Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы_медицинской_и_клинической_психологии_В_2_частях_Часть_1
.pdf
90
как: «Здесь есть три вещи, о которых нам следует подумать…
во-первых/во-вторых/ в-третьих и т.д.»
Невербальные способы передачи информации (мимика,
контакт глаз, интонация голоса). К невербальным средствам
особенно восприимчивы тревожные, мнительные и недоверчи-
вые больные. Контакт глаз особенно важен при сообщении па-
циентом своих интимных переживаний, в данном случае не сле-
дует отводить глаза, это приведет к мгновенной потере контак-
та.
Использование дополнительных средств. Если инфор-
мация сложная, то ее изложение может сопровождаться серией
заголовков, коротко записанных на листе бумаги как способ об-
легчить запоминание. Можно использовать в качестве дополни-
тельных средств наглядную информацию (санбюллетени, па-
мятки для пациентов с различными заболеваниями, в отделени-
ях полезно иметь информационные листки, в которых описаны
цели лечения, методы, режим, правила поведения пациентов).
Использование групповых бесед с пациентами. Эф-
фект информации значительно возрастает при проведении груп-
повых бесед врача с пациентами. В группу нужно отобрать па-
циентов со схожими болезнями, при этом обязательно в ее со-
став должны войти пациенты с положительной динамикой, го-
товящиеся на выписку, желательно с гармоничным типом отно-
шения к болезни. Это позволит создать «лечебную перспективу»
у пациентов, впервые поступивших или неуверенных в благо-
приятном течении болезни. «Лечебная перспектива» возникает,
когда создаются условия для сопоставления себя с больными,
имеющими аналогичные расстройства и личностные позиции,
но состояние, которых улучшилось.
Групповые занятия выполняют функции информирования
пациентов и обмена опытом в вопросах медикаментозного лече-
ния, физической активности, отношения к болезни, питания.
Беседа проходит в форме «круглого стола»: пациенты и врач
садятся в круг, пациенты знакомятся друг с другом, первона-
чально врач берет на себя инициативу в беседе, информируя
91
больных об определенном аспекте заболевания, а потом пациен-
ты сами могут задавать интересующие их вопросы, адресуя их
как врачу, так и другим «более опытным» пациентам. Врач за-
нимает позицию наблюдателя и консультанта, вмешиваясь в об-
суждение, если даваемая другими пациентами информация не
соответствует действительности или не применима к конкрет-
ному случаю.
Возможные ошибки в действиях врача
при сборе и передаче информации
1. Чрезмерное «выпытывание», «допрос» при беседе с па-
циентом вызывает сопротивление, уход, замкнутость пациента.
2. Постановка вопросов таким образом, что в вопросе со-
держится внушаемый ответ.
3. Использование прямых вопросов, которые направляют
беседу в нужное врачу русло, но при этом пациент сообщает
только интересующие врача сведения, а другие существенные
для пациента вопросы могут оказаться невыясненными.
4. Использование медицинской терминологии при разъ-
яснении пациенту его состояния.
5. Одним из основных источников информационной ят-
рогении является сообщение больному предположительных ди-
агнозов, предварительных результатов исследования, необосно-
ванное расширение сведений о результатах консультаций и ла-
бораторных исследований.
6. Ошибочное представление врача об осведомленности
пациента.
7. Противоречивая или неопределенная информация от
врача, которая допускает возможность ее двусмысленного тол-
кования. Загадочные высказывания недомолвки, намеки, не-
удачные шутки, которые неправильно воспринимаются боль-
ными.
Эмоциональный аспект беседы
Основу оптимального контакта пациента с врачом состав-
ляет доверительность, которая основывается на эмпатии. Эмпа-
92
тический подход необходим врачу для человеческого отноше-
ния к пациенту, для точного понимания его переживаний,
углубления доверительного контакта, возникновения у больного
чувства безопасности. Этому способствует самоконтроль врача
и реализация техник активного слушания.
Техники активного слушания
Безоценочное слушание. При выборе такой тактики сле-
дует внимательно и заинтересованно слушать своего пациента,
позволяя ему высказаться. При этом важное значение отводится
внешней атрибутике беседы, приятному и располагающему
внешнему виду врача. Поза врача в беседе должна демонстри-
ровать искреннее внимание. Большое значение имеет контакт
глаз: нельзя постоянно «сверлить» больного глазами, как и во-
все не смотреть на него, например, записывать в это время по-
лучаемую информацию в медицинской документации. При ин-
формации об интимных вещах, вопросах личностно значимых
для больного, напротив, глаза отводить не следует, это ведет к
мгновенной потере контакта.
Главное при активном безоценочном слушании – это уме-
ние молчать, кивать, поддакивать, периодически повторяя и пе-
рефразируя сообщения больного, с целью прояснения неясных
моментов. Обязательное условие – искренняя заинтересован-
ность. Важно демонстрировать больному эмпатийное понима-
ние того, что тот чувствует. Это могут быть следующие стан-
дартные фразы-клише: «Вы тогда, наверное, расстроились»,
«Сколько же Вам пришлось пережить» и пр. Однако нельзя пе-
регружать беседу подобными психологическими клише, т.к.
сверхсочувствие может быть расценено как игра, заменяющая
бесчувственность. Для того чтобы добиться одинакового с
больным понимания того, что он говорит, можно пользоваться
приемами усиления диалога, например, такой фразой-клише:
«Продолжайте, пожалуйста, это очень важно».
Больной излагает свои жалобы, рассказывает о неприят-
ных болевых ощущениях, о характере и времени возникновения
боли, о разнообразных переживаниях дискомфорта, связанных
93
для него с его болезненным состоянием. Часто, рассказывая о
симптомах заболевания, пациент использует элементы интер-
претации, обычно очень субъективные, в которых раскрывается
эмоциональная значимость для него симптомов. Прежде чем
перебить больного и начать проводить опрос по традиционной
схеме, задавая уточняющие вопросы, врачу следует вначале
просто послушать то, что пытается передать ему собеседник.
Бывает, что, принимая большое количество пациентов каждый
день, врач, ещё не слыша своего очередного больного, уже зара-
нее предполагает, что именно тот хочет ему сказать. Поэтому
так важно, не перебивая некоторое время больного, просто по-
слушать его и постараться услышать в этом свободном речевом
потоке не то, что ожидает услышать врач, а то, что хочет сказать
ему пациент. В этом проявляется навык активного слушания, т.
е. активного восприятия и осознания информации, с одновре-
менным структурированием речевого сообщения и выделением
в нем отдельных смысловых единиц. Речь идет о восприятии
всей полноты поступающей информации, а не выборочной фик-
сации фактов, которые настроен услышать врач. Слушая паци-
ента, следует некоторое время не перебивать его, не задавать
вопросов и не делать замечаний, которые могут помешать боль-
ному излагать свои жалобы, не подсказывать дополнительные
детали, внушающие неосознаваемые установки и ожидания вра-
ча, способные изменить всю картину в целом. Слушая таким
образом больного, врач получает первое представление о нем.
Важно обратить внимание на «проблемные зоны» в
анамнезе и жалобах пациента. Об их наличии будет свидетель-
ствовать появление напряженности в поведении пациента, воз-
можно изменение эмоционального фона (в виде смущения, раз-
дражения, иронии, гнева, агрессии, слез). Напряженность про-
является в изменении темпа речи – появлении пауз и слов-
паразитов (если их ранее не было), штампов, иронии. В отличие
от юмора, свидетельствующего о хорошем контроле за ситуаци-
ей, ирония чаще говорит о психологическом неблагополучии.
Важным признаком психологического неблагополучия является
стремление больного уклоняться от ответа на некоторые вопро-
94
сы или отвечать общими фразами. Распознавание такого пове-
дения важно для последующего лечения больного. Оно поможет
осознать причины возникшего заболевания. Все это можно уло-
вить при максимально полном высказывании больного, слушая
его безо всяких оценок.
Оценочное слушание. Оценочное слушание целесооб-
разно тогда, когда сам пациент хочет оценки в ходе обсуждения
течения болезни и результатов анализов. Его всегда следует на-
чинать и заканчивать положительной оценкой.
Отрицательная оценка необходима при ошибочных суж-
дениях пациента. В данном случае не следует проявлять явного
несогласия или тотчас опровергать ошибочные суждения. Мож-
но воспользоваться приемами корректного отбоя: «Вы, конечно,
можете со мной не согласиться, но я совершенно уверен, что…».
При этом врач остается искренним и не пытается заставить па-
циента сразу принять его точку зрения. Важно дать по-
чувствовать больному, что врач принимает его таким, каков он
есть, а не таким, каким бы он хотел его видеть. Такая позиция
позволяет больному чувствовать себя свободнее, что способст-
вует доверию, он непринужденно высказывает свои сомнения,
опасения, не боясь критики и осуждения.
При затянувшемся и малоэффективном разговоре могут
быть применены приемы сокращения диалога: «Уточните, по-
жалуйста, я не совсем понял…»
Тактика в беседе и самоконтроль врача
Врачу при общении с пациентом необходимо акцентиро-
вать свое внимание не только на его реакциях, но и на собствен-
ных чувствах и поведении, поскольку в процессе общения по-
стоянно действует «обратная связь». Пациент по невербальным
проявлениям эмоций улавливает отношение врача к себе, кото-
рое может быть, как позитивным, так и негативным. Отрица-
тельные эмоции могут быть вызваны как самим пациентом, так
и другими не связанными с ним причинами, но пациент может
принять их проявление на свой счет. Следует сдерживать свои
отрицательные эмоции, поскольку их проявление неминуемо
95
отразиться на состоянии пациента и приведет к ухудшению вза-
имоотношений в системе «врач – пациент». Чрезмерное эм-
патичное отношение также нежелательно, так как в ряде случаев
это приводит к тому, что врач идет на поводу у пациента, утра-
чивая объективность.
Врач должен осознавать свои собственные стереотипы по-
ведения и потребности, чтобы не поддаться эмоциональным ре-
акциям пациента. В частности, агрессивный пациент может вы-
звать раздражение, пассивный – руководство и опеку, малоэмо-
циональный – эмоционально-нейтральное отношение к нему.
Врачу следует избегать подкрепления неадекватных способов
поведения своих пациентов и осуществлять коррекцию патоло-
гических стереотипов поведения своим противоположным по-
ведением.
ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МЕЖДУ ВРАЧОМ И ПАЦИЕНТОМ
Возможно два способа поведения врача в зависимости от
личностных особенностей пациента и директивности самого
врача.
Недирективный способ поведения врача желателен для
больных эмоционально напряженных, охваченных тревогой и
страхом, но сдерживающих внешние проявления эмоций. Как
правило, такие пациенты нуждаются в редких, но длительных
беседах, которые дают им возможность отреагирования. В этом
случае врач позволяет пациенту говорить в манере свободного
рассказа, дает ему возможность выговориться. Внутренняя ак-
тивность недирективной тактики врача проявляется в том, что в
определенный момент общения с пациентом он сдерживает себя
и дает ему возможность свободно выразить свои мысли, пере-
живания проблемы.
Директивный способ поведения больше подходит для
больных, испытывающих постоянные сомнения, повышенную
потребность в опеке. Врач конкретно поставленными вопросами
96
формирует направление беседы в соответствии со своими целя-
ми. Для таких пациентов полезны частые, но короткие беседы,
имеющие целью успокоение и поддержку. Однако такая тактика
поведения врача не должна подкреплять зависимость пациента.
С точки зрения характера активности врача и участия
больного в лечебном процессе можно выделить две основные
формы их взаимодействия – сотрудничество (партнерство) и
руководство.
Руководство – модель полностью доминирующей по-
зиции врача при решении всех вопросов, связанных с больным и
его лечением, больной при этом остается сравнительно малоак-
тивным. В данном случае врач полностью принимает на себя
всю ответственность. Такой тип контакта необходим для паци-
ентов с относительно незрелой психикой, нуждающихся в руко-
водстве. Однако он эффективен на первом этапе лечения, так
как низкая активность больного может способствовать воз-
никновению зависимости от врача при завершении лечения. Ру-
ководство больным должно затрагивать только медицинский
аспект, не касаясь морально-ценностных вопросов, по которым
у пациента могут быть свои взгляды (проблема брака, выбора
профессии).
Сотрудничество – такая форма взаимодействия, при ко-
торой врач выступает в качестве специалиста-консультанта, ре-
шающего совместно с больным вопросы проведения лечебных и
реабилитационных мероприятий. Сотрудничество наиболее эф-
фективно у больных активно противодействующих болезни. Эта
модель взаимодействия предполагает активное участие больно-
го в лечебном процессе, развитие его самостоятельности и от-
ветственности в выборе альтернативных решений. Пациент по-
нимает, что врач как специалист, знает каким образом устано-
вить причины заболевания и найти более эффективный способ
лечения, и ожидает, что врач будет обсуждать и согласовывать с
ним предпринимаемые действия, оставляя за ним право прини-
мать решение. Врач избегает давать прямых указаний и реко-
мендаций. Этот вариант взаимодействия особенно важен при
97
хроническом течении заболевания или в период выздоровления
после острого периода.
Влияние характера заболевания на выбор формы взаимо-
действия между врачом и пациентом
В случае предстоящих оперативных вмешательств
предпочтительным является сочетание врачебного руководства
и элементов сотрудничества. При использовании оперативных
методов необходима тщательная психологическая подготовка и
информирование больных о предстоящих процедурах и харак-
тере хирургического вмешательства. Информирование больных
должно проводиться дифференцировано с учетом тяжести сома-
тического состояния и личностных особенностей пациента.
При тревожном типе отношения к болезни не следует пол-
ностью раскрывать природу заболевания, а при отрицании сво-
его заболевания или недооценке степени его тяжести следует
частично рассказать больному о его заболевании и его послед-
ствиях.
В случае отказа от операции не следует прибегать к уст-
рашению пациента, хотя это наиболее короткий путь к получе-
нию его согласия. За «маской» отказа от операции нередко
скрывается сильный страх перед операцией и ее последствиями.
Чаще всего пациенты опасаются не столько самой опера-
ции, сколько ее последствий и изменения своего жизненного
статуса в дальнейшем. Преодоление страха перед операцией до-
стигается хирургом либо суггестивным влиянием при большой
вере в него пациента, либо выяснением имеющихся у него опа-
сений и при необходимости его разубеждением. Важно учи-
тывать два основных типа проявления страха перед операци-
ей. У одних больных все симптомы этого состояния резко про-
являются в их поведении, они активно высказывают свои опасе-
ния, обычно их легко успокоить. У других – хладнокровных,
рассудительных, дисциплинированных, внешне невозмутимых
страхи могут проявляться в вид кризов, коллапса, шока. При
общении с такими пациентами следует не жалеть времени на
обсуждение всех вопросов, касающихся их отношения к опера-
98
ции, их сомнений и переживаний, которые они сами могут и не
высказать, хотя внутренне очень переживают.
Объем информации о возможных осложнениях предостав-
ляется пациенту в зависимости от характера оперативного вме-
шательства: наименьший – при задаче неотложного спасения,
наибольший при – косметических операциях.
В послеоперационном периоде новые задачи лечения тре-
буют сотрудничества, активного участия больного в лечении и
реабилитации. Хирург должен изменить свою прежнюю пози-
цию директивного руководства, иначе больной не приобретет
нужной самостоятельности, активности, уверенности в своих
силах, а будет сохранять позицию зависимой личности.
Врачу необходимо также учитывать пассивную или актив-
ную позицию больного при расширении двигательного режима
в соответствии с его соматическим состоянием. Например, ран-
нее присаживание относится как к физическому, так и к психо-
логическому аспекту реабилитации у больных с активной пози-
цией. Больным с пассивной позицией следует разъяснить все
вопросы, касающиеся их состояния, поскольку некоторые вы-
сказывания врача могут быть восприняты неверно, например,
указание врача о соблюдении осторожности при движениях,
может оказать ятрогенное действие и пациент начнет избегать
любых движений.
У гинекологических больных тревога и страх, связанные
с опасениями неблагоприятных последствий операции, касаю-
щихся интимной жизни можно преодолеть посредством разъяс-
нений (в допускаемой женщиной форме) о характере заболева-
ния, результатах его лечения, о том, как болезнь отразиться на
функциях половой системы. Такие разъяснения будут способст-
вовать эффективности реабилитационно-восстановительных
мероприятий. Врачу следует взять на себя руководство беседой,
поскольку в ряде случаев особенности воспитания, культуры,
смущение могут не позволить женщине первой проявить иници-
ативу при обсуждении вопросов, касающихся ее интимной жиз-
ни.
99
У онкологических больных формирование отношения к
болезни во многом зависит от степени осведомленности паци-
ента о своем заболевании. Не существует единой точки зрения
на вопрос о том, в какой форме и каким образом следует ин-
формировать пациента о его диагнозе.
По мнению одних исследователей считается, что степень
достоверности сообщения о болезни должна определяться ха-
рактером и стадией заболевания, а также отношением больного
к предполагаемым методам обследования и лечения. Такой диа-
гноз как рак следует сообщать в виде предположения о наличии
заболевания только в случае необходимости побудить больного
подвергнуться необходимому лечению при отказе от операции.
По мнению других – наиболее оптимальным и щадящим
способом осведомления является открытие пациентам той прав-
ды, которую они хотят услышать, без сообщения истинного ди-
агноза.
Существует и противоположное мнение – необходимо
осведомлять больных о наличии злокачественной опухоли, ука-
зывая и точный прогноз. Это мнение мотивировано тем, 90%
пациентов знают свой диагноз, а «щадящая ложь» вызывает у
них чувство одиночества и создает разрыв между пациентом и
врачом. Правда укрепляет самоуважение больного и веру в свои
силы, поэтому более щадящей может оказаться прямая инфор-
мация от врача, который перед этим тщательно изучить лич-
ность больного.
Одновременно высказываются суждения о том, что при
беседе о заболевании следует, прежде всего, учитывать то, на-
сколько пациент действительно хочет услышать истину о своем
заболевании, чтобы не нарушить «психологической защиты».
Больному можно сказать правду настолько, насколько она ока-
жется способной мобилизовать защитные механизмы в его пси-
хике в борьбе с заболеванием.
В работе с онкологическими больными следует обратить
внимание на выработку у пациента активной жизненной пози-
ции, которая способствует благоприятному прогнозу заболева-
ния. Здесь необходимо помочь пациенту найти «основание для
Соседние файлы в предмете Психология и педагогика