Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3366_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
| 11 |
Аллергический ринит
Лечение
Изменение образа жизни:
• отказ от курения;
• исключить контакт с бытовыми и профессиональными поллютантами;
• гипоаллергенная диета.
Медикаментозное лечение
Показания
к назначению/группы препаратов
Препараты по МНН
(примерный перечень)
Комментарии
(противопоказания)
Клиника аллергического заболевания
Аллергический ринит (АР)/
Пероральные блокаторы Н1-гистаминовых
рецепторов второго поколения
• Лоратадин или цетиризин
10 мг/сут.
• Дезлоратадин 5 мг/сут.
• Эбастин 10–20 мг/сут.
• Рупатадин фуморат 10 мг/сут.
Пероральные блокаторы Н1-гистаминовых
рецепторов первого поколения/ Могут
использоваться в качестве альтернативной
терапии по отношению к использованию
антигистаминных препаратов 2-го поколения
• Клемастин 2 мг/сут.
• Мебгидролина нападизиат
100–600 мг/сут.
• Акривастин 24 мг/сут.
Возможно парэнте-
ральное применение:
Клемастин 2 мг на 1 кг
Клиника аллергического ринита
Легкие и умеренные клинические проявле-
ния ринита/Местные блокаторы Н1-рецепто-
ров (интраназальные, внутриглазные)
• Левокабастин по 2 инсуфляции
в каждый носовой ход 2–4 раза
в сутки
Не обладают эффек-
тивностью ИНГКС
• Азеластин по 1 инсуфляции
вкаждый носовой ход 2 раза
в сутки
Легкие и умеренные клинические проявле-
ния ринита/Местные кромоны (интраназаль-
ные)
• Кромогликат 2,8 мг в каждый
носовой ход 4–6 раз в сутки
Аллергический ринит/
Интраназальные кортикостероиды (ИНГКС)
• Беклометазона дипропионат
400–1000 мкг/сут.
• Флутиказон 200–400 мкг/сут.
• Мометзона фуроат 200 мкг/сут.
| 12 |
Алгоритмы ведения пациентов
Показания
к назначению/группы препаратов
Препараты по МНН
(примерный перечень)
Комментарии
(противопоказания)
Купирование дневных и ночных симптомов сезонных аллергических ринитов.
Лечение бронхиальной астмы
Дневные и ночные симптомы сезонных
аллергических ринитов.
Профилактика приступов бронхиальной
астмы. Поддерживающая терапия при бронхи-
альной астме/Антагонисты лейкотриенов (АГ)
• Монтелукаст натрия 10 мг/сут.
• Зафирлукаст 40 мг/сут.
По своему действию
уступают АГ и ИНГКС
Улучшение носового дыхания
Резкое затруднение носового дыхания/
Интраназальные деконгестанты
• Оксиметазолин
• Ксилометазолин
Длительность примене-
ния 3–5 сут., не более
10 сут.
Риноррея
Обильная назальная секреция/
Интраназальные холинэргические средства
• Ипратропиум 160 мкг/сут. Могут вызывать сухость
Проводится врачом-аллергологом
Аллергенспецифическая иммуно-
терапия (АСИТ)
Круглогодичная
Предсезонная
Предсезонно-сезонная
Немедикаментозное лечение
Прекратить контакт с причинным аллергеном.
| 13 |
АНЕМИИ
(D50 железодефицитные анемии,
D51 витамин-B12-дефицитные анемии,
D52 фолиеводефицитные анемии)
Выявление пациента
с данным заболеванием
Терапевт /ВОП
Установление диагноза Терапевт /ВОП
Назначение медикаментозного
и немедикаментозного метода лечения
Терапевт /ВОП
Наблюдение за эффективностью лечения Терапевт /ВОП
| 14 |
Алгоритмы ведения пациентов
Диагностика заболевания
Для диагностики заболевания обязательно выявление снижения уровня
Нв и/или гематокрита по сравнению с нормальным уровнем.
Дифференциальная диагностика анемий:
микроцитарная нормоцитарная макроцитарная
MCV < 80 fl MCV 80–100 fl MCV > 100 fl
Симптомы заболевания,
имеющиедиагностическоезначение
Железодефицитная анемия В12-дефицитная анемия Фолиеводефицитная анемия
• астения*
• расслоение ногтей, изменение
ногтевых пластин
• выпадение волос
• пристрастия к необычной еде
изапахам
• дисфагия
• атрофия сосочков языка
• микроцитоз
• Сыв. Fe ↓↓
• Трансферрин ↑ или N
• Ферритин ↓
• СОЭ ↑ или N
• астения*
• жжение и пощипывание языка
• снижение аппетита
• парестезии, мышечная слабость
• «лакированный» язык
• субиктеричность склер
• макроцитоз
• ретикулоциты ↓
• мегалобласты и метамиелоциты
в костном мозге
• астения*
• признаки недостаточного
питания
• макроцитоз/нормоцитоз
• ретикулоциты ↓
• мегалобласты и метамиелоциты
в костном мозге
*Астения – слабость, повышенная утомляемость, головная боль, одышка, повышенная сонливость.
Действия терапевта (ВОП)
приподозрении на заболевание
Обязательные лабораторные исследования:
•
при подозрении на ЖДА: клинический анализ крови + ретикулоциты, б/х
анализ крови (сывороточное Fe, ферритин, трансферрин, креатинин);
• при подозрении на В12-дефицитную анемию: клинический анализ кро-
ви+ ретикулоциты, уровень B12 в плазме крови;
| 15 |
Анемии
•
при подозрении на фолиеводефицитную анемию: клинический анализ
крови + ретикулоциты, уровень B12 в плазме крови, фолиевой кислоты.
Для типичных случаев В12-дефицитной и фолиеводефицитной анемии
(гиперхромные увеличенные эритроциты, овалоциты, снижение уровня
В12 и фолиевой кислоты в крови) стернальная пункция не требуется.
Обязательные инструментальные исследования:
• маммография (делается у женщин старше 40 лет при наличии допол-
нительных факторов риска; старше 50 лет – у всех);
• ЭГДС;
• рентгенография органов грудной клетки;
• стернальная пункция (выполняется гематологом). Проводится при на-
личии сопутствующей тромбоцитопении (тромбоциты менее 100.000
вмкл) и лейкопении (лейкоциты менее 4.000 в мкл).
Консультации специалистов
Гинеколог (для исключения гинекологической патологии как причины ЖДА).
Гематолог (при недифференцированной анемии, стернальная пункция).
Других специалистов (по мере клинической необходимости).
Действия терапевта (ВОП)
придекомпенсации заболевания
(период подбора/коррекции терапии)
Кратность осмотра
1 раз в 2–4 недели.
Обязательные лабораторные исследования:
• ЖДА: ОАК (↑ HbA) – 1 раз в 2–4 недели;
•
В12-дефицитная анемия: клинический анализ крови (↑ ретикулоцитов)–
1 раз в неделю (доретикулоцитарного криза), затем 1 раз в 2 недели
(втечение 1 месяца), далее – 1 раз в месяц;
| 16 |
Алгоритмы ведения пациентов
• фолиеводефицитная анемия: клинический анализ крови (↑ ретикуло-
цитов) – 1 раз в 2 недели (в течение 1 месяца), далее – 1 раз в месяц.
Консультации специалистов
Гинеколог (для исключения гинекологической патологии как причины ЖДА).
Гематолог (при недифференцированной анемии, для решения вопроса о
проведении стернальной пункции).
Другие специалисты (по мере клинической необходимости).
Диспансерное наблюдение (пожизненно)
Кратность осмотра
1 раз в 3 месяца.
Обязательные лабораторно-инструментальные
исследования:
• клинический анализ крови – 1 раз в 3 месяца;
• биохимический анализ крови при ЖДА (сывороточное железо, транс-
феррин, ферритин) – 1 раз в год;
• клинический анализ мочи – 1 раз в год;
• ЭКГ – 1 раз в год.
Консультации специалистов
Гематолог (при рефрактерности к терапии). Стернальная пункция может
рассматриваться при неэффективной терапии – прирост гемоглобина менее
чем на 10 г/л в течение 4–6 недель адекватной терапии.
Лечение
Изменение образа жизни:
• отказ от вредных привычек;
• соблюдение режима труда и отдыха;
NB! не допускается лечение любых видов анемии диетой.
| 17 |
Анемии
Медикаментозное лечение
Показания
к назначению
Препараты по МНН
(примерный перечень)
Комментарии
Препараты элементарного железа
Железодефицитная
анемия
• Препараты элементарного железа
100–300 мг/сут.
Длительность курса лечения –
от3до6 мес. – зависит от степени
тяжести анемии (до нормализации
гематологических показателей
в периферической крови)
Витамины
В12-дефицитная
анемия
• Цианокобаламин 1000 мкг в/м ежеднев-
но до ретикулоцитарного криза (7–10
дней), затем 500 мкг до нормализации
гематологических показателей в пери-
ферической крови, затем профилакти-
чески вводится пожизненно в/м 1 раз
вмесяц по 1000 мкг. Для лечения В12
дефицитной анемии, как альтернатива
уколам, могут применяться таблетки
вдозе 1000 мкг ежедневно
ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО после подтвержде-
ния мегалобластного типа кроветво-
рения в стернальном пунктате
Фолиеводефицитная
анемия
• Фолиевая кислота 1–5 мг/сут. ежедневно
до ретикулоцитарного криза (7–10 дней),
затем до нормализации гематологиче-
ских показателей в периферической
крови
Курс 4–6 недель под контролем лабо-
раторных показателей крови.
ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО после подтвержде-
ния мегалобластного типа кроветво-
рения в стернальном пунктате
| 18 |
АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
(I05-I09)
Выявление пациента
с данным заболеванием
Терапевт/ВОП
Установление диагноза Кардиолог
Назначение медикаментозного
и немедикаментозного метода лечения
Кардиолог
Наблюдение за эффективностью лечения Кардиолог
| 19 |
Аортальный стеноз
Диагностика заболеваний
Симптомы и признаки заболевания,
имеющиедиагностическое значение:
•
грубый систолический шум над аортой, который может сопровождаться
одним или несколькими из нижеперечисленных симптомов:
– стенокардия;
– обмороки на высоте физической нагрузки;
– одышка;
– нарушение ритма сердца;
– клинические проявления недостаточности кровообращения.
Для диагностики заболевания необходимо инструментальное подтверж-
дение аортального стеноза с помощью эхокардиографии.
Действия терапевта (ВОП)
приподозрении на заболевание
Обязательные инструментальные исследования:
• ЭКГ;
• Эхо-КГ с применением аппарата экспертного класса с обязательным
определением площади открытия аортального клапана и трансаорталь-
ных градиентов давления;
• коронарография необходима при решении вопроса об оперативном
лечении тяжелого аортального стеноза.
Консультации специалистов
Кардиолог.
Кардиохирург (при показаниях).
| 20 |
Алгоритмы ведения пациентов
Действия терапевта (ВОП)
придекомпенсации заболевания
Врачом терапевтом/ВОП не проводятся.
Пациент должен быть направлен к кардиологу для коррекции медикамен-
тозной терапии и определения показаний для хирургического лечения.
Диспансерное наблюдение (пожизненно)
Задачей врача, наблюдающего пациента с искусственным клапаном серд-
ца, является прежде всего контроль за антитромботической терапией для
профилактики тромбоза клапана!
Кратность осмотра
Не менее 2 раз в год.
Обязательные лабораторно-инструментальные
исследования:
• Протромбиновое время с расчетом МНО – не реже 1 раза в месяц при
подобранном уровне МНО (с коррекцией дозы при необходимости).
Консультации специалистов
Кардиолог – не менее 2 раз в год.
Лечение
Назначение медикаментозной терапии осуществляется кардиологом.
Показания к оперативному лечению определяет кардиолог и направляет
к кардиохирургу. Основным показанием к хирургическому лечению аор-
тального стеноза является симптоматика у пациентов со средним транс-
аортальным градиентом давления 40 мм рт. ст. или пиковой скоростью
кровотока 4 м/сек.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана