Плеврит — воспаление плевры с образованием на её поверхности фибрина или скоплением в плевральной полости жидкости.
КЛАССИФИКАЦИЯ Выделяют две основные формы плеврита — сухой (или фибринозный) и выпотной (или экссудативный).
По характеру выпота экссудативные плевриты делят на серозные, серозно-фибринозные, гнойные, гнилостные, геморрагические, хилёзные, псевдо-хилёзные и смешанные.
•Выпотные плевриты могут быть свободными и осумкованными
•По этиологии инфекционные неспецифические (возбудители — пневмококки, стафилококки и др.) и специфические (возбудители — микобактерия туберкулёза, бледная спирохета и др.).
По локализации процесса выделяют апикальные (верхушечный плеврит), костальные (плевриты рёберной части плевры), костодиафрагмальные, диафрагмальные, пара-медиастинальные
(плеврит, располагающийся в области средостения), междолевые плевриты. Кроме того, плевриты могут быть одно- и двусторонними.
ЭТИОЛОГИЯ
•Инфекционные болезни, вызванные бактериями, грибами, паразитами и вирусами, так же как и атипичными возбудителями — микоплазмами, риккет-сиями, хламидиями и легионеллой.
•Злокачественные процессы: метастатические опухоли плевры и лёгких, первичный рак лёгкого,
мезотелиома, саркома Капоши, лимфома и лейкоз.
•Заболевания ЖКТ: панкреатит, абсцесс поджелудочной железы, внутрибрюшной абсцесс внутрипечёночный абсцесс, перфорация пищевода.
•Системные болезни соединительной ткани: ревматоидный артрит, вол-чаночноподобный
синдром, вызванный ЛС (прокаинамидом, гидралазином, хинидином, изониазидом, тетрациклином, пенициллином,).
• Выпоты при нарушении целостности плевральных листков (спонтанный пневмоторакс, спонтанный хилоторакс, спонтанный гемоторакс).
ПАТОГЕНЕЗ Баланс между образованием и удалением плевральной жидкости может быть нарушен любым расстройством, которое повышает лёгочное или системное венозное давление, снижает онкотическое давление плазмы крови, повышает проницаемость капилляров или затрудняет лимфатическую циркуляцию. Работа нормального механизма удаления жидкости может быть значительно замедлена обструкцией лимфатических сосудов, которые дренируют грудную клетку.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ При воспалительном процессе в плевре в первые сутки наблюдаются расширение лимфатических капилляров, повышение их проницаемости, отёк, инфильтрация подплеврального слоя. Через 24—48 ч наступает тромбоз капилляров и уменьшается проницаемость. Плевра становится отёчной и застойной, затем происходит клеточная инфильтрация, на поверхности образуется экссудат, который может быть фибринозным, серозным, геморрагическим и гнойным. Он может рассасываться или же трансформироваться в фиброзную ткань с образованием в последующем плевральных спаек. Плеврит остаётся сухим или фибринозным, если не происходит заметной экссудации из воспалённой плевры.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Жалобы и анамнез:боль в грудной клетке, связанная с актом дыхания, зависящая от положения тела.
Боль носит колющий характер. Одышка. Кашель сухой, мучительный. Характерно повышение температуры тела до субфебрильных при сухом.
Для сухого плеврита характерно острое появление жалоб, тогда как для экссудативного возможно как острое, так и подострое начало.Плевральный выпот невоспалительной этиологии, как правило, сопровождается одышкой без признаков интоксикации.
Объективное обследованиеПри выраженном болевом синдроме можно заметить, что больной щадит поражённую сторону. Из-за боли дыхание становится поверхностным, частым. Поражённая сторона грудной клетки отстаёт при дыхательных движениях.
Пальпация. При сухом плеврите грубый шум трения плевры. нарушение голосового дрожания. повышение тонуса и болезненность при пальпации мышц верхнего плечевого пояса.
Перкуссия. При сухом плеврите - не меняться. При выпотном плеврите обнаруживают тупой или притуплённый перкуторный звук.
Аускультация. Главный признак выпота — ослабление основных дыхательных шумов. Кроме того, над прилежащим к выпоту сдавленным лёгким выслушивается бронхиальное дыхание. Важным аускультатив-ным признаком сухого плеврита является шум трения плевры.
Рентгенологические признаки сухого плеврита: высокое стояние купола диафрагмы, отставание его при глубоком вдохе, ограничение подвижности нижних лёгочных границ, лёгкое помутнение части лёгочного поля. Отчётливый верхний горизонтальный уровень экссудата виден после проведения плевральной пункции.
РКТ : позволяет выявить отдельные плевральные бляшки, изменения плевры и наличие выпота на ранних стадиях. На злокачественный характер указывают такие признаки, как расходящиеся окружностями утолщения плевры, узловые утолщения плевры.
УЗИ можно обнаружить выпот объёмом до 5 мл, при объёме более 100 мл информативность метода приближается к 100%. УЗИ также позволяет отличить плевральный выпот от фиброза плевры или её утолщения, точно определить положение купола диафрагмы, скрытого выпотом.
ЭКГ имеет дифференциально-диагностическое значение при левосторонний плевритах для исключения инфаркта миокарда. Большие выпотные плевриты и грубые спайки способны смещать средостение и менять расположение электрической оси сердца.
Лабораторная диагностика: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Содержание белка более 3 г/мл Высокое содержание ЛДГ. Наличие крови в плевральной жидкости наиболее типично для выпота, вызванного опухолью, травмой или инфарктом лёгкого. рН плевральной жидкости обычно 7,3 или выше; низкие величины иногда встречаются при туберкулёзе и злокачественных выпотах.
Плевральная пункция, исследование плевральной жидкости и цитологическое исследование, определяют содержание ГЛЮ и амилазы, рН.
Торакоскопия Этот метод позволяет осмотреть плевральную полость и прицельно взять биопсийный материал.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Левосторонние сухие плевриты следует дифференцировать с приступами стенокардии и инфарктом
миокарда. Окончательный диагноз устанавливают на основании данных ЭКГ и лабораторных признаков инфаркта миокарда. Сухой диафрагмальный плеврит следует отличать от острых заболеваний органов брюшной полости. Отсутствие выраженной температурной реакции, связь боли с актом дыхания, незначительные изменения гемограммы и отсутствие симптомов раздражения брюшины свидетельствуют в пользу сухого плеврита.
Плевритическую боль необходимо дифференцировать от боли при переломе ребра, компрессии межрёберного нерва, опоясывающем лишае, остром бронхите и различной патологии сердечнососудистой системы и пищевода. В пользу плеврита будет свидетельствовать характерная рентгенологическая картина. Патология рёбер также может быть выявлена при лучевой диагностике. Опоясывающий лишай легко диагностировать при осмотре пациента. ЭКГ, позволяет своевременно диагностировать инфаркт миокарда. Подозрение на патологию со стороны пищевода требует эзофагоскопии.
ОСЛОЖНЕНИЯ образованию спаек, кальцинозу плевры, ограничению подвижности лёгкого, дыхательной недостаточности по рестриктив-ному типу. Инфекционные плевриты могут нагнаиваться, приводя к эмпиеме плевры. Эмпиема плевры (гнойный плеврит, пиоторакс).
ЛЕЧЕНИЕ При сухом плеврите боли в груди можно уменьшить бинтованием грудной клетки эластическим бинтом. К больному боку рекомендуют прибинтовывать подушку для усиления локальной иммобилизации.При сухом плеврите сухой мучительный кашель требует назначения противокашлевых препаратов (кодеин, либексин, глауцин и др.).
Плевральная пункцияЖидкость необходимо удалить, отметить её объём и образец отослать в лабораторию для исследования.
Антибактериальная терапия показана при инфекционной природе плеврита. При тяжёлом инфекционном плеврите применяют цефалоспорины третьего поколения в сочетании с клиндамицином. Лечение туберкулёзного плеврита проводится тремя и более туберкулостатиками одновременно.
Если инфицирование пневмококками, (ампициллин, амоксициллин). внутриклеточных агентов –
легионеллы, микоплазмы, хламидий являются макролиды (эритромицин, йозамицин, кларитромицин,
мидекамицин, рокситромицин, спирамицин) и азалиды (азитромицин). Макролиды одновременно являются и альтернативными препаратами для лечения стрептококковой (пневмококковой) Если можно предполагать, что причиной является смешанная флора, логично использовать усиленные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) или цефалоспорины 3–ей генерации (цефотаксим, цефтриаксон).
Для подавления стафилококковой амоксициллин/клавуланат, фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин). грамотрицательными аминогликозиды (гентамицин, амикацин) и фторхинолоны. Мочегонные средстваПри значительном выпоте применяют диуретики. Обычно назначают фуросемид (20—80 мг в сутки на 2—3 дня) или его сочетание со спиронолактоном (100—200 мг в сутки на 2-3 приёма).
Противовоспалительные препараты Применяют НПВС (например, ибупрофен по 200 мг 3—4 раза в сутки) и глюкокортикоиды (преднизолон 40—60 мг в сутки внутрь с быстрым снижением дозы и отменой).
Физиотерапиясогревающие компрессы, электрофорез с хлоридом кальция, гепарином, дециметровые волны, парафинотерапия. После стихания острых явлений показан ручной и вибрационный массаж грудной клетки.