Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5309_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
41
Механизм передачи ВГЕ – фекально-оральный.
Пути передачи:
1. водный, факторами передачи является недоброкачественная пи-
тьевая вода, вода для хозяйственно-бытовых нужд, вода загрязненных
водоемов (при купании). Водным путем наиболее часто передается ВГЕ
в странах тропического и субтропического пояса, на территориях с рас-
пространением вируса 3 и 4 генотипа описаны единичные водные
вспышки;
2. пищевой путь характерен для ВГЕ генотипов 3 и 4, факторами
передачи являются недостаточно термически обработанное мясо и пе-
чень инфицированных животных – свиньи или кабана, описаны случаи
заболевания, связанные с употреблением оленины и моллюсков;
3. контактно-бытовой путь реализуется при ВГЕ редко, возможен
при несоблюдении правил личной гигиены, факторами передачи служат
руки, а также предметы, контаминированные вирусами;
4. возможные пути заражения – при гемотрансфузиях, ПИН, по-
требители ПАВ, описана вертикальная передача от матери плоду в
эндемичных странах.
Восприимчивость – чаще заболевают лица 15–40 лет, иммунитет
после перенесенного гепатита Е нестойкий, возможны случаи реинфек-
ции. У беременных характеризуется тяжелым течением с высокой ле-
тальностью до 25–70% («драматический маркер гепатита Е»). Леталь-
ность у других категорий больных составляет 0,4–4%. У иммуноком-
прометированных лиц рассматривается возможность хронического тече-
ния гепатита Е.
Инкубационный период болезни у человека составляет в среднем
14–40 дней, редко до 60 дней. При ОГЕ вирусемия выявляется в среднем
до 3–6 недели болезни, у большинства больных элиминация вируса из
крови регистрируется в течение двух недель после появления
симптомов. С фекалиями ВГЕ выделяется с последних дней
инкубационного периода до 4–6 недель от начала клинических
проявлений заболевания. При ХГЕ выделение вируса может
продолжаться в течение многих лет.
Иммуноглобулины класса G к ВГЕ (anti-ВГЕ IgG) выявляются в
42
крови больного от начала клинических проявлений и продолжают
циркулировать не менее года. Длительность и стойкость иммунитета при
гепатите Е неизвестна. Специфическая вакцина против гепатита Е
разработана и используется только в Китае, в России вакцина против
гепатита Е не зарегистрирована.
Лабораторная диагностика ВГ А и Е
Лабораторным критерием подтверждения случая гепатита А
является обнаружение anti-HAV IgM в сыворотке крови и (или) РНК
HAV в сыворотке (плазме) крови и (или) фекалиях.
Лабораторным критерием подтверждения случая ОГЕ является
обнаружение anti-ВГЕ IgM и anti-ВГЕ IgG в сыворотке (плазме) крови
или выявление РНК ВГЕ в сыворотке (плазме) крови и (или) фекалиях.
Противоэпидемические мероприятия в очаге ВГ А и Е
В отношении источника инфекции:
- выявление больных или лиц с подозрением на ОВГ А, Е с
последующей госпитализацией в инфекционное отделение.
В некоторых случаях возможно лечение больного с лабораторно
подтвержденным диагнозом ОВГ А и Е на дому при условии:
отсутствия беременности у заболевшей женщины; легкого течения
заболевания; обеспечения динамического клинического врачебного
наблюдения и лабораторного обследования; проживания больного в
отдельной благоустроенной квартире; отсутствия контактов с
работниками МО, организаций, осуществляющих образовательную
деятельность, организаций для детей–сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, организаций отдыха детей и их оздоровления,
других эпидемиологически значимых объектов, а также с детьми ДДУ;
обеспечения ухода за больным и выполнения всех мер
противоэпидемического режима;отсутствия у заболевшего вирусных
гепатитов В и С или гепатита невирусной этиологии, других
хронических заболеваний с частыми обострениями и декомпенсацией
основного заболевания, употребления наркотиков, злоупотребления
43
алкоголем.
Диагноз вирусного гепатита А или Е должен быть подтвержден
лабораторно в течение 48 часов после выявления подозрительного
случая заболевания. Более поздние сроки установления окончательного
диагноза допускаются при гепатите сочетанной этиологии, при наличии
ХГВ или ХГС, при наличии иных сопутствующих хронических
заболеваний.
- Выписка из инфекционного отделения осуществляется по
клиническому выздоровлению.
- ДН за переболевшими осуществляется по месту жительства или
лечения, первый осмотр врача и биохимический контроль проводится
через 1 месяц после выписки из стационара. В дальнейшем сроки
наблюдения и объем обследований определяются МО.
В отношении механизма передачи:
– при выявлении больного ВГА или ВГЕ медработник (врач общей
практики, участковый врач, врач-эпидемиолог, фельдшер) организует
проведение текущей и заключительной дезинфекции, направленных на
прерывание путей передачи инфекции в очаге.
Дезинфекции подлежат выделения больного (фекалии, моча,
рвотные массы), посуда из-под выделений, санитарно-техническое
оборудование, поверхности в помещениях, столовая посуда и приборы,
остатки пищи, предметы ухода за больными, игрушки, белье (в том
числе нательное, постельное, полотенца).
В отношении восприимчивых лиц:
– лица, имевшие контакт с больным или подвергшиеся риску
заражения подлежат учету, обследованию и наблюдению (с введением в
детских и воинских коллективах карантина) в течении 35 дней со дня
разобщения с источником инфекции при ВГА и 40 дней при ВГЕ.
Медработник проводит опрос, термометрию, наблюдение за цветом
склер и кожных покровов, окраской мочи, размером печени и селезенки
с регистрацией в листе наблюдений, а также клинико-лабораторное
обследование контактных лиц.
– Вакцинация по эпидемическим показаниям является основным
профилактическим мероприятием, направленным на локализацию и
ликвидацию очага гепатита А: контактных лиц, ранее не привитых
44
против гепатита А и не болевших этой инфекцией, при отсутствии
клинических признаков заболевания вакцинируют по эпидемическим
показаниям не позднее 5 дня с момента выявления больного гепатитом
А. Сведения о проведенной вакцинации (дата, название вакцины, доза и
номер серии) регистрируются во всех учетных формах медицинской
документации и прививочном сертификате.
– Контактных детей допускают в организованные коллективы с
разрешения врача-педиатра при условии их полного здоровья или
документированном указании о перенесенном ранее заболевании либо
вакцинированных против гепатита А не ранее, чем за 2 недели до
допуска в коллектив.
– О взрослых лицах, контактных с больным гепатитом А или Е по
месту жительства, работающих в учреждениях с реализацией пищевых
продуктов (общепит и иные), связанные с уходом за больными в МО,
воспитанием и обслуживанием детей, обслуживанием взрослого
населения (в том числе проводники, стюардессы), а также о контактных
с больным гепатитом Е работниках животноводческих хозяйств,
мясоперерабатывающих предприятий информируются руководители
данных учреждений, соответствующие медико-санитарные части и
органы Роспотребнадзора. Руководители этих учреждений
обеспечивают контроль за соблюдением контактными лицами правил
личной и общественной гигиены, обеспечивают медицинское
наблюдение, вакцинопрофилактику в очаге гепатита А и отстранение их
от работы при появлении первых признаков заболевания.
– За детьми, не посещающими детские учреждения, и взрослыми,
не относящимися к указанным выше профессиональным группам,
наблюдение и клиническое обследование (в течение 35 календарных
дней при гепатите А и в течение 40 календарных дней при гепатите Е)
осуществляет медицинский персонал амбулаторного учреждения
здравоохранения по месту жительства. Осмотр этих лиц проводят не
реже 1 раза в неделю, по показаниям осуществляют лабораторные
исследования.
Профилактические мероприятия
Основными мерами профилактики гепатита А являются санитарно-
45
гигиенические мероприятия, направленные на разрыв путей передачи
возбудителя инфекции, и вакцинопрофилактика, обеспечивающая
создание коллективного иммунитета.
Основными мерами профилактики гепатита Е являются
санитарно–гигиенические и ветеринарно-санитарные мероприятия,
направленные на разрыв путей передачи возбудителя.
К санитарно-гигиеническим мероприятиям по профилактике
гепатитов А и Е относятся:
благоустройство населенных пунктов; обеспечение населения
доброкачественной питьевой водой, безопасными в
эпидемиологическом отношении продуктами питания; улучшение
санитарно–гигиенических условий труда и быта населения;
создание условий, гарантирующих соблюдение санитарных правил
и требований, предъявляемых к заготовке, транспортировке, хранению,
технологии приготовления и реализации продуктов питания;
обеспечение повсеместного и постоянного выполнения
санитарно–гигиенических норм и правил, санитарно-
противоэпидемического режима в организациях, осуществляющих
образовательную деятельность, организациях для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, организациях отдыха детей и их
оздоровления, медицинских организациях, организациях с
круглосуточным пребыванием детей и взрослых, организованных
воинских коллективах и других объектах;
соблюдение правил личной гигиены;
гигиеническое воспитание населения.
3.3. Вирусные гепатиты с контактным механизмом заражения
Вирусные гепатиты В, С, D – антропонозы, источниками инфекции
являются лица, инфицированные вирусами гепатитов В, С, D в различ-
ные периоды болезни, с манифестным или бессимптомным клиниче-
ским течением.
ВГ В, С, D могут протекать в острой или хронической формах, кли-
нически характеризуются поражением печени различной степени выра-
46
женности.
Острый вирусный гепатит – протекает циклично, в типичных слу-
чаях отмечается поэтапное появление синдромов продромы (астенове-
гетативный, гриппоподобный, диспептический, артаралгический, аллер-
гический, геморрагический или их сочетание); периода разгара (желту-
ха, увеличение размеров печени и селезенки); реконвалесценции. Тече-
ние острого вирусного гепатита всегда сопровождается повышением
уровня активности аминотрансфераз сыворотки крови различной степе-
ни выраженности и выявлением в крови специфических антигенов и ан-
тител.
Хронический вирусный гепатит – воспалительное заболевание пе-
чени различной степени выраженности в исходе острого вирусного гепа-
тита, обусловленное персистенцией вируса более 6 месяцев (выявление в
крови специфических антигенов вирусов). Клиническое значение актив-
ности трансаминаз и других показателей функции печени (билирубин,
альбумин) на стадии ХВГ невелико. Длительное воспаление приводит к
развитию фиброза, формированию различных, в том числе неблагопри-
ятных исходов в цирроз печени и\или гепатоцеллюлярную карциному.
Основными источниками гепатита В являются больные хрониче-
скими формами инфекции, заражение ВГВ от больных в острой стадии
отмечается только в 4–6% случаях. При гепатите С основное эпидемио-
логическое значение имеют не выявленные лица с бессимптомным тече-
нием острой или хронической формы инфекции.
Вирусы гемоконтактных гепатитов В, С, D – высокопатогенные
возбудители, их относят ко II группе патогенности микроорганизмов.
Возбудитель гепатита В – ДНК-содержащий вирус, относящийся к
семейству Hepadnaviridae, роду Orthohepadnavirus.
ВГВ характеризуется высокой контагиозностью и феноменальной
устойчивостью к действию факторов окружающей среды: в цельной
крови и ее препаратах ВГВ сохраняется годами (при замораживании),
при комнатной температуре остается контагиозным на предметах окру-
жающей среды в течение 7 дней. ВГВ чувствителен к воздействию
растворителей липидов и широкому спектру дезинфицирующих средств,
47
инактивируется при кипячении в течение 30 мин.
Вирус гепатита D – РНК-содержащий вирус, для репликации кото-
рого требуется присутствие вируса гепатита B. Инфицирование проис-
ходит либо одновременно с заражением вирусами гепатита B и D (коин-
фекция), либо после заражения вирусом гепатита В (суперинфекция).
Возбудитель гепатита С – РНК-содержащий вирус, относящийся к
семейству Flaviviridae, роду Hepacivirus и характеризующийся высокой
генетической вариабельностью (6 генотипов и более 90 субтипов виру-
са). Вариабельность генома ВГС обусловливает изменения в строении
антигенных детерминант, которые определяют выработку специфиче-
ских антител, что препятствует элиминации вируса из организма и со-
зданию эффективной вакцины против ГС.
ВГС полностью инактивируется через 2 минуты при температуре
100°С, чувствителен к ультрафиолетовому облучению, воздействию
растворителей липидов и широкому спектру дезинфицирующих средств.
Основной фактор передачи возбудителей гепатитов В, С, D –
кровь или ее компоненты, в меньшей степени – другие биологические
жидкости человека (сперма, вагинальный секрет, слезная жидкость, слю-
на и др.)
Механизмы передачи возбудителей – контактный, вертикаль-
ный и артифициальный (таблица 1).
Таблица 1
48
Естественные механизмы передачи
ВГ В, С, D
Искусственные механизмы
передачи ВГ В, С, D
1. контактный, который реализуется
преимущественно при гетеро- и го-
мосексуальных половых контактах,
при контакте слизистой или раневой
поверхности с кровью, например,
гемоконтакт в быту при совместном
использовании контаминированных
ВГВ бритвенных и маникюрных при-
надлежностей, зубных щеток, нож-
ниц, даже в случае визуально неопре-
деляемой крови на предметах быта
1. артифициальный при
немедицинских инвазивных
процедурах: употребление
наркотиков, маникюр, педикюр,
тату, хиджама, с использованием
контаминированного инструмен-
тария.
2. вертикальный – инфицирование
ребенка от инфицированной матери
(пре-, интранатальное) во время
беременности, в родах; в период
новорожденности постнатальное ин-
фицирование ВГВ возможно в случае
заболевания ОГВ во время беремен-
ности или при HBeAg – позитивном
ХГВ
2. артифициальный при
инвазивных вмешательствах в
МО: гемотрансфузии, донорство
крови, органов, тканей, клеток от
инфицированного лица,
гемодиализ, эндокопия,
использование
контаминированного
медицинского инструментария,
медицинских изделий за счет
дефектов дезинфекции)
Инкубационный период (период от момента заражения до выра-
ботки антител или появления клинической симптоматики) при ГВ в
среднем составляет от 45 до 180 дней, при ГС – от 14 до 180 дней.
Основные группы риска по заражению вирусами гепатита В, С:
медицинский персонал, контактирующий с кровью (ее компонен-
49
тами);
потребители инъекционных наркотиков и их половые партнеры;
лица, занимающиеся проституцией, практикующие гомосексуаль-
ные половые контакты, и их половые партнеры;
лица, отбывающие наказание, связанное с лишением свободы.
лица, злоупотребляющие алкоголем или употребляющие наркоти-
ческие средства неинъекционным путем, которые под воздействием
ПАВ чаше реализуют более опасное сексуальное поведение.
Выявление, учет и регистрация больных гепатитом В и С
Контингенты, подлежащие обязательному обследованию на на-
личие HBsAg и anti-HCV, приведены в приложениях 16 и 17 к СанПиН
3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике
инфекционных болезней».
Для выявления источников ГВ и ГС проводится обследование
контингентов с высоким риском заражения (приложения 16–18 к Сан-
ПиН 3.3686–21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профи-
лактике инфекционных болезней»).
Статистическому учету в формах федерального статистического
наблюдения подлежат подтвержденные впервые выявленные случаи
острого и хронического ГВ и ГС.
Лабораторная диагностика вирусных гепатитов В и С
Определение маркеров вирусов гепатита имеет решающее значе-
ние для диагностики.
•Скрининг: ИФА – HBsAg, антитела к ВГС.
•Выявление HBsAg, РНК ВГС более 6 месяцев – хроническая ин-
фекция.
Гепатит В ИФА:
HBsAg – маркер инфицирования;
HBeAg – маркер репликации вируса;
anti HBcor IgM – маркер острого гепатита;
аnti-HBc IgG – маркер перенесенной или текущей инфекции;
50
аnti-Hbe Ig G – сероконверсия при выздоровлении;
анти HBs – поствакцинальные антитела, титр более 10 мМЕ/мл счи-
тается протективным.
Гепатит В ПЦР: ДНК ВГВ качественный/количественный. Фаза ре-
пликации: ПЦР ДНК ВГВ (+) – обнаружено; фаза интеграции ПЦР ДНК
ВГВ (–) – не обнаружено.
Лица, у которых впервые выявлен HBsAg или ДНК ВГВ, должны
быть обследованы на наличие анти-HDV IgG (лабораторный маркер ге-
патита D).
•Гепатит D ИФА – anti HDV, ПЦР РНК ВГD качественный/коли-
чественный.
•Гепатит С ИФА: скрининг – аnti HCV суммарные (в период серо-
негативного окна» антитела не определяются, возможен анамнестиче-
ский титр). Подтверждение диагноза острого или хронического гепатита
С – выявление методом ПЦР РНК ВГС (+) или определение ядерного
антигена HCVcAg (+) при невозможности ПЦР.
У лиц с иммунодефицитом (больные онкологическими заболевани-
ями, пациенты на гемодиализе, пациенты, находящиеся на лечении им-
мунодепрессантами и другие), а также в раннем периоде ОГС (до 12 не-
дель после заражения) anti-HCV могут отсутствовать. В данных группах
пациентов проводится одновременное исследование на выявление anti-
HCV и РНК ВГС.
Контингенты, подлежащие обязательному одновременному обсле-
дованию на наличие anti-HCV и РНК ВГС, приведены в приложении 18
к СанПиН 3.3686–21 «Санитарно-эпидемиологические требования по
профилактике инфекционных болезней».
Определение генотипа вируса гепатита С необходимо для рассле-
дования эпидемиологически связанных случаев заболевания, например,
при оказании медицинской помощи или в очагах; для планирования ге-
нотип-специфичной схемы противовирусной терапии (ПВТ) или при
планировании повторных курсов ПВТ.
Экспресс-тесты, основанные на определении антител к ВГС или
HBsAg в сыворотке (плазме) крови, цельной крови или других биологи-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана