Пневмония — острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, поражающее респираторные отделы лёгких с внутриальвеолярной экссудацией, инфильтрацией клетками воспаления и пропитывание паренхимы экссудатом, наличием ранее отсутствовавших клинико-рентгенологических признаков локального воспаления, не связанного с другими причинами.
Этиология — поражение патогенным возбудителем респираторных отделов лёгких. Спектр возбудителей зависит от типа пневмонии.
Внебольничные пневмонии (Streptococcus pneumonia; Mycoplasma pneumoniae; Haemophilus influenzae ;Chlamydia pneumoniae ;Legionella, Legionella pneumophila; Staphylococcus aureus; Escherichia coli)
Внутрибольничные пневмонии (грамположительной микрофлоры
Staphylococcus aureus и Streptococcus pneumoniae, среди грамотрицательной микрофлоры — Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Legionella pneumophila, Haemophilus influenzae, а также анаэробы, вирусы, Aspergillus, Candida, Pneumocystis carinii)
Пневмония у лиц с иммунодефицитом может быть вызвана цитомегаловирусом, патогенными грибами, атипичными микобактериями, а также другими микроорганизмами. ВИЧ-ассоциированные пневмонии бывают обусловлены Mycobacterium tuberculosis, Streptococcus pneumonia.
Аспирационная пневмония часто бывает вызвана анаэробам и или их сочетанием с аэробной грамотрицательной микрофлорой, обитающей в ротовой полости и глотке.
*Патогенез Пути проникновения возбудителя: ингаляционный аспирационный гематогенный контактный
Staphylococcus aureus проникает в лёгкое с током крови при бактериальном эндокардите или инфицировании венозного катетера (так же, как и у наркоманов, вводящих наркотики внутривенно).
Прямое и смежное распространение непосредственное его внедрение в лёгочную ткань вследствие интубации трахеи или ранения грудной клетки. Смежное распространение характеризуется проникновением в лёгочную ткань инфекции, поражавшей соседние участки.
Факторы защиты легких:
Механические: -фильтр носоглотки;
- рефлексы – чих, кашель, бронхоспазм, надгортанник; -реснитчатый эпителий и слизь.
Иммунные:
-Ig A (секреторный) – особенно в верхних дыхательных путях, противовирусная защита;
-Ig G – препятствует фиксации бактерий,
-система комплемента – воздействует на клеточные мембраны, вызывает продукцию гистамина,
-система клеточного иммунитета. CD4 и CD8. CD4/CD8
Неспецифической защиты:
-лизоцим; -интерферон; -лактопирон; -ингибиторы протеаз;
альвеолярные макрофаги и сурфактант.
Предрасполагающие факторы к развитию пневмонии:
-частые ОРВИ – «лысые пятна»; -иммунодефицит; -травмы; -авитаминозы;
-вдыхание токсических веществ; -курение;
-неспецифические факторы (стресс, переохлаждение);
Схема патогенеза
1.развитие инфекционного процесса (главное – кто и сколько их).
2.нарушение проходимости сегментарного бронха в очаге поражения.
3.нарушение гуморального и клеточного иммунитета.
4.миграция гранулоцитов в очаг воспаления и высвобождение ими лизосомальных ферментов.
5.нарушение микроциркуляции.
6.нарушение антиоксидантной защиты.
Классификация
Очаговая пневмония воспалительный процесс захватывает отдельные участки лёгочной ткани — альвеолы и смежные с ними бронхи.
Крупозная пневмония характеризуется быстрым вовлечением в процесс целой доли лёгкого и прилежащего участка плевры и высоким содержанием фибрина в альвеолярном экссудате.
Интерстициальная пневмонияобусловлена преимущественным поражением соединительной (межуточной) ткани лёгких.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ (Классификация Чучалина)
•Внебольничная пневмония (первичная).
•Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония.
•Иммунодефицитная пневмония (у больных с иммунодефицитами).
•Аспирационная пневмония.
Клиническая картина и диагностика
ЖАЛОБЫ слабость, потерю аппетита, озноб, одышку, боль в груди. Поражение
диафрагмальной плевры может вызвать боль в брюшной полости и даже имитировать картину острого живота. Появлению кашля обычно предшествует покашливание. В начальном периоде болезни кашель бывает сухим, мучительным. В типичных случаях появляется мокрота (на.3—4-й день), кашель смягчается. Характер мокроты разнообразен — от слизистой до гнойной.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ бледность кожных покровов, цианоз. герпетические высыпания на губах.
расстройства сознания и бред. Участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, раздувание крыльев носа Дыхание может учащаться до 25—30 в минуту, иногда можно заметить отставание поражённой половины грудной клетки при дыхании. резкое повышение температуры тела.
Пальпация-усиление голосового дрожания на стороне поражения. Перкуссия-укорочение перкуторного звука над уплотненным участком. При наличии ХОБЛ притупление перкуторного звука маскируется эмфиземой, приводящей к коробочному звучанию при выстукивании.
Аускультация-На стороне поражения можно обнаружить усиление бронхофонии. сопровождают сухие и влажные хрипы. шум трения плевры.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ-грудной клетки позволяет установить наличие и локализацию лёгочного инфильтрата, оценить распространённость поражения лёгочной ткани, определить поражение плевры, выявить полости в легких.
Крупозная пневмония-характеризуется изменениями в объёме доли лёгкого. усиление лёгочного рисунка, корень на стороне поражения несколько расширяется. На 2-3-е сутки от начала болезни на снимке появляется интенсивное затенение в проекции поражённой доли. Расширение и нарушение структуры корня сохраняются длительное время. Лёгочный рисунок остаётся усиленным в течение 2—3 нед.
Бронхопневмония-характерно наличие группы сливающихся очаговых теней размером 1—1,5 см. Формы инфильтратов могут быть различными. Наиболее часто поражаются нижние отделы лёгких.
ФИБРОБРОНХОСКОПИЯ-получения секрета нижних дыхательных путей у тяжелобольных или больных с иммунодефицитом в сочетании с прогрессирующей пневмонией, а также во всех случаях, когда нельзя получить мокроту. Фибробронхоскопия позволяет увидеть нижние дыхательные пути. Полученный при бронхоскопии материал необходимо окрасить по Грому.
ЩЕТОЧНАЯ БИОПСИЯ-Следует провести количественное культуральное исследование 1 мл стерильной среды, в которую помещают щётку после её удаления из катетера, для дифференциации загрязнения (<1000 микробов в 1 мл) от инфицирования (^ 1000 микробов в 1 мл). Результаты щёточной биопсии высокоспецифичны и чувствительны, особенно если пациент не получал перед этим антибиотиков.
БРОНХОАЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ЛАВАЖ-Окрашенные по Грому центрифугированные образцы лаважной жидкости позволяет быстро получить информацию для выбора антибактериальной терапии до получения результатов бактериологического исследования.
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ РКТ ЭКГ при пневмонии обычно позволяет выявить синусовую тахикардию. При
тяжёлой пневмонии на ЭКГ могут возникать признаки перегрузки правых отделов сердца, нарушения проводимости по правой ножке пучка Хиса, метаболические нарушения.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Общий анализ крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
При тяжёлой крупозной пневмонии возможно появление токсической зернистости лейкоцитов, СОЭ может быть увеличена умеренно или выраженно и достигать при крупозной пневмонии 50—60 мм/ч.
Исследование мокроты
•Наличие смешанной микрофлоры в мазке незагрязнённой мокроты, окрашенном по Грому, указывает на анаэробную инфекцию.
•При подозрении на микобактериальную инфекцию мазок окрашивают специальными методами для выявления кислотоупорных возбудителей.
•окрашенного по Романовскому—Гимзе,
•Мокрота, окрашенная флюоресцентными AT, может быть исследована на легионеллу, хотя нередко этот тест даёт ложноотрицательные результаты. Поэтому мокроту необходимо высевать на специфичные для легионелл среды.
Моча:
Лихорадочная альбуминемия, эритроциты.