Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_237_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.И. МЕЧНИКОВА»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
ГУМЕРОВА ВИКТОРИЯ ЕВГЕНЬЕВНА
ПОКАЗАТЕЛИ ЖЕСТКОСТИ СТЕНОК АРТЕРИЙ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИИ НА ФОНЕ СУБКЛИНИЧЕСКОГО И КЛИНИЧЕСКОГО
АТЕРОСКЛЕРОЗА
3.1.20. Кардиология
ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Сайганов Сергей Анатольевич
Санкт-Петербург — 2023
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ ...................................................................................................................... 4
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ .............................................................................. 12
1.1Механика артериальной жесткости ........................................................................ 12
1.2Артериальная жесткость и сердечно-сосудистый риск ....................................... 16
1.3Традиционные факторы сердечно-сосудистого риска и жесткость
артерий ………………………………………………………………………………...19
1.4 Артериальная гипертензия и жесткость артерий ................................................. 22
1.5 Артериальная гипертензия и атеросклероз .......................................................... 25
1.6 Субклинический атеросклероз и жесткость артерий .......................................... 26
1.7 Ишемическая болезнь сердца и жесткость артерий ............................................ 29
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ...................................................................... 33
2.1 Методология проведения и дизайн исследования ............................................... 33
2.2 Клинико-лабораторные методы исследования .................................................... 36
2.3 Ультразвуковое исследование экстракраниальных сегментов сонных
артерий ………………………………………………………………………………...37
2.4 Эхокардиографическое исследование................................................................... 38
2.5 Суточное мониторирование артериального давления с оценкой параметров
сосудистой жесткости ................................................................................................... 39
2.6 Методы статистического анализа .......................................................................... 42
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ........................... 44
3.1 Клинико-демографическая характеристика обследованных пациентов. .......... 44
3.2 Характеристика параметров периферического и центрального артериального
давления ......................................................................................................................... 48
3.3 Индекс эффективности субэндокардиального кровотока................................... 53
3.4 Характеристика параметров жесткости артериальной стенки ........................... 54
3.4.1 Скорость распространения пульсовой волны в аорте ...................................... 54
3.4.2 Индекс аугментации............................................................................................. 57
3.4.3 Индекс ригидности артерий и амбулаторный индекс ригидности артерий .. 59
3
3.4.4 Зависимость параметров жесткости артерий от традиционных факторов
риска ............................................................................................................................... 60
3.4.5 Зависимость параметров жесткости артерий от степени стеноза сонных
артерий ........................................................................................................................... 69
3.4.6 Связь частоты выявления атеросклеротических бляшек в сонных артериях и
скорости распространения пульсовой волны в аорте ................................................ 71
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ .............................................. 72
ВЫВОДЫ ....................................................................................................................... 80
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ....................................................................... 82
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ ...................................... 83
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ........................................................................................... 84
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ............................................................................................. 87
4
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной
смерти во всем мире [9, 84]. Существенный вклад в смертность от ССЗ вносит
артериальная гипертензия (АГ) [90]. По данным исследования ЭССЕ-РФ 44,2%
населения Российской Федерации от 25 до 64 лет страдают АГ [5]. При АГ
происходит ремоделирование сосудистой стенки, развивается эластофиброз и
артериосклероз, что ведет к возрастанию артериальной жесткости (АЖ) [14, 21,
136]. Для оценки АЖ используется ряд параметров, самым известным из которых
является скорость распространения пульсовой волны (СРПВ). В Российских
рекомендациях по лечению АГ у взрослых повышение СРПВ более 10 м/с названо
бессимптомным поражением органов-мишеней и определение СРПВ
рекомендовано проводить всем пациентам с АГ для уточнения сердечно-
сосудистого риска [3]. В реальной же клинической практике только небольшому
количеству пациентов с АГ определяют СРПВ, несмотря на доказанную
прогностическую ценность определения этого параметра [21, 38, 181].
Артериальная гипертензия является важнейшим нелипидным фактором
риска развития атеросклеротического процесса. Большинству сердечно-
сосудистых событий предшествует субклинический атеросклероз, диагностика
которого до сих пор затруднена. Пациентов с атеросклеротической бляшкой (АСБ)
более 50% относят к категории очень высокого сердечно-сосудистого риска [3],
тогда как у пациентов с менее значимой АСБ чаще всего риск недооценен, и они
не получают должной терапии.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС), развивающаяся вследствие
атеросклероза коронарных артерий, является ведущей причиной смерти среди
ССЗ у взрослых и важнейшей проблемой современной медицины [9, 19, 22, 26,
84]. По данным исследования INTERHEART 22% случаев острого инфаркта
5
миокарда связано с АГ [78]. Пациенты с выявленной ИБС обычно получают
многокомпонентное лечение и находятся под диспансерным наблюдением, в
отличие от пациентов с отсутствием клинических проявлений.
Учитывая высокое распространение АГ в популяции, частое развитие
сердечно-сосудистых катастроф у людей со средним и низким риском по
традиционно используемым шкалам оценки [137], высокую смертность от ИБС и
других сердечно-сосудистых событий, большое клиническое значение
приобретают исследования, позволяющие выявлять пациентов, находящихся на
стадии субклинического поражения до появления у них клинических проявлений,
что важно для рестратификации риска, коррекции или инициации терапии, что в
конечном итоге ведет к профилактике сердечно-сосудистой смертности.
Степень разработанности темы исследования
По всему миру проведено достаточно большое количество исследований,
посвященных изучению АЖ, в том числе и АЖ у пациентов с АГ. Показана
высокая прогностическая роль СРПВ - основного параметра, характеризующего
АЖ, в прогнозировании сердечно-сосудистых событий. Однако, работ по оценке
и сравнению параметров АЖ у пациентов с АГ при разной степени выраженности
атеросклеротического процесса крайне мало, особенно отечественных.
Отсутствуют работы по сравнению параметров АЖ в зависимости от степени
стенозирования каротидных артерий. Индекс эффективности
субэндокардиального кровотока – суррогатный маркер миокардиальной перфузии
– также практически не изучен у пациентов с АГ на разных этапах сердечно-
сосудистого континуума.
Все вышеописанное и определило цель и задачи проведенного
исследования.
https://t.me/med1917
6
Цель исследования
На основе выявления закономерностей изменений свойств сосудистой
стенки артерий у пациентов с артериальной гипертензией и разной степенью
выраженности атеросклеротического процесса определить прогностическое
значение параметров артериальной жесткости в стратификации
кардиоваскулярного риска.
Задачи исследования
1. Оценить параметры артериальной жесткости у пациентов с артериальной
гипертензией и разной степенью выраженности атеросклеротического процесса.
2. Сравнить индекс эффективности субэндокардиального кровотока у
пациентов с артериальной гипертензией и разной степенью выраженности
атеросклеротического процесса.
3. Исследовать соотношение между параметрами жесткости артерий и
частотой выявления каротидной атеросклеротической бляшки с определением
пороговых значений.
4. Проанализировать зависимость параметров жесткости артерий и индекса
эффективности субэндокардиального кровотока от степени каротидного стеноза.
5. Проанализировать взаимосвязь параметров жесткости артерий с
традиционными факторами сердечно-сосудистого риска и риском сердечно-
сосудистых событий по шкале SCORE.
https://t.me/med1917
7
Научная новизна исследования
Установлено, что пациенты с АГ и субклиническим каротидным
атеросклерозом имеют сходные показатели АЖ и индекса эффективности
субэндокардиального кровотока с пациентами с АГ и ИБС.
В результате проведенного исследования определена пороговая величина
скорости распространения пульсовой волны в аорте (СРПВао) для выявления
наличия АСБ в сонных артериях.
Выявлено, что СРПВао положительно коррелирует с процентом стеноза
сонных артерий. Индекс эффективности субэндокардиального кровотока не
зависит от степени стеноза, а только от факта наличия АСБ. Установлено, что
расчетный риск по шкале SCORE коррелирует с индексом аугментации и
индексом ригидности артерий, но не связан с СРПВао.
Теоретическая и практическая значимость работы
В результате выполненного исследования существенно расширены
представления об особенностях АЖ у пациентов с АГ при разной степени
выраженности атеросклеротического процесса. Показано, что параметры АЖ и
индекс эффективности субэндокардиального кровотока могут рассматриваться в
качестве дополнительных маркеров стратификации уровня сердечно-сосудистого
риска (ССР). Показатели СРПВао могут быть использованы для определения
вероятности обнаружения АСБ в экстракраниальных сегментах сонных артерий.
Разработанные практические рекомендации для повышения частоты выявления
пациентов высокого ССР могут быть использованы в работе амбулаторных и
стационарных медицинских учреждений Российской Федерации.
https://t.me/med1917
8
Методология и методы исследования
Одномоментное (поперечное) исследование выполнялось на базе
кардиологических отделений Санкт-Петербургского государственного
бюджетного образовательного учреждения «Городская Покровская больница»
(СПб ГБУЗ «Городская Покровская больница»). Протокол исследования одобрен
Локальным Этическим комитетом федерального государственного бюджетного
образовательного учреждения высшего образования «Северо-Западный
государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО СЗГМУ им.
И.И. Мечникова Минздрава России) (протокол №10 от 07.11.2018).
На первом этапе исследования был проведен анализ данных литературы,
посвященной рассматриваемой проблеме. После подписания информированного
согласия на втором этапе в исследование согласно критериям
включения/исключения были отобраны пациенты с АГ (n=133), разделенные на
три группы в зависимости от выраженности атеросклеротического процесса, и
условно здоровые лица в качестве контрольной группы (КГ) (n=33). Всем
пациентам проводилось стандартное клинико-лабораторное и инструментальное
обследование, включавшее ультразвуковое исследование экстракраниальных
сегментов сонных артерий и суточное мониторирование артериального давления
(СМАД) с оценкой центрального аортального давления и параметров АЖ. На
третьем этапе полученные даны были статистически обработаны при помощи
программ Statistica for Windows (версия 10, Лиц. BXXR310F964808FA-V) и
StatTech v. 2.4.8 (разработчик - ООО «Статтех», Россия).
Положения, выносимые на защиту
1. У пациентов с АГ увеличены значения параметров АЖ по сравнению со
здоровыми лицами.
https://t.me/med1917
9
2. У пациентов с АГ индекс эффективности субэндокардиального кровотока
значимо ниже, чем у лиц из КГ. У больных АГ с признаками субклинического
атеросклероза снижается индекс эффективности субэндокардиального кровотока
до уровня значений пациентов, страдающих ИБС.
3. При повышении значения СРПВао выше 11,15 м/с частота выявления
АСБ увеличивается в 4,3 раза (2,3-8,2). При повышении СРПВао более пороговой
величины 10 м/с частота выявления АСБ увеличивается в 2,7 раза (1,2-6,2).
4. Пациенты с каротидным стенозом более 25% имеют более высокую
СРПВао, чем пациенты со стенозом ≤ 25%. Индекс эффективности
субэндокардиального кровотока не зависит от степени стеноза, а только от факта
наличия АСБ.
5. Наличие традиционных факторов ССР положительно связано с
повышением АЖ. Расчетный риск по шкале SCORE коррелирует с параметрами
АЖ кроме СРПВао.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Достоверность полученных данных определяется достаточным объемом
материала, использованием современных инструментальных методов
исследования и подтверждена адекватными методами статистической обработки
полученных данных.
Основные результаты диссертационного исследования докладывались
автором на Всероссийской научно-практической конференции «Оптимальная
медикаментозная терапия в кардиологии» (Санкт-Петербург, 2019 г.), 8-й
Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и
специалистов (Санкт-Петербург, 2020 г.), Всероссийском терапевтическом
конгрессе с международным участием Боткинские чтения (Санкт-Петербург,
2020 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов 2020 г.,
Всероссийской научно-практической конференции «Оптимальная
https://t.me/med1917
10
медикаментозная терапия в кардиологии» (Санкт-Петербург, 2020 г.) и
сопоставлены с данными литературы, что позволило обоснованно
сформулировать выводы и практические рекомендации.
Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу
кардиологического отделения №4 Санкт-Петербургского государственного
бюджетного образовательного учреждения «Городская Покровская больница»,
терапевтического отделения №1 клиники им. Петра Великого ФГБОУ ВО СЗГМУ
им. И.И. Мечникова Минздрава России, а также в учебный процесс кафедры
факультетской терапии и кафедры госпитальной терапии и кардиологии им. М.С.
Кушаковского ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России.
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 6 в журналах,
рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве науки и
высшего образования Российской Федерации, из них – 2 статьи в журналах,
включенных в международную реферативную базу данных Scopus.
Личное участие автора в получении результатов
Автор самостоятельно изучила состояние проблемы АЖ у пациентов с АГ
и различной степенью выраженности атеросклеротического процесса по данным
отечественных и зарубежных источников литературы. Под руководством
научного руководителя были определены цель и задачи исследования, выбраны
оптимальные методы оценки. В рамках данной работы автор самостоятельно
проводила отбор пациентов, клинико-анамнестическое обследование, выполняла
ультразвуковое исследование экстракраниальных сегментов сонных артерий и
СМАД с оценкой параметров АЖ. Полученные данные были обобщены,
статистически обработаны, обсуждены и сопоставлены с данными литературы,
что позволило обоснованно сформулировать выводы и практические
рекомендации. Текст диссертации и автореферат написаны лично автором.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана