Глава XIII. Ребенок и больница

«Дети видят в родителях прошлое, родители же в своих детях -- будущее.»

(Йожеф Этвёш)

Значение психологических познаний. - Экскурс в развитие педиатрии. - Станцию на дороге детства. - Значение связи матери и ребенка. - Больной ребенок и его семья. Опасности госпитализации. - Контакт с ребенком в больнице. - Проблемы страха в детском возрасте. - Острые и хронические заболевания в детском возрасте. - Смертельная болезнь. - Ребенок и хирургическая операция. - Жалобы на работу пищеварительной системы. - Нервный ребенок. - Психоз в детском возрасте. - О детях со сниженными умственными способностями. - О физически неполноценных детях. Несчастные случаи в детском возрасте. - Чему еще следует научиться...

Любые занятия с детьми, любая, связанная с ними деятельность, в том числе и уход за больным ребенком, требуют множества профессиональных знаний, хорошего знания людей, умения в них разбираться. Поведение, которое правильно с точки зрения психического здоровья ребенка, которое отвечает этой цели, теперь уже необходимо не только в больницах и других лечебных учреждениях. В распоряжении каждого взрослого человека, и прежде всего в распоряжении родителей -- книги по вопросам педагогики, воспитания, психологии. Они способствуют воспитанию детей со здоровой нервной системой, воспитанию здоровой детской личности. Однако несмотря на огромный путь развития, и по сей день живучи многие предрассудки, вредные, ошибочные методы «воспитания». Подумайте только о физическом наказании детей. Еще и сейчас многие родители «воспитывают» детей битьем, грубостью. В анамнезе многих детей-невротиков фигурируют печальные впечатления, связанные с жестокими наказаниями, испуг. Мать, приведшая на исследование ребенка-эпилептика, рассказала: «Теперь уже не приходится бить ремнем, достаточно протянуть руку... и он уже в испуге сжимается».

Ребенок -- не взрослый в миниатюре. И если мы в повседневной жизни требуем профессионального подхода от всех, кто связан с детьми, занимается с ними, то в повышенной мере это относится к детскому врачу и сестрам, работающим с детьми, в подготовке которых могут сыграть значительную роль серьезные знания, предоставляемые знакомством с детской психологией и детской психиатрией, а также и практической психологией. Специальные узкопрофессиональные познания часто оказываются недостаточными, особенно когда приходится искать решения проблем в особых условиях (например, при эксгибиционизме у детей).

Больной ребенок легче подвержен самым различным вредностям, чем здоровый. Это связано с тем, что физическая и психическая нагрузка, которую означает заболевание, снижает способность организма к защите, к сопротивлению вредным влияниям, делает ребенка очень чувствительным. Уже здесь следует особо подчеркнуть важность профилактической деятельности, направленной на предупреждение вредных воздействий.

Если мы обратимся к истории развития педиатрии, то увидим, какой огромный путь развития пройден и в этой области медицинской наукой [164]. Раньше детская смертность достигала огромных размеров. Только в 1830-ом году в Германии половина детей умерли, не достигнув десятилетнего возраста. В средние века первыми учреждениями по охране детства были сиротские приюты, основанные церковью с целью предотвратить гибель незаконнорожденных детей. Естественно, такие приюты ни в социальном отношении, ни с точки зрения духовного воспитания не предоставляли того, что необходимо для развития здорового ребенка.

Далеко по свету разнеслась недобрая слава о сиротских домах в Париже, Вене, Праге. Вскоре поняли, что, наряду с соответствующей заботой, ребенку необходима семья или что-то ее заменяющее, иначе он не может существовать. В Париже в сиротские приюты ежегодно поступало 5-- 6 тыcяч детей! Однако значительная часть их погибала. В сиротском приюте г. Аугсбурга детскую смертность объясняли «божеским предопределением», «иначе приют оказался бы мал для такого количества детей». Из сиротских приютов впоследствии развились детские больницы. Первая такая больница появилась в Париже, в 1802 году. Важными вехами на пути развития педиатрии явились победа над инфекционными заболеваниями, появление профилактических прививок, антибиотиков, разработка правильного рациона детского питания, победа над неминуемой гибелью преждевременно рожденных детей и т. д. Проследив этот грандиозный путь развития, можно заметить, что с победой над физическими врагами организма ребенка значительно увеличилось число заболеваний, связанных с детской психикой. Это не ново. Один из великих пионеров педиатрии Czerny уже в 1908 году указал на то, что именно в результате тесной связи между физическими и психическими факторами неблагоприятные воздействия, ошибки, допущенные в ходе воспитания ребенка, в конечном счете могут вылиться в заболевание. В венгерской специальной литературе также есть ценные публикации, отмечающие, что неблагоприятные воздействия среды на личность ребенка могут привести к тяжелым заболеваниям его [106, 107].

Всегда следует принимать во внимание степень развития ребенка.

Естественно, что совершенно иной будет оценка и подход к больным детям грудного, дошкольного, школьного, раннего и зрелого подросткового, а затем и юношеского возраста [105, 186]. С точки зрения психологии ухода за больным ребенком, работы с ним важно знать, соответствует ли степень развитости, зрелости ребенка его возрасту. Ибо именно от этого зависит и необходимая деятельность и поведение врача, сестры.

Частым явлением, сопровождающим детские заболевания, является не только остановка в развитии, но и как бы возвращение к более младшему возрасту.

При тонзиллите у 9-летней дочери автору пришлось наблюдать, что девочка гораздо интенсивнее, чем до болезни, играет в куклы и часто, притянув к себе мать, полушутя, полусерьезно -- говорит ей: « ... я еще маленькая...» , «побудь со мной, поцелуй меня ...».

Дети по-разному относятся и к болезням, и к пребыванию в больнице .

Часто существенное значение приобретает не само заболевание и вызванная им объективная нагрузка, а именно чувства и представления, обусловленные им. У детей до шестилетнего возраста мы часто встречаемся с фантастическими представлениями, навеянными переживаниями страха.

Прежде всего мы встречаемся с этим у детей, родители которых пугали их врачом, уколами, били их. В таких случаях дети воспринимают заболевание как результат какой-то провинности, а пребывание в больнице, лечение, уколы -- как наказание. Интересно то наблюдение, что дети гораздо лучше воспринимают инъекции в руку, чем в ягодицы, поскольку последние воскрешают у них горькие впечатления, связанные с побоями, с наказанием (см. [320]). Значительно чувствительнее дети и ко всем манипуляциям, связанным с прямой кишкой (оперативные и другие вмешательства, клизмы, измерение температуры и пр.) [320].

Сестре, работающей с детьми, постоянно следует помнить о необходимости установления с ними связи, типа той, что существует между ребенком и матерью. На чрезвычайную важность такой связи указывают многочисленные данные специальной литературы, значение ее подчеркивается повсеместно. Связь между матерью и ребенком, собственно говоря, начинается уже с момента зачатия. Большое значение в развитии ребенка играет и то чувство, с которым ждут появления на свет «наследника»... Дети, родившиеся вне брака, не просто жертвы общественных предрассудков (к счастью, уже преодоленных!). Холодно встречают появление на свет этого «нежданного гостя». Один из наших больных -- ребенок со значительно сниженными способностями, который не справлялся с простейшими повседневными задачами, не умел писать, читать, -- даже он постоянно помнил, что «мать не хотела его появления на свет»... Часто говорят и о симбиозе матери и ребенка [213], или о их единстве [105, 106, 107. 145]. Модель хорошей связи между матерью и ребенком совершенна при беременности, когда беспомощный развивающийся плод обеспечен всем необходимым, прочно защищен материнским организмом. Потребности новорожденного также удовлетворяет мать.

Она кормит его, содержит в чистоте, защищает физически. Нарушение связи с матерью в этот период чревато для беспомощного ребенка серьезной опасностью, возможно, даже гибелью. Кроме физической поддержки существования ребенка, заботы о нем, защиты его, огромную роль в этом симбиозе играет и материнская любовь. Любовь -- непременное условие связи междуматерью и ребенком. Занятия с ребенком, игры, всесторонняя забота о нем -- именно такие факторы, которые оказывают решающее значение на эмоциональную связь между матерью и ребенком, а позднее и на развитие ребенка. Подумаем только о проблеме запущенных детей, о людях, развившихся в среде, «бедной ощущениями». Эта «бедность ощущений» включает в себя и недостаточность в области эмоциональной, а не только помехи к физическому или умственному развитию.

Заболевание ребенка -- это недуг и для среды, в которой он живет, болезнь и для родителей, для всей семьи. Это беда для всей семьи. Большое значение этого факта должны учитывать те врач и сестра, которые собирают анамнез, стремясь выяснить до конца происшедшее. Часто это оказывается нелегким именно из-за участия всей семьи. Поведение родителей зависит от их отношения к детям, от их опыта, приобретенного в ходе той же болезни у других детей, у родственников. Наиболее частой реакцией является беспокойство, озабоченность, страх родителей за ребенка. Естественно, что родители берегут детей как зеницу ока, боятся за них. Проблемой это становится лишь в том случае, если эти страхи преувеличены, если родители придают заболеванию излишне большое значение, даже ложно освещая факты. Положение усложняется проистекающим из такого патологического поведения чрезмерным, усиленным медикаментозным лечением ребенка. Например, врач назначает давать ребенку больше молока. В результате состояние больного ухудшается. Оказывается, что мать, желая своему детищу добра, дает ему ежедневно по 2 литра молока [213]!

В деревнях часто можно встретиться и с тем, что озабоченные родители в лечебных целях дают ребенку алкоголь. Некоторые родители все еще не понимают, что спиртные не «дают силы» и не согревают слабое тело. Большое значение в переживаниях страхов у родителей имеет и страх перед смертью ребенка. Так, например, родители детей-астматиков очень боятся удушья ребенка во время приступа. Автору самому пришлось быть свидетелем того, как во время обычного после эпилептического припадка «воздушного голода» невыдержанная мать ребенка громко кричала: «Задыхается, умирает ребенок»! На поведение родителей особое значение оказывают и предшествующие впечатления, переживания (например, смерть одного из детей). Страх, беспокойство родителей усиливается, они боятся повторения катастрофы и всю свою энергию сосредотачивают на оставшемся ребенке. В таких случаях мы и встречаемся с появлением так называемого «индуцированного диагноза» [124]. Если первый ребенок умер от менингита, то родители при головных болях невротического характера у второго ребенка непременно требуют проведения люмбальной пункции, нейрохирургических и прочих исследований.

В поведении родителей иногда наблюдается и другая крайность. Некоторые из них попросту не обращают внимания на заболевание ребенка, легкомысленны. Причиной такого поведения может быть и полное отрицание болезни ребенка, отказ принять к сведению наличие его заболевания. Легкомыслие, а часто и безответственность могут проявляться и в абсолютном невнимании к советам врача. А ведь нарушения в систематической даче антибиотиков, антиэпилептических препаратов могут привести к серьезным и опасным последствиям.

Ребенок, особенно маленький ребенок, живет минутой, можно сказать: он вечно в настоящем. Поэтому серьезную проблему означает отрыв от матери ребенка до пятилетнего, а еще более -- до трехлетнего возраста.

Отрыв ребенка от матери при попадании в больницу, незнакомая среда, предоставленность самому себе, чувство заброшенности может причинять как преходящие, так и стойкие, непреходящие травмы. В таких случаях мы говорим о вредностях госпитализации, иначе -- о т.н. госпитализме. При приеме в больницу ребенок может плакать, кричать, он отказывается отпустить мать или зло протестует абсолютно против всего и всех. По описанию Bowlby и Robertson-a (цит. [318]), острое потрясение в таких случаях, как правило, проходит три стадии. Первая -- протест, который может продолжаться от нескольких часов до нескольких недель. Ребенок громко плачет, неспокоен, ищет мать. Он не желает ни с кем иным иметь дело .

Затем следует второй этап: отчаяние. Ребенок монотонно, постоянно или временами, периодически плачет, зовет мать. Он может замкнуться в себе.

Может возникнуть и депрессивное состояние. Обычно в этой стадии ребенок держится тихо, не плачет. А в третьей стадии проявляется отделение, отрыв от матеря, который можно уже рассматривать как успокоение.

Ребенок не отворачивается от сестры, играет с ней, более того, даже может подружиться с ней. Случается, что он равнодушно встречает мать, не плачет. Однако после пребывания в больнице могут проявляться и более длительные травмы: расстройства сна, ночные страхи, ночное недержание мочи или кала, страх смерти, тики, ипохондрические страхи [320], задержка развития или иные нарушения, например, возникшее после операции упрямство или заикание. Естественно, могут возникнуть и более серьезные неврозы и расстройства поведения. Нужно избегать излишних перемен среды, смены персонала в детских лечебных учреждениях, стремиться к формированию личных контактов с ребенком и его связи с новой средой, к стабилизации этих связей [252]. Особая осмотрительность необходима при направлении в больницу детей до пятилетнего возраста [343, 344, 345]. Стационарное лечение детей до трехлетнего возраста рекомендуется только в безусловно показанных случаях. И в этих случаях ребенка следует соответственно подготовить к поступлению в больницу. Рекомендуется предварительно побеседовать с ребенком, познакомить его с больничной средой, врачам и сестрам подружиться с ним. Естественно, лучше всего, если рядом мать. Целесообразно, чтобы мать проводила ребенка в больницу и на некоторое время еще осталась с ним там. Ни в коем случае нельзя оставлять ребенка в больнице, прибегая к обману, насилию, различным уловкам. Любой обман, любые уловки, насилие, ложь вредны. После того, как мать ушла, сестра обязательно должна поиграть с ребенком, заняться им, быть может, рассказать ему сказку, постараться расположить его к себе. Нельзя прибегать к насилию, например при купании или раздевании упирающегося ребенка. В период пребывания в больнице, если родители не могут посещать больного ребенка, они должны непременно присылать письма, подарки, любыми средствами укреплять связь с детьми, давая ребенку почувствовать, что по-прежнему любят его, что всегда с ним.

Сестра тоже обязана сделать все возможное для формирования хороших отношений с ребенком, она никогда не должна забывать о значении эмоциональных факторов. Безусловно необходимо отвечать на проявления чувств со стороны ребенка взаимностью. Создав хорошую связь с ребенком, можно сделать очень многое в борьбе против вредностей госпитализации [79] .

Хорошая атмосфера в детском отделении, в детском лечебном учреждении необходима. Она должна быть дружеской, соответствовать поведению и взглядам детей, помочь им чувствовать себя как дома, облегчить привыкание к новой среде. Игры, занятия, дружески, тепло встречающие детей сестры должны помочь ребенку легче перенести отрыв от семьи, от дома, сделать как можно более приятным его пребывание в больнице.

Установление связи, контактов с детьми зависит от возрастай личности ребенка. Одним из важнейших правил и здесь является то, что ни в коем случае не должно быть схематизированным, шаблонным обращение к вновь поступившему ребенку (см. гл. VII). Насмешливые прозвища обидны, часто не менее обидны и уменьшительно-ласкательные (например, «малыш», «пупсик» и проч.). Вместо таких обращений, как «мальчик», «девочка», обязательно нужно пользоваться настоящими именами детей.

Общие игры или занятия значительно способствуют сближению детей и сестер.

Хорошие отношения между ребенком и медперсоналом облегчают пребывание детей в лечебных учреждениях, помогают им преодолеть все неприятности, связанные с лечением. Врач и сестра привыкли к пользованию медицинским инструментарием, часто им непонятна боязнь ребенка перед простым обследованием, страх при виде шприца. В таких случаях пресловутое «успокаивание» не дает результатов, гораздо полезнее реальное объяснение, соответствующее возрасту ребенка, степени его подготовки. Используемые для успокоения привычные фразы «не бойся, ничего страшного не будет», «не будет больно», «какой же из тебя будет солдат?!» и т.д. не очень-то помогают. Гораздо полезнее осторожно подготовить ребенка, сообщив ему о том, что он будет чувствовать, сказав, если нужно, что «действительно немножко будет больно», или попросив его сказать, если будет очень больно. Если ребенок напряжен, борется со слезами, то стоит ободрить его словами «не беда, поплачь, если больно» -- это очень помогает во время подобных процедур. (Мы не стремимся дать готовые рецепты, это всего лишь несколько примеров!)

Большое значение имеет и ослабление беспокойства, стесненности, переживаний страха у ребенка. Нужно узнать, чего боится ребенок. Простым изложением фактов в беседе с ребенком можно достигнуть очень многого. Чего же он боится? Нас? Операции? Обследования? Испытывает страх уже только от пребывания здесь, боится боли, боится последствий обследования, операции? Большое влияние могут оказывать и впечатления, полученные ребенком раньше. Личность, подверженная переживаниям страха, стесненности, «использует» любые ситуации, для проявления этого. Часто можно слышать от родителей: «очень стеснительный ребенок», «...она всего боится...». Огромное значение для дальнейшей работы с ребенком имеет то, сумеем ли мы найти наиболее индивидуальное, наиболее специфичное, характерное, отличающее подобные переживания именно у данного ребенка. Для борьбы со страхами очень полезно просто, обычными словами назвать то, что их вызывает. Смутное беспокойство и страхи, неясные, примитивные формы этих переживаний, выраженные конкретно, в словах или картинах, вырванные из тумана неизвестности, уже не так страшны, особенно, если сам ребенок поймет, чего же он конкретно боится. Нам следует помочь ему в этом, назвать объект его страха (например, «.. .этого-то ты боишься?»; рис. 13) .

Рис. 13. Девочка, подверженная переживаниям страха, боится врача, жмется к матери

Целесообразно особо остановиться на проблеме острых и хронических заболеваний. Острое заболевание, особенно в слабой форме, часто переносится ребенком дома, в привычной для него среде. В таких случаях оно не вызывает особых психологических проблем. Легкая простуда, расстройство желудка, как правило, распознаются самими родителями, которые быстро успокаиваются, если мнение врача совпадает с их «диагнозом». В более же серьезных случаях уже знакомое нам беспокойство родителей, неизвестность, страх перед незнакомым заболеванием, беспокойство самого больного ребенка и пр. ставят перед нами такие психологические задачи, с которыми врач и сестра должны уметь справиться в целях успешного лечения заболевшего. Тщательное обследование ребенка, уверенная постановка диагноза в большинстве случаев «излечивают» родителей от беспокойства. Однако бывают и такие случаи, когда совсем нелегко достигнуть взаимопонимания с родителями. Совсем нелегко приходится врачу, когда панически настроенные родители, часто истерически реагирующие на заболевание ребенка, оказываются неспособными критически оценить факты. На практике это может принять такую, например, форму выражения: при высокой температуре, когда у ребенка, естественно, нет аппетита, его насильно заставляют есть, несмотря на советы и мнение врача.

При хроническом заболевании у детей, конечно, очень многое зависит от характера самого заболевания. Совсем не безразлично, идет ли речь о врожденных аномалиях, например, прогрессирующей мышечной атрофии или эндокринных расстройствах. Сообщение о тяжелом заболевании у ребенка, само сознание его длительности, его хронического характера может вызвать у родителей болезненные реакции. Упорные заболевания, несмотря на все усилия не поддающиеся лечению, могут вызвать у родителей самые различные эмоциональные взрывы: плач, отчаяние, даже агрессивность. Начинают обвинять врача, идут с ребенком от одного врача к другому. Может возникнуть у родителей и чувство вины. «Что же я упустила?» «Где недосмотрели?» Можно привести множество примеров того, когда родители в таких случаях заявляют, что «недостаточно смотрели за ребенком», «не обращали должного внимания», «плохо сделали, что... », -- словом, виноваты. Случается, что родители начинают обвинять друг друга. При хронических заболеваниях у детей важное значение имеет то, чтобы родители приняли к сведению сам факт заболевания, осознали его. Еще более важно помочь ребенку приспособиться к совсем нелегкой жизни; облегчить его существование можно повышенным использованием здоровых функций организма, терапией и путем психологического воздействия. Таким путем можно сделать терпимыми даже самые тяжелые состояния. Предпосылкой же этого служит также хороший контакт, хорошие отношения с ребенком и его родителями.

Чрезвычайно трудные проблемы ставит перед врачом и сестрами наличие у детей злокачественных, тяжелых, смертельных заболеваний [151, 232, 240]. Семья ребенка, больного саркомой или лейкемией, живет в постоянном страхе потерять его. Хотя обычно дети неспособны осознать, что такое смерть, однако, согласно наблюдениям последних лет, у детей школьного возраста и даже в отдельных случаях в более раннем возрасте может появляться предчувствие близкой смерти. Возраст, развитость и личность ребенка определяют в таких случаях характер возможных реакций: проявления депрессии, переживания страха, иногда полное равнодушие ко всему или же вообще отрицание болезни.

Естественно, в таких случаях большую проблему представляет работа с семьей, с родителями. Прежде всего нелегко сообщить им сам диагноз такого заболевания у ребенка. Как правило, это вызывает тяжелое потрясение. В первые часы часто родители просто-напросто не понимают, о чем идет речь, что, собственно, это означает. Даже после разъяснения они не раз возвращаются к вопросам о болезни, приходится вновь и вновь объяснять им реальное положение, факты. После повторных объяснений не раз снова звучит вопрос: «Разве у него лейкемия?». Снова полученная информация вызывает потрясение, страх, явления депрессии, возможно, также агрессивность, злобу. В таких случаях отчаявшиеся родители часто бросают в лицо врача, лечащего персонала самые страшные обвинения, нередко позже жалея об этом. Если поставлен точный, окончательный диагноз, необходимо осторожно подготовить родных больного ребенка к неизбежности смерти больного. При соответствующей подготовке легче перенести трагедию.

Однако наряду с правдивостью одним из основных требований является и поддержание надежды на выздоровление у родных больного ребенка и у самого ребенка. Следует особо подчеркивать все объективные возможности этого, если возможно, -- сослаться на интермиттирующий характер течения болезни, на все благоприятные обстоятельства. Большое значение имеет и целесообразная деятельность врачей и сестер, тщательный уход за ребенком, всестороннее его лечение, укрепление физических сил организма. Добросовестная работа всегда оказывает на близких больного благоприятное воздействие.

Привилегии в вопросе посещения больных детей, предоставление возможности чаще быть вместе с ребенком облегчают трагичность положения; успокаивающе действуют как на ребенка, так и на родителей посещения ребенком семьи, возможность даже совершать вместе с ним экскурсии, поездки.

С прогрессированием болезни, с наступлением серьезного рецидива после благоприятного периода лейкемии родители переживают еще более глубокое потрясение, чем в начале заболевания ребенка. Однако по мере дальнейшего ухудшения клинической картины, по мере ослабления ребенка они постепенно как-то приспосабливаются к новой обстановке. Полное отрицание болезни сменяется принятием, осознанием печальных фактов, поведение родителей отвечает нормам поведения людей в такой тяжелой ситуации: они глубоко страдают, но сознают безвыходность положения. В их жизни все отодвигается на задний план, все перестает иметь значение: сама жизнь, работа, семья, родные. Вся их энергия, все время уносится событиями, связанными с болезнью ребенка и страшной, но, быть может, уже близкой возможностью потерять его.

В момент смерти ребенка самой важной задачей является работа с родителями. Можно наблюдать самые различные формы реакции на последовавшую трагедию. В любом случае следует быть очень внимательным к горю родителей. Часто они стремятся вновь встретиться с врачом, вновь тщательно разобраться во всем течении заболевания, быть может, просто еще раз поговорить о случившемся. Не раз они часто говорят об этом с друзьями. Различные болезненные реакции могут возникнуть и у братьев или сестер умершего ребенка, например, ночные страхи. Следует направлять внимание родителей, переживших катастрофу, на положительные стороны жизни, на оставшихся детей, нужно приложить все усилия, чтобы помочь им избавиться от напряженности, от возможного сознания вины.

Мы уже говорили о проблемах, которые возникают с психологической стороны в связи с хирургическим лечением в детском возрасте. Как уже упоминалось, наряду с тщательным взвешиванием фактов перед отправкой в больницу детей до пяти лет необходимо быть особенно осмотрительным и в вопросе об операции [320, 344, 345]. Очень полезно соответственно подготовить ребенка, по возможности объяснить ему необходимость операции и ее суть. Не менее важно устранить и страх детей перед операцией. Как многого он может бояться! Больницы, инъекций, наркоза, врачей, сестер. Предварительные попытки подружиться с ребенком, посещения его на дому, показа ему фотографий больницы и ее жизни очень помогают победить отчужденность и страх у ребенка. Ободряюще могут влиять и другие дети, перенесшие операцию, соседи больного по палате.

Согласно статистическим данным, хирургические вмешательства в 20% случаев причиняют психические травмы [61]. По данным одного исследования, послеоперационные психические осложнения наблюдались у 25 из 143 оперированных детей [152], причем эти осложнения продолжались более двух недель: страхи, расстройства речи, более инфантильное поведение, расстройства питания, тик и пр. У этих же 25 детей невротические проявления отмечались еще до операции. У детей, хорошо переносящих операцию, наблюдали следующее [152]: 1. хороший контакт с врачами и сестрами, 2. восприятие предстоящей операции как вмешательства, поправляющего их здоровье, с помощью которого они потом смогут быстрее расти, 3. готовность к контакту, к коллективной деятельности с другими детьми, 4. удалось сосредоточить внимание этихдетейна играх и игрушках, отвлечь их от мыслей об операции и о самих себе, 5. в своих играх они даже умели выразить активное отношение к предстоящей опасности, отображая отношение к операции со стороны врача или матери, 6. непосредственными эмоциональными проявлениями, плачем, криком, гневливостью облегчали свое состояние, 7. во всех этих случаях реалистический подход преобладал над фантазиями, связанными с операцией в период ее ожидания.

При хорошей подготовке к операции с детьми и их родителями побеседуют обо всем, что связано с предстоящей операцией, не забудут об анестезии и других подобных проблемах. Существенное значение имеет и устранение ошибочного подхода, объяснение того, что операция не «наказание для плохих детей». Нельзя, чтобы и родители ждали от операции того, что вовсе не составляет ее цель. Например, удаление миндалин, конечно, не прекратит ночного недержания мочи, ребенок после этого не перестанет грызть ногти.

Особую проблему представляют беспокойные, истеричные родители, особенно матери, серьезно мешающие поддержанию спокойной обстановки в хирургических отделениях.

Хорошо, если имеется возможность при помещении ребенка в больницу подобрать ему таких соседей по палате, которые имеют примерно такой же уровень развития и соответствуют друг другу по характеру личности.

Дети, конечно, беседуют об операции и между собой, «оценивают обстановку». Можно способствовать тому, чтобы вместо полного отрицания болезни, отказа принять во внимание реальные факты, они сумели оценить реальные трудности, осознать действительную опасность заболевания. Помогают в этом и игры. В игре дети могут выразить свои чувства, связать неприятное положение с приятными ощущениями, игрой, возможно, удастся отвлечь их внимание и тем самым успокоить их. Часто дети могут гораздо лучше успокоить друг друга, чем взрослые [320].

Поразительно, с какой готовностью дети 7-8-10-ти лет помогают друг другу, заменяя сестру, терпеливо ухаживая за соседями по палате.

Уже из всего изложенного до сих пор ясно, какую важную роль играют психические факторы при соматических заболеваниях. Болезнь поражает ребенка не только физически, она наносит вред и его духовному миру.

Оба эти фактора образуют неделимое органическое единство. Ниже мы перейдем к таким заболеваниям, при которых психические причины и факторы имеют первичное значение. Речь пойдет прежде всего о некоторых заболеваниях, возникающих на фоне психических расстройств, а также и о нескольких психиатрических патологических картинах. Мы, естественно, выделим лишь наиболее важные и наиболее поучительные проблемы, к полноте освещения мы не стремимся, поскольку это задача специальных работ.

В педиатрической практике 10-30% жалоб (а некоторые исследователи указывают и еще большее количество) считают имеющими психическую этиологию [7]. В ходе развития детей в грудном и детском возрасте самые простейшие, самые «физические» из всех физических функций переплетаются с психическими факторами, более того, в крайних случаях эти психические факторы даже могут вызвать расстройства в деятельности определенной части организма, в . Чаще всего это проявляется в области питания и пищеварения. Уже при анализе связи между матерью и ребенком мы отмечали, что забота о ребенке, его питание органически связаны с материнской любовью. В связи с этим ошибки, допущенные матерью, ее равнодушие, недостаточный уход за ребенком, его насильственное питание при отсутствии аппетита могут привести к самым различным расстройствам пищеварения и питания.

Часто причиной отсутствия аппетита у ребенка, его похудания служит именно поведение матери, насильно заставляющей его есть; могут быть, конечно, и иные психические причины подобных расстройств, например, различные потрясения, вредности среды, впечатления, вызывающие упадок настроения [7, 106, 107J. Так, например, часто причиной рвоты может послужить и реакция на поведение матери, насильно кормящей его, или иные психогенные факторы наряду с известными органическими, физическими причинами.

Патопсихологические воздействия могут оказывать свое влияние и на процессы пищеварения. Так, различные невротические механизмы, переживания страха, беспокойства могут вызвать понос или недержание кала.

Мать очень баловала восьмилетнего ребенка («предоставляю ему все, что могу»), отец же, стремясь уравновесить эту слабость матери по отношению к ребенку, часто кричал на него, поскольку тот плохо учился. В результате крики и угрозы отца привели к тому, что одно только появление отца уже вызывало у ребенка недержание кала. До того ребенок страдал и ночным недержанием мочи. Постепенное улучшение состояния было достигнуто лишь в результате очень интенсивной психотерапии, продолжавшейся в течение целого года.

Ночное недержание мочи (enuresis nocturna) -- очень частое и очень сложное заболевание детского возраста, которое может быть вызвано множеством самых различных причин, как правило, психических [7, 169]. Органическими причинами это заболевание вызывается сравнительно редко. Одни исследователи [7] указывают в качестве причин незрелость детской личности, эмоциональную неразвитость, инфантилизм, другие особо подчеркивают значение конфликтов, конфликтных ситуаций, пережитых ребенком. Известно, что потрясения в жизни ребенка, уже приученного к чистоте, могут вызвать ночное недержание мочи, прежде всего посредством действия невротических механизмов. Если есть возможность и время, наиболее полезны психотерапевтические методы. Методы лечения естественно, должны быть строго индивидуальными, зависеть от личности ребенка и от обстановки. В любом случае следует избегать жестких методов воздействия, таких, как грубость, наказания, пристыживание, которые могут оказать вредное влияние на психическое здоровье ребенка. Вызывая страх и напряженность, таким путем можно способствовать возникновению порочного круга, усугубить то состояние, которое должно быть излечено.

Детская астма также может оказывать самые различные воздействия на психику ребенка .

Почесывание часто в сопровождении других неприятных привычек, как, например, ковыряние в носу, грызение ногтей, также может быть невротической этиологии.

Приведенных нескольких примеров достаточно для того, чтобы понять, что и при органических заболеваниях у детей часто следует думать о роли психических факторов. В выявлении этой роли много может сделать сестра, которая в ходе болезни ухаживает за ребенком, имеет возможность наблюдать за его играми, за его поведением, она же входит в контакт с навещающими больного ребенка родственниками, и она же прежде всех обычно может отметить расстройства поведения ребенка, характер его связи с окружающей средой. Те проявления болезни, о которых трудн.о рассказать словами и которые обычно не фигурируют в анамнезе, легко наблюдать в поведении больного, в его играх, которые предоставляют множество важнейших сведений, способствующих успешной психотерапии, ведущей к выздоровлению, успешному перевоспитанию ребенка.

Путем непосредственных углубленных наблюдений за ребенком можно получить много ценных сведений о скрытых причинах расстройств поведения.

С точки зрения практической клинической психологии заслуживают внимания и важнейшие психиатрические заболевания детского возраста, которые необходимо знать. Прежде всего остановимся на нервных детях [149, 323]. Нервозность у детей может проявляться в самых разнообразных формах. Наряду со своеобразием личности они зависят и от уровня развитие ребенка. Нервозность у маленького ребенка, в раннем и старшем школьном возрасте неодинакова. Мы считаем важными те патологические черты, которые проявляются в личности, в характере ребенка и вызывают проблемы в поведении. Робкие, стеснительные дети или, наоборот, дети, обращающие на себя внимание своими бесконечными проделками, гневливые, постоянно устраивающие «сцены», под влиянием угроз и предупреждений не изменятся, здесь необходимо глубокое понимание, тщательное и осмотрительное лечение. За заболеваниями невротического характера часто скрываются уже упомянутые вредности среды, особенности личности родителей, их здоровья, методы воспитания. Поведение беспокойного, нервного или душевно-больного родителя может оказать вредное влияние на здоровье ребенка. Большую опасность представляет и «перфекционизм», когда родители стремятся воспитать из своих детей «совершенство»: не зная пределов, загружают их самыми различными занятиями (музыка, языки, рисование, спорт и т. д.), и нередко дети, конечно, такой нагрузки не выносят. К вредным последствиям в смысле влияния на детей может привести нездоровая атмосфера в школе, чрезмерная строгость педагогов, их неумение понять ребенка, отсутствие у них необходимых психологических знаний.

В детских отделениях больниц можно встретиться с различными видами психоза: с преходящим психозом, с лихорадочным делирием, расстройствами сознания (см. гл. VIII), а также шизофренией. При острых заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, при тяжелых токсических состояниях могут развиться преходящие расстройства с помрачением сознания, расстройствами ориентации, двигательным беспокойством. Делирий может проявиться в форме стереотипных действий, например ребенок постоянно повторяет фрагменты какой-либо игры. У детей очень легко возникает состояние помраченного сознания, но так же легко оно и проходит. В многочисленных случаях сотрясения мозга в детском возрасте нам приходилось наблюдать самые различные поверхностные и глубокие формы потери сознания, которые нормализовались в течение чрезвычайно короткого времени. Острые расстройства сознания теперь быстро ликвидируются благодаря новым возможностям антибиотической и психотропной терапии. Формирование и поддержание контакта с детьми так же важно, как и в случае взрослых больных. Пожалуй, нет необходимости доказывать, что в случае острого расстройства сознания необходимо постоянно находиться возле больного ребенка.

Острое расстройство сознания, сумеречное помрачение сознания можно наблюдать и у детей-эпилептиков. Чаще всего оно возникает после большого приступа. Иногда не обращают внимания на то, что у детей-эпилептиков расстройство сознания после приступа является следствием последнего, что, как правило, оно носит преходящий характер, -- а потому требуют помещения больных в закрытое отделение. Однако наибольший вред приносят нарушения систематического приема лекарств. Соблюдение предписаний врача, назначенного режима питания и правил предосторожности абсолютно необходимо.

С шизофренией у больных детей педиатрического отделения мы встречаемся редко, однако распознавание ее имеет очень важное значение, поскольку ее легко спутать с олигофренией. Шизофрению обычно гораздо труднее диагностировать именно из-за переменчивости симптомов проявления. Нарушения связей со средой, отдельные формы мутизма (ребенок не желает ни с кем разговаривать или склонен общаться только с определенными лицами), стереотипии детского возраста (повторение своеобразных действий), симптомы кататонии, проявления упрямства, негативизма (не выполняет инструкций или отвечает на них отрицательной реакцией, делает совсем противоположное тому, о чем просили), эхолалия (словно эхо повторяет то, что слышит) или наблюдаемые в начале пубертатного периода аффекты и т. д. могут помочь нам в диагностике этого тяжелого заболевания. Позднее, в старшем подростковом возрасте уже могут появиться навязчивые идеи, бред преследования и другие важные признаки. Терапией нейролептиками, при соответствующем поведении можно часть подобных случаев лечить и в открытых отделениях. Медицинский персонал, работающий с такими «плохими» детьми, должен быть особенно терпеливым, не забывать о том, что возможности успешного лечения могут быть сведены на нет проявлением неприязни, несдержанности с их стороны.

Следует сказать несколько слов и о летях-олигофренах. Такие дети часто, по многим причинам попадают к педиатру, в амбулаторию или даже в больницы. Следовательно, приходится уделять внимание и психологии работы с ними в этих условиях. Для работы с такими детьми существуют специальные дефектологические учреждения, в которых работают и соответственно подготовленные специалисты. Проблема умственной неполноценности в таких случаях зависит от ее степени, от возрастных проявлений и от стоящего за ней патогенного фактора, основного заболевания и форм его проявления. При легкой степени дебильности или имбецильности требуется совсем иной подход и лечение, чем, например, при идиотии с неспособностью к речи. Значительная часть классических типов классификации уже устарела, однако может помочь в ориентировке. Еще и сейчас на практике используется классификация на основе характерных эмоциональных проявлений: к одной из групп относятся больные с эротическими проявлениями, раздражительные, всегда готовые «взорваться», предрасположенные к гневливости; к другой группе -- торпидные больные с характерной для них апатией, равнодушием, незаинтересованностью. Наряду с необходимостью специальных занятий с этими больными следует не забывать и о том, что у них очень обострена потребность в заботе, внимании, любви. Кто не знает милых детей с болезнью Дауна, которые при первом же знакомстве ласково обнимают врачей, сестер?! Этим детям, претерпевающим столько трудностей в сфере приспособления к социальной среде, в случае их попадания в среду умственно здоровых детей педиатрического отделения следует усиленным вниманием и заботой помочь преодолеть ту глухую стену, которой они отделены от здорового коллектива вследствие своей умственной неполноценности. Согласно нашим наблюдениям, у таких детей повышена склонность и к переживаниям страха, внутреннего смутного беспокойства, неясного трепета и стесненности. При недостаточности развития высших кортикальных функций легче возникают панические состояния.

Как мы уже указывали, переживания страха, стеснительность, различные невротические проявления могут препятствовать умственной деятельности самыми различными путями. Дети, страдающие такими расстройствами, даже могут производить впечатление умственно неполноценных, слабоумных. В таких случаях говорят о псевдоолигофрении, о «псевдослабоумии». Неоценимую помощь при этом оказывает соответствующая внимательность к больному, дефектологическая работа, психотерапия.

Детям с различными телесными деформациями, параличом, тяжелыми дефектами различных органов, в том числе и органов чувств, очень трудно найти свое место в коллективе здоровых в этом отношении детей. Горбатость, хромота, повторяющиеся эпилептические припадки могут значительно повлиять на развитие личности, направить его по неправильному руслу. Среди таких детей мы можем встретить обостренно-чувствительных, замкнутых, борющихся с тяжелыми переживаниями, вызываемыми физической неполноценностью, завистливых или, наоборот, холодных, с асоциальной личностью. Большой вред приносит и то, если над такими детьми смеются их сверстники, награждают их обидными прозвищами, а бывает, даже бьют их. Немалой задачей является помочь им найти свое место в детском коллективе, подружиться с другими детьми.

Нельзя не остановиться и на несчастных случаях, авариях, происходящих в детском возрасте [7]. Они имеют чрезвычайное значение хотя бы уже потому, что в общей статистике детской смертности смертность в результате несчастных случаев стоит на третьем месте. В Швейцарии среди причин детской смертности в 45% фигурируют именно несчастные случаи. 10% всех детей попадает в аварии, не имеющие смертельного исхода [324]. Среди этих аварий ведущее место занимают аварии на транспорте. На опасность отравлений, в том числе и медикаментозных, обращено внимание и в Венгрии. Очень важна непосредственная защита ребенка от падений, от повреждений в первые два года жизни. По мере дальнейшего развития постепенно выдвигается на передний план просветительно-воспитательная работа с учетом конкретных условий, опасностей [324]. Подобное предупреждение опасности несчастных случаев имеет очень важное значение и в больничной практике: следует тщательно закрывать лекарства, следить за точной их дозировкой. При опросе родителей, при сборе анамнеза не раз выясняется, что небрежность в обращении с медикаментами является причиной многих тяжелых состояний у детей. При повторных несчастных случаях приходится думать и об особой склонности к ним [7].

На основе всего вышеизложенного невольно встает вопрос: каким же путем можно наиболее успешно разрешить все более ответственные психологические и психиатрические задачи? Для правильной практической деятельности прежде всего необходимо усвоение основных сведений по детской психологии и психиатрии. Однако только этих знаний самих по себе -- как мы уже указывали -- недостаточно. Очень часто понять детей взрослым мешают неверные воспоминания о их собственном детстве [146].

Все необходимые сведения, знание того, как следует поступить в том или ином случае, -- как это принято говорить, -- должно быть у нас в крови.

Работа с детьми ставит перед нами множество таких задач, ставит нас в такие положения, разрешение которых, выход из которых требуют быстроты, уверенности, определенности, -- автоматизма, строящегося на соответствующих психологических и психиатрических сведениях.

Нужно научиться создавать хороший контакт с детьми. Идет ли речь об амбулатории или стационарном лечебном учреждении, одинаково важно, чтобы ребенок, входящий в его двери, как можно скорее подружился с врачом, с сестрой. В таком случае он свободнее чувствует себя и легче, без особых вредных последствий может перенести все превратности, связанные с лечением. Сестра -- особенно в отделении детей раннего возраста -- призвана заменять мать. Она никогда не должна забывать о том, что ей следует формировать свои отношения с больными детьми по типу отношений между матерью и ребенком. Понять, почувствовать физические и духовные потребности ребенка очень важно в деле борьбы против вредностей госпитализма [79]. Очень важно это и для предотвращения регрессии в развитии ребенка во время пребывания в больнице.

Одной из самых прекрасных задач медицинского персонала является задача -- во всеоружии соответствующего психологического чутья, богатых знаний -- способствовать эмоциональному развитию ребенка, его зрелости. Заботливое, внимательное отношение к ребенку, стремление понять его, разделить его чувства во многих случаях нетолько свидетельствуют о хорошем уходе за больным в период лечения, но и заполняют пробелы в жизни тех детей, которые, быть может, не получают всего этого в семье. Ребенок, не получающий должного физического и духовного воспитания, попав в хорошую, здоровую атмосферу больницы, в результате соответствующих занятий с ним в период болезни может даже продвинуться вперед в своем развитии. Часто даже различные нагрузки способствуют развитию.

Однако нужно уметь заниматься с ребенком, играть с ним. Беседы с детьми, внимательное изучение их личности, при необходимости рассказывание сказок, чтение книг, просмотр диафильмов - вот те средства в работе сестры, которые окупаются сторицей (рис. 14). Большую помощь в этой работе может оказать и основательное знание психологии детской игры .

Рис. 14. Интенсивный контакт с детьми посредством чтения им сказок

Существует множество толкований и теорий детских игр, достоверно же одно: игра-важный элемент детской личности, всей жизни ребенка. В игре ребенок творит, строит, находит радость и успокоение. В игре скрыта большая сила, она предоставляет возможности для познания детской личности, для терапевтического воздействия на нее. Куклы, мишки и оловяные солдатики рассказывают нам о всей обстановке жизни ребенка, о его желаниях и потребностях, о том, чего же ему так похватает. Мишка, которого ребенок любит и для которого делает все возможное, или «плохая» кукла, которую он наказывает за плохое поведение, за то, что была неаккуратной и т. п. рассказывают нам об отношениях в семье ребенка, о его чувствах и взаимоотношениях с родителями, сестрами и братьями.

Сестры, работающие в детских отделениях, должны быть уравновешенными, психически здоровыми. Выбор их должен быть очень тщательным, продуманным. Люди с лабильной психикой, хаотичные, с серьезными патологическими чертами личности могут принести непоправимый вред, тем более, если эти патологические черты не могут корректироваться даже психотерапией. Отсутствием такта, грубостью они больше вредят, чем помогают больным, даже выполняя предписания врачей. Следовательно, подбор сестер со здоровой личностью помогает защитить больных детей от вредных влияний среды.

При хорошо поставленной работе детского отделения, основанной на соответствующих психологических знаниях, мы не только способствуем выздоровлению ребенка, но и стимулируем дальнейшее развитие его личности.