Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_237_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
31
микрососудов [102]. Вышеперечисленные патологические факторы способствуют
появлению субэндокардиальной ишемии и меняют продольную деформацию
субэндокардиальных волокон миокарда. В результате нарушается нормальная
перфузия, страдает функция сокращения и свойства диастолы ЛЖ вне
зависимости от наличия ИБС [102]. Несомненно, что при ИБС наличие
эндотелиальной и микроциркуляторной дисфункции и изменений в малых
сосудах сердца усиливает нарушения субэндокардиального кровотока, еще более
ухудшая сердечную функцию. В исследовании, проведенном Fukuda D. и
соавторами показано, что повышенная АЖ связана с уменьшением КРК у
пациентов с ИБС [149].
Внешняя стенка аорты получает кровоснабжение от vasa-vasorum, которое
берет свое начало от коронарных артерий; следовательно, снижение коронарной
перфузии может создать устойчивый цикл аномальной эластичности аорты и
ухудшения течения ИБС [37].
В проспективном когортном исследовании 1045 пациентов с АГ без
признаков ИБС показано, что повышение значений СРПВ значимо связано с
частотой коронарных событий. При увеличении СРПВ на 3,5 м/с риск
последующего коронарного события возрастал в 1,42 раза (95% ДИ: 1,1-1,8;
p<0,01) и в 1,41 раз (95% ДИ: 1,2-1,7; p<0,001) любого сердечно-сосудистого
события [40]. В исследовании, включавшем 615 бессимптомных лиц,
продемонстрировано, что повышение СРПВ является независимым предиктором
наличия обструктивной ИБС, подтвержденной компьютерной томографической
ангиографией [52]. Сходные данные получены в исследовании 103 пациентов без
предшествующего диагноза ИБС, госпитализированных для выполнения
коронароангиографии. Было показано, что у пациентов в группе с выявленными
стенозами коронарных артерий значимо выше СРПВ по сравнению с группой без
признаков стенозирования (8.6 ± 2.0, 5.0 ± 1.8; р<0.001). Также наблюдалась
сильная корреляционная связь между тяжестью и распространенностью ИБС и
значениями СРПВ (r = 0.838, p = 0.001) [77].
https://t.me/med1917
32
Увеличение АЖ, раннее возвращение отраженной волны в сочетании с уже
существующим нарушением микроциркуляции при ИБС приводит к
прогрессированию заболевания у таких пациентов. Повышение параметров АЖ
может свидетельствовать о наличии микроваскулярной дисфункции у пациентов с
ИБС [149].
Высокая СРПВао связана со снижением выживаемости после ОИМ с
подъемом сегмента ST. У таких больных высокая СРПВао является независимым
предиктором развития сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий даже
после поправки на пол, возраст, уровень САД, наличие многососудистого
поражения [144].
Несмотря на то, что исследования АЖ, ее влияния на ССР и лечебную
стратегию ведутся достаточно давно, эти вопросы до конца не решены и остаются
актуальными до сих пор. Существует крайне мало работ по оценке и сравнению
параметров АЖ у пациентов с АГ при разной степени выраженности
атеросклеротического процесса. Отсутствуют работы по сравнению параметров
АЖ в зависимости от степени стенозирования каротидных артерий. Оценка
коронарного кровотока до недавнего времени возможна была только при помощи
инвазивных методик. В последнее время появилось множество доступных
исследований коронарной перфузии. Суррогатным маркером субэндокардиальной
перфузии можно считать индекс эффективности субэндокардиального кровотока,
рассчитываемый при контурном анализе пульсовой волны и сопоставимый с
инвазивными методами диагностики. Также как и параметры АЖ индекс
эффективности субэндокардиального кровотока недостаточно исследован у
пациентов с АГ и разной степенью выраженности атеросклеротического процесса.
https://t.me/med1917
33
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
2.1 Методология проведения и дизайн исследования
Одномоментное поперечное исследование выполнялось на базе СПб ГБУЗ
«Городская Покровская больница».
Отбор участников проходил среди пациентов, госпитализированных на
кардиологические отделения стационара, в соответствии с критериями включения:
- подписание информированного согласия пациента на участие в
исследовании;
- возраст: мужчины от 40 до 70 лет, женщины от 55 лет (в
постменопаузальном периоде) до 70 лет;
- наличие подтвержденной АГ (повышение САД ≥ 140 мм рт. ст. и/или ДАД
≥ 90 мм рт. ст. или среднее САД за 24 часа ≥ 130 мм рт. ст. и/или среднее ДАД за
24 часа ≥ 80 мм рт. ст., постоянный прием гипотензивных препаратов [3]);
- в контрольную группу включали сопоставимых по возрасту лиц без
известных ССЗ, пришедших на амбулаторный прием в этот же временной период.
Критериями исключения были:
- подтвержденный СД (уровень глюкозы плазмы натощак 7 ммоль/л или
анамнез СД) [1];
- гемодинамически значимые пороки сердца;
- аневризма грудного отдела аорты;
- системные заболевания соединительной ткани;
- хроническая болезнь почек (стойкое снижение скорости клубочковой
фильтрации менее 60мл/мин/1,73м
2
) [12];
- нарушения ритма сердца (все больные на момент исследования имели
регулярный синусовый ритм);
- наличие противопоказаний к выполнению СМАД (тромбоцитопения,
тромбоцитопатия и другие нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в
https://t.me/med1917
34
период обострения, травмы верхних конечностей, нарушение проходимости или
выраженное повышение ригидности артерий верхних конечностей).
Обнаружение при проведении УЗДГ экстракраниальных сегментов сонных
артерий АСБ ≥ 50% просвета сосуда также было критерием исключения из
исследования.
Учитывая клинико-анамнестические и полученные при УЗДГ
экстракраниальных сегментов сонных артерий данные, все участники были
разделены на 4 группы (рисунок 1).
КГ (n=33) АГ (n=42)
АГ+СА (n=52)
АГ+ИБС (n=39)
СМАД с оценкой параметров артериальной жесткости
Оценка ПТВ при подозрении на ИБС
ПТВ < 5% ПТВ > 5%
Исключение ИБС
Стресс-эхокардиография
УЗДГ экстракраниальных сегментов сонных артерий
Оценка риска по шкале SCORE
Клинико-анамнестическое обследование
Все обследуемые (n=166)
Рисунок 1 – Дизайн исследования
В КГ вошли лица без известных ССЗ. В группу больных АГ в сочетании с
СА вошли пациенты с АСБ по данным УЗДГ, но без ИБС. Всем пациентам кроме
пациентов с документально подтвержденной ИБС проводилась оценка
предтестовой вероятности (ПТВ) наличия поражения коронарных артерий. При
ПТВ 5-15% стресс-эхокардиография выполнялась только пациентам с
https://t.me/med1917
35
симптомами, требующими уточнения. Всем пациентам с ПТВ >15% выполнялась
стресс-эхокардиография для исключения ИБС [30].
В группу с АГ и ИБС были включены пациенты с подтвержденным
диагнозом ИБС:
- анамнез острого инфаркта миокарда, подтвержденный повышением
кардиоспецифических биомаркеров,
- значимые стенозы коронарных артерий, выявленные при
коронароангиографии,
- анамнез коронарной реваскуляризации,
- положительный визуализирующий стресс-тест.
Характеристика группы АГ и ИБС представлена в таблице 1.
Таблица 1 – Характеристика группы пациентов с артериальной гипертензией и
ишемической болезнью сердца
Показатель
Количество пациентов, n (%)
Острый инфаркт миокарда, n (%)
26 (66,7)
Коронароангиография, n (%)
35 (89,7)
Положительный стресс-ЭХОКГ тест, n (%)
2 (5)
Коронарная реваскуляризация в анамнезе:
Стентирование, n (%)
22 (56,4)
Аорто-коронарное шунтирование, n (%)
5 (12,8)
Пациенты без выявленных АСБ в каротидном бассейне, без ИБС были
включены в группу АГ.
При помощи полученных при обследовании данных рассчитывался 10-
летний риск фатальных сердечно-сосудистых событий по шкале SCORE [3, 11]
(таблица 2).
https://t.me/med1917
36
Таблица 2 – Определение риска по шкале SCORE
SCORE, %
Риск
<1
Низкий
1-4
Средний или умеренно повышенный
5-9
Высокий
≥ 10
Очень высокий
У пациентов с доказанной ИБС расчет по шкале SCORE не проводился, так
как эта группа пациентов автоматически была отнесена к категории высокого и
очень высокого риска ССР [3, 11].
Всем участникам исследования было выполнено СМАД с оценкой
параметров АЖ.
2.2 Клинико-лабораторные методы исследования
После подписания информированного согласия у всех участников
исследования проводили сбор анамнестических данных (курение, семейный
анамнез, перенесенные и существующие заболевания).
Под курением понимали курение в момент проведение исследования или
отказ от курения в течение года [3].
Под отягощенным семейным анамнезом понимали развитие ССЗ у
родственников первой линии в молодом возрасте: мужчины <55 лет и женщины
<65 лет [3].
При физикальном осмотре определяли антропометрические показатели
(рост, вес, индекс массы тела (ИМТ)). Определение ИМТ проводили по формуле
Кетле (масса тела в кг/(рост в м
2
)). АД измеряли после отдыха пациента не менее
5 минут, в положении сидя. Проводили три измерения АД на каждой руке с
интервалом 1-2 минуты, используя подходящую в зависимости от окружности
плеча манжетку. Регистрировался средний уровень АД из двух последних
измерений на руке с более высокими значениями [3].
https://t.me/med1917
37
Всем пациентам проводился забор крови натощак. Определяли следующие
показатели липидного обмена: ОХ, ЛПНГ, ЛПВП, ТГ. Для исключения СД кроме
анамнестических данных определялся уровень глюкозы плазмы. Для оценки
функционального состояния почек определяли креатинин сыворотки с
последующим расчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI
(Chronic Kidney Disease Epidemiology). Исследования крови проводили при
помощи автоматического биохимического анализатора AU 400 (OLYMPUS,
Германия) в клинико-диагностической лаборатории СПб ГБУЗ «Городская
Покровская больница» (заведующий отделением Бирюлина Е.Г.).
2.3 Ультразвуковое исследование экстракраниальных сегментов сонных артерий
Исследование проводили в В-режиме с использованием линейного датчика
с частотой 7,5 МГц на аппарате Philips CX 50 (США) на отделении
рентгенохирургических методов диагностики и лечения СПб ГБУЗ «Городская
Покровская больница» (заведующий отделением Тепляков Д.В.). ТКИМ измеряли
в продольной плоскости по задней стенке сосуда в следующем порядке: три
измерения в дистальной части общей сонной артерии на протяжении 1 см с
расчетом среднего значения, одно измерение в бифуркации и одно измерение в
проксимальном отделе внутренней сонной артерии. АСБ определяли как
локальное утолщение стенки артерии более чем на 50% по сравнению с ТКИМ
окружающих участков, либо локальное утолщение стенки более чем 1,5 мм,
выступающее в просвет сосуда [11, 120]. Условием подтверждения диагноза СА
было наличие одной и/или более неокклюзирующей АСБ (стеноз ≤ 50%). Процент
стеноза определяли в области локализации АСБ, месте максимального
стенозирования просвета сосуда по формуле:
S
d
= × 100% (1)
https://t.me/med1917
38
где S
d
– процент стеноза, S
1
– истинная площадь поперечного сечения сосуда,
измеренная по внутренней границе адвентиции, S
2
– площадь свободного от АСБ
просвета сосуда.
2.4 Эхокардиографическое исследование
Эхокардиографическое (ЭХОКГ) исследование выполняли всем пациентам
на аппарате Philips IE 33 (Нидерланды) по стандартному протоколу на отделении
эхокардиографии СПб ГБУЗ «Городская Покровская больница» (заведующий
отделением Самойлович Т.М.). В ходе исследования оценивали фракцию выброса
(ФВ) ЛЖ по методу Симпсона в В-режиме, рассчитывали массу миокарда ЛЖ
(ММЛЖ), ИММЛЖ, оценивали состояние всех камер сердца и клапанного
аппарата. Формулы, используемые при расчете, приведены в таблице 3.
Таблица 3 – Формулы, используемые для расчета эхокардиографических
показателей [18]
Показатель
Формула для расчета
Фракция выброса ЛЖ, %
(КДО-КСО) / КДО
Площадь поверхности тела (ППТ), м
2
0.007184 x рост (см)
0.725
x вес (кг)
0.425
Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ), г
0,8х(1,04х(КДР+ТЗСд+ТМЖПд)
3
–
(КДР)
3
)+0,6грамм
Индекс массы миокарда ЛЖ, г/м
2
ММЛЖ/ППТ
Примечание – КДО – конечный диастолический объем ЛЖ, КСО – конечный систолический
объем ЛЖ, КДР – конечно-диастолический размер ЛЖ, ТЗСд – толщина задней стенки ЛЖ в
диастолу, ТМЖПд – толщина межжелудочковой перегородки в диастолу, ППТ – площадь
поверхности тела.
https://t.me/med1917
39
2.5 Суточное мониторирование артериального давления с оценкой параметров
сосудистой жесткости
Всем пациентам было выполнено СМАД с оценкой параметров сосудистой
жесткости при помощи валидированного монитора артериального давления BPlab
c функцией Vasotens 24 (ООО «Петр Телегин», Россия) [110, 111, 138, 155, 178].
Исследование проводилось на кафедре госпитальной терапии и кардиологии им.
М.С. Кушаковского (заведующий кафедрой профессор, д.м.н. Сайганов С.А.).
Перед началом исследования измеряли АД на обеих руках по методу Н.С.
Короткова и убеждались в совпадении данных с показателями, полученными при
измерении АД автоматическим сфигмоманометром. Манжету для каждого
пациента подбирали индивидуально с учетом длины окружности плеча,
измеренной на середине расстояния между локтевым и плечевым отростками.
Манжету накладывали на 2 см выше локтевой ямки, не на ведущую руку.
Интервалы между измерениями составляли 15 минут в дневное время и 30 минут
в ночное время (с 23.00 до 07.00). Во время исследования пациенты вели дневник,
где записывали жалобы, физическую нагрузку, длительность и качество сна. При
интерпретации данных продолжительность сна и бодрствования редактировали в
соответствии с дневником пациента. Результаты исследования анализировались
при получении ≥ 85% успешных измерений.
В ходе исследования были получены следующие параметры
периферического АД: средние значения САД, ДАД, ПАД за сутки,
вариабельность САД и ДАД в дневное и ночное время. Под вариабельностью
артериального давления понимали среднеквадратичное отклонение отдельных
значений АД от средних показателей за соответствующий промежуток времени.
Повышением вариабельности АД считали САД >15/15 мм рт. ст. (день/ночь),
ДАД >14/12 мм рт. ст. (день/ночь). Также оценивали степень ночного снижения
(СНС) САД и ДАД. По СНС участников классифицировали на 1) «дипперов» -
СНС 10-20% (оптимальное значение СНС); 2) «нон-дипперов» - СНС 0-10%; 3)
https://t.me/med1917
40
«овер-дипперов» - СНС >20%; 4) «найт-пиккеров» - СНС <0 % [20]. Рассчитывали
величину утренних избыточных подъемов АД как среднее САД в первые 2 часа
после пробуждения минус среднее САД за час, в который регистрировался
минимальный уровень САД во время сна. За норму считали значения менее 37 мм
рт. ст.
Параметры центральной гемодинамики рассчитывали путем оценки формы
осциллометрической кривой при помощи математических формул, заложенных в
программе Vazotens 24.
Были получены следующие параметры центрального аортального давления:
САДао, ДАДао, ПАД в аорте (ПАДао), вариабельность и степень ночного
снижения САДао и ДАДао. Также определялись специфические показатели:
амплификация пульсового давления – отношение ПАД в плечевой артерии к
ПАДао, индекс аугментации в аорте – соотношение давления аугментации и
амплитуды пульсовой волны, длительность периода изгнания ЛЖ, индекс
эффективности субэндокардиального кровотока.
Длительность периода изгнания ЛЖ определялось как промежуток времени
от начала пульсации до момента закрытия аортального клапана, приведенный к
ЧСС 75 уд. в мин.
Индекс эффективности субэндокардиального кровотока определялся как
отношение площадей под кривой пульсации давления в аорте, соответствующих
сосудистой диастоле и сосудистой систоле, выраженное в процентах. В связи с
зависимостью показателя от ЧСС данные рассчитывались с учетом ЧСС 75 уд. в
мин.
Автоматически рассчитывались параметры, характеризующие АЖ.
Скорость распространения пульсовой волны в аорте определялась по
формуле, заложенной в программе Vazotens 24:
СРПВао = K * (2 * L) / время распространения отраженной волны (2)
где СРПВао – скорость распространения пульсовой волны в аорте, L –
длина ствола аорты, K – коэффициент для нормирования полученного значения
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана