Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Медицинская психология
.pdf
111
Одной из самых частых жалоб, с которыми приходится иметь
дело в повседневной жизни, являются жалобы на головную боль.
Конечно, любая головная боль требует внимательного к ней
отношения, тщательного обследования больного в целях выявления
возможных органических причин ее. Современной неврологии
известны многие механизмы возникновения головной боли:
патологическое сужение сосудов, мышечное напряжение, корешковая
возбудимость. О психогенных головных болях принято говорить
особо, для них считают характерными разнообразие жалоб, изменение
места появления боли, особые ощущения (часто это вовсе не боль, а,
например, оглушенность и пр.).
Изложение психологии лечения болей и ухода за больными,
страдающими этими болями, следует начать с вопроса о
профилактике. Несмотря на большие достижения медицинской науки,
часто избежать боли не удается. Но особенности личности больного,
соответствующая подготовка его, просветительная работа, современ-
ные достижения анестезиологии могут оказать значительную помощь.
Одним из условий этого является доверие больного, хороший контакт
между врачом и больным, сестрой и больным. Санитарно-
просветительную работу, а также современные лекарственные
средства применяют и при подготовке и ведении безболезненных
родов.
Важным методом ослабления болей является отвлечение
внимания больного. Об этом существует старая легенда : Куан Кунг,
китайский генерал, заболел, у него возник абсцесс, известный хирург
Хуа Ту сумел вскрыть этот абсцесс, не причинив больному ни
малейшей боли. Генерал был страстным любителем шахмат, хирург
привел к нему шахматного чемпиона и попросил сыграть с генералом
партию в шахматы. Во время углубленной шахматной игры хирург и
выполнил операцию.
Однако самым важным является умение понять страдания
больного. С этой точки зрения требованием первостепенной важности
должно быть умение проследить за формами выражения боли. О
страданиях больного свидетельствуют многие факторы, которые мы
должны уметь вовремя заметить и оценить: это выражение лица,
осанка, вегетативные симптомы (потливость, покраснение и пр.).
Конечно, легче всего получить информацию, расспросив больного:
весьма значимы слова, которыми он выражает характер своей боли.
Мельзак даже пишет о целом «словаре боли», с помощью которого
можно получить представление не только о наличии болей, но и об их
112
интенсивности. Такие выражения, как «стреляющая»,
«пульсирующая», «режущая» боль весьма точно отражают характер
боли, как и выражения «неприятная», «сильная», «страшная»,
«ужасная» и «невыносимая». Часто вниманием, заботой, рассеиванием
страхов легче утолить боль, чем болеутоляющими средствами. В ходе
мелких хирургических вмешательств больным бывает очень приятно,
если рядом стоит сестра. Механическое использование таблеток или
инъекций, ослабляющих боль, не приносит должного результата, даже
если выполняется по самым точным предписаниям. Особенно большая
осмотрительность нужна при хронических психогенных болях.
Осторожность в связи с болеутоляющими средствами должна
соблюдаться и по иной причине. Многие больные становятся
наркоманами или токсикоманами после неумеренного применения
болеутоляющих средств в ходе тяжелого заболевания или в связи с
операцией. Если в связи с болями и болезнью у нас возникает
подозрение на токсикоманию у больного, нужно направить все усилия
на распознавание патологической личности. Тщательные наблюдения
врача, сестры обязательно приведут к желаемому результату.
Чувство собственной неполноценности (по И.Харди)
Чувство собственной неполноценности является следствием
самооценки больного, сравнивающего свое состояние, признаки своего
заболевания и свои жизненные перспективы, с одной стороны, исходя
из ситуации, бывшей перед болезнью или травмой, с другой стороны,
исходя из ситуации здоровых людей. Чувство собственной
неполноценности не развивается непосредственно из дефекта, травмы,
а зависит от отношения больного к дефекту, расстройству. Если речь
идет о хроническом, серьезном, выраженном и неэстетическом заболе-
вании, то чувство собственной неполноценности в общем
пропорционально болезни и не следует считать его патологическим.
Патологическим оно бывает в тех случаях, когда оно является
несоответствующим степени расстройства и болезни, например,
маленькая бородавка или шрам на лице вызывают у больного тяжелое
депрессивное состояние. Чувство собственной неполноценности
вытекает, во-первых, из физических расстройств и дефектов, и, во-
вторых, из психических расстройств, или же из свойств характера.
Чувство собственной неполноценности легко развивается у
лиц, страдающих пониженной самооценкой уже перед заболеванием.
Источники такой пониженной самооценки часто можно найти уже в
детстве. Мы узнаем о таком воспитании, которое ограничивало
инициативу и самостоятельность ребенка, окружающие
113
демонстративно недооценивали его, подчеркивая его ошибки,
недостатки, неопытность и неуспехи, свойственные его возрасту, а с
другой стороны, не высказывали похвалу и признание, когда ребенок
этого заслуживал. Часто небольшой физический дефект или
отклонение становился источником мучений для ребенка в обществе
его сверстников: ожирение, рыжий цвет волос, дефект речи.
Случайные или обусловленные личными свойствами характера
жизненные неудачи, например, в своей профессии, в эротических
отношениях, могут стать факторами, ослабляющими такой
индивидуум при дальнейшей встрече с новыми сложными ситуациями,
например, с болезнью или травмой.
Компенсацией чувства собственной неполноценности
является создание источника успокоения в качестве противовеса этого
чувства. Историческим примером в этом отношении может служить
знаменитый оратор Демосфен, страдавший дефектом речи и
устранивший его упорной тренировкой: он учился говорить на
морском берегу, положив под язык камешки и стараясь перекричать
шум волн. Перед второй мировой войной в Брно работала канцелярия
но переписке и размножению текстов, которую создал и которой
руководил «безрукий Франтик», энергичный и деловой человек с
ампутированными до плеч руками, научившийся в совершенстве про-
изводить все личные и трудовые операции ногами. Причем, название
«безрукий Франтик» он использовал намеренно с целью рекламы. Оба
приведенные примеры можно рассматривать как прямую
компенсацию расстройства или дефекта. Компенсация может быть и
непрямой, касающейся другой активности и области, которая не была
поражена. Например, молодой человек, физически слабый и неловкий,
старается выделиться в интеллектуальной деятельности или в сфере
искусства (шахматы, математические соревнования, учеба, рисование
и живопись). В отличие от естественных действий сильных, ловких и
талантливых людей, компенсация здесь характеризуется
определенными чертами судорожности, что выражено тем сильнее,
чем больше чрезмерных усилий необходимо употребить для
достижения ее. Для такого судорожного типа компенсации применяют
термин «гиперкомпенсация» (перекомпенсирование). В таких случаях
база чрезвычайных усилий бывает очень узкой, после нагрузки легко
наступает упадок сил или способностей с последующей депрессивной
психической реакцией. Компенсация более гармонично происходит в
молодом возрасте, когда организм и нервная система легче
приспосабливаются к переменам. В пожилом возрасте и особенно в
114
старости попытка перекомпенсирования недостатка может
действовать патогенно, например, работник, у которого с возрастом
убывают силы, не хочет признаться в этом и компенсирует чувство
собственной неполноценности усиленным трудовым напряжением,
которое затем ускоряет развитие его сосудистых заболеваний.
Компенсация чувства собственной неполноценности может
быть полезной для индивида и для общества, например, если эта
трудовая усиленная деятельность, учеба, искусство, полезные
увлечения и «хобби», участие в общественной жизни; а также может
быть проблематичной или вредной, если это компенсация при помощи
алкоголя, усиленного курения, употребления лекарственных
препаратов, летучих эротических переживаний, вызывающих трудно
разрешимые проблемы и конфликты.
Переживание болезни во времени
Больной по-разному переживает свою болезнь на различных
этапах ее течения. Различия в этом переживании у одного больного
иногда бывают настолько значительны, что у врача и сестры создается
впечатление, что будто бы перед ними в течение определенного
времени был вполне другой человек, причем это касается не только его
темперамента, но также и проявлений его характера. В переживании
больным болезни во времени можно наблюдать следующие этапы:
а) Премедицинская фаза. Появляются первые, часто только
едва заметные жалобы и признаки. Появляются вопросы: «Что
делать?» «Чего мне нехватает?», «Я болен?», «Должен ли я пойти к
врачу?». С этими вопросами связываются различные неопределенные,
хаотические воспоминания, переживания и фантазии. Если больной
поделится с кем-нибудь своими опасениями, то часто он получит
различные противоположные советы от родственников, соседей и
сотрудников. Иногда у больных отмечается кажущаяся.
б) Резкая перемена жизненного стиля, как правило, наступает
при установлении нетрудоспособности или при госпитализации.
Иногда речь идет о внезапном переходе от здоровья к болезни, в
других случаях — о переходе в такую стадию болезни, когда больной
бывает изолирован от работы, от семьи, не имеет уверенности в
прогнозе и характере своего заболевания и его последствий для
дальнейшей жизни, независимо от того, касается ли это
трудоустройства или ситуации в супружеской жизни и в семье. Часто
больной пытается приобрести расположение врача и медицинского
персонала тем, что проявляет к ним симпатию и навязывает с ними
контакт. Медицинские работники часто такое поведение больного
115
расценивают как назойливость и продуманную навязчивость, хотя в
действительности речь идет о проявлении потребности найти
уверенность и чувство безопасности и обеспечить себе опору в тех
людях, от которых зависит здоровье и даже жизнь больного. Особенно
у людей, бывших до этого времени вполне здоровыми, встречаемся с
повышенной неуверенностью, опасениями, страхом и ужасом, так как
болезнь для них явилась неожиданным психическим потрясением. На
поведение врача по отношению к больному здесь распространяется то,
что в других главах было сказано о значении объяснения сущности
болезни, установлении терапевтических отношений, о психике
больного и о симптоматической терапии. Все это поможет больному
справиться с этим периодом заболевания.
в) Активная адаптация. Острые и мучительные симптомы
болезни постепенно уменьшаются, а если они с начала заболевания
имели более умеренный характер, то уже не беспокоят больного в
такой степени. Он привык к ним, потому что приспособился к факту
болезни. Он адаптировался также к больничной среде. Он
поддерживает в себе надежду на выздоровление и создает при
благоприятных условиях положительное отношение к медицинскому
персоналу. С психологической точки зрения адаптировавшийся
больной является для медицинских работников дальнейшей
проблемой, если его заболевание улучшается соответственно
ожиданиям больного. Но если состояние его не улучшается и даже
наступает ухудшение, то больной может переживать:
г) психическую декомпенсацию. Он испытывает чувство
обманутых надежд, в нем усиливаются отрицательные ощущения,
которые он испытывал в начале болезни, такие как неуверенность и
страх, он утрачивает веру в лечение, во врача и в медицинский
персонал, становится импульсивным, нетерпеливым и
несправедливым, приобретает склонность провоцировать
медицинский персонал, повторно обращается по ничтожным поводам,
требует перемены врача, лечения или больницы, сам углубляется в
изучение своей болезни и пытается поучать мед. персонал. Главная
опасность этой фазы заключается в конфликте между медицинским
работником и больным. Такой конфликт развивается, как правило, с
таким врачом или сестрой, которые кажутся больному
невнимательными, ироничными, не щадящими или не слишком
квалифицированными. Об этих качествах больной судит иногда
несоответственно на основании некоторых незначительных или
случайных внешних проявлений. В таком случае бывает хорошо, если
116
персонал оказывается способным понимать, предвидеть и овладеть та-
кой позицией больного и не дает ему излишних поводов для
усиливания его реактивности, что не всегда бывает легко сделать и
требует психологических знаний, опыта и большой наблюдательности.
Больные, страдающие хроническим заболеванием, например,
туберкулезом легких, могут переживать психическую декомпенсацию
в специфических условиях санитарного лечения. Здесь имеется
опасность определенной степени морального расслабления в
сексуальной области, в злоупотреблении алкоголем. Причиной этого
является недостаток положительной занятости для достижения
ближайшей жизненной цели и избыток свободного времени.
Медицинские работники, которые относятся к больному в зависимости
от того, что показывает очередной рентгеновский снимок, конечно,
этим проявляют односторонность. Строгий постельный режим без
положительного наполнения психической области (культура,
развлечения, трудотерапия, расширение самоуправления больных)
ведет к эмоциональным и моральным эксцессам, за которые они
иногда несут и дисциплинарную ответственность, хотя определенная
часть их вины может падать на организаторов лечебного режима.
Психическое равновесие больного укрепит интерес врача и сестер к
его судьбе после окончания длительного лечения, советы,
направленные на включение больного в трудовую жизнь и конкретные
мероприятия, осуществляемые социальной сестрой в тех областях, где
в дальнейшем больной предполагает жить и работать.
д) Пассивная адаптация и капитуляция. Больной примиряется
с тяжелой судьбой, перестает внутренне бороться за свое здоровье и
способствовать лечению. Он становится равнодушным или негативно
угрюмым. Опасность такой позиции заключается в том, что персонал
может принять ее и не будет пытаться изменить, даже если и имеется
возможность путем терпеливых и настойчивых усилий добиться
улучшения состояния, например, путем реабилитации после травмы,
соответствующей фармакотерапией и режимом при туберкулезе,
эпилепсии, гипертонической болезни и других хронических
заболеваниях».
Психология работы с больными, испытывающими страх и
тревогу (по И. Харди)
Проблема переживаний страха и тревоги, связанного с ними
поведения и деятельности лечащего персонала - одна из центральных
проблем психологии работы с больными.
117
В норме страх служит цели избежания опасности, являясь
защитной реакцией организма. Например, при виде бешено мчащегося
автомобиля человек бросается в сторону и т. п. Однако очень часто
можно наблюдать случаи, когда чувство страха по своей силе не
соответствует вызвавшей его опасности или вообще возникает при
отсутствии реальной опасности, как правило в сопровождении
вегетативных симптомов (потение, дрожание и пр.). Типичным
примером таких страхов может служить боязнь физически здорового,
сильного человека заболеть раком желудка или получить кровоизлия-
ние в мозг. Мотивированные и не мотивированные страхи очень
трудно различить (есть исследователи, которые и не считают это
нужным). Известно, что пролонгированные состояния страха,
возникающего по реальному поводу, могут привести к беспричинным
переживаниям страха, как бы к обособлению этих переживаний от
реальной причины, вызвавшей их. Например, влияние большого
потрясения на человека ощущается не только в момент его, но и
спустя много недель.
Страхи могут быть поверхностными и глубокими в
зависимости от вызвавшей их причины. Они могут возникать по
следам свежих потрясений, перенапряженности, глубоких
эмоциональных конфликтов, невротических или иных патологических
процессов. Большие затруднения часто связаны с тем, что страхи,
кажущиеся поверхностными, неглубокими, в результате простого
убеждения, разъяснения проблем не рассеиваются, больной вновь и
вновь возвращается к своим переживаниям страха (вызванным той же
или уже совсем иной причиной): таким образом, выясняется, что
кажущиеся поверхностными переживания страха на деле являются
выразителями, симптомами более глубоких патологических процессов.
Часто при этом отмечается «напряженность», «внутреннее
напряжение» (человек «натянут, как струна»), это также составная
часть тревожного состояния . Напряжение может перейти на мышцы,
при этом усиливается их тонус. Становится неподвижным
(«мертвым») лицо. При глубоких переживаниях страха и тревоги
может возникнуть необходимость в серьезной психотерапии, о чем
речь пойдет позже.
Следует обратить внимание и на то воздействие, которое
подобные переживания оказывают на состояние личности больного, на
его мышление. Часто на практике, в ходе лечебной деятельности
многие не понимают, как разумные люди «могут так себя вести», «как
могут говорить такое», «почему спрашивают по сто раз об одном и том
118
же». Дело в том, что переживания страха могут оказывать и общее
затормаживающее воздействие, сужать критичное, логически ясное
мышление. В таких случаях больные уже не располагают той свободой
мышления и богатством его содержания, которые были для него
характерны раньше. Подобное воздействие может быть настолько
серьезным, что значительно снижается уровень умственной
деятельности, разумные люди начинают «глупо» вести себя, с трудом
поддаются уговорам, а в самых тяжелых случаях можно наблюдать и
псевдодеменцию.
Переживания страха и тревоги влияют и на эмоциональную
жизнь, вызывая подавленность, депрессию. С другой стороны, и
депрессивные состояния часто сопровождаются переживаниями страха
и тревоги.
Сильные переживания страха отражаются на личности в
целом, в том числе и на умственной деятельности, возникают более
примитивные проявления личности, более примитивные реакции, чем
были характерны для данной личности до того. Такие изменения
личности принято обозначать как ее регрессию. Это позволяет понять
часто наблюдаемое в ходе заболевания поведение взрослых людей,
скорее свойственное детям, их плаксивость, вечные жалобы, нытье.
Может отмечаться агрессивность, требовательность, придирчивость,
часто в самых грубых формах. Общая неуверенность, чувство
беспомощности, различной силы переживания страха и тревоги ведут
к особому душевному состоянию (даже и при отсутствии какого бы то
ни было психического заболевания!). Больные, страдающие
переживаниями страха и тревоги, часто видят ужасы там, где их вовсе
нет, болезненно реагируют на самые безобидные слова, часто придавая
им прямо-таки гибельное для себя значение. Переживания страха и
тревоги могут быть эпизодическими, бесследно исчезающими, но
могут явиться и началом длительных невротических или психических
заболеваний.
Больной может защищаться от таких переживаний
различными формами активности, начиная от усиленной умственной
деятельности (усиленной работы мышления, например, чтения
множества специальных работ и пр.) до самых различных форм
внешней деятельности (беготни от одного врача к другому, приема
множества различных лекарств и пр.). Нередко в таких случаях
больные ищут спасения в алкоголе, становятся наркоманами в
результате чрезмерного приема лекарств.
119
Переживания страха и тревоги могут завести больного и в мир
мистики, суеверий. Не раз приходится наблюдать больных, которые
наделяют врача чудодейственной силой. Реальное доверие к лечащему
врачу перерастает в слепую веру, лишенную всякой критичности.
(Зачастую именно у неизлечимых больных этим-то и пользуются
«чудо-доктора» и «волшебники», прибегая к разрекламированным ими
чудодейственным средствам.)
Защитной реакцией детей, охваченных страхами, является
неразлучность с куклами. Известно, что отсталые племена и народы,
чтобы отстранить опасность, прибегают к амулетам, талисманам.
Примером ее может служить больной, который пьет чай, потому что
считает, что это его излечит.
В различных исследованиях по психотерапии и медицинской
психологии очень часто пишут о стремлении опереться. Поиск опоры
– инстинктивная способность человека, характерная для людей с
древних времен, ею обладают даже грудные дети (стоит вспомнить,
как цепляется за мать грудной ребенок). Наглядным примером может
служить то, как отчаянно цепляемся мы за зубоврачебное кресло на
приеме у зубного врача.
В связи с этим становится по-настоящему понятным и уже
упоминавшееся явление сотерии: кукла или мишка для детей являются
живыми, они олицетворяют кого-то из их окружения. Ту же роль в
жизни взрослых людей выполняют талисманы или другие предметы:
они служат символической опорой. При сильных навязчивых страхах
и тревоге, с которыми приходится встречаться у больных интенсивных
отделений, находящихся в опасном для жизни состоянии и
страдающих «реактивным состоянием в результате какой-либо
катастрофы», проявляется и определенная инфантильность, что
характерно для уже упоминавшейся регрессии личности при
заболеваниях. Такие больные становятся беспомощными, словно дети,
они полностью зависят от окружающих. В слепой вере в безграничную
силу кого-либо из окружающих больные словно прирастают к этим
людям. Страдающие сердечным неврозом обычно ищут опоры у
близких, чаще всего у супруга (супруги). Причем это лицо должно
быть постоянно при больном, только так он чувствует себя в
безопасности. Часто такие больные больше всего боятся одиночества,
боятся покинуть дом. Одиночество для них равноценно смерти. Свою
веру они часто переносят на врача или сестру, наделяя их магической
силой. Такая слепая вера во врача может помочь переносить
страдания, повысить эффективность лечения. С другой стороны такая
120
инфантильная зависимость, беспомощность больного нередко тяжки
для врача, сестры.
Выше уже говорилось о важной защитной реакции, которая
проявляется в форме отрицания факта заболевания. Если навязчивые
страхи и тревога становятся невыносимыми, больной попросту
вычеркивает их из сознания, начисто отрицая.
Одной из самых сильных форм проявления переживаний
страха является так называемый панический страх, паника, которая
сопровождается сужением сознания, дезориентацией, двигательным
беспокойством («вихрь движений»).
Переживания страха могут иметь и соматические симптомы
проявления. Таковы обеспокоенное выражение лица, тревожный,
блуждающий взгляд. Речь может стать очень неразборчивой,
несвязной, беспокойной, больные говорят очень быстро (тараторят!).
Однако самыми значительными являются сопутствующие пере-
живаниям страха вегетативные симптомы: повышенная потливость
(прежде всего ладоней, подмышек, ступней, лба), расширение зрачков,
дрожание рук, а иногда и всего тела, усиление сердечной
деятельности, учащенный пульс, объем которого увеличен.
Переживания страха не обязательно постоянны, они
проявляются приступами. Гораздо труднее распознать патогенез
вегетативных и соматических симптомов, сопровождающих эти
переживания, если они появляются «самостоятельно». В таких случаях
обнаруживаются обычно только вегетативные симптомы, как
приступообразная потливость, дрожание, переживания же самого
страха внешне не проявляются. (Фрейд назвал такие состояния
«эквивалентами страхов»).
Более длительные переживания страха могут вызвать
изменения деятельности всего организма в целом. Сердцебиение,
учащенный пульс, приступы тахикардии – таковы формы воздействия
на сердечную деятельность. Может возникнуть чувство давления в
грудной клетке, «удушье», боли в животе, кишечные спазмы,
метеоризм, диарея; в других случаях появляются жалобы на
расстройство мочеиспускания, мышечные подергивания, дрожание.
Переживания страха и тревоги могут быть классифицированы
на основе их продолжительности на острые и хронические. Острые
переживания страха вызываются конкретными чрезмерными
перегрузками организма, например заболеванием, обычно речь идет о
временных явлениях. С хроническими формами проявления страхов
можно встретиться при длительных, глубоко укоренившихся в
Соседние файлы в предмете Психология и педагогика