Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Медицинская психология
.pdf
161
установить хороший контакт с больным, в ходе беседы узнать о
характере его страхов и опасений в связи с предстоящей операцией,
успокоить, постараться изменить отношение к предстоящему этапу
лечения. Многие больные боятся наркоза, опасаются «уснуть навеки»,
потерять сознание, выдать свои секреты и т. д.
После операции также возникает ряд сложных проблем. У
некоторых хирургических больных с послеоперационными ослож-
нениями могут возникнуть различные психические расстройства.
Хирургическое вмешательство и вынужденный постельный режим
могут вызвать различные невротические расстройства. Нередко у
больных на 2 — 3-й день после операции появляется недовольство,
раздражительность. На фоне астенизации, особенно если после
операции возникли осложнения, может развиться депрессивное
состояние. У лиц пожилого возраста в послеоперационном периоде
могут наблюдаться галлюцинации и бредовые переживания. Сложные
вопросы возникают при общении с больными, оперированными по
поводу злокачественного новообразования. Они обеспокоены своей
дальнейшей судьбой, задают вопросы. В беседе с ними нужно быть
очень осторожным. Следует объяснить больным, что операция прошла
успешно и им в дальнейшем ничего не грозит. С такими больными
необходимо проводить психотерапевтические беседы.
Тяжело реагируют больные на операции по удалению
отдельных органов (резекция желудка, удаление молочной железы,
ампутация конечностей и др.). У таких больных возникают реальные
трудности социального и психологического характера. Больные с
психопатической структурой личности свой физический дефект
рассматривают как «крах дальнейшей жизни», у них развивается
депрессия с суицидальными мыслями и тенденциями. Такие больные
должны постоянно наблюдаться медицинским персоналом.
Особенности психологического ухода в психиатрической
клинике
Уход за психиатрическими больными весьма труден и
своеобразен из-за необщительности, неконтактности, замкнутости в
одних случаях, и крайнего возбуждения, беспокойства - в других.
Кроме этого, у психических больных могут быть страх, депрессия,
навязчивость и бред. От персонала требуется выдержка и терпение,
ласковое и в то же время бдительное отношение к больным.
Уход за больными эпилепсией
162
Во время припадка больной внезапно теряет сознание, падает
и бьется в судорогах. Такой припадок может продолжаться до 1,2,3-х
минут. Для того, чтобы по возможности оградить больного от ушибов
во время припадка ночью, его кладут на низкую кровать. Во время
припадка у мужчин надо немедленно расстегнуть ворот рубашки, пояс,
брюки, а у женщин юбку, и больного положить лицом вверх, голову
повернуть на бок. Если больной упал и бьется в судорогах на полу, то
надо сейчас же подложить под его голову подушку. Во время припадка
надо быть около больного, чтобы не допустить ушибов, повреждений
во время судорог, причем удерживать в это время его не требуется.
Для того, чтобы больной не прокусил язык, сестра вкладывает ему
между коренными зубами ложку, обернутую марлевой салфеткой.
Нельзя вставлять ложку между передними зубами, так как они во
время судорог могут сломаться. Ни в коем случае нельзя вставлять в
рот деревянный шпатель. Во время припадка он может сломаться и его
обломком больной может подавиться или получить ранение в полости
рта. Вместо ложки можно использовать угол полотенца, завязанный
узлом. Если припадок начался, когда больной ел, то сестра должна
сейчас же очистить рот больного, так как больной может подавиться и
задохнуться. После окончания припадка больного укладывают в
постель. Он спит несколько часов, просыпается в тяжелом настроении,
о припадке ничего не помнит и говорить ему о нем не следует. Если
больной обмочиться во время припадка, то надо сменить белье.
Уход за депрессивными больными
Первая обязанность персонала заключается в том, чтобы
уберечь больного от самоубийства. От такого больного нельзя
отходить ни на шаг ни днем, ни ночью, не давать ему укрываться
одеялом с головой, необходимо провожать его в туалет, ванную
комнату и т.д. Надо тщательно осматривать его постель с целью
выяснить, не припрятано ли в ней опасных предметов: осколков,
железок, веревочек, лекарственных порошков. Больной должен
принимать лекарства обязательно в присутствии сестры, чтобы он не
мог припрятать и накопить лекарства с целью самоубийства; надо
также осмотреть его одежду, не припрятал ли он здесь что ни будь
опасное. Если наступает заметное улучшение в состоянии больного,
то, несмотря на это, бдительность при уходе за ним должна быть
полностью сохранена. Такой больной в состоянии некоторого
улучшения даже может быть еще более опасным для себя.
Тоскливые больные не обращают внимания на себя, поэтому
за ними нужен особый уход: помогать им одеваться, умываться,
163
прибирать постель и т.д.Нужно следить за тем, чтобы они ели, а для
этого их подчас надо долго, терпеливо и ласково уговаривать. Часто
приходится уговаривать их идти на прогулку. Тоскливые больные
молчаливы и погружены в себя. Им трудно вести разговор. Поэтому не
надо их беспокоить своими разговорами. Если же у больного
возникает потребность полечиться, и он сам обращается к
обслуживающему персоналу, то надо терпеливо его выслушать и
ободрить.
Депрессивным больным нужен покой. Всякие развлечения
могут только ухудшить его состояние. В присутствии тоскливых
больных недопустимы посторонние разговоры, так как эти больные
склонны объяснять все по своему.Надо следить за отправлениями
кишечника у таких больных, т.к. у них обычно бывают запоры. Среди
больных с тяжелым настроением есть такие, которые испытывают
тоску, сопровождающуюся сильной тревогой и страхом. У них иногда
бывают галлюцинации, они высказывают бредовые идеи
преследования. Они не находят себе места, не сидят и не лежат, а
мечутся по отделению, ломают себе руки. За такими больными нужен
самый бдительный глаз, ибо они тоже стремятся к самоубийству.
Таких больных приходится слегка удерживать, когда у них бывает
состояние сильного беспокойства от того чувства безнадежности и
отчаяния, которое они испытывают в силу своей болезни.
Уход за возбужденными больными
Если больной приходит в состояние сильного возбуждения, то
необходимо прежде всего ухаживающему персоналу сохранять полное
спокойствие и самообладание. Надо постараться мягко и ласково
успокоить больного, отвлечь его мысли в другую сторону. Иногда
бывает полезно вообще не тревожить больного, что помогает ему
успокоиться. В этих случаях необходимо следить за тем, чтобы он не
причинил вреда себе и другим. Если больной приходит в сильное
возбуждение (нападает на окружающих, рвется к окну или двери),
тогда по указанию врача его удерживают в постели. Удерживать
больного приходиться и тогда, когда нужно сделать клизму. При
некупирующемся возбуждении больного когда он становится опасен
для себя и окружающих, на короткое время применяется фиксация его
в постели. Для этого используют мягкие длинные ленты из материи.
Фиксируют больного в постели по разрешению врача с указанием
начала и окончания фиксации.
Уход за ослабленными больными
164
Если больно ослаб, но может передвигаться сам, то надо
поддерживать его при передвижении, провожать в туалет, помогать
при одевании, умывании, еде, следить за его чистотой. Слабых и
лежачих больных, которые не могут передвигаться, надо умывать,
причесывать, кормить, соблюдая при этом все необходимые
предосторожности, не менее 2 раз в день поправлять постель.Больные
могут быть неопрятными, поэтому в определенные часы следует
напомнить им о том, что надо совершить естественное отправление,
своевременно подавать им судно или по назначению врача делать
клизмы. Если больной сходит под себя, то надо обмыть его насухо,
вытереть и надеть чистое белье. Под неопрятных больных в постель
подкладывают клеенку, их чаще моют. У слабых и лежачих больных
могут появляться пролежни. Для их предупреждения необходимо
менять положение больного в постели. Это делается для того, чтобы
не было длительного давления на какой-либо участок тела.Для
предупреждения всякого давления надо следить, чтобы на простыне не
было складок, крошек. Под крестец подкладывают резиновый круг,
чтобы уменьшить давление на ту область, где особенно часто
образуются пролежни.Подозрительные на пролежни места сестра
протирает камфорным спиртом.
Особенно тщательно надо следить за чистотой волос, тела и
постели таких больных. Нельзя допускать, чтобы больные валялись на
полу, собирали мусор. Если больного лихорадит, надо уложить его в
постель, измерить температуру, артериальное давление, пригласить
врача, следует почаще давать ему пить, при потении сменить белье.
В своем уходе за психическими больными персонал должен
вести себя так, чтобы больной чувствовал, что действительно о нем
заботятся и оберегают его. Для поддержания необходимой тишины в
отделении нельзя хлопать дверями, стучать при ходьбе, греметь
посудой. Надо беречь ночной сон. Ночью в палатах не надо вступать в
пререкания и споры с больными. Особенно осторожно надо быть в
разговорах с больными. Особенно осторожным надо быть в разговорах
с больными, которые страдают бредовыми идеями преследования.
Помимо бдительного надзора за больными для
предупреждения несчастных случаев надо следить за тем, чтобы в
отделении не было острых и опасных предметов. Надо следить, чтобы
больные не собирали на прогулке осколки, чтобы ничего не приносили
из мастерских, во время свиданий родственники не передавали им в
руки никакие предметы и вещи. Обслуживающий персонал должен
производить самый тщательный осмотр и уборку садиков, где гуляют
165
больные.Во время лечебного труда необходимо следить за тем, чтобы
больные не спрятали себе иголок, крючков, ножниц или других острых
предметов.
Медицинский персонал психоневрологической больницы
должен обращать внимание на то, что делает больной и как он
проводит день, стремится ли больной лежать в постели, стоит ли в
одной позе или молча ходит по палате или коридору, если он
разговаривает, то с кем и о чем говорит. Нужно внимательно следить
за настроением больного, ночью следить за сном больного, встает ли,
ходит или совсем не спит. Нередко у больного быстро меняется
состояние: спокойный больной делается возбужденным и опасным для
окружающих; веселый больной - угрюмым и нелюдимым; у больного
внезапно может возникнуть страх и отчаяние, произойти припадок. В
таких случаях сестра принимает нужные меры и вызывает дежурного
врача.
Иногда больной отказывается от всякой еды и питья, или же
не ест, но пьет, либо есть определенную пищу и т.д. Персонал все это
должен замечать.Отказ от еды обусловлен различными причинами.
Если больной отказывается от еды, то прежде всего надо постараться
его уговорить поесть. Ласковый, терпеливый и чуткий подход к
больному имеет опять-таки главное и решающее значение.
Постоянная забота об успехах дела, приветливость в
обращении с больными, четкое исполнение своих функциональных
обязанностей всего медицинского персонала, позволяет достичь
хороших результатов по уходу за психическими больными.
Особенности психологического ухода за больными в
хирургической клинике
В отличие от терапевтической патологии, при которой
патогенным для психической деятельности становится состояние
длительного хронического заболевания, и изменение системы
отношений личности происходит постепенно, в рамках хирургической
патологии отмечается значимость психологического операционного
стресса (предоперационного и постоперационного). Основными
проявлениями операционного стресса выступают эмоциональные
феномены, чаще других — тревога.
Необходимость проведения хирургического оперативного
вмешательства, как правило, застигает пациента врасплох, в отличие
от ситуации хронической соматической патологии, к которой он
постепенно адаптируется. И если обязательность тех или иных
терапевтических мероприятий человек может спрогнозировать, то
166
предположить возможность и необходимость операции пациент
способен в значительно меньшей степени.
Иными словами, для клинического психолога важным
становится тот факт, что психологическая готовность к
терапевтическим и хирургическим мероприятиям со стороны больного
кардинально различается. У пациента с хроническим соматическим
заболеванием адаптация происходит, условно говоря, к настоящему
статусу, а у хирургического - к будущему.
Особые реакции можно ожидать от пациентов,
подвергающихся трансплантологическим оперативным
вмешательствам, связанные с внутриличностным конфликтом по
поводу приобретения органов другого человека. Данный факт влияет
на самооценку человека, восприятие и принятие им себя как целостной
личности после операции. Нередки в подобных случаях
деперсонализационные расстройства и нарушения восприятия схемы
собственного тела.
В хирургической практике значимым оказывается стратегия
выбора пациентом способа лечения. Больной, нацеленный на
психологическую стратегию «избегания неудач», будет относиться к
оперативному вмешательству как к последнему средству снятия
болезненных проявлений и согласится на операцию лишь после того,
как будут использованы все иные палиативные способы. Пациент же,
исповедующий психологическую стратегию «стремления к успеху»,
самостоятельно может обратиться за хирургической помощью и
настаивать на скорейшей операции.
«Не было бы хуже» - принципиальная психологическая
позиция пациента с мотивацией избегания неудачи, принимающего
болезненные симптомы своего заболевания и старающегося
адаптироваться даже к самым тяжелым из них. Он страшится потерять
то, что имеет и впоследствии может раскаиваться за собственное
решение произвести операцию.
«Лучше пусть будет хуже, чем терпеть то, что есть», -позиция
группы пациентов, соглашающихся рисковать и идти на операции
ради кардинального улучшения собственного состояния здоровья. При
этом у первых истинное состояние здоровья может быть хуже, чем у
вторых.
Пред- и постоперационная тревога
Предоперационная тревога является типичной
психологической реакцией на сообщение о необходимости проведения
167
хирургической операции. Она выражается в постоянном беспокойстве,
неусидчивости, невозможности сосредоточиться на чем-либо,
нарушении сна. Постоперационная тревога определяется
перенесенным операционным стрессом и соответствием или не-
соответствием ожидаемых и полученных результатов. Установлена (И.
Джанис) также связь между выраженностью тревоги в
предоперационном и постоперационном периодах. Можно утверждать,
что постоперационное состояние (как психическое, так и общее) во
многом зависит от психологического радикала в предоперационном
периоде. Лица с умеренно выраженной тревогой, которые трезво
оценивают цель оперативного вмешательства, вероятность
достижения успеха и возможность появления постоперационных
осложнений, психологически более адекватно реагируют на
собственное состояние.
Высокий или низкий уровень тревожности, основанный либо
на завышенных, либо на заниженных экспектациях, способствует
формированию дезадаптационных психических состояний.
Психологическая адаптация человека после пересадки органов
и тканей
Синдром чужого сердца. Психологическая адаптация человека
после пересадки органов и тканей (в частности, пересадки сердца)
является одной из наиболее сложных для пациента. «Я демон, живу с
сердцем, которое мне не принадлежит», - были одни из первых слов,
произнесенных первым пациентом с пересаженным донорским
сердцем. Как показали исследования психологов, после подобных
операций нередко отмечается серьезные психологические изменения
вплоть до «изменения нравственных и моральных установок» (М.
Bixton). Это связано с тем, что пересадка донорского сердца осознанно
или бессознательно расценивается пациентом как вторжение не только
в сому, но в душу человека. Больной становится склонным
анализировать связь с душевной жизнью человека-донора,
рассматривать возможность жизни после смерти, анализировать
другие философские вопросы.
В. Д. Менделевич и Д. А. Авдеев приводят данные
наблюдения за больным, которому была произведена трансплантация
сердца. Приводим их с некоторыми сокращениями.
Из психологического анамнеза: до операции характеризовался
спокойным, уравновешенным человеком, ответственным
исполнительным работником (служащий одного из промышленных
предприятий), не отличавшимся религиозностью.
168
Динамика психического состояния до и после пересадки
сердца выглядела так. В течение 5 месяцев с момента согласия на
операцию был адекватен. В психическом статусе отмечалась
астеническая симптоматика. Пациент в силу особенностей своего
характера (настойчивость, ответственность и др.) активно добивался
направления на операцию в лучшую клинику страны к известному
хирургу. По его словам, «ни минуты не колебался, что это единственно
правильное решение для сохранения жизни в условиях болезни
сердца».
После того, как консультантами-хирургами было дано
согласие на оперативное вмешательство и предполагалось лишь
ожидание подходящего донорского сердца, психологическое
состояние больного несколько изменилось. У него появились опасения
возможных послеоперационных осложнений, результативности
операции, которые, однако, не носили стойкого характера и
рационализировались пациентом без использования
транквилизирующих средств.
В постоперационном периоде соматическое состояние
больного соответствовало тяжести проведенной операции, через
несколько часов после выхода из наркоза в сознании больного
возникла мысль: «Я, наверное, изменился, я стал другим». Появление
таких «назойливых мыслей» было для самого больного неожиданным
и неприятным. Первое время он не мог точно сформулировать свои
негативные представления о появившихся изменениях: «Думалось, что
по-другому стал чувствовать, прислушивался к работе нового сердца.
Ожидал, что вдруг оно остановится, и все усилия пойдут насмарку,
зряшными станут попытки возродить себя». Периодически в момент
ухудшения соматического состояния появлялись мысли о том, что
напрасно он добивался операции, прикладывал к тому столько усилий.
В те моменты был печален, настроение ухудшалось до степени
депрессии. Не интересовался практически ничем, кроме собственного
самочувствия, не проявлял радости при встрече с родственниками.
Через два месяца после выписки из стационара, пристально
следя за изменениями сердечного ритма, стал высказывать следующие
предположения: «Наверное, мне пересадили какое-то ненормальное
сердце или, может быть, в этом сердце клубок неразрешенных
проблем?., скорее всего там неразделенная любовь» (больной
располагал сведениями о том, что донорское сердце принадлежало 21-
летнему суициденту). Он характеризовал переживаемые ощущения как
«состояния психологического дискомфорта» и далее пояснял
169
схематично: «Сердце - это основной орган человека, в моей груди
сердце молодого парня -кто же я такой?» В определенной степени
больного стало смущать, что донор был человеком другой
национальности. «Теперь я - гибрид», - с грустью заявлял он.
Через пять месяцев после операции пациент продолжал
беспокоиться по поводу пересаженного чужого сердца. У него
отмечались эпизоды депрессивно-деперсонализационного синдрома в
рамках невротических расстройств, который был назван «синдромом
чужого сердца».
Синдром Мюнхаузена. Известным психопатологическим
синдромом в хирургической практике является также синдром
Мюнхаузена. Он проявляется постоянным и непреодолимым
желанием человека подвергаться хирургический операциям по поводу
мнимых проявлений болезни. Такие пациенты стремятся прибегать к
помощи хирургов вследствие болезненных и разнообразных
неприятных ощущений, которые чаще всего локализуются в брюшной
области. Кроме того, с целью быть прооперированными, пациенты
склонны к проглатыванию мелких предметов (пуговиц, монет,
булавок).
Описаны три варианта синдрома Мюнхаузена:
1) острый абдоминальный, приводящий к лапаротомии;
2) геморрагический, связанный с демонстрацией
кровотечений;
3) неврологический, включающий демонстрацию обмороков и
припадков.
Мотивами подобного поведения, которое не является в чистом
виде симуляцией, считаются привлечение таким способом внимания к
собственной персоне или избегание какой-либо ответственности. В
структуре их характера отмечаются черты инфантилизма и изменения
иерархии ценностей. Чаще всего синдром Мюнхаузена встречается у
людей с истерическими чертами характера или т. н. истерическими
личностными расстройствами.
Особенности психологического ухода за больными детьми
Ребенок, болезнь и больница
К детям любого возраста отношение должно быть ровным,
доброжелательным. Это правило необходимо соблюдать с первых
дней пребывания в больнице.
Медицинские работники, непосредственно находящиеся среди
детей, всегда должны учитывать психологические особенности
170
больных, их переживания, чувства. Дети старшего возраста, особенно
девочки, наиболее чувствительны и в первые дни пребывания в
стационаре нередко замыкаются, "уходят в себя". Для лучшего
понимания состояния детей важно, помимо выяснения
индивидуальных психологических особенностей ребенка, знать
обстановку в семье, социальное и должностное положение родителей.
Все это необходимо для организации правильного ухода за больным
ребенком в стационаре и эффективного его лечения.
При общении с больными медицинская сестра испытывает
эмоциональное напряжение, иногда вызванное неправильным
поведением детей, их капризами, необоснованными требованиями
родителей и т.п. В этих случаях медицинская сестра, как и любой
медицинский работник, должна сохранять спокойствие, не
поддаваться сиюминутным настроениям, уметь подавлять в себе
раздражительность и чрезмерную эмоциональность.
Недопустимо разделение детей на "хороших" и "плохих", а
тем более выделять "любимчиков".
Дети необыкновенно чувствительны к ласке и тонко
чувствуют отношение к ним взрослых. Тон разговора с детьми всегда
должен быть ровным, приветливым. Все это способствует
установлению между ребенком и медицинским персоналом
доброжелательных, доверительных отношений и оказывает на
больного положительное влияние.
Большое значение при общении с ребенком имеет чуткость,
т.е. стремление понять его переживания. Терпеливая беседа с
ребенком позволяет выявить личностные особенности, доминирующее
переживание, помогает в постановке диагноза. Нужно не только
формально выслушать жалобы больного ребенка, а проявить теплое
участие, соответственно реагируя на услышанное. Больной
успокаивается, видя отношение медицинского работника, а последний
получает дополнительную информацию о ребенке. Напротив, резкий
или фамильярный тон в разговоре создает препятствие для
установления нормальных взаимоотношений больного и медицинской
сестры. Всегда помните слова выдающегося врача М.Я.Мудрова, что
во время обследования больной сам исследует медицинского
работника. Вот почему поверхностный расспрос, недостаточное
внимание ко вновь поступившему в отделение ребенку могут вызвать
недоверие, повышенную тревожность и настороженность у детей,
особенно воспитывающихся в семье и не посещающих детские
учреждения.
Соседние файлы в предмете Психология и педагогика