Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_237_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
11
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и содержит
следующие главы: введение, обзор литературы, материалы и методы, результаты
собственных исследований, обсуждение результатов исследований, выводы,
практические рекомендации, перспективы дальнейшей разработки темы, список
сокращений, список литературы, включающий 26 отечественных и 159
зарубежных источника. Работа содержит 24 таблицы и 9 рисунков.
https://t.me/med1917
12
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1 Механика артериальной жесткости
Эффективность работы сердечно-сосудистой системы в значительной мере
зависит от амортизирующих свойств магистральных артерий. К ним относятся
артерии эластического типа, главной из которых является аорта. Высокая
эластичность аорты позволяет аккумулировать ударный объем крови,
генерировать пульсовую волну и снижать ее повреждающее действие на сосуды
почек, мозга, сердца. С уменьшением диаметра артерий увеличивается жесткость
их стенок за счет снижения содержания эластина [128].
Благодаря такому постепенному увеличению жесткости сосудистой стенки
поддерживается повышение систолического и пульсового артериального
давления (АД) от центра к периферии. Этот феномен, называющийся
амплификацией, позволяет обеспечивать нормальный непрерывный капиллярный
кровоток [128]. Градиент жесткости, множественные разветвления артериального
дерева и микроциркуляторного русла становятся источниками формирования
отраженных волн. Отраженные волны накладываются на пульсовую волну,
усиливая ее. Они распространяются и ретроградно, достигая восходящего отдела
аорты в начале диастолы, и поддерживают нормальное центральное
диастолическое давление на уровне, необходимом для обеспечения коронарного
кровотока [21, 86, 128].
С возрастом или под действием других факторов (АГ, сахарный диабет (СД),
курение, высокий уровень С-реактивного белка, ожирение) в медии происходит
истончение и фрагментация эластина, гипертрофия и нарушение функции
гладкомышечных клеток, усиливается продукция коллагена, что ведет к
повышению жесткости артериальной стенки [21, 24, 43, 72, 73, 153].
Процесс повышения АЖ эластического типа называется артериосклерозом. В
результате изменений, происходящих при артериосклерозе, увеличивается СРПВ,
https://t.me/med1917
13
отраженные волны от дистального сосудистого русла возвращаются в
восходящую аорту раньше, до окончания систолы, а не в раннюю диастолу [13,
21]. Это приводит к повышению систолического артериального давления в аорте
(САДао) и увеличению нагрузки на левый желудочек (ЛЖ) с последующей его
гипертрофией. Возникающее снижение диастолического артериального давления
в аорте (ДАДао), в свою очередь, вызывает ухудшение субэндокардиальной
перфузии [21, 40, 86]. Воздействие высокого систолического артериального
давления (САД) и пульсового артериального давления (ПАД) ведет к
повреждению стенок мелких артерий почек и головного мозга, что ведет к
когнитивным нарушениям и снижению почечной функции [23, 50].
Существует множество методик оценки АЖ. Наиболее точная оценка
параметров АЖ и показателей центральной гемодинамики осуществляется
инвазивно при помощи высокочувствительных датчиков давления
непосредственно выше аортального клапана и ниже бифуркации аорты. Понятно,
что данный метод не применим у большинства пациентов и не может быть
использован в повседневной клинической практике.
Также АЖ можно оценить при помощи визуализирующих методик.
Магнитно-резонансной томография дает возможность оценить структуру,
изменение диаметра артерий в реальном времени; при ультразвуковом
исследовании оценивается толщина и структура артериальной стенки, локальная
скорость пульсового потока [2, 51].
Для оценки АЖ используется ряд параметров, самым распространенным из
которых является СРПВ. Измерение СРПВ – простой, недорогой, хорошо
воспроизводимый метод определения АЖ. Наиболее признанным и часто
используемым методом является оценка СРПВ на каротидно-феморальном
участке. Измерение осуществляется путем одновременной или последовательной
ЭКГ-согласованной тонометрии сонной и бедренной артерии. СРПВ определяется
как отношение расстояния (длина отрезка между точками регистрации в см,
умноженная на поправочный коэффициент 0,8) ко времени задержки [86].
https://t.me/med1917
14
Согласно существующим рекомендациям, СРПВ на каротидно-
феморальном участке более 10 м/с является признаком бессимптомного
поражения органов-мишеней [3].
Появление методов непрямой артериографии, основанных на контурном
анализе пульсовой волны, позволило расширить возможности изучения
параметров АЖ. Одним из таких методов является объемная сфигмография. Она
основана на графической регистрации движения стенок артерий, возникающего
под влиянием волны АД [13]. Значения СРПВ, полученные при помощи
артериографа, сопоставимы с другими неинвазивными методами оценки АЖ [110,
111, 155, 178].
Простота клинического применения, возможность интеграции в обычные
осциллометрические приборы для измерения АД являются преимуществами
данного метода [21]. Полученные данные не зависят от оператора и дают
возможность оценивать параметры АЖ и центрального давления в аорте на
протяжении суток [21]. Таким образом, этот метод позволяет совмещать в себе
возможности традиционного мониторирования АД в плечевой артерии, оценку
параметров АЖ и центрального давления в аорте, что очень важно для
диагностики АГ и оценки состояния артериального русла.
Кроме параметров АЖ при помощи оценки контурного анализа пульсовой
волны можно вычислить индекс эффективности субэндокардиального кровотока.
Индекс эффективности субэндокардиального кровотока, известный еще как
индекс Бакберга, является суррогатным маркером миокардиальной перфузии [85].
Его легко рассчитать при помощи контурного анализа пульсовой волны. Индекс
эффективности субэндокардиального кровотока рассчитывается как процентное
соотношение систолического и диастолического участков площадей под кривой
пульсации давления в аорте. Площадь систолической части отражает потребность
миокарда в кислороде, а диастолической части – энергоснабжение.
Площадь диастолического участка зависит от диастолического
артериального давления (ДАД) в коронарных артериях, которое равно ДАДао у
https://t.me/med1917
15
пациентов без обструкции коронарных артерий, времени диастолы и градиента
давлений между давлением в коронарных артериях и давлением в диастолу в ЛЖ.
Время диастолы имеет первостепенное значение, так как именно в диастолу
происходит субэндокардиальная перфузия [85].
Площадь систолического участка включает САДао и продолжительность
периода изгнания [93], но не оценивает массу, ударный объем, что также может
влиять на энергетические потребности миокарда.
В исследовании, выполненном у 36 пациентов с АГ с положительным
нагрузочным тестом, но без значимых стенозов по данным КАГ, оценивали
взаимосвязь коронарного резерва кровотока (КРК) и индекса эффективности
субэндокардиального кровотока. Было выявлено, что пациенты (n=24) с низким
КРК имели более низкие значения индекса эффективности субэндокардиального
кровотока по сравнению с пациентами с нормальным КРК (n=12, p=0,002). У
пациентов со сниженным КРК его уровень коррелировал со значениями индекса
эффективности субэндокардиального кровотока (r=0,651, p=0,001). После
поправки на возраст, индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ), ДАД и индекс
эффективности субэндокардиального кровотока оставались основными
предикторами снижения КРК [162]. Таким образом, результаты данного
исследования позволяют говорить о возможности использовать индекса
эффективности субэндокардиального кровотока для оценки коронарной перфузии
у пациентов с АГ без значимых коронарных стенозов.
В исследовании, проведенном Anyfanti P. и соавторами, оценивали индекс
эффективности субэндокардиального кровотока у пациентов с АГ и изучали его
взаимосвязь с основными показателями АЖ. Было выявлено, что индекс
эффективности субэндокардиального кровотока значительно ниже у пациентов с
АГ (p <0,05) и коррелирует с центральным и периферическим ПАД, но не со
СРПВ и индексом аугментации (ИА) [130]. Взаимосвязь индекса эффективности
субэндокардиального кровотока с ПАД и отсутствие корреляции с СРПВ
отмечены и в ряде других исследований [44, 146, 163].
https://t.me/med1917
16
В исследованиях показано, что индекс эффективности субэндокардиального
кровотока снижен у пациентов с СД 2 типа [146], у пациентов с хронической
болезнью почек и низкой скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) [165], у
пациентов с ревматоидным артритом даже без сопутствующих сердечно-
сосудистых заболеваний [164].
1.2 Артериальная жесткость и сердечно-сосудистый риск
Выявление пациентов высокого ССР и определение тактики их ведения
являются ключевыми задачами стратегии высокого риска [6, 11]. Для оценки
риска используются шкалы, созданные на основе результатов крупномасштабных
проспективных исследований, включающие традиционные факторы ССР
(Framingham, PROCAM, QRISK, ASCVD) [6]. В Российской Федерации принято
использовать шкалу оценки 10-летнего риска фатальных сердечно-сосудистых
осложнений (ССО) SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), что связано с
тем, что при ее разработке учитывались данные, полученные для российской
популяции [6, 11]. Шкала SCORE оценивает риск на основании всего пяти
факторов: пол, возраст, курение, уровень САД и общего холестерина [11]. Другие
факторы ССР в этой шкале не учитываются, что ведет к формированию большой
группы недооцененных пациентов высокого риска. К такой группе часто
относятся пациенты с субклиническим атеросклерозом и артериосклерозом, не
имеющие традиционных факторов ССР и клинических проявлений.
В связи с тем, что более 50% пациентов с ССЗ не имеют ни одного из
традиционных факторов риска (ФР) и более половины сердечно-сосудистых
событий происходит у лиц со средним или низким риском по традиционно
используемым шкалам оценки риска [118, 137], в последние годы ведется
активный поиск доклинических маркеров кардиоваскулярного риска. Особое
внимание уделяется оценке параметров АЖ как простому и надежному
https://t.me/med1917
17
неинвазивному инструменту для улучшения выявления и стратификации риска
ССЗ.
Показано, что повышение АЖ является одним из первых маркеров
функциональных и структурных изменений стенок артерий [41, 166]. Измерение
АЖ лучше прогнозирует риск сердечно-сосудистой смертности по сравнению с
традиционными факторами ССР (САД, уровень глюкозы, нарушения липидного
обмена, курение) в связи с тем, что АЖ является показателем кумулятивного
действия факторов риска на сосудистую стенку [70, 113].
По результатам наблюдения 2232 пациентов в рамках Фрамингемского
исследования, была построена модель оценки рисков сердечно-сосудистых
событий во взаимосвязи со СРПВ и проведен многофакторный анализ с
включением таких показателей как возраст, пол, систолическое артериальное
давление (САД), прием гипотензивных препаратов, курение, наличие СД, уровня
общего холестерина (ОХ), холестерина липопротеидов высокой плотности
(ЛПВП). С учетом полученных данных было показано, что более высокая СРПВ
ассоциирована с повышением ССР на 48% независимо от других ФР. Не было
получено данных по влиянию на риск ИА и центрального ПАД [42]. Полученные
результаты подтверждает и метаанализ данных 16 исследований (17635
пациентов), опубликованный в 2014 г., в котором показано, что повышение СРПВ
является независимым предиктором развития ИБС (ОR = 1,23; 95% ДИ: 1,11-1,35;
p<0,001), острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) (ОR = 1,28;
95% ДИ: 1,16-1,42; p<0,001), сердечно-сосудистых событий (ОR = 1,30; 95% ДИ:
1,18-1,43; p<0,001), смертности от ССЗ (ОR = 1,28; 95% ДИ: 1,15-1,43; p<0,001) и
смертности от всех причин (ОR = 1,17; 95% ДИ: 1,11-1,22; p<0,001), после
поправки на традиционные ФР. Кроме того, добавление СРПВ к общепринятым
шкалам оценки риска улучшило прогнозирование риска ССЗ на 13% у лиц с
промежуточным риском ССЗ [38].
В 2006 году Mattace-Raso F. и соавторами были опубликованы результаты
крупного исследования с участием 2835 здоровых лиц, пришедших на ежегодный
https://t.me/med1917
18
медицинский осмотр, в котором показано, что СРПВ является независимым
предиктором развития ИБС и ОНМК [43]. Данные другого крупного
популяционного исследования (1678 участников) также подтверждают высокую
предиктивную роль СРПВ в оценке ССР [143].
В 2010 году опубликован метаанализ 17 крупных проспективных
исследований (15877 участников, медиана наблюдения 7,7 лет), в котором
оценивали связь СРПВ с сердечно-сосудистыми событиями, сердечно-сосудистой
и общей смертностью. При анализе полученных данных показано, что увеличение
СРПВ на 1 м/с повышает ССР на 14% и на 15% риск сердечно-сосудистой и
общей смертности. При этом повышение риска не зависело от традиционных
факторов ССР: пола, статуса курения, наличия СД и АГ. Также было показано,
что предсказательная способность СРПВ выше у лиц с более высоким исходным
ССР по сравнению с группой низкого риска [181].
В другом метаанализе 19 исследований, опубликованном в 2018 г., показано,
что увеличение СРПВ на 1 м/с увеличивает ССР в 1,12 раз и прогностическая
ценность СРПВ также выше у пациентов с исходно высоким ССР [65].
Независимая прогностическая роль СРПВ показана и во многих других
исследованиях [59, 154]. Таким образом, можно говорить о том, что добавление
СРПВ к традиционным шкалам оценки риска увеличивает их прогностическую
ценность [38].
По прогностической ценности других параметров АЖ данные более
противоречивые. Так в исследовании, проведенном Nürnberger J. с соавторами,
показано, что ССР ассоциирован с повышением ИА [56]. Повышение ИА также
является независимым предиктором увеличения частоты сердечно-сосудистых
событий у пациентов, перенесшим чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)
[101]. ИА также положительно связан с более низким лодыжечно-плечевым
индексом у пациентов с ИБС [49]. Однако, по данным Фрамингемского
исследования ИА не был связан с частотой сердечно-сосудистых событий [42].
https://t.me/med1917
19
Индекс ригидности артерий положительно связан с количеством
пораженных артерий у пациентов с ИБС [45, 176]. У асимптомных пациентов
индекс ригидности артерий коррелирует с коронарным кальциевым индексом у
лиц старше 50 лет [33]. Однако, у пациентов с субклиническим атеросклерозом
индекс ригидности артерий не может быть рассмотрен как маркер поражения
сонных артерий [32].
Повышение амбулаторного индекса ригидности артерий увеличивает риск
развития ОНМК [35]. При значениях показателя ⩾ 0,56 риск сердечно-сосудистых
событий у женщин значительно возрастает [175]. В исследовании, результаты
которого опубликованы в 2021 году Boos C.J. и соавторами, не было выявлено
связи между амбулаторным индексом ригидности артерий и сердечно-
сосудистыми событиями [58].
1.3 Традиционные факторы сердечно-сосудистого риска и жесткость артерий
Возраст и уровень САД являются наиболее важными ФР ССЗ [61]. Из всех
ФР они имеют наибольшую взаимосвязь с СРПВ [65, 173].
В большом обзоре, опубликованном еще в 2009 г., говорится о том, что
возраст взаимосвязан с СРПВ в 90%, а уровень АД в 91% исследований,
включенных в мета-анализ. Другие же традиционные ФР были связаны с СРПВ в
значительно меньшем количестве исследований: курение в 6 (14%) из 44, индекс
массы тела (ИМТ) в 7 (15%) из 43, уровень ОХ в 2 (5%) из 44; липопротеиды
низкой плотности (ЛПНП) в 1(5%) из 21, ЛПВП в 4 (11%) из 37, триглицеридов
(ТГ) в 1(3%) из 38 исследований [65].
Повышение АЖ с возрастом происходит у всех людей, но при АГ скорость
изменений эластичности стенок артерий увеличивается [69, 83, 107, 126]. Одним
из механизмов наблюдаемой изолированной систолической АГ у пожилых
является увеличение АЖ. Так при изолированной систолической АГ повышена
активность сывороточных металлопротеиназ, участвующих в разрушении
https://t.me/med1917
20
эластина, повышении проницаемости базальной мембраны, что повышает темпы
развитии артериосклероза [121]. С возрастом увеличивается и толщина комплекса
интима-медиа (ТКИМ), являющаяся признаком ремоделирования артериальной
стенки [117].
С возрастом АЖ увеличивается как у мужчин, так и у женщин. Однако,
скорость возрастания АЖ у женщин до менопаузы меньше, чем у мужчин
аналогичного возраста [89, 127]. После менопаузы у женщин АЖ увеличивается
со скоростью, превышающей таковую у мужчин [88, 180, 183]. Исследование,
проведенное с участием 12517 человек без ССЗ, показало, что женщины имеют
более низкие значения СРПВ до 60 лет, а затем сравниваются с мужчинами по
этому показателю [105]. Увеличение СРПВ у женщин после наступления
менопаузы и положительный эффект гормон-заместительной терапии
подтверждает влияние половых гормонов на АЖ [124, 159]. Эстрогены
увеличивают синтез эластина, снижают активность металлопротеиназ, замедляют
скорость образования АСБ [106, 159]. Вероятно, именно в связи со снижением
защитного действия эстрогенов увеличивается АЖ у женщин в
постменопаузальный период. В Австралийском исследовании показано, что у
пожилых женщин с АГ более высокие значения и другого параметра АЖ - ИА,
чем у мужчин [112].
Известно, что курение - один из основных модифицируемых факторов
риска развития сердечно-сосудистых событий. Его влияние на АЖ
продемонстрировано в ряде исследований [98, 172]. Кроме того, показано, что
отказ от курения может снижать АЖ [171]. Однако, есть исследования, в которых
не было обнаружено существенных различий в параметрах АЖ между курящими
и некурящими участниками [171, 172]. Так в крупном проспективном
исследовании, включавшем 2679 участников и длившемся 17 лет, не было
выявлено значимой связи между курением и СРПВ [129]. В исследовании ARIC
также не было связи между курением и АЖ, а также не было выявлено изменений
в эластичности артерий после отказа от курения [161].
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана