ДС и ЖКТ / дыхалка / 5.Лечение ХОБЛ

Лечение ХОБЛ

Чрезвычайно важным мероприятием считают отказ от курения. Следует учитывать, что одномоментное прекращение курения даёт больший эффект, чем постепенное снижение количества выкуриваемых сигарет. Также крайне полезны физические упражнения, направленные на повышение толерантности к физической нагрузке и тренировку дыхательной мускулатуры.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ Бронхорасширяющие средства — .м-холиноблокаторы, /32-адреномиметики, теофиллин. Выбор

препарата, доза и режим приёма зависят от тяжести заболевания. Ингаляционные бронходилататоры в основном применяют с помощью дозированных аэрозолей из баллончиков или спейсеров и сухих пудр из порошковых ингаляторов. При тяжёлом течении и обострении ХОБЛ предпочтительно использование небулайзеров.

Муколитические и отхаркивающие средства- На всех этапах заболевания (например, ацетилцистеина, карбоцистеина, бромгексина, амброксола, фитопрепаратов). Назначают калия йодид 1 —3% р-р по 1 столовой ложке 5—6 раз в сутки, бромгексин по 24-80 мг/сут в 3 приёма, амброксол по 30 мг 2-3 раза в сутки, ацетилцистеин по 600 мг 1 раз в сутки. Трипсин и другие протеоли-тические ферменты показаны при гнойном бронхите или бронхоэктазах при проведении лечебной бронхоскопии. Также могут быть показаны ингаляции 1-4% р-ра натрия гидрокарбоната 2 раза в сутки длительностью 20-30 мин.

Глюкокортикоиды-Ингаляционные препараты, например будесонид, флутиказон, назначают при снижении OOBi до 50% от должного и нижеНедопустимо длительное (более 2 нед) назначение глюкокортикоидов в таблетках, а также препаратов пролонгированного действия.

Антибактериальные средства-назначают при бактериальном воспалении в бронхиальном дереве. Антибиотикотерапию обычно проводят в течение 7-10 сут. Препаратами выбора считают макролиды нового поколения (кларитромицин, азитромицин), активированные полусинтетические пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота), пневмотропные фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлок-сацин), тетрациклины (доксициклин). При отсутствии патологии ЖКТ и гемодинамических нарушений лучше применять таблетированные формы антибиотиков.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Хирургические методы лечения ограничены тяжёлой обструкцией, повышающей риск

анестезиологических мероприятий. Тем не менее предпринимаются попытки буллэктомий (снижение объёма эмфизематозно расширенных лёгких), торакоскопических лазерных буллэктомий и даже трансплантации лёгких.

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ В первую очередь назначают или увеличивают дозу бронходилататоров, причём необходимо

обязательно проверить правильность техники пользования ингалятором. Антибактериальная терапия показана при наличии не менее 2 из перечисленных признаков: усиления одышки, увеличения количества мокроты, появления гнойной мокроты. Препараты выбора — аминопенициляины, ■ макролиды нового поколения. Глюкокортикоиды назначают внутрь или инга-ляционно, если больной постоянно принимает эти препараты внутрь, имеются анамнестические данные об эффективности курса глюкокортикоидной терапии при предыдущих обострениях, недостаточно эффективны бронходилататоры, а также если бронхиальная обструкция у данного пациента развилась впервые. Глюкокортикоиды внутрь, как правило, назначают на 7—14 дней, начиная с 30 мг/сут (в пересчёте на преднизолон), с последующим постепенным снижением дозы под контролем состояния больного. При необходимости поддерживающей терапии гормонами на фоне приёма препарата в дозе 5-10 мг/сут внутрь дополнительно назначают ингаляционные препараты глюкокортикоидов (400—1200 мкг/сут в пересчёте на беклометазона дипропионат, но не более 2000 мкг/сут), а затем полностью переходят на них. Среди отечественных препаратов рекомендуется будесонид в виде порошковых ингаляций в дозе 400—800 мкг/сут. При неэффективности терапии глкжокортикоидами их отменяют и более их применение не возобновляют.

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА Оксигенотерапия

При тяжёлом состоянии больного назначают постоянную оксигенотерапию для поддержания ра02 на уровне не менее 6,6 кПа и рН крови не ниже 7,26.

Ингаляции Назначают ингаляции /32-адреномиметиков, ти-холиноблокаторов или (при недостаточной

эффективности) их комбинации через небулайзер каждые 4—6 ч (при необходимости можно чаще) обычно в течение 24—48 ч. При применении небулайзера показана одновременная ингаляция 02. В последующем препараты назначают в виде дозированного аэрозоля или сухой пудры. При недостаточной эффективности ингаляционных препаратов возможно длительное внутривенное введение аминофиллина со скоростью 0,5 мг/кг/ч, при возможности под контролем концентрации теофиллина в крови (терапевтическая концентрация составляет 10—20 мкг/мл).

Антибактериальные средства При обострении бактериальной инфекции возбудителями, как правило, являются гемофильная палочка,

пневмококк и Moraxella catarrhalis, реже — микоплазмы, хламидии. Препараты выбора — активированные аминопени-циллины, цефалоспорины второго и третьего поколений, пневмотропные фторхинолоны. При их неэффективности или наличии особых показаний возможно назначение антибиотиков резерва (ванкомицина, карбапенемов). Антибактериальную терапию рекомендуют корригировать по результатам микробиологического анализа мокроты.

Глюкокортикоиды назначают, если больной уже принимает препараты внутрь, имеются анамнестические данные об эффективности курса глюкокортикоидной терапии при предыдущих обострениях, недостаточно эффективны бронходилататоры. Обычно их назначают внутрь в дозе 30 мг/сут в пересчёте на преднизолон (при противопоказаниях к приёму препаратов внутрь их вводят внутривенно) в течение 7—14 сут, при неэффективности отменяют. Вопрос о переводе больного в дальнейшем на ингаляционные препараты решают индивидуально.

Мочегонные средства При признаках сердечной недостаточности препараты выбора — калийсбе-регающие диуретики. Антикоагулянты

При тяжёлом обострении заболевания возможно назначение на 2—3 дня гепарина (20 000 ЕД/сут в/в капельно под контролем свертываемости крови) для улучшения микроциркуляции.

Отхаркивающие и муколитические средства В течение всего периода госпитализации и не менее 2 нед после выписки.

Вспомогательная ИВЛ показана при возрастании раС02 и падении рН крови на фоне вышеперечисленной терапии.

ОСЛОЖНЕНИЯ Вторичная полицитемия, острая или хроническая дыхательная недостаточность, лёгочная гипертензия,

хроническое лёгочное сердце, спонтанный пневмоторакс, пневмомедиастинум. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Необходимо постоянное наблюдение у терапевта по месту жительства (посещения не реже 1 раза в 6 мес с контролем ФВД).

ПРОГНОЗ Определяющие факторы течения и прогноза — устранение провоцирующих факторов (курения,

воздушных поллютантов, частых инфекций), возраст больного и значения ОФВ1 после применения бронходилататоров. Неблагоприятные прогностические признаки — неполноценное питание, хроническое лёгочное сердце, гиперкапния и тахикардия.

ПРОФИЛАКТИКА Ведущее значение для профилактики имеет раннее выявление и лечение бронхообструктивного

синдрома. Особое место занимает отказ от курения, профилактика обострений инфекций дыхательных путей.