болями, тенезмами и исхуданием.

Изменения были выявлены и рентгенологически. Во время психотерапии были вскрыты воздействия ужасов и трагедий, перенесенных больным в фашистском концентрационном лагере. Он остался в живых один, все близкие погибли, перенес тяжелую депрессию. И хотя вновь женился, подавленность настроения усилилась от перспективы заболевания. Больной был мясником, а потому друзья его, подшучивая над ним еще до заболевания, говорили: «И тебе этого не миновать», указывая на изъявленные кишки поросят, погибших от туберкулеза кишечника. Повторные трансфузии и прочее лечение наряду с психотерапией лишь несколько облегчили тяжелое состояние больного.

Останавливаясь на системах отдельных органов, целесообразно заняться и таким понятием, как «живот в целом». У людей различные жалобы, локализованные в области живота, могут возникнуть и в результате патологической работы фантазии. В таких случаях больные говорят не об отдельных органах, а в их фантазии возникают самые необычные комбинации, для примера назовем лжебеременность.

Сведения относительно патологических картин, связанных с областью живота, приводятся в главах, посвященных хирургии, гинекологии и педиатрии (см. гл. XI, XII и XIII).

Примером «самодиагностики» у женщин-невротиков служит «зоб», «струма». Такие «самодиагнозы» ставятся очень легко, достаточно затрудненного глотания, теснения в груди, чувства давления в области сердца, сердцебиения или кажущейся утолщенной шеи. Чаще же всего при таких самодиагнозах говорят об ощущении кома в горле. Больные часто до тех пор ходят от врача к врачу, пока не добьются операции. При гипертиреозе можно наблюдать влияние психогенных факторов, имеют значение и психотерапические свойства личности. Среди психогенных факторов, играющих роль в возникновении базедовой болезни, может быть и воздействие сильного испуга. В настоящее время ведется дискуссия о том, какую роль -- наряду с нейрпэндокринными взаимозависимостями -- играют психические факторы. Сейчас уже очень многие подчеркивают необходимость тщательной продуманности при постановке показаний к операции и диагностического отбора больных [116]. Многие считают необходимой психотерапию для больных гипертиреозом, даже для тех, у которых операция действительно обоснована.

Известны а расстройства мочеиспускания психогенного характера. В состоянии волнения и беспокойства могут возникать позывы к мочеиспусканию. Наиболее важным расстройством является задержка мочеиспускания. Обычно при ней думают о влиянии механических и органических факторов, хотя даже в послеоперационный период очень часто наблюдается психическое торможение .

В повседневной жизни не раз приходится встречаться с людьми, которые неспособны к мочеиспусканию в публичных уборных, как говорят они сами, «напрасно пытаться, все равно моча не идет».

В нашей речи много таких выражений, которые указывают на связь нервной системы и дыхания: «Захватило дыхание», -- говорим мы, если речь идет о сильном волнении. «Слушали, затаив дыхание», -- если говорим о глубоком внимании. Известно, что в состоянии большого волнения дыхание учащено, говоря, мы по-настоящему задыхаемся, «от волнения не можем выговорить ни слова» .

При истерических обмороках часто можно наблюдать учащенное, форсированное дыхание.

Одним из сложнейших заболеваний органов дыхания является бронхиальная астма. Это воздушное голодание, основанное на спазмах бронхиол и проявляющееся в форме приступов, может быть обусловлено различными причинами, оно не может однозначно расцениваться как «органическое» или «психогенное заболевание». Это заболевание -- предмет многостороннего, полного противоречий, исследования. Большое значение в его возникновения -- наряду с аллергией -- придают и заболеваниям верхних дыхательных путей. Однако нельзя забывать и о роли психических факторов. Интересны те эксперименты, в которых аллергический фактор, вызывающий астму, замещали подобным ему фактором, который, однако, не оказывал такого действия. Наблюдали, что не только сам факт присутствия вещества, вызывающего аллергическую реакцию, но одно сознание этого вызывало приступ. Другим интересным экспериментом была психотерапия, проведенная у больных астмой [339]. Удалось показать повышенную кожную чувствительность по отношению к аллергену, но во время психотерапии этот аллерген приступа не вызвал. Вопрос этот в целом еще не выяснен. Многие пытаются в каждом индивидуальном случае установить, какова роль психогенных факторов. Совершенно очевидно, что число приступов в значительной мере зависит и от воздействия различных психических факторов. С улучшением общего психического состояния уменьшается и число приступов. Сестра может сделать ценные наблюдения относительно тех психических факторов, именно на фоне которых возникают приступы.

Следует сказать несколько слов и о мышечной системе. Пожалуй, совсем немного органов, настолько подверженных эмоциональным воздействиям, как наши мускулы. Именно по лицу, положению тела, темпу движений можно сделать вывод об эмоциональном состоянии человека, о его настроении. Патологические движения мышц, изменения их тонуса, возможно, мышечные контрактуры могут возникать не только вследствие органических поражений, но и психических воздействий. Тик лицевых мускулов, подергивание рта, неожиданное мигание -- повседневно наблюдаемые явления. Случаи психогенной кривошеи (torticollis) принадлежат к числу трудно излечимых заболеваний. Гораздо легче подвергаются воздействию подергивания, вызванные переживаниями страха и тревоги, которые наблюдаются обычно в руках, а иногда и во всем теле, как об этом говорилось нами в статье о психогенных расстройствах ходьбы [125] .

Психогенным путем могут даже возникать параличи верхних и нижних конечностей, которые иногда удивительно похожи на параличи вследствие органических поражений. Мышечный тонус настолько тесно связан с нашей эмоциональной жизнью, что при использовании отдельных методов психотерапии упражнениями, расслабляющими мышцы, достигают нужного эмоционального воздействия, например при аутогенном тренинге [282, 284]. А под патологическим эмоциональным воздействием могут возникнуть расстройства ходьбы:

Интересен и очень редок случай одного 32-летнего больного, у которого судорога икроножной мышцы переходила в мышечные судороги, охватывающие все тело (т. н. crampus-neurosis Вернике). Тяжелые мышечные судороги у мужчины, с 12-летнего возраста страдающего диабетом, были настолько сильными, что, став на кончики пальцев, больной застывал, словно изваянный из камня. Медикаментозным лечением, психотерапией и целой серией бесед удалось добиться рассеивания страхов больного и тем самым значительно улучшить его состояние. Этот случай невроза мы объясняем отчасти нейромускулярной диабетической судорожной готовностью, отчасти же воздействиями психических факторов (переживания страха, тяжелые впечатления) [121].

Длительные спастические или тонические состояния мышц при отсутствии соответствующего лечения могут привести к контрактурам, даже в том случае, если эти состояния психической этиологии. Подобно тяжелым органическим изменениям и на них воздействовать тем труднее, чем дольше они существуют.

Психические факторы часто играют роль и в заболеваниях суставов.

В повседневной практике не раз приходится наблюдать «артралгические» боли, появляющиеся при депрессивных состояниях. Часто встречается и такое явление, когда суставные боли появляются после депрессии. У одного нашего депрессивного больного, например, подавленность настроения была ликвидирована благодаря лечению электрошоком, после чего появились интенсивные боли в суставах. После того как эти боли были утолены в результате салициловой терапии, вновь возникли явления депрессии. Мы имели возможность наблюдать многократное чередование этих симптомов .

У невротиков очень часты боли в спине, возможно, при минимальных органических изменениях. Психогенные боли в поясничном отделе позвоночника нередко сопровождаются различными ипохондрическими страхами, связанными с позвоночником (например, боязнь «атрофии позвоночника» «из-за онанизма»).

В последнее время появилось много новых сообщений о значении психических факторов в возникновении ишиалгии, лумбаго (например, подобное сообщение в Венгрии о цервикальном спондилартрозе) [114] .

Перечень этих заболеваний можно было бы продолжить упоминанием о нервной анорексии или, например, о значении психогенных факторов в возникновении диабета. Думается, что все вышеизложенное достаточно освещает вопрос о том, насколько важно с точки зрения повседневной лечебной деятельности и ухода за больными заниматься выяснением взаимосвязей психических факторов и терапевтических заболеваний.