Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5309_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
51
ческих жидкостях организма могут применяться в клинической практи-
ке для быстрого ориентировочного обследования и принятия своевре-
менных решений в экстренных ситуациях.
В МО исследование на наличие антител к ВГС с применением экс-
пресс–тестов должно сопровождаться обязательным последующим ис-
следованием сыворотки (плазмы) крови пациента на наличие anti-HCV, а
при необходимости – одновременным обследованием на наличие anti-
HCV и РНК ВГС классическими ИФА и ПЦР.
Выдача заключения о наличии или отсутствии антител к ВГС толь-
ко по результатам экспресс-теста не допускается.
Области применения экспресс-тестов включают следующие, но не
ограничиваются ими:
трансплантология – перед забором донорского материала;
донорство – обследование крови, в случае экстренного перелива-
ния препаратов крови и отсутствия обследованной на антитела к ВГС
донорской крови;
приемное отделение МО – при поступлении пациента для экстрен-
ных медицинских вмешательств.
В документе, выдаваемом лабораторией по результатам исследова-
ния на HBsAg, ДНК ВГВ и РНК вируса гепатита D, anti-HCV и РНК
ВГС или core Ag ВГС указывается наименование тест–системы, с помо-
щью которой проводилось исследование.
Мероприятия в эпидемических очагах вирусных гепатитов В и С
Мероприятия в отношении источников инфекции:
1. Выявление инфицированных лиц в группах высокого риска, сре-
ди лиц, подлежащих обязательному обследованию на наличие HBsAg и
anti-HCV (указаны в приложениях 16, 17, 18 к СанПиН 3.3686–21 «Сани-
тарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных
болезней»), в общей популяции.
2. Дальнейшее обследование выявленных инфицированных лиц
проводится в амбулаторных условиях (в кабинете инфекционных забо-
52
леваний поликлиники, в гепатологическом центре), в инфекционном ста-
ционаре (отделении), а также в других МО, имеющих лицензию на соот-
ветствующий вид медицинской деятельности.
3. Госпитализация и выписка больных острыми/хроническими ви-
русными гепатитами В и С проводится по клиническим показаниям.
Срок возвращения к работе (учебе) после выписки из стационара опре-
деляется лечащим врачом с учетом характера работы (учебы) и результа-
тов клинико-лабораторного обследования.
4. Больному доступно разъясняются пути и факторы передачи ин-
фекции, меры безопасного поведения с целью предотвращения распро-
странения вирусов гепатитов В и С, информируют о необходимости ис-
пользования индивидуальных предметов личной гигиены, в том числе
бритвенных приборов, маникюрных и педикюрных принадлежностей,
зубных щеток, полотенец, и особенностях ухода за ними, а также необ-
ходимости использования презервативов.
5. Все переболевшие острыми формами вирусных гепатитов и
больные хроническими ВГ подлежат диспансерному наблюдению в МО
по месту жительства или в территориальном гепатологическом центре.
Больному нужно разьяснить необходимость дальнейшего диспансерного
наблюдения для своевременного проведения специфической противови-
русной терапии и улучшения прогноза заболевания.
6. Для предупреждения прогрессирования заболевания рекоменду-
ется исключение алкоголя, избегать неконтролируемое использование
лекарственных препаратов с гепатотоксическими и иммуносупрессив-
ными свойствами, ограничить тяжелые физические нагрузки, работы с
гепатотоксичными веществами, др.
7. Медицинская документация больных ГВ и ГС, в том числе
направления на различные виды исследований и госпитализацию, подле-
жит маркировке.
Меры в отношении путей и факторов передачи возбудителя
1. Текущая дезинфекция в очагах острого вирусного гепатита В
53
или С осуществляется с момента выявления больного до его госпитали-
зации, в очагах ХГВ и ХГС – вне зависимости от выраженности клини-
ческих проявлений проводится ежедневно. Заключительная дезинфек-
ция в очагах ГВ и ГС проводится в случае госпитализации больного в
стационар, его смерти, переезде на другое место жительства, выздоров-
лении.
2. Дезинфекции подлежат индивидуальные предметы личной гиги-
ены больного, любые предметы быта в случае их контаминации кровью
или другими биологическими жидкостями.
Мероприятия в отношении восприимчивых и контактных лиц.
1. Вакцинация населения против ГВ является основным профилак-
тическим мероприятием, проводится в соответствии с национальным ка-
лендарем профилактических прививок, календарем профилактических
прививок по эпидемическим показаниям и инструкциями по примене-
нию медицинских иммунобиологических препаратов.
Показателем эффективности вакцинации является обнаружение ан-
ти-HBs в сыворотке (плазме) крови в концентрации более 10 мМЕ/мл че-
рез 1–2 месяца после введения последней дозы первичной серии вакци-
нации против ГВ. Отсутствие анти-HBs в более отдаленные сроки не яв-
ляется признаком неэффективности вакцинации против ГВ. Вакцинация
против гепатита В предупреждает заражение вирусом гепатита D. Вак-
цина против гепатита С не разработана.
2. В отношении контактных лиц, которые могли быть инфицирова-
ны при реализации известных механизмов и путей передачи вирусов ге-
патита В или С, медицинскими работниками МО по месту жительства
проводится:
выявление, учет, наблюдение сроком 6 месяцев (в листе наблюде-
ния за контактными);
проведение медицинского осмотра при выявлении очага;
лабораторное обследование в соответствии с приложениями 16–18
к СанПиН 3.3686–21 «Санитарно-эпидемиологические требования по
профилактике инфекционных болезней», в очагах ГВ – дополнительно
54
проводится выявление анти-HBs; лица, у которых при первом обследо-
вании выявлены анти-HBs, дальнейшему обследованию на ГВ не подле-
жат;
иммунопрофилактика против ГВ у контактных лиц, не болевших
гепатитом В и не привитых ранее, и лиц с неизвестным прививочным
анамнезом (рис. 2);
санитарно-просветительская беседа о клинических проявлениях за-
болевания, способах инфицирования, факторах передачи инфекции и
мерах профилактики.
Рис. 2. Схема специфической иммунопрофилактики ВГ А и В
55
4. ВИЧ-инфекция
ВИЧ-инфекция – инфекционное антропонозное заболевание с
контактным механизмом передачи, вызываемое вирусом иммунодефи-
цита человека, длительно и медленно прогрессирующее и характеризу-
ющееся поражением иммунной системы с развитием синдрома приобре-
тенного иммунодефицита. Клиническими проявлениями иммунодефи-
цита являются оппортунистические инфекции, злокачественные новооб-
разования, дистрофические и аутоиммунные процессы, что в отсутствии
специфической антиретровирусной терапии приводит к летальному ис-
ходу.
Диагноз ВИЧ-инфекцииустанавливается на основании эпидемиологиче-
ских, клинических и лабораторных данных.
4.1. Эпидемиология ВИЧ-инфекции
Возбудитель ВИЧ-инфекции – вирус иммунодефицита человека.
Источник ВИЧ-инфекции – люди, инфицированные ВИЧ.
Инфицирование ВИЧ является пожизненным, зараженный ВИЧ человек
является потенциальным источником ВИЧ на всех стадиях заболевания,
в том числе в инкубационном периоде.
Основные факторы передачи – биологические жидкости человека
– кровь, компоненты крови, сперма, вагинальное отделяемое, грудное
молоко. Потенциально опасными считаются ликвор, перитонеальная,
амниотическая, плевральная, перикардиальная, фолликулярная, сино-
виальная жидкости, любая жидкость организма с примесью крови.
Механизмы передачи – возможны как естественные, так и
искусственные механизмы передачи ВИЧ (таблица 2).
56
Таблица 2
Естественные механизмы
передачи ВИЧ
Искусственные механизмы
передачи ВИЧ
1. контактный, который
реализуется преимущественно
при половых контактах и при
контакте слизистой или раневой
поверхности с кровью
1. артифициальный при
немедицинских инвазивных
процедурах: употребление
наркотиков, маникюр, педикюр, тату,
хиджама.
2. вертикальный –
инфицирование ребенка от ВИЧ-
инфицированной матери: во
время беременности, в родах и
при грудном вскармливании
2. артифициальный при инвазивных
вмешательствах в МО
(гемотрансфузии, пересадка органов,
тканей, клеток, донорство молока,
спермы от ВИЧ-позитивного
пациента, контаминированный ВИЧ
медицинский инструментарий,
медицинские изделия при дефектах
дезинфекции)
Ключевые группы риска: потребители инъекционных наркотиков,
лица, занимающиеся проституцией, лица, практикующие
гомосексуальные половые контакты.
Группу повышенного риска заражения ВИЧ представляют клиенты
лиц, занимающихся проституцией, половые партнеры потребителей
инъекционных наркотиков, лица, заключенные под стражу,
беспризорные дети, лица, имеющие несколько половых партнеров,
работники, деятельность которых связана с передвижением по
территории Российской Федерации, а также люди, злоупотребляющие
алкоголем и не инъекционными наркотиками.
Высокая распространенность ВИЧ-инфекциив общей популяции повы-
шает профессиональный риск заражения медработников при проведе-
нии инвазивных медицинских процедур.
Профессиональный контакт с инфицированными ВИЧ биологи-
ческими материалами при попадании на кожу, имеющую травмы или
57
микротравмы, и, особенно, под кожу и на слизистые, может представ-
лять опасность заражения для медработника, риск заражения при ава-
рийной ситуации составляет 0,09% (при попадании на слизистые) до
0,3% при уколе иглой (http://www.epidemiolog.ru/prof/).
4.2. Клиническая характеристика ВИЧ-инфекции
Клиническая характеристика ВИЧ-инфекции по В.И. Покровскому.
1 стадия – инкубации.
2 стадия – первичных проявлений – острая ВИЧ-инфекция, может
протекать по одному из вариантов:
2А – бессимптомная – клинические проявления отсутствуют, а отве-
том на внедрение ВИЧ является выработка антител.
2Б – острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний (гриппо-
подобный, мононуклеозоподобный, краснухоподобный синдромы и др.).
2В – острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями, хорошо
поддающиеся лечению.
3 стадия – латентная (бессимптомная) – персистирующая генерали-
зованная лимфоаденопатия.
4 стадия – вторичных заболеваний. Фазы 4 стадии: прогрессирова-
ния (без АРТ/на фоне АРТ) и ремиссии (спонтанной или на фоне АРТ). В
4 стадии отмечается прогрессирование заболевания из 4А до 4В и леталь-
ного исхода в отсутствии АРТ.
4А – потеря массы тела <10%; поверхностные бактериальные, гриб-
ковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспали-
тельные заболевания верхних дыхательных путей
4Б – потеря массы тела >10%; более глубокие, тяжелые и длитель-
ные поражения кожи и слизистых, саркома Капоши, поражения перифе-
рической нервной системы и внутренних органов.
4В – кахексия; тяжелые, угрожающие жизни вторичные заболева-
ния.
Терминальная фаза, необратимое течение с летальным исходом.
Инкубационный период при ВИЧ-инфекции – от момента зараже-
ния до ответа организма на внедрение вируса в виде появления клиниче-
ской симптоматики острой инфекции и\или выработки антител в случае
58
отсутствия клинических проявлений. ИП обычно составляет от 3 недель
до 3 месяцев, однако при наличии иммунодефицитных состояний у па-
циента может увеличиваться до 12 месяцев.
Инфицированный ВИЧ человек может быть источником ВИЧ-ин-
фекции уже на первой неделе заражения, максимальная концентрация
ВИЧ в крови (так называемая «вирусная нагрузка» – количество вируса
в материале пациента (плазма, ликвор и т. д.), определяемое с помощью
ПЦР и выраженное в количестве копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы) наблю-
дается в конце инкубационного периода, перед началом выраженного
иммунного ответа организма на внедрение вируса. Инкубационный пе-
риод ВИЧ-инфекции является периодом наибольшей контагиозности за-
раженного ВИЧ человека, важное эпидемиологическое значение в этот
период заболевания имеет ранняя диагностика – выявление маркеров
ВИЧ–инфекции: генов, антигенов ВИЧ и несколько позднее – антител к
ВИЧ. В инкубационном периоде у инфицированного антитела к ВИЧ не
обнаруживаются.
Во 2-ой стадии – острой стадии ВИЧ-инфекции у 30–50% паци-
ентов имеются манифестные, но не специфические клинические прояв-
ления, не всегда позволяющие заподозрить течение ВИЧ-инфек-
ции(гриппоподобный, мононуклеозоподобный, краснухоподобные син-
дромы и др.), которые чаще купируются через 2 – 3 недели на фоне пато-
гененетической и симптоматической терапии. Во 2 стадии в крови боль-
ного выявляют антигены ВИЧ, а результаты тестирования на антитела
к ВИЧ могут быть отрицательными – так называемое «серонегативное
окно», которое может продолжаться до 8–16 недель.
В 3-ей субклинической стадии инфицированный ВИЧ человек
чувствует себя здоровым, полностью активен и является постоянным по-
тенциальным источником инфекции, хотя контагиозность пациента ни-
же, чем в инкубационном периоде. При полноценном клиническом
осмотре пациента возможно обнаружение персистирующей генерализо-
ванной лимфоаденопатии: увеличение 2х или более лимфатических
узлов, в 2х или более группах (за исключением паховой) более 1см (бо-
59
лее 0,5 см у детей) в течение не менее 3 месяцев. Воспаление лимфо-
узлов асептическое, кожа над ними не изменена, они не спаяны, умерен-
ной эластичности. Продолжительность 3 стадии от 2 до 20 и более лет,
в среднем 6–7 лет.
Четвертая стадия – вторичных заболеваний развивается при
значительном снижении иммунитета и характеризуется возникновением
у больных ВИЧ-инфекцией вторичных инфекций различной этиологии,
угрозы их дальнейшего распространения как среди ВИЧ-инфицирован-
ных лиц, так и в общей популяции (туберкулез, вызванный устойчивыми
к лечению микобактериями).
4.3. Диагностика ВИЧ-инфекции, маршрутизация пациента и лече-
ние
Для выявления ВИЧ-позитивных пациентов проводится меди-
цинское освидетельствование. Медицинское освидетельствование на
ВИЧ-инфекцию проводится добровольно, за исключением случаев,
когда такое освидетельствование является обязательным.
Контингенты населения, подлежащие обязательному или добро-
вольному медицинскому освидетельствованию на ВИЧ-инфекцию указа-
ны в разделе I и II приложения 13 к СанПиН 3.3686–21 «Санитарно-эпи-
демиологические требования по профилактике инфекционных болез-
ней».
Медицинское освидетельствование граждан проводится с предва-
рительным (дотестовым) и последующим (послетестовым) консультиро-
ванием по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции. Факт проведения
консультирования фиксируется в медицинской документации.
Консультирование должно проводиться обученным специалистом или
для уязвимых групп населения обученным равным консультантом.
4.3.1 Лабораторная диагностика
Для выявления инфицированных лиц в популяции проводятся
стандартные скрининговые исследования (от англ. screening – «отбор,
сортировка»). Для подтверждения результатов скрининга используют
60
подтверждающие лабораторные тесты.
1. Скрининг стандартный: одновременное определение антител к
ВИЧ 1,2 и антигена р25/24 ВИЧ методами ИФА, ИХЛА в крови.
Возможно использование в скрининге экспресс-тестов для определения
антител/антигенов к ВИЧ (ВИЧ – 1/2, антиген p24 в крови, сыворотке,
плазме крови и слюне/околодесневая жидкость). Положительные ре-
зультаты экспресс-тестов должны подтверждаться стандартными мето-
дами в СПИД-центре или МО, имеющим лицензию по профилю «Ин-
фекционные болезни»
2. Подтверждающие тесты: иммунный блот и/или определение в
ПЦР РНК и/или ДНК ВИЧ-1.
В серонегативный период (или период «серологического окна» –
время между заражением и появлением антител к ВИЧ) и при получении
отрицательного и сомнительного результата в ИБ после положительного
результата в скрининговом тесте рекомендуется проведение ПЦР РНК
и/или ДНК ВИЧ.
Выявление у пациента специфических маркеров ВИЧ-инфекции
(антитела к ВИЧ, антиген р24, РНК или ДНК ВИЧ) является лабора-
торным доказательством наличия ВИЧ-инфекции.
Отрицательный результат обследования на антитела к ВИЧ не
является абсолютным подтверждением отсутствия заболевания. В
течение нескольких месяцев после заражения ВИЧ (до 3 месяцев), ре-
зультат обследования может быть отрицательным.
4.3.2. Алгоритм маршрутизации пациента с впервые выявленным
ВИЧ+
Лицо, у которого выявлены положительные результаты теста на
антитела к ВИЧ, при личном обращении гражданина или его законного
представителя уведомляется специалистом о результатах лабораторного
обследования с проведением послетестового консультирования.
Специалист обязан сообщить положительный результат теста и
разъяснить необходимость соблюдения мер предосторожности с целью
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана