Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Медицинская психология
.pdf
141
2) психологической установкой;
3) длительностью предъявления раздражителя;
4) наркотической зависимостью;
5) фактором неожиданности.
48. ФОРМИРОВАНИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ОТНОШЕНИЯ
ЧЕЛОВЕКА К СМЕРТИ ЗАВИСИТ ОТ СЛЕДУЮЩИХ АСПЕКТОВ
КРОМЕ ОДНОГО:
1) Отношение к здоровью ребенка в родительской семье
2) Отношение к смерти, демонстрируемое в семье
3) Половой принадлежности
4) Отношение к смерти в национальных особенностях
религии
5) Отношение к смерти в микросоциуме
49. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОТНОШЕНИЯ ЧЕЛОВЕКА К
СМЕРТИ СВЯЗАНЫ С:
1) Страхом смерти, связанным с физическими
страданиями (замена здоровой заботе о теле)
2) Материалистическим мировоззрением (отсутствие
религиозной поддержки)
3) Верой в загробную жизнь.
4) Рационально-атеистическим подходом (вытеснение
проблемы из эмоционального спектра)
5) Отсутствием традиций (вместо наличия традиции в
отношении смерти)
50. ПРИ ПРИБЛИЖЕНИИ СМЕРТИ НАБЛЮДАЕТСЯ РЯД
СПЕЦИФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В ВОСПРИЯТИИ ЖИЗНИ:
1) Заново оцениваются приоритеты жизни – теряют свое
значение всякие мелочи, несущественные детали и
подробности;
2) Возникает чувство освобождения – не делается то,
чего не хочется делать; теряют свою силу категории
долженствования «должен», «обязан», «необходимо» и
т.п.;
3) Усиливается сиюминутное текущее ощущение и
переживание процесса жизни;
142
4) Обостряется значимость элементарных жизненных
событий (дождь, листопад, смена времен года, времени
суток, полная луна на небе);
5) Появляются новые профессиональные интересы
6) Общение с любимыми людьми становится более
глубоким, более полным, насыщенным;
ГЛАВА 4
ПРИЕМЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ В
РАЗЛИЧНЫХ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ШКОЛАХ
ПРИМЕНИТЕЛЬНО К РАЗЛИЧНЫМ КАТЕГОРИЯМ
БОЛЬНЫХ
Некоторые психотерапевтические приемы в лечебной
деятельности
Задачи и стратегии психоаналитической терапии. При
использовании психоаналитических стратегий главное - это наличие
постоянного глубокого психологического контакта, который, в
конечном итоге, обеспечивает успех взаимодействия медика и
пациента. Психологический контакт - механизм бессознательный. В
возникновении контакта важную роль играет активность
бессознательного той личности, с которой устанавливается контакт
(способность к эмпатии - сопереживанию). Можно назвать это
способностью к резонансу, обретению соответствующих другому
человеку ритмов психологической деятельности. Значительную роль
играет в этом интуиция - бессознательные механизмы понимания друг
другом.
Практически, это сводится к умению длительное время
выслушивать больного, вникая в его эмоциональное состояние. При
этом медработник получает максимум информации от пациента, давая
(на первоначальном этапе) минимум своей информации. Разъяснения
мед. работника данные сразу же, подавляют активность больного,
143
усиливают его сопротивление, способствуют пассивному следованию
в русле психотерапии. При правильной тактике медработник остается
не связанным предвзятым отношением, он свободен и пластичен при
восприятии больного. Лишь иногда короткими репликами он
предвосхищает высказывания больного (на основании своего опыта),
что ведет последнего к впечатлению о том, что медработник глубоко
его понимает (прием преднамеренного угадывания проблем пациента).
Медработник использует в это время невербальные воздействия
(выражение лица, сдержанные жесты, поза и т.д.). Невербальные
компоненты контакта, идущие от медработника, могут, как
сопровождать слова больного, так и опережать их, что дает пациенту
возможность иначе оценить то, что он говорит, снизить
эмоциональную сторону рассказываемого. Например, рассказывая о
том, что положение, в которое он попал, якобы "безвыходное", он
может на несколько секунд раньше увидеть как медработник
отрицательно качает головой или делает иронический жест рукою.
Тогда больной уже иначе относится к словам "положение
безвыходное", которое он привык воспринимать без критики.
В рассказе больного медработник особенно выделяет то, что
относится к его детству и, особенно, к нуклеарной группе (т.е. отец,
мать, братья и сестры, обращает внимание на неполноту этой группы,
и на особенности взаимоотношений в ней. Еще важнее -
взаимоотношения с матерью (в раннем, детстве) и подробное
ознакомление с ее личностью, особенно ее эмоциональной сферой.
Сухая, холодная, замкнутая (аутистическая) мать служит источником
повышенного риска для ребенка в отношении развития у него в
будущем шизофрении (шизофреногенная мать), психопатии, неврозов,
психосоматических заболеваний (например, бронхиальной астмы). На
этом основан ряд психоаналитических методик лечения (групповая
психотерапия матерей, семейная психотерапия и др.).
В процессе выслушивания решаются следующие
психотерапевтические задачи:
1) первичное отреагирование, облегчение у больного,
уменьшение тревожности, напряжения;
2) сбор у больного так называемого динамического
аналитического материала (факты жизни, оценки, сновидения,
фантазии, внутренняя субъективная "концепция болезни",
взаимоотошения с людьми, конфликты и т.д.);
3) изучение переноса, контрпереноса и сопротивления;
144
4) изучение механизмов психологической защиты у больного,
его "имиджа", ролей, взятых им на себя;
5) создание медработником своего собственного образа и
ориентированный выбор психотерапевтического стиля ("отец", "друг",
"собеседник", "маг", "соперник" и т.д.). В конечном итоге, речь идет о
пробуждении взаимной симпатии, психотерапевтического контакта.
Сам по себе контакт как перенос и сопротивление, тоже является
объектом дальнейшего анализа.
Одним из основных принципов психоанализа является
понимание всей психологической продукции, которую дает больной,
не с бытовой, обыденной, прямолинейной точки зрения, а с точки
зрения тех глубинных, бессознательных процессов, которые эти
поверхностные факты и явления выражают. Надо научиться находить
связи между симптомами (как соматическими, так и психическими),
которые мы находим при клиническом обследовании больного и
бессознательными конфликтами (чаще всего между потребностями и
возможностями их удовлетворения), имея в виду, что эти симптомы
проявляются в зашифрованной, символической форме. Эту
закономерность 3.Фрейд объяснил наличием цензуры, одностороннего
для прохождения информации механизма на границе сознательной и
бессознательной сфер психики человека. Проход психотравмирующей
информации из сознания в бессознательное был назван "вытеснением"
(психогенная амнезия). Обратный процесс в обычном виде
невозможен. Лишь в сновидениях, бессознательных жестах, поступках
или ошибках, в фантазиях или в фактах переноса и контрпереноса, в
проекциях эта информация снова может выйти на поверхность, но уже
в закрытом, символическом виде
Сознание пациента, конечно, контролирует бессознательное,
но не полностью, иначе говоря, в различной степени, а также по-
разному в различных ситуациях. Бессознательные мотивы лучше всего
защищены в общественных поступках, в ситуациях, относящихся к
престижу, самоутверждению. Однако сам характер этого контроля,
этого прикрытия позволяет получить материал о более глубоких
процессах. Очень важно видеть нарушение чувства меры в этом
контроле, особенно в сторону его увеличения, усиления.
Например употребление стандартных выражений, носящих
утрированно социально-положительный характер ("у нас прекрасная
семья", "мы с мужем никогда не ссоримся", "мне ничего не надо, лишь
бы детям было хорошо" и др.). Обычно это свидетельствует о том, что
все это лишь довольно грубо сделанная психологическая защита. В
145
большинстве случаев с течением времени возрастает доверие и
открытость больного, но требуется терпение медработник. Помогает
прием преднамеренного "угадывания" некоторых фактов анамнеза или
ситуации, сложившейся у клиента. В основе этого эффективного
приема лежит опыт медработника и знание определенного набора
типичных личностных проблем, типичных ситуаций и т.д., но на
пациента это может произвести необычайно сильное впечатление от
способности врача "видеть все насквозь", наличия у него глубокой
интуиции и т.д.).
Контроль пациента над своими бессознательными
проявлениями может ослабеть от соматических и, вообще,
биологических причин: возрастного фактора (климактерический
период и др.), астении после различных заболеваний, травмы черепа,
влияния алкоголя и наркотических средств, переутомления и т.д.
Ослабление контроля (временное или постоянное) может быть
следствием психогенных воздействий (психическая травма, стресс,
ситуативные факторы, в частности, семейные).
Усиление контроля пациента над своим бессознательным
может быть вызвано воспитанием, особенностями характера,
ответственной обстановкой или целью. Однако, следует подчеркнуть,
что управление контролем над бессознательным, по крайней мере
частично, зависит от самого бессознательного.
Кроме усиления и уменьшения контроля, следует рассмотреть
его распределение во времени и пространстве. Контроль
неравномерен. По-видимому, он зависит от биоритмов организма, от
суточных колебаний настроения, даже от времени года и
климатических условий. Что касается его распределения в
пространстве, то речь идет, главным образом, о невербальных
реакциях - жестах, мимике, позах, походке, осанке, степени
напряжения и расслабления различных мышц тела и т.д. Одним из
наиболее важных объектов наблюдения является лицо, что дало в свое
время импульс такой науке как физиогномика, одним из основателей
которой был Лафатер, а в России о ней писал И.А.Сикорский.
Можно сказать, что на лице выделяются два поля наблюдения
- верхнее (лоб, глаза, нос) и нижнее (рот, нижняя челюсть). Верхнее
поле обычно контролируется лучше. По-видимому, это связано с тем,
что при общении большую роль играет взаимное осматривание друг
друга. Нижняя часть лица становится особенно характерной в
определенные моменты - когда человек ест, когда он в гневе ("оскал"),
146
выражает некоторые элементы удовольствия (облизывается,
причмокивает губами и т.д.).
Важное значение имеет наблюдение рук пациента, особенно
его пальцев (тревога, гнев), сцепление рук (верхняя защита). Многое
означает несоответствие смысла речи и жеста, который иногда идет
даже вразрез с тем, что говорит человек. Это свидетельствует либо о
душевной дисгармонии, либо о примитивности,
недифференцированиости личности. Конечно, учитываются и
сосудистые реакции (окраска кожных покровов, гипергидроз и т.д.).
Для того чтобы облегчить общение и взаимопонимание в
процессе психотерапии, целесообразно реагировать на конкретные
условия или обстоятельства, на чувства пациента или выражаемые им
отношения, отражающиеся в его рассказах о ситуациях или событиях.
Так, например, если пациент говорит о том, что его предал
близкий человек, лучшим будет психотерапевтический процесс,
построенный на понимании того факта, что эта ситуация
расстраивает, обижает и злит пациента, или на понимании скрытого
смысла его жалоб, который заключается в том, что пациент одинок. Ни
в коем случае нельзя начинать психотерапевтическую беседу с
расспроса о том, кто именно предал или в каких обстоятельствах это
произошло. Медработник должен правильно использоватьт методы
интерпретации психологических процессов и межличностных
взаимодействий. Интерпретации помогают пациенту понять, в чем
именно заключается его проблема. Однако очень важно, чтобы этот
процесс осуществлялся в форме такой беседы, которая облегчает
пациенту выяснение и понимание собственных переживаний, а не в
форме догматических нравоучительных высказываний. При
традиционном психоаналитическом подходе основное внимание
обращается на бессознательные процессы, непосредственные
эффекты прошлых событий и внесение элемента осознания в
поведение. Так, семья или другая значимая для пациента группа
рассматривается как миниатюрная социальная система, в которой
задачами являются понимание действующих внутри этой системы
сил, того, как они приводят к возникновению проблемного
поведения, а также изменение этих сил. При использовании такого
подхода медработник может сам указать семье на изоляцию или
использование в качестве «жертвы» определенных ее членов, а
может попросить членов семьи обсудить между собой такие,
например, вопросы: почему ребенок (или отец, или мать) не
получают возможности высказать свою точку зрения или почему
147
высказываются провоцирующие конфликты замечания и каковы
последствия подобных высказываний?
Цель и способы бихевиоральной терапии
Бихевиоральной терапией называют широкий круг методов
лечения, имеющих четкую направленность и предназначенных для
изменения специфических форм поведения. Бихевиоральная
психотерапия стремится изменить патологические или неадаптивные
образцы поведения посредством использования пресекающих и
подавляющих процессов и/или положительного и отрицательного
подкрепления. В центре внимания скорее находится само поведение
пациента, чем анализ основных причин конфликтов.
Бихевиоральная терапия, исходит из принципов
бихевиоризма: поведение зависит от подкреплений и определенных
реакций в ситуации присутствия стимула. Следовательно, все
поведенческие нарушения принято считать результатом "неудачных"
стечений обстоятельств в жизни индивида, ведущих к неадаптивному
поведению. Нет никакой необходимости исследовать внутренние
конфликты; эффективная терапия должна стремиться к изменению
поведения, проявляемого клиентом в настоящее время.
Существует большой набор специальных терапевтических
процедур и методов изменения поведения; например, тренировка
уверенности в себе, методика десенсибилизации, имплозивная
терапия, взаимное торможение, собирание жетонов. При
использовании бихевиоральных методов пациента не лечат - его
обучают правильному поведению с помощью обучающей программы.
Для медработника, использующего этот принцип, главное
подобрать эффективные именно для этого пациента подкрепления.
Иногда это делается простым расспросом: "Что будет для вас
положительным, а что отрицательным подкреплением? Что вам будет
нравиться, а что - нет?". И тогда для кого-то положительным
подкреплением будет разрешение смотреть телевизор, для кого-то –
сладкое, для кого-то в психиатрических учреждениях – жить в
отдельной комнате, посетить столовую еще один раз.
В нее входит множество различных терапевтических методик,
важным элементом которых является систематическая манипуляция
внешними воздействиями с целью подкрепления или подавления
определенных форм поведения. Соответственно важнейшей
предпосылкой проведения бихевиоральной терапии является
внимательный анализ факторов, влияющих на поведение конкретного
пациента, подвергаемого лечению.
148
Метод десенсибилизации:
Десенсибилизация использовалась в качестве метода
лечения фобий втечение многих лет и является одним из наиболее
разработанных методов бихевиорального направления. В ее основе
лежат два принципа:
а) сочетание вызывающих тревогу стимулов с
переживанием релаксации и удовольствия, которые в определенной
степени несовместимы с чувством страха; б)систематическое
движение по иерархии вызывающих тревогу состояний, от
наименее к наиболее стрессогенным ситуациям. Смысл лечения
заключается в продвижении через серию небольших, тщательно
градуированных шагов, допускающих появление у пациента лишь
легких состояний волнения.
Цель, стратегия и методы гуманистической терапии
Гуманистическое направление психологии связано со
следующими принципами:
1. Основной мотив каждого человека – стремление к
самореализации, т.е. непрерывному процессу развития. У
каждого есть потенциал, свой талант, который стремится к
раскрытию.
Человеку, продвигающемуся по пути самоактуализации,
присущи следующие черты:
открытость опыту, знание себя;
доверие к себе, уверенность в своих силах,
компетентность;
самостоятельность, независимость, ответственность за
свою жизнь.
2. Условием движения к самоактуализации является опыт
межличностных отношений (в первую очередь,
отношений с близкими значимыми людьми), которые
характеризуются следующими чертами:
безусловное положительное отношение;
искренность;
эмпатия – понимание, сопереживание партнеру по
обществу.
3. Неврозы, отклонения в поведении вызываются
нарушением контакта с самим собой, т.е. невозможностью
раскрыть свой внутренний потенциал, утратой ощущения
самоценности.
149
Человек способен стать здоровой творческой личностью.
Целью такой личности является самоосуществление, самоисполнение.
В гуманистической психологии в качестве основных предметов
анализа выступают: высшие ценности, самоактуализация личности,
творчество, любовь, свобода, ответственность, автономия,
психическое здоровье, межличностное общение.
Экзистенциальный конфликт происходит из конфронтации
человека с данностями существования. Эти данности явно
открываются человеку при условии глубокой личной рефлексии.
Пациент преобретает способность к рефлексии как в процессе
психотерапии и самоисследования, так и вследствие опыта
переживания различных экстремальных ситуаций (угроза жизни,
болезни, смерть близких и проч. критические обстоятельства). К этим
данностям относят: смерть, свободу, изоляцию, бессмысленность и др.
Цель терапии - подвести пациента к той точке, где он может сделать
свободный выбор. Конфронатация с данностями болезненна, но она
целительна. Конфликты, происходящие из конфронтации человека с
данностями существования, преодолеть нельзя. Однако, исследовав их
значение, влияние и субъективное их переживание можно сделать
жизнь более полной и осмысленной.
В гуманистическом взаимодействии медработник эмпатичен,
может говорить о своих реакциях пациенту. Иногда допускается
самораскрытие медработника - если это необходимо. «...откровенность
только увеличивает веру пациента в вас и в сам процесс терапии».
Лечебными факторами являются, безусловное принятие клиента,
поддержка, эмпатия, внимание к внутренним переживаниям,
стимулирование осуществления выбора и принятия решений,
подлинность, равенство терапевта и пациента в контакте, отсутствие
советов. Карл Роджерс охарактеризовал «осторожную эмпатию» как
одну из трех наиболее значимых черт профессионального терапевта
(вместе с «безоговорочным позитивным расположением» и
«искренностью»). Как пишет известный психотерапевт Р. Кочюнас
«основная цель экзистенциальной терапии - помочь человеку лучше
разобраться в своей жизни, лучше понять ею предоставляемые
возможности и границы этих возможностей. При этом
экзистенциальная терапия не претендует на изменение клиента, на
перестройку его личности; всё внимание сосредоточено на понимание
процесса конкретной жизни, в её повседневности проявляющихся
противоречий и парадоксов. Если человек видит реальность не
искаженной, он избавляется от иллюзий и самообмана, отчётливее
150
видит своё призвание и свои цели в жизни, видит смысл в
повседневных заботах, находит в себе мужество быть свободным и
ответственным за эту свободу. Другими словами, экзистенциальная
терапия не столько лечит, сколько учит дисциплине жизни. Это
также можно назвать гармонизацией жизни человека».
Особенности психологического ухода за терапевтическими
больными
В самых распространенных в клинической медицине
терапевтических отделениях, как правило, находятся больные самого
различного профиля — с заболеваниями сердечно-сосудистой
системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, почек и
другие. Нередко их болезненные состояния требуют длительного
лечения.Длительный отрыв от семьи и привычной профессиональной
деятельности, а также тревога за состояние своего здоровья вызывают
у них комплекс различных психогенных реакций. Кроме того, в
терапевтических отделениях на обследовании и лечении находятся
больные с жалобами на нарушение деятельности внутренних органов,
нередко даже не подозревая того, что эти соматические нарушения
психогенного характера.
В клинике внутренних болезней постоянно приходится иметь
дело с соматогенными и психогенными нарушениями. Соматогенно
обусловленные психические нарушения чаще возникают у тревожно-
мнительных больных с ипохондрической фиксацией на своем
состоянии. В их жалобах, помимо обусловленных основным
заболеванием, много неврозоподобных: на слабость, вялость, быструю
утомляемость, головную боль, нарушение режима сна, страх за свое
состояние, чрезмерную потливость, сердцебиение и др. У таких
больных отмечаются различные аффективные нарушения в виде
периодически возникающей тревоги и тоски различной степени
выраженности. Такие нарушения часто приходится наблюдать у
больных с гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца,
у лиц, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной
кишки.
При тяжелых декомпенсациях сердечной деятельности, при
циррозе печени и уремии могут развиться психотические состояния .
Психотическое состояние может возникнуть и у соматических
больных на фоне высокой температуры, обусловленной как
осложнением болезненного процесса, так и присоединением
инфекционного заболевания (чаще гриппа). Особого внимания
Соседние файлы в предмете Психология и педагогика