Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Медицинская психология
.pdf
101
дифференциальной диагностике заболеваний. Однако с точки зрения
психологии работы с больными имеет значение и субъективная оценка
повышения температуры. Что означает повышение температуры для
самого больного? При высокой температуре первый вопрос: нет ли
воспаления легких. При высокой температуре могут быть очень
мучительными плохое самочувствие, боль, жажда. В большинстве
случаев температурящий больной сонлив. В более тяжелых случаях
лихорадка может вызвать и своеобразный делирий (психоз). Иногда не
меньшую проблему представляет и незначительное повышение
температуры. При субфебрильной температуре больные часто
напряжены, беспокойны, подозревают наличие у них самых
разнообразных болезней. У людей с вегетативной лабильностью
колебания температуры тела очень часты, они не имеют никакого
значения. Известно, что на температуру тела может оказывать влияние
психическое состояние. Например, у боксеров перед матчами обычно
повышается температура. Часто температура повышается и у детей
перед отправлением в школу, такое явление даже получило
специальное название "школьной температуры".У невротиков
повышение температуры может быть одним из симптомов
заболевания. И т.д.
Не менее существенную роль играет сон. Расстройства сна
могут быть самыми различными. Больной или вообще не может
заснуть, или засыпает, но вскоре просыпается. Больной может
просыпаться на рассвете и больше не засыпать и пр. В причинах
расстройства сна важное место занимают различные эмоциональные
нагрузки, конфликты, прежде всего переживания страха и тревоги. От
многих больных можно слышать, что они находились в таком
напряженном состоянии, что не могли уснуть. В других случаях
больные просыпаются от страшных снов, сердцебиения, потения.
Факторы, мешающие ночному сну, могут носить и форму ночного
страха смерти. Страх смерти не дает больному освободиться от
постоянного напряжения, вызванного мыслью о возможности умереть
во сне, ночью. С точки зрения психологии работы с больными в этом
отношении могут быть сделаны очень важные выводы. Если больной
жалуется на бессонницу, прежде всего, следует удостовериться в том,
действительно ли он не спал. Многие жалуются, несмотря на то, что
спят всю ночь, просыпаясь лишь несколько раз на короткое время.
Ощущение того, что они не выспались, часто отмечается у невротиков,
происходит это из-за чувства усталости при пробуждении. В таких
случаях, как и вообще при невротических симптомах, наша цель
102
должна состоять не в том, чтобы убедить больных в неправильности,
необоснованности их заявлений, утверждений. Мы должны
внимательно отнестись к их жалобам, разъяснить им их причину,
научив правильно оценивать соответствующие явления.
К повседневной деятельности по уходу за больными относится
и подготовка больных к различным исследованиям. Например, к
простому взятию крови, к рентгенологическому или
инструментальным исследованиям. Подготовка зависит от установок
личности наших больных, от их культурного уровня, знаний, от
характера самого предстоящего исследования. Хорошо знать, как
принимают нашу деятельность, связанную с различными
медицинскими исследованиями, сами больные, как они будут вести
себя в данном случае. Нужно помнить о том, что люди обычно боятся
неизвестного (Что со мной будут делать? Что мне нужно делать? -
больные не раз задают такие и подобные вопросы) и боли (Будет очень
больно?). Чувство такта и знание людей определяет, что и как можно
сказать больным о предстоящих исследованиях. Особая осторожность
нужна в отношении больных с повышенной чувствительностью,
ипохондриков, подверженных переживаниям страха, или
"дисциплинированных" больных, выдающих свой страх различными
вегетативными симптомами (покраснение, потливость, сердцебиение и
т. п.). Повседневное явление, когда больным при взятии у них крови
становится плохо. Здесь, несомненно, играют роль факторы страха,
состояние может сопровождаться также тошнотой и рвотой. Следует
учитывать возможность появления такого страха не только при взятии
крови у больных, но и при сдаче крови здоровыми донорами
По просьбам больных о проведении тех или иных
исследований часто можно делать выводы и относительно того, где
искать их глубоко скрытые страхи, причины ипохондрии. Очевидно,
что больной, повторно подвергающий себя исследованиям ЭКГ,
боится сердечного заболевания, больной, требующий измерения
кровяного давления опасается гипертонии или кровоизлияния в мозг, а
больной, просящий провести ему ректоскопию, страшится рака
прямой кишки.
Интересно и поведение больных в связи с рентгеновским
исследованием. Даже взрослым людям часто мешает темнота при
исследовании. Большие машины, различные эффекты освещения,
неуверенность ориентации в темноте у многих людей может вызвать
регрессивно-инфантильные проявления, часто основанные на
переживаниях страха. Иногда пациенты не понимают даже
103
простейших указаний (например, повернуться к экрану, налево,
направо, стать в определенную позу и пр.). Длительные исследования
могут усиливать напряженность больного (например, томография,
пиелография), кроме того, названные исследования, если они
проводятся при неудобном положении тела больного, означают не
только физическую нагрузку, но и вызывают неприятное чувство
беспомощности, зависимости
Питание больных, сервировка, диета имеют большое значение
и в ходе лечебной деятельности. В связи с должным питанием больных
четкие задачи ложатся и на сестру (прежде всего диетическую).
Наряду с приветливостью обслуживающего персонала, большое
значение имеет и сервировка. Естественно, что горячий, вкусный обед
у чисто накрытого столика, в приятной посуде больше нравится
больному, чем остывший, кое-как поданный. Существенное значение
имеет и контроль за тем, действительно ли больные съедают
получаемую пищу, не откладывают ли ее (опасность порчи), съедают
ли они все при усиленном питании. Покритиковать питание, часто
безо всяких на то оснований, - человеческая слабость. Однако
критические замечания стоит выслушать, обсудить.
Удовлетворенность больных питанием может послужить одной из
нитей к хорошему контакту между ними и лечащим персоналом.
Питание тяжело хронически больного человека требует большого
такта и терпения, нужно стремиться к тому, чтобы не причинить
излишней боли человеку с раненой психикой. Спешка и
нетерпеливость при кормлении больного лишь усиливают чувство
неполноценности у подавленного, беспомощного человека, отнимают
у него последнюю радость жизни
Общеизвестно, что больные с большим трудом переносят
диету и легко ее нарушают. Особенно трудно соблюдать диету,
направленную на снижение больными веса, в таких случаях может
даже возникнуть депрессия, могут испортиться отношения между
больным и врачом. И здесь важно терпение лечащего персонала.
Тяжелобольной, прикованный к постели, вынужден страдать
от своей беспомощности и зависимости от медперсонала даже в деле
совершения самых интимных отправлений организма. Он полностью
зависит от тех, кто за ним ухаживает: он вынужден ждать, когда ему
принесут судно, а если не сумеет дождаться и случится "авария",
опять-таки он беспомощен и должен ждать, пока поменяют белье.
Конечно, речь может идти лишь о временной беспомощности, в таких
случаях надежда на то, что все это кончится, придает больному силы,
104
помогает вынести все тяготы, связанные с болезнью. Гораздо
печальнее ситуация и связанная с ней напряженность личности, если
речь идет о долгих месяцах, а то и годах жизни. Страдает чувство
стыдливости и тех больных, которые не могут сами мыться и
содержать в порядке свое тело и постель. Напряженность и страдания
вызывает бестактность медперсонала, сестер, беззастенчиво
стаскивающих одеяло с больных, не считающихся с присутствием лиц
иного пола. Проблемы ухода за больными, связанные с поддержанием
чистоты, требуют углубленного изучения, поскольку их общие и
индивидуальные взаимосвязи значительно влияют на результаты
лечения. Запоры и задержка мочи, возникающие по "неизвестной
причине", часто появляются именно в результате оскорбленного
чувства стыда, вследствие беспомощности больного.
Одной из важнейших проблем больничных будней является
посещение больных близкими. Начинающие врачи и сестры, как
правило, с большим трудом привыкают к тому, что составной частью
их работы должна явиться необходимая работа с родственниками
больных. В ходе посещения больного родными мы можем получить
сведения и относительно возникновения заболевания. Жалобы
больного часто связаны с болезнью его близких, родных; при учете
этого лечение представляет большую проблему. Врач, медицинский
персонал во время посещений больных их родными встречается с
этими людьми. В ходе бесед, давая соответствующие советы, можно
воздействовать на поведение родных больного. Можно подготовить
семью, сотрудников выздоравливающего больного к его возвращению
к нормальной жизни, что является особенно важной задачей в случае
психически больных. Важно это и при выписке алкоголиков, семья
которых также должна быть соответственно подготовлена. Метод
отношения к больному, указания относительно дальнейшего приема
лекарств, сотрудничества с врачом и пр. все это способствует большей
стабильности излечения алкоголизма.
Проблема симуляции
В современной специальной литературе несколько изменился
подход к проблемам симуляции и аггравации, которые оказались
гораздо сложнее, чем считали ранее. Речь идет о трех различных
явлениях:
· о симуляции - имитации целого комплекса или
отдельных симптомов заболевания;
· об аггравации - преувеличении степени заболевания,
его длительности;
105
· о несоответствующем объяснении новых или давних
симптомов болезни, отдельных заболеваний, о необоснованной связи
их, например, с травмой или врачебным вмешательством ("все это с
тех пор, как ударила голову", "ушибла спину" и т. п.).
Наряду с клиническими наблюдениями в таких случаях
большую помощь оказывают и психодиагностические исследования.
Кто симулирует болезнь? Незрелые личности, люди, страдающие
различными психическими расстройствами (психопаты, социопаты),
отдельные преступники. Во время второй мировой войны нацисты в
Италии проводя пропаганду среди солдат, сражавшихся против них,
разбрасывали листовки с ловкими советами относительно того, как
можно симулировать то или иное заболевание, стремясь и таким путем
ослабить ряды врага. Симулянты реагируют на раскрытие их уловок
как на оскорбление, главным образом потому, что страдают
патологией личности.
Искусственно, намеренно вызванные болезни нелегко
отличить от возникших обычным путем. Симулянты прибегают к
самым разным методам, от простого расчесывания, порезов кожи до
самых изысканных способов (подменивают мочу, чтобы доказать
наличие беременности или заболевания почек, уколом иглы в уретру
вызывают почечное кровотечение, приемом слабительных - брюшные
жалобы, антикоагулирующими препаратами - различные кровотечения
и т. п.).
Если симуляция и аггравация направлены на то, чтобы найти
выход из трудного положения, то попытки продлить болезнь,
подольше остаться в роли больного, нацелены на получение
различных психических и психосоциальных преимуществ, льгот.
Больные пытаются таким путем добиться большего внимания, любви и
заботы. Если же такие попытки систематически повторяются, то, в
конце концов, такое поведение может стабилизироваться.
Немало забот могут причинять врачу незаживающие раны
симулянтов, операционные рубцы, неопределенные брюшные жалобы.
Нередко их поддерживают родные и близкие, складывается
своеобразная ситуация: состояние больных никак не улучшается,
"врачи неспособны их вылечить". Обычно для таких больных
характерно тяжелое детство, заброшенность родителями, плохое
обращение с их стороны. Чаще всего это люди с расстройствами
личности (психопаты, социопаты, страдающие пограничными
состояниями и пр.). Главной целью их поведения является пребывание
в больнице, где они могут оказаться в центре внимания. Бывают и
106
случаи, когда, оставаясь в больнице, они пытаются таким путем
удовлетворить свои потребности в наркотиках.
Трудно провести различие между симулянтами и такими
больными, которые намеренно тяжело увечат себя. Такие больные
чаще всего страдают серьезными психиатрическими болезнями. Такие
пациенты отказываются сотрудничать с лечащим персоналом,
убеждать их напрасно, в таких случаях они обычно становятся
агрессивными или просто спасаются бегством. Со своими жалобами
они кочуют из одной больницы в другую, истинной причины этих
жалоб признавать не желают. Такое отрицание служит причиной
сопротивления любым попыткам психиатрического обследования,
психотерапии.
Статистические данные показывают, что с симуляцией
психиатрических заболеваний чаще всего приходится встречаться у
психопатов. Часто на основе одного-единственного исследования
обнаружить это не удается, необходимо продолжительное наблюдение
в стационарных условиях. Раскрытие факта симуляции
психиатрического заболевания может быть проведено на основе
наблюдений за поведением больного (который часто забывает, что он
симулирует и начинает вести себя не в соответствии со своей
"болезнью"), обнаружения отсутствия важных объективных
симптомов симулируемой болезни, промахов в симуляции трудно
воспроизводимых симптомов, состояний.
Болезнь как кризисная ситуация
Значительной нагрузкой при попадании больного в больницу
является отрыв от привычной среды. Мать оторвана от ребенка,
ребенок - от матери, от родителей, постоянная связь с которыми
обеспечивает ему безопасность. Людей, целиком отдающих себя
работе, часто беспокоит и то, как будет без них идти работа. Им очень
не хватает их деятельности, составляющей цель их жизни. Болезнь
временно, а при смертельной опасности и окончательно угрожает
всему этому («Когда я смогу вернуться к нормальной жизни?»).
Все это нарушает не только социальные связи больного, его
отношения с внешней средой, но затрагивает и его душевное
равновесие. Привычная среда, любовь и забота семьи, забота о детях,
привычное место работы означают внутреннюю уверенность, создают
покой и гармонию. При заболевании же спокойная семейная жизнь,
радость добросовестно выполняемой работы - на время или
окончательно - подвергаются опасности. Эта опасность, угрожающая
как привычным условиям существования человека, так и стабильности
107
его внутреннего мира, вызывает мучительное беспокойство, страх и
тревогу.
Наиболее частыми осложнениями, сопровождающими
заболевания, являются тревога, страх и депрессивные состояния, могут
наблюдаться и многие другие психические заболевания и
расстройства. Однако со всем этим можно бороться, все эти явления
можно предупредить, еслистремиться в ходе лечебной деятельности
понять больного, лечить при любой болезни не болезнь, а
страдающего человека, который переносит заболевание во всей
сложности его личности.
Боль (по И.Харди)
Боль – чрезвычайно важное явление, с которым приходится
повседневно встречаться в медицинской практике.
Значительным шагом в деле изменения подхода к этому
вопросу в лечении болей явилась дифференциация острых и
хронических болей. Острая боль – это обычно боль, возникающая в
результате уже существующего или угрожающего поражения тканей.
В этом случае с полным правом можно говорить о защитной,
предупреждающей, сигнализирующей роли болей, что подчеркивалось
издавна. Поражение тканей при острой боли, однако, не является
непременным условием, возможна такая нагрузка на организм, такое
расстройство функций его, которое свидетельствует о необходимости
покоя, отдыха. Острая боль сопровождается характерной
адренергической внезапной реакцией (ее называют еще спасательной
или реакцией борьбы) со специфическими симпатикотоническими
симптомами: учащением пульса, повышением кровяного давления,
расширением зрачков, потливостью, позывами к движению, к
спасению и пр. Интересно, что подобные вегетативные симптомы
могут отмечаться и при переживаниях страха и тревоги. И здесь
следует перейти к психической стороне болей.
Немотивированный страх и тревога и боль часто сочетаются в
переживаниях больного. Простое переживание боли часто вызывает
неясные страхи и беспокойство и – по механизму обратной связи –
усиливают эту боль. Начинающиеся физические мучения для больных
могут означать начало какой-то неведомой опасности. Страхи и
беспокойство и сами могут вызвать боль особенно тем, что человек
уже ждет ее. Такие антиципированные боли можно наблюдать в связи
с зубоврачебным или иными вмешательствами: еще ничего не
случилось, сверло только приближается к больному зубу, а больной
уже чувствует боль. С другой стороны, физические симптомы, сопро-
108
вождающие страхи и тревогу, например сильное повышение
мышечного тонуса, мышечные спазмы, также могут вызывать боль.
Актуальная ситуация, конкретные обстоятельства могут изменить
ощущения боли. Например, во время войны солдаты легче переносили
даже очень тяжелые ранения, в то время как гражданское население
чувствовало невыносимыми значительно меньшие повреждения.
Причина этого, очевидно, кроется в установках личности в
определенных обстоятельствах: солдат получает ранение в обстановке
смертельной угрозы, угрозы самой жизни, когда он находится в неве-
роятном напряжении. Для гражданского же населения ранение
означает лишь некую «бесцельную» опасность.
Боль играет важную роль и в человеческих отношениях.
Прежде всего, это находит выражение в просьбе о помощи. Древней
моделью может служить связь между матерью и ребенком: боль
беззащитного ребенка видит, вернее – чувствует мать. Она обращает
внимание на его плач и оказывает ему помощь. Наряду с объективной
помощью она пытается помочь ребенку и лаской, которая его
успокаивает. В этой связи следует упомянуть и об отношении боли и
стремления найти опору. Таким раздражением является и боль, и здесь
для примера следует упомянуть о больном, цепляющемся за
подлокотники зубоврачебного кресла. Наряду с множеством примеров
из повседневной жизни можно привести и пример того, как проходят
роды у женщин многих низко развитых народов: в ходе родов они
своеобразно цепляются за определенные предметы.
Известна и связь боли с грехом, преступлением и наказанием.
Легенда об изгнании Адама и Евы из рая – яркий пример этой связи: за
совершенный грех нужно расплачиваться болезненными родами и
человеческими страданиями. Нам самим очень часто приходится
слышать от больных: «Чем же я такое заслужила?» Часто они сами
воспринимают боль как наказание, причем таким путем надеются
искупить вину, а потому лучше, терпеливее переносят боли.
Боль может сопровождаться и агрессивностью. Дети быстро
учатся тому, что с помощью боли или только возможности ее
возникновения можно навязать взрослым свою волю, терроризировать
их.
Боль может быть связана и с сексуальностью. У некоторых
людей в завершение полового акта возникает боль. Есть лица, которые
с удовольствием переносят ее и даже охотно причиняют боль
половому партнеру.
109
В поведении, связанном с болью, определенная роль
принадлежит и социо-культурным факторам. Формы выражения боли
человеком складываются на основе общественных моделей, от них
зависит, плачет ли человек, стонет, кричит от боли или, стиснув зубы,
без слов терпит страдания. Пронаблюдали, что у низко развитых
народов чувствительность к боли значительно ниже, чем у представи-
телей более культурных наций.
Боль нарушает единство человеческого организма, она
отделяет часть, орган, причиняющий боль, делает его как бы
автономным. Благодаря этому мы знаем, что у нас есть руки, ноги,
уши. До тех пор, пока мы здоровы, наш организм действует как единое
целое (например, при ходьбе мы вовсе не думаем, что пользуемся для
этого ногами; ходим — и не задумываемся над этим, но только до тех
пор, пока ноги не заболят). Мы живо осознаем, что у нас есть руки,
ноги, уши и глаза, только когда они болят.
Кроме индивидуальных переживаний в том, как мы переносим
боль, играют роль и наши знания, культурный уровень. Обыденную
головную боль люди обычно переносят сравнительно легко, а новая
боль всегда вызывает большое беспокойство. Интересна и
наблюдаемая в связи с этим переоценка. Так, например, боль,
начавшаяся с левого плечевого сустава, или боль в левой кисти,
пальцах не вызывают особого страха и тревоги, но как только у нас
возникает мысль о том, что причиной боли может быть заболевание
сердца, нас тотчас же охватывает сильнейшее беспокойство, что и
естественно.
Все, связанное с болью, переживание боли можно обобщить
следующим образом :
1) ощущение боли,
2) дальнейшие психические факторы:
а) эмоциональные, аффективные элементы (например,
страх, беспокойство, усиливающееся действие боли, депрессия и пр.);
б) значение внимания (его отвлечения);
в) важность воспоминаний, знаний (личные впечатления об
операции, перенесенной нами или, возможно, нашими близкими; роль
предварительной информации);
г) роль конкретной ситуации (пример с солдатами на
войне);
3) социо-культурные взаимосвязи (роль общественных
моделей).
110
Остановимся на проблемах, связанных с органическими и
психогенными болями. Резкая дифференциация этих двух видов
болей, противопоставление «настоящих» и «псевдо» болей,
неправильны, это было бы чрезмерным упрощением. После всего
сказанного выше становится очевидным, что и органическая боль
тесно связана с личностью, с ее особенностями. Так лучше можно
понять, например, что при «свежих» острых заболеваниях
болеутоляющие действуют быстрее и эффективнее, чем при
длительных болях в ходе хронических заболеваний. При хронических
заболеваниях боль может стабилизироваться и в результате более
глубоких переживаний личности, происшедших в ней изменений,
связанных с болезнью. Известен и факт активации органических болей
под влиянием психических факторов. Многие послеоперационные
боли возникают на эмоциональной почве.
О психогенной боли мы говорим в том случае, если
источником этой боли являются, прежде всего, переживания личности,
ее особенности. Больные с психогенной болью обычно охотнее
принимают мысль о соматическом заболевании как причине их
состояния и отказываются признавать факторы психического
характера.
О хронической боли можно говорить тогда, когда боли
продолжаются дольше 3–6 месяцев. Возникновение боли может
носить различный характер, но, как правило, мучительные
хронические жалобы стабилизируются после перенесения острых
органических заболеваний. Можно сказать, что хронические боли не
сопровождают какое-либо заболевание, а являются сами
самостоятельной болезнью (за исключением некоторых заболеваний,
например, хронический рост злокачественных опухолей). Они имеют
много общих черт с вторичной депрессией: расстройства ночного сна,
частые пробуждения от боли, утренняя усталость, отсутствие
аппетита, замедленность, запоры, раздражительность, вспыльчивость,
замкнутость. При хроническом болевом синдроме больные считают,
что у них тяжелый телесный недуг, подозревают даже, что страдают
смертельной болезнью. Они не принимают успокоений врача,
переходят из одного медицинского учреждения в другое, от врача к
врачу, перебарщивают с приемом лекарств, а иногда даже по много раз
подвергают себя хирургическим операциям. Такой подход к своему
состоянию заканчивается обычно соматизацией симптомов, такие
больные резко отрицают возможность того, что причиной их жалоб, их
основой являются психические факторы, конфликты.
Соседние файлы в предмете Психология и педагогика