Прагматико-утилитаристская модель

Заколдованный круг непознаваемости, внутренняя слабость субъективизма в социальном плане привели к восстановлению интерсубъективности в праг­матическом плане. Чтобы найти общую точку пересечения, которая не от­рицала бы индивидуалистического обоснования нравственных норм, созда­ются различные системы «общественной этики», весьма распространенные в англосаксонских странах и оборачивающиеся в конце концов своего рода субъективизмом большинства.

Общим знаменателем этих различных направлений мысли служат отказ от метафизики и последующее неверие в то, что на путях человеческого мышления можно обрести универсальную истину и тем самым общезначи­мую норму в нравственном плане.

Основной принцип в данном случае заключается в расчете последствий действий на основе отношения затраты — польза. Скажем сразу, что это отно­шение эффективно, когда оно применяется к одной и той же ценности и к одной и той же личности в однородном и подчиненном смысле, то есть когда оно рассматривается не как высший принцип, а как суждение, относящееся к человеческой личности и к ее ценностям. Например, вполне правомерно ис­пользование этого принципа хирургом или врачом, выбирающим способ ле-

³⁵ Scarpelli, 1лfoorfica...

³⁶ Критику субъективистского принятия решений и крайнего «принципа терпимости» можно найти и в сфере мышления, именуемого обычно «безрелигиозным». См., к примеру, М. Mori, / limiti dell'eticasenza verita, «Biblioteca della Liberta», 1987,99, с 67 76; S. Quinzio, Perche la lolleranza поп basla, -— там же, с. 77 81.06 «антилиберальных» последствиях этического либерализма см. Schooyans, La derive tolalitaire...; V. Possenti, La societa liberali at bivio, Torino, 1991.

54 ГЛАВА ВТОРАЯ

I ЭПИСТЕМОЛОГИЧЕСКОЕ ОПРАВДАНИЕ БИОЭТИКИ, ЕЕ КРИТЕРИИ...

РАЗЛИЧНЫЕ БИОЭТИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ И ПРОБЛЕМЫ МЕТАЭТИКИ | 55

чения, который справедливо оценивается, исходя из возможного ущерба (луч­ше сказать, риска) и возможного блага для жизни и здоровья пациента.

Но подобный принцип не может использоваться как окончательный и основополагающий, «уравновешивающий» блага совершенно разнородные, когда, например, сопоставляется стоимость лечения в деньгах и ценность человеческой жизни. Многие формулы, использующиеся в медицинской об­ласти и предлагаемые для оценки терапевтических решений или затрат эко­номических средств, в конце концов приобретают утилитарный характер.

Старый утилитаризм, восходящий к эмпиризму Юма, сводил расчет затра­ты — польза к оценке приятного—неприятного для одного-единственного субъекта. Неоутилитаризм, вдохновленный Бентамом (Bentham) и Миллем (Mill), основан на тройном предписании: максимально увеличивать удовольствие, уменьшать боль и расширять сферу личных свобод для большего числа людей³⁷.

Исходя из этих параметров, была выработана концепция «качества жиз­ни» (quality of life), которая многими противопоставляется понятию сакраль­ное™ жизни. Качество жизни оценивается именно с точки зрения миними­зации боли, а часто и экономических затрат.

Были предложены различные формулы в духе то более «жесткого», то более «мягкого» утилитаризма для оценки действенности и пользы лечения или соразмерности использования экономических средств для лечения опре­деленных болезней: АСВ (сопоставление стоимости — выгоды); АСЕ (сопоставление стоимости—эффективности), QALY {quality-adjusted life years). Эти формулы, и в особенности последняя, QALY, входят в число главных факторов, учитываемых при принятии решения о терапевтическом вмеша­тельстве и выделении средств в области медицины, сопоставляемых со сто­имостью лечения, прочими экономическими показателями и вероятностью восстановления работоспособности пациента.

Как и многие другие, предназначенные для отдельных категорий паци­ентов (новорожденного с врожденными дефектами, больного со злокаче­ственной опухолью), данные формулы, сопоставляя разнородные факторы (здоровье и реабилитация, терапия и наличные фонды), в результате пред­писывают отказ от терапии и помощи, мотивируя его непродуктивностью расходов или концепцией качества жизни, основанной лишь на биологичес­ких или экономических факторах.

Здесь возникает искушение ввести некоторые правила выгоды в более широком смысле для того, чтобы умерить утилитаризм подобного акта — например, обратиться к понятиям справедливости или минимума медицинс­ких услуг³⁸ — и тем самым снизить утилитаризм факта до утилитаризма нор-

³⁷ J. Bentham, An introduction to the principles of moraland legislations (1779), Londra, 1970; J. J. Smart— B. Williams (eds), Utilitarianism for and agaitisl, Cambridge, 1973; J.S.MilI,Utilitarianism(1781,l, New York, 1974 (итал. перев. L'utilitarismo, Bologna 1981); J. C. Harsanji, Rule utilitarianism and decision theory. «Erkenntnis», 1977, И, с 25 - 53 (итал. перев. Utilitarismo. Milano, 1988);R. M. Hare, The language of morЫs,\JDX)don,\952(){ml.nex)tt.Illi>lguaggюa\>llamжde,Rein^\9Щ

Cliffs, 1959; Palazzani Sgreccia, // diballito attuale...

³⁸ Gracia, Fundamenlos de bioetica, c. 276 - 281; G. Herranz, Scienze biomediche e qualitadelta vita. «Vita e Pensiero», 1986, 6, с 415 - 424.

ада. Правила «справедливости», «бесстрастности», «нейтрального наблюде­ния», «социального расширения полезности» или расчет «социального сча­стья», «этического минимума» оказываются неспособны устранить ситуа­ции релятивизма и отсутствия удостоверяющего основания нормы. Следует подчеркнуть исключительную трудность произведения расчета, с помощью которого можно было бы примирить частные интересы с общественными в эмпирическом и прагматическом плане счастья.

В этой сфере поиска счастья и высокого уровня жизни некоторые авторы сводят категорию личности к категории способности ощущать, поскольку только обладающий такой способностью может чувствовать удовольствие и боль. Это приводит к следующим последствиям: «а) в области защиты интере-сов индивидов не принимаются в расчет интересы «бесчувственных» или же не имеющих возможности чувствовать (каковы эмбрионы, по крайней мере до стадии формирования нервных структур, индивиды, находящиеся в глубокой коме, и т.п.); б) оправдывается уничтожение ощущающих индивидов, для которых страдание превосходит (или предполагается, что превосходит) удовольствие, или индивидов, которые вызывают в других количественно больше боли, чем радости (к таковым относятся физически и психически неполноцен­ные личности, зародыши с врожденными пороками, умирающие и т.п.); в) оп­равдываются любые, в том числе и ведущие к убийству, вмешательства в чело­веческую жизнь с единственной целью предотвратить какое-либо страдание (признается допустимость аборта даже и на поздних стадиях развития плода, лишь бы совершать его безболезненно для абортируемого младенца)»³⁹. Если, С одной стороны, таким образом утилитаризм исключает уважение к некото­рым человеческим существам, то, с другой — парадоксальным образом при­водит к уравниванию человеческих существ с животными на основе их спо­собности «чувствовать», то есть воспринимать удовольствие и боль.

Таким остается горизонт утилитаризма, где не уточняется, «чья», соб­ственно, польза должна преследоваться и «для чего», или, точнее, делается вывод, что жизнь человеческая должна оцениваться в плане присутствия или отсутствия страдания и в плане экономических критериев продуктив­ности или непродуктивности расходов.

Направление общественной этики, аналогичное в определенных аспек­тах (хотя и с некоторыми различиями) утилитаризму, выражает контрактуализм, также основанный на критерии интерсубъективного согласия, приня­того этической общиной, то есть теми, кто обладает способностью и воз­можностью принимать решения. Выражение такого направления можно об­наружить в работе Х.Е. Энгельгардта (Engelhardt) «Основы биоэтики» («The Foundations of Bioethics»)⁴⁰, о которой мы говорили в первой главе. Согласно этому мыслителю, социальное настроение «этической общины» оправдыва­ет низкую оценку тех, кто еще не входит в общину (то есть эмбрионов, зародышей и детей) и чьи права зависят исключительно от взрослых, сло-

³⁹ Palazzani S^eiccu,Иdibatlitoalluale..., c.862. Engelhardt jr., The Foundations of bioethics.

56 ГЛАВА ВТОРАЯ

I ЭПИСТЕМОЛОГИЧЕСКОЕ ОПРАВДАНИЕ БИОЭТИКИ, ЕЕ КРИТЕРИИ...

вом, тех, кто не считается еще личностью. Точно так же получают занижен­ную оценку как «уже не личности» те, кто уже не является социально вклю­ченным в общину, — больные, лишенные социальных связей или неизлечи­мые душевнобольные. В конечном счете, понятие человеческой личности оказывается понятием социологическим.

В рамках этой концепции интерсубъективной этики следует упомянуть о тех течениях мысли, которые связаны с феноменологией и этикой комму­никаций.

Феноменологическая этика, особенно у М. Шелера (Scheler) и Н. Гартма-на (Hartmann), открыта к этическим ценностям. Эту открытость можно оп­ределить как «интенциональную» и «интуитивную» по отношению к этим ценностям. Однако этические ценности базируются на эмоциональном (бо­жественное в человеке у Шелера) и на «религиозном» фундаменте, и потому можно говорить о возможности их конкретного обоснования, но только в области, которая обусловлена эмоциональной субъективностью и в этом качестве не может претендовать на универсальную значимость. Единствен­ным горизонтом остается только горизонт социальный, к тому же еще и с трудом определимый.

Теория «формальной этики благ», сформулированная Д. Грасией, тоже вхо­дит в эту феноменологическую панораму, ибо она утверждает формальную и универсальную потребность в ценностях, поскольку само познание реально­сти рождает в сознании чувство реальности как ценности, но подобная фор­мальная потребность реализуется в актах оценивания или осваивания, кото­рые являются субъективными и зависят от обстоятельств. Поэтому мораль как потребность исходит из рационального и универсального смысла, но как конкретный выбор она, по сути, диктуется субъективной оценкой⁴¹.

Попытки преодолеть субъективизм конкретных актов выбора посред­ством поиска «процедурного» согласия социального типа с помощью при­нятия разделяющих норм, таких как «эгалитаризм» или введение исправи­тельных концепций («идеальный наблюдатель», «этический минимум» или «постулат равных вероятностей»), — это искусственные процедуры, кото­рым не удается возвыситься над горизонтом субъективности и интерсубъ­ективной договоренности⁴².

Теория коммуникации, возникшая в ареале немецкой культуры, от К.О. Апеля (Apel) до Ю. Хабермаса (Habermas), на основе социального согласия устанавливает коммуникацию, которая, с одной стороны, должна помочь пре­одолению «оценивающего разума» утилитаризма, а с другой—открыть воз-

⁴¹ Gracia, Fimdamentos de bioetica, с. 363 - 382.

⁴² Отеории реального наблюдателя см. R. M. Veatch, Medical ethics, Boston 1981; Hare, The language of morals; его же, Freedom andreason, Oxford, 1963 (итал. перев. Liberia e ragione, Milano, 1971). Теория «постулата равных вероятностей» сформулирована в Harsanji, Rule utilitarianism... О теории эгалитаризма см. J. Rawls,A theory of justice, Cambridge (Massachussets), 1971 (итал. перев. Unateoria deltagiustizia. Milano, 1982). Более полную документацию можно найти в работе Palazzani - - Sgreccia, Ildibaltito altuale...

РАЗЛИЧНЫЕ БИОЭТИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ И ПРОБЛЕМЫ МЕТАЭТИКИ 57

можность для соглашения о содержании и «адресатах» ценностей⁴³. Следу­ет признать, что некоторые ценности — например, достоверность, уважение мнения другого, уважение свободы мнения и его выражения—имплицитно присутствуют в самой коммуникации, являясь однако лишь вторичными и подготовительными при обосновании нормы. Фундаментальный принцип (groundnorm) этого направления, в соответствии с которым «оправдательные нормы на случай вероятных последствий должны быть согласованы со всеми заинтересованными сторонами», рискует действенность нормы подчинить согласию, не уточняя при этом, кто является заинтересованной стороной.

Направление, которое, как мне кажется, включено в горизонт обществен­ной этики и в котором утверждается необходимость некоторых нравствен­ных принципов, но остается неопределенной их оправданность, представ­лено так называемым принцшшализмом, получившим теоретическое разви­тие у Бошама и Чайлдресса⁴⁴.

Известные принципы блага (благодеяния, а не злодеяния, автономии, спра­ведливости), имеющие значение каждый в отдельности и вместе взятые и, конечно, учитываемые при оценке вмешательства в биомедицинско-лечеб-ной сфере, несомненно, нуждаются в особом обосновании. Остается еще уточнить, в чем заключается благо и зло для пациента (например, для ново­рожденного с многочисленными и серьезными дефектами: является ли бла­гом для него врачебная помощь или лучше оставить его умирать?). Кроме того, необходимо, чтобы среди этих принципов была установлена иерархия, в особенности между принципом автономии и принципом благодеяния: нужно, чтобы первый был подчинен второму, поскольку только при этом условии может быть гарантирована та же автономия субъектов, особенно тогда, когда больной не в состоянии воспользоваться своим правом на са­моопределение или когда автономии врача и пациента находятся в проти­воречии между собой. Для примирения принципа автономии с принципом благодеяния необходимо найти реальную точку пересечения, в которой было бы выражено истинное благо личности⁴⁵.

Мы вернемся к этой проблеме (о которой здесь вынуждены упомянуть лишь мимоходом) в главе, посвященной принципам биоэтики.

Столь же уклончивой выглядит и так называемая «профессиональная этика prima facie [в первую очередь]»⁴⁶. Согласно ее установкам, не существует такого понятия долга, которое было бы релевантно всегда и повсюду, по-

⁴³ Ограничимся только несколькими указаниями: К. О. Apel, Comunila e comunicazione, Torino 1977; J. Habermas, Teoriaeprassinellasocietalecnologica,bzx\, 1978; Gracia, Fimdamentos de bioetica, с 558-591.

Beauchamp — Childress, Principles oj biomedical ethics. ⁵ См. четкий анализ конфликта между этими принципами в работе I. Carrasco de Paula, L 'etica dell'intervento medico: ilprimato dell'interesse delpazienle, в E. Sgreccia - A. G. Spagnolo — M. L. Di Pietro (a cura di), L 'assistenza al morente (Atti del Congresso Internazionale: «L'assistenza al morente», 15-18/3/92), «Vita e Pensiero», Milano, 1994, с 333 - 342.

⁴⁶ D. Ross, The right and the good. Oxford, 1930.

58 глава вторая

ЭПИСТЕМОЛОГИЧЕСКОЕ ОПРАВДАНИЕ БИОЭТИКИ, ЕЕ КРИТЕРИИ...

этому можно апеллировать лишь к представлению о долге, которое значимо prima facie. Однако в конкретных случаях такие принципы при их примене­нии допускают исключения и приводят к конфликтам, которые невозможно разрешить однозначно и неоспоримо. Мы полагаем, что если не провозгла­шать относительности конкретного выбора, прикрываясь принципиальны­ми заявлениями, имеющими лишь формальное значение, то необходимо за­ранее позаботиться о прояснении и разрешении конфликтов, выстроив гар­моничную иерархию существующих ценностей и устранив конфликтные ситуации. Этическая наука и следование этическим принципам помогут спра­виться с этой задачей.