Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы_медицинской_и_клинической_психологии_В_2_частях_Часть_1
.pdf
110
лезни и страданий составную часть психической оснащенности
человека; страдание становилось своеобразной «заслугой», ко-
торая по достоинству будет оценена в загробной жизни. Религи-
озные институты предоставляли всегда подобным образом
определенное облегчение в ситуациях реальной угрозы умира-
ния и смерти. Атеистическое мировоззрение по сравнению с ре-
лигиозным содержит гораздо меньше иллюзий. Это тесно связа-
но с отсутствием религиозных традиций, веры в потустороннюю
жизнь, которая является очевидной для религиозных людей.
Поэтому, в настоящий момент, по мере формирования
эмоционального отношения к смерти, мы сталкиваемся со сле-
дующими поведенческими паттернами:
Страх смерти, связанный с физическими страданиями
(замена здоровой заботе о теле)
Материалистическое мировоззрение (отсутствие религи-
озной поддержки)
Рационально-атеистический подход (вытеснение про-
блемы из эмоционального спектра)
Отсутствие традиций (вместо наличия традиции в отно-
шении смерти)
Каждый человек неизбежно встречается со смертью род-
ственников и близких. Медицинские работники, психологи,
психотерапевты наиболее часто сталкиваются с проблемой уми-
рания и смерти при контакте с тяжело и длительно страдающи-
ми больными. Неизлечимая болезнь неотвратимо приближает
реальность смерти. Она существенно изменяет человеческую
жизнь, и на этом фоне, как это ни парадоксально, нередко появ-
ляются признаки «роста личности» (Yalom, 2004). При прибли-
жении смерти наблюдается целый ряд специфических измене-
ний в восприятии жизни (Р.Кочюнас, 2003), к числу которых
прежде всего относятся следующие:
1. Заново оцениваются приоритеты жизни – теряют свое
значение всякие мелочи, несущественные детали и подробно-
сти;
111
2. Возникает чувство освобождения – не делается то, чего
не хочется делать; теряют свою силу категории долженствова-
ния «должен», «обязан», «необходимо» и т.п.;
3. Усиливается сиюминутное текущее ощущение и пере-
живание процесса жизни;
4. Обостряется значимость элементарных жизненных со-
бытий (дождь, листопад, смена времен года, времени суток,
полная луна на небе);
5. Общение с любимыми людьми становится более глу-
боким, более полным, насыщенным;
6. Уменьшается страх оказаться отвергнутым, возрастает
желание и возможность рисковать.
Все эти и подобные им изменения свидетельствуют о по-
вышении чувствительности неизлечимо больного человека, что
предъявляет определенные требования к тем, кто находится ря-
дом с ним – к врачам, медицинскому персоналу, к родным, дру-
зьям, близким. У больного возникают очень важные для него в
этот период вопросы, которые он начинает задавать окружаю-
щим людям: «Скоро ли я умру?», «Сколько мне еще осталось
жить?». Единственно правильного ответа на такой вопрос не
существует несмотря на то, что можно говорить о более или ме-
нее универсальных принципах. Прежде всего, больному сове-
туют привести в порядок жизненные дела, завершить начатое,
оставить распоряжения родным и близким. Больной имеет право
знать правду о своем реальном положении, и никому не позво-
лено узурпировать его право, однако не стоит забывать, что
«право знать» совсем не тождественно «обязанности знать». Ча-
сто знание того, что скоро наступит смерть, не облегчает состо-
яния больного, и иногда даже лучше, если он знает меньше.
Психологическая подготовка к смерти предполагает ис-
следование некоторых ее философских аспектов. Осознание
неизбежности смерти, в частности, заставляет человека прини-
мать решение о том, провести ли ему оставшееся отведенное
природой время в ожидании неизбежного трагического финала,
или действовать вопреки всему, жить полной жизнью, макси-
мально реализовывая себя в деятельности, в общении, вклады-
112
вая свой психологический потенциал в каждое мгновение своего
существования.
Профилактически необходимо нарушить табу на разгово-
ры и мысли о смерти и начать готовиться к ней еще в состоянии
полной силы и здоровья (Р.Конечный, М.Боухал, 1983). При
этом полезной может быть также и апелляция к альтруизму
каждого человека: необходимо сделать собственное умирание
переносимым и приемлемым, как можно менее тяжелым для
окружающих, оставить о себе самые лучшие воспоминания,
проявить сопротивляемость и мужество.
Различают ряд наиболее характерных психологических
реакций на опасность или близость смерти (Р.Конечный,
М.Боухал, 1983):
1. Смирение и спокойное принятие неизбежного.
2. Пассивная капитуляция, проявляющаяся в апатии и
безразличии.
3. Уход в будничные повседневные разговоры и события.
4. Уход в фантазию о бессмертии.
5. Конструктивная деятельность компенсаторного плана,
полезная (завершение важной работы, разрешение семейных
проблем и т.д.) или проблематичная, которая носит характер
злоупотребления (употребление токсических веществ, перееда-
ние, злоупотребление эротическими и сексуальными пережива-
ниями) – наблюдается при относительно сохранных физических
и психических способностях.
Динамика психологических реакций умирающих
Все психологические реакции человека, оказавшегося пе-
ред лицом смерти, можно подразделить на ряд этапов. Наиболее
распространенной в этом плане остается схема Элизабет Кюб-
лер-Росс (Kubbler-Ross, 1969). Она описала следующие пять
этапов психологических реакций умирающего:
В качестве самой первой психологической реакции на из-
вестие о близкой смерти некоторые авторы выделяют фазу шо-
ка. Сознание больного наполняется картиной неотвратимой ги-
бели, и психическую боль этой стадии трудно определить в сло-
113
вах. «Все оборвалось, сердце остановилось, я заледенел, инфор-
мация ударила, как топор по голове и т.д.» – говорит больной.
Нередко сверхсильный стресс вызывает реактивный психоз со
ступором, реже с возбуждением. Не каждый пациент может
справиться с этим страшным событием. Переживание паники
дезорганизует психику, гипертрофирует восприятие, нарушает
оценочные аспекты сознания. Умирающий зовет на помощь,
требует срочно что-нибудь сделать, чтобы удержать жизнь, ме-
чется, рыдает, проклинает…
Далее последовательно выделяются пять классических
фаз.
1. Фаза отрицания болезни (анозогнозическая) – боль-
ной отказывается принять свою болезнь. Психологически про-
исходит вытеснение ситуации. При посещении врачей пациенты
прежде всего надеются на отрицание диагноза. Появляются спа-
сительные мысли о врачебной ошибке, о возможности нахожде-
ния чудодейственных лекарств или целителя, что дает некоторое
облегчение, но в то же время в клинической картине появляются
нарушения сна со страхом уснуть и не проснуться, страх темно-
ты и одиночества, явления во сне «покойников», воспоминания
войны, ситуаций угрозы жизни.
Действительное положение вещей скрывается как от дру-
гих людей, так и от самого себя. «Нет, только не я!» – самая
обычная реакция вначале на объявление смертельного диагноза.
Вероятно, целесообразно молчаливо согласиться с больным.
Особенно это касается лиц, осуществляющих уход за больным,
а также ближайших родственников. По мнению М.Хегарти
(Heagarty M.C., 1978), эта начальная стадия отказа признавать
реальность, изоляции от нее является нормальной и конструк-
тивной, если она не затягивается и не мешает терапии. Если
времени оказывается достаточно, то большинство больных
успевают сформировать психологическую защиту;
По мнению Bird (1973), отрицание является важнейшей
стадией преодоления страха смерти, оно действует на больного
подобно морфию – не устраняя причины заболевания, оно
уменьшает боль: «Отрицание облегчает душевные страдания за
114
счет сокрытия реальности... Иногда бестолковый доктор пыта-
ется бороться с психологической защитой пациентов, высмеивая
абсурдность их фантазий (пациенты с неизлечимой болезнью
порой усматривают признаки выздоровления, начинают строить
далеко идущие планы и т.п.). На самом деле проявляется совер-
шенно естественная и обоснованная реакция умирающего на
страх смерти». «Развенчание» искаженной картины болезни
уместно при других заболеваниях (например, отрицание болез-
ни при инфаркте миокарда может стоить пациенту жизни). С
помощью отрицания создается иллюзия, что все обстоит хоро-
шо. Однако отрицание ни в коем случае не означает, что паци-
ент действительно не знает о приближении смерти. Скорее
можно думать, что он выбирает незнание или, иначе говоря,
предпочитает оставаться в неведении. На бессознательном
уровне пациент чувствует, какова ситуация в действительности,
но склонен игнорировать ее. «Следует отметить, что использо-
вание отрицания бывает успешным, т.е. выполняет свои функ-
ции только тогда, когда никто из окружающих людей не исполь-
зует этот механизм защиты. Обычно же близкие умирающего, а
иногда даже врачи, также склонны игнорировать истинное по-
ложение дел, потому что тоже испытывают страх перед смертью
и не знают, как разговаривать с человеком, которому осталось
недолго жить» (Р.Кочюнас, 2003).
В этой фазе спорным представляется вопрос об индивиду-
альном подходе в необходимости знания правды о прогнозе и
ситуации. Бесспорно, представляет ценность смирение перед
судьбой и принятие ее воли, но нужно отдать должное тем, кто
борется до конца, без надежды на победу. Вероятно, здесь име-
ют место и личностные качества, и мировоззренческие установ-
ки, однако, бесспорно, одно: право выбора – за пациентом, и мы
должны отнестись к его выбору с уважением и поддержкой.
2. Фаза протеста (дисфорическая) – вытекает из вопро-
са, который ставит себе больной: «Почему именно я?». Отсюда
возмущение и гнев на окружающих и вообще на всякого здоро-
вого человека. В фазе агрессии полученная информация призна-
ется, и личность реагирует поиском причины и виноватых. Про-
115
тест против судьбы, негодование на обстоятельства, ненависть к
тем, кто, возможно, явился причиной болезни, - все это должно
выплеснуться наружу. Позиция врача или сестры – принять этот
выплеск на себя из милосердия к пациенту. Мы всегда должны
помнить, что агрессия, не находящая объекта вовне, обращается
на себя, и может иметь разрушительные последствия в виде са-
моубийства. Важным для завершения этой стадии является воз-
можность излить эти чувства вовне. Следует понимать, что это
состояние враждебности и гнева – закономерное, нормальное
явление, и сдерживать его больному очень трудно. Нельзя
осуждать больного за эти его реакции, по сути, не на окружаю-
щих, а на свою судьбу. Здесь больной особенно нуждается в
дружеской поддержке и участии, эмоциональном контакте;
Эта фаза также носит приспособительный характер: упре-
ки, брань, гнев носят не столько агрессивный характер, сколько
заместительный. Они помогают преодолеть страх перед неиз-
бежным.
3. Фаза «торга» (аутосуггестивная) – больной стремится
как бы отложить приговор судьбы, изменяя свое поведение, об-
раз жизни, привычки, отказываясь от самых разнообразных удо-
вольствий и т.п. Больной вступает в переговоры за продление
своей жизни, обещая, например, стать послушным пациентом
или примерным верующим. При этом происходит резкое суже-
ние жизненного горизонта человека, он начинает выпрашивать,
выторговывать себе те или иные поблажки. Это прежде всего
просьбы к врачам относительно послабления режима, назначе-
ния обезболивания или к родственникам с требованием выпол-
нения различных прихотей. Этот нормальный «процесс сделок»
для узко ограниченных целей помогает пациенту прийти к со-
глашению с реальностью все укорачивающейся жизни. Желая
продлить себе жизнь, больной нередко при этом обращается к
богу с обещаниями смирения и послушания («Мне нужно еще
немного времени, чтобы закончить начатые дела»). Хороший
психологический эффект в течение этой фазы дают рассказы о
возможном спонтанном выздоровлении;
116
4. Фаза депрессии – приняв неизбежность своего поло-
жения, больной с течением времени неизбежно впадает в состо-
яние грусти и печали. Он теряет интерес к окружающему миру,
перестает задавать вопросы, а просто все время повторяет себе:
«На этот раз умереть предстоит именно мне». При этом у паци-
ента может появиться чувство вины, сознание своих промахов и
ошибок, склонность к самообвинению и самобичеванию, свя-
занное с попыткой ответить самому себе на вопрос: «Чем я это
заслужил?»
Каждая душа имеет свою «копилку боли» и, когда нано-
сится свежая рана, заболевают и дают о себе знать все старые.
Чувства обиды и вины, раскаяния и прощения перемешиваются
в психике, складываясь в смешанный комплекс, который трудно
пережить. Тем не менее, в страданиях происходит искупление
вины. Это зачастую закрытое состояние, диалог с самим собой,
переживание печали, вины, прощания с миром.
Депрессивное состояние у больных протекает по-разному.
В ряде случаев это основное печальное настроение усугубляется
реактивными моментами, связанными с потерей частей тела или
функций, важных для целостного образа «Я», что может быть
связано с перенесенными по поводу болезни хирургическими
операциями.
Другой тип депрессии, наблюдаемый у умирающих боль-
ных, понимается как преждевременное оплакивание потери се-
мьи, друзей и самой жизни. Это, по сути, тяжелое переживание
потери собственного будущего и признак начальной стадии сле-
дующей фазы – принятия смерти. Данная группа больных осо-
бенно трудна для всех людей, кто соприкасается с ними в этот
период. У окружающих такие пациенты вызывают чувство тре-
воги и беспокойства, душевного дискомфорта. Любые попытки
ободрить или поддержать больного шуткой, бодрым тоном го-
лоса воспринимаются им как нелепые в этой ситуации. Больной
замыкается в себе, ему хочется плакать при мысли о тех, кого он
вынужден вскоре оставить.
В этот период вольно или невольно все те, кто окружа-
ет больного, начинают избегать общения с ним. Это касается
117
как родственников, так и медицинского персонала. При этом, в
особенности, у родственников возникает неизбежное чувство
вины за свое такое поведение и даже, порой, невольные мыс-
ленные пожелания умирающему более быстрой и легкой смер-
ти. Даже родители больных детей не являются в данном случае
исключением. Такое отчуждение может показаться окружаю-
щим бессердечным родительским безразличием к умирающему
ребенку. Но родственники и медицинский персонал должны по-
нимать, что эти чувства при данных обстоятельствах нормаль-
ны, естественны, представляют собой действие естественных
механизмов психологической защиты. Врачу и психологу сле-
дует помочь преодолеть у ухаживающих за больным эти чувства
и попросить несмотря ни на что продолжить эмоциональную
поддержку умирающего. Именно в этот период больной более
всего нуждается в душевном комфорте, сердечности и теплоте.
Даже чье-то молчаливое присутствие в палате у постели умира-
ющего может оказаться полезнее, чем какие бы то ни было
разъяснения и слова. Краткое объятие, похлопывание по плечу,
пожатие рук скажет ему о том, что о нем беспокоятся, заботятся,
что его поддерживают и понимают. Здесь всегда необходимо
участие родственников и выполнение, по возможности, любых
просьб и желаний больного, хоть как-то направленных к жизни
и деятельности;
5. Фаза принятия смерти (апатическая) – это примире-
ние с судьбой, когда больной смиренно ждет своего конца.
Смирение означает готовность спокойно встретить смерть. Из-
мученный страданием, болью, болезнью, пациент желает лишь
отдохнуть, наконец, уснуть навсегда. С психологической точки
зрения это уже настоящее прощание, конец жизненного пути.
Смысл бытия, даже неопределяемый словами, начинает распус-
каться в умирающем и успокаивает его. Это как вознаграждение
за проделанный путь. Теперь человек не клянет свою судьбу,
жестокость жизни. Теперь он принимает на себя ответствен-
ность за все обстоятельства болезни и своего существования.
Бывает, правда, и так, что больной, приняв факт своей
неизбежной кончины, смирившись с судьбой, вдруг вновь начи-
118
нает отрицать неизбежность принятого уже фатального исхода,
строит при этом радужные планы на будущее. Подобная амби-
валентность поведения по отношению к смерти логически по-
нятна – так как агония – это одновременно и борьба за жизнь, и
отмирание. В этой фазе надо создавать у больного уверенность в
том, что он не останется в финале один наедине со смертью. В
зависимости от своего духовного потенциала на этой стадии
врач может позволить себе привлекать по необходимости рели-
гию.
Удельный вес, соотношение отдельных стадий у разных
людей значительно различается. Следует отметить, что через все
эти стадии проходят не только сами больные, но также и члены
их семей, узнав о неизлечимой болезни близкого человека
(Р.Кочюнас, 2003).
Умирающий человек способен понять свое положение и
нередко хочет поговорить о своей болезни и приближении смер-
ти, но только с теми, кто выслушивает его без поверхностных
попыток утешить. Важно не только выслушивать пациента, но и
помочь ему поделиться своими мыслями о смерти, собственном
негодовании и о том, что он потеряет вместе с жизнью.
Основные принципы взаимодействия с умирающими
Р. Конечный, М. Боухал (1983) приводят описание тех
психологических методов воздействия, которые целесообразно
применять в клинике в отношении умирающих пациентов: «Мы
стремимся облегчить положение больного путем симптоматиче-
ского лечения, назначаем паллиативные и небольшие манипу-
ляции, которые могут оказывать благоприятное действие как
плацебо. Мы придерживаемся принципа хорошего ухода и ста-
раемся уменьшить физический дискомфорт. Избегаем вмеша-
тельств, которые сами по себе более неприятны, чем само забо-
левание. Мы проявляем понимание опасений и страха больного,
стремимся тактично отвлечь от них внимание больного и пере-
ключить его на более приятные или интересные впечатления и
воспоминания из его прошлого. Обеспечим более частый кон-
такт с родственниками, особенно с родителями больного ребен-
119
ка. Родственников предупреждаем о том, чтобы напрасно не
тревожили пациента. Соглашаемся с помощью родственников
при уходе за больным. Делаем все для того, чтобы у больного не
возникло ощущения, что он «списан со счета». В заключение
беседы и обхода надо подбодрить его словами «до свидания зав-
тра»«. Положение врача может облегчить то обстоятельство,
отмечают авторы, что и при важных жизненных моментах дей-
ствуют определенные общественные нормы, которые помогут
преодолеть неприятные и сложные элементы контакта («молча-
ние – это тоже ответ», «общественная ложь»). Для трудного раз-
говора с больным желательно неавторитарное, «партнерское»
поведение, связанное с «умением слушать». С этой проблемой
хуже справляются те врачи, которые сами боятся смерти. Суще-
ствует представление о том, что врачи боятся смерти больше,
чем представители других профессий.
Следует отметить также, что при умирании больного
необходимо учитывать то, какое впечатление это производит на
других пациентов. В стационаре следует особое внимание уде-
лять размещению умирающего больного в палате. Смерть явля-
ется огромным потрясением для остальных больных. Смерть
одного больного в палате таит в себе опасность «психической
инфекции» для остальных. Неожиданная смерть вызывает силь-
ное потрясение соседей по палате, если умирание длиться не-
сколько дней, то это не оставляет без воздействия психику даже
самых сильных духом больных. Страх испытывают те, кто име-
ет подобное заболевание, а также пациенты с невротическими
расстройствами. Поэтому важно вовремя изолировать умираю-
щего. Уход за таким больным в небольшой палате более интен-
сивен, что благоприятно как для самих тяжело больных, та и для
окружающих.
По мнению П.И. Сидорова, А.В. Парнякова (2002), «прав-
дивость у постели больного есть всеобщая тенденция современ-
ности». Эта тенденция касается не только самих врачей, но и
родственников больных, а также всех тех, кто занимается ухо-
дом. Одновременно, по мнению авторов, следует избегать и
чрезмерной откровенности в этих ситуациях – врач не должен
Соседние файлы в предмете Психология и педагогика