Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_237_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
71
3.4.6 Связь частоты выявления атеросклеротических бляшек в сонных артериях и
скорости распространения пульсовой волны в аорте
В исследовании принимало участие 166 человек, из которых 84 (50,6%)
имели АСБ в сонных артериях (52 (100%) из группы СА и 32 (82%) из группы
ИБС). У участников без АСБ средние значения СРПВао были 10,9±1,4 м/с, в то
время как у больных с выявленными во время исследования АСБ средние
значения СРПВао были значимо выше 12±1,8 м/с,
p<0,05 (рисунок 9). Методом
построения классификационных деревьев выявлено пороговое значение СРПВао,
существенно увеличивающее вероятность обнаружения АСБ при ультразвуковом
исследовании экстракраниальных сегментов сонных артерий. Установлено, что
при СРПВао от 10 м/с до 11,15 м/с вероятность обнаружения АСБ увеличивается
в 2,7 раза (95% ДИ: 1,2-6,2; p<0,001), а при повышении значения СРПВао выше
11,15 м/с вероятность выявления АСБ увеличивается в 4,3 раза (95% ДИ: 2,3-8,2;
p<0,001). СРПВао была выше 11,15 м/с у 57 (67,86%) пациентов с АСБ и только у
27 (32,1%) пациентов без АСБ (p<0,001). Таким образом, более эффективным
порогом СРПВао для обнаружения АСБ сонных артерий является значение
показателя более 11,15 м/с.
Min-Max
25%-75%
Median value
Атеросклеротическая бляшка
СРПВао
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Нет Есть
Рисунок 9 - Скорость распространения пульсовой волны в аорте в зависимости от
наличия или отсутствия атеросклеротической бляшки
10,9±1,
p<0,05
12±1,8 м/с
https://t.me/med1917
72
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Особенностью нашего исследования стало изучение параметров АЖ на
различных этапах сердечно-сосудистого континуума от появления ФР в виде АГ
до развития ИБС. Известно, что АГ ведет к увеличению АЖ, а ИБС связана в
основном с атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Патогенез
развития АЖ и атеросклероза достаточно подробно описан, выявлены влияющие
на эти процессы ФР, однако, до сих пор, нет полного понимания взаимосвязи
артериосклероза и атеросклероза, что представляет большой интерес для
исследователей и высокую ценность внедрения в клиническую практику
инструментальных методов, направленных на ранее выявление этих процессов.
Учитывая, что АГ является важнейшим фактором развития артериосклероза
и основным нелипидным фактором риска развития атеросклероза, которые в
конечном итоге ведут к ишемии миокарда, мы разделили пациентов с АГ на 3
группы в зависимости от степени выраженности атеросклеротического процесса и
сравнили показатели АЖ и индекс эффективности субэндокардиального
кровотока в этих группах. Важно отметить, что группы были сопоставимы по
возрасту и уровню САД, так как по данным множества исследований это
основные факторы, влияющие на АЖ [13, 65, 70, 72]. Для оценки АЖ используют
ряд параметров, самым распространенным из которых является СРПВ.
Эталонным методом считается измерение СРПВ на каротидно-феморальном
участке, определенной с помощью аппланационной тонометрии. Согласно
существующим рекомендациям СРПВ на каротидно-феморальном участке более
10 м/с является признаком бессимптомного поражения органов-мишеней [3]. В
нашем исследовании мы использовали другой метод измерения параметров АЖ.
В основе данного метода лежит контурный анализ пульсовой волны. Значения
СРПВао, полученные при помощи артериографа BpLab, сопоставимы со
значениями СРПВ, полученными при оценке АЖ с помощью других
неинвазивных методов [110, 111, 138, 155, 178]. Во всех группах СРПВао была
https://t.me/med1917
73
выше общепринятой нормы, тем не менее, в группах пациентов с АГ СРПВао
была значимо выше по сравнению с лицами из КГ. Индекс ригидности артерий и
ПАД, как центральное, так и периферическое также были выше у пациентов с АГ.
Особый интерес представляет широкое распространение высоких значений
СРПВао во всех группах больных с АГ и наличие патологических значений ИА
75
только у пациентов из этих групп. Полученные результаты подтверждают уже
имеющиеся данные о снижении эластичности крупных артерий у пациентов с АГ
[14, 40, 135, 136]. При приведении СРПВао к ЧСС 60 уд. в мин. и уровню САД
100 мм рт. ст. СРПВ
100-60
в КГ была ниже 10 м/с, оставаясь выше общепринятой
нормы во всех других исследуемых группах. Отсутствие достоверных различий
при нормировании СРПВао по ЧСС и САД между пациентами групп СА и ИБС
может говорить о значимом снижении эластичности артерий уже на этапе СА.
При повышенной жесткости стенки аорты утрачивают нормальную
демпфирующую функцию, что ведет к повышению САДао и ПАДао, что
приводит к возрастанию нагрузки на ЛЖ и развитию гипертрофии его стенок 21.
В исследовании PROOF была доказана четкая связь между увеличением АЖ и
развитием гипертрофии ЛЖ [152]. Также показана связь между миокардиальным
и сосудистым фиброзом, лежащим в основе повышения АЖ [109]. В нашей
работе у пациентов всех групп с АГ ММЛЖ и ИММЛЖ были достоверно выше,
чем у лиц из КГ.
При повышении ММЛЖ замедляется расслабление миокарда, что удлиняет
систолу и укорачивает диастолу [123]. Приходящая раньше времени отраженная
волна повышает давление в позднюю систолу, вызывая ее удлинение и
замедление релаксации в диастолу и снижение ДАДао. Из всех групп больных АГ
самые низкие цифры ДАДао были выявлены у пациентов с ИБС, но они значимо
не отличались от группы пациентов с СА. Эти механизмы обусловливают
ухудшение перфузии и развитие ишемии миокарда [133].
При изучении значений индекса эффективности субэндокардиального
кровотока, зависящего от соотношения диастолического и систолического
https://t.me/med1917
74
давления в аорте и рассчитывающегося при помощи контурного анализа
пульсовой волны, было выявлено, что пациенты с СА имеют сопоставимые
значения с пациентами ИБС и значимо отличаются от других групп. В
совокупности с данными о существующей корреляции индекса эффективности
субэндокардиального кровотока с коронарным резервом кровотока [162], можно
говорить об ухудшении перфузии субэндокардиальных слоев миокарда уже на
этапе СА.
Основной задачей системы здравоохранения является выявление пациентов
высокого риска с последующей коррекцией ФР. Для пациентов без известных
ССЗ используется валидированная для жителей Российской Федерации шкала
SCORE, в которой учитываются всего 5 факторов риска, что ведет к
формированию большой группы недооцененных пациентов высокого ССР.
К такой группе часто относятся пациенты с СА и артериосклерозом, не
имеющие факторов ССР и клинических проявлений. По данным исследования,
проведенного Берштейном Л.Л. и соавторами, у 23% пациентов с низким риском
и у 46% пациентов со средним риском по шкале SCORE выявлены АСБ (с
процентом стенозирования менее 50%) при УЗДГ экстракраниальных сегментов
сонных артерий [15]. По данным нашего исследования 17,3% и 48,1 % пациентов
с СА относились к группе низкого и среднего риска, не отличаясь значимо по
степени риска от группы АГ и КГ. Сходные данные получены и в работе Бойцова
С.А. с соавторами, где АСБ обнаружены у 59% пациентов с низким и средним
риском по шкале SCORE [25].
В европейских рекомендациях по АГ (2018г.) выявление стеноза более 50%
в магистральных артериях любого сосудистого бассейна по данным
инструментальных методов исследования даже в отсутствие клинических
симптомов дает основание перевести пациента в категорию очень высокого риска,
но нет уточнения по реклассификации риска у пациентов с АСБ менее 50% [29]. В
2020г. в Российских рекомендациях по АГ у взрослых предложена стратификация
риска по степени стенозирования сонной артерии: пациенты с гемодинамически
https://t.me/med1917
75
незначимым атеросклерозом некоронарных артерий должны быть отнесены к
высокому ССР (стеноз >25-49%), но нет упоминания по стратификации риска у
пациентов с меньшим процентом каротидного стеноза [3]. Учитывая, что
повышение АЖ является независимым ФР развития сердечно-сосудистых
событий, мы сравнили параметры АЖ у пациентов с каротидным стенозом ≤ 25%
и стенозом 26-49%. При сопоставлении пациентов с разной степенью
выраженности стеноза сонных артерий не выявлено значимой разницы между
группами по всем параметрам АЖ кроме различий в СРПВао, которая была
значимо ниже в группе стеноза ≤ 25%. Принимая во внимание высокую
прогностическую значимость повышения СРПВ в стратификации риска [38, 42,
43, 64, 67, 70, 113, 143, 181], полученные результаты подтверждают данные о
более высоком риске развития сердечно-сосудистых событий у пациентов со
стенозами более 25% [4, 177]. Однако, нами показано, что снижение индекса
эффективности субэндокардиального кровотока не ассоциировано со степенью
выраженности каротидного стеноза, а только с фактом наличия АСБ, что может
позволить использовать данный показатель для уточнения кардиоваскулярного
риска.
При оценке влияния основных ФР были получены данные об ассоциации
повышения СРПВао, ИА
75
, индекса ригидности артерий c возрастом, уровнем
САД и ИМТ. Известно, что основными факторами, влияющими на АЖ, являются
возраст и уровень САД. В обзоре, опубликованном в 2009 году и включавшем
результаты 77 статей, показано, что положительно СРПВ связана с возрастом в
90%, с уровнем АД в 91% исследований [65]. В 2010 году опубликованы
результаты исследования под руководством Boutouyrie Р., подтверждающие
значимое влияние возраста и уровня АД на СРПВ. В рамках этого же
популяционного исследования разработаны референсные значения СРПВ в
зависимости от возраста. Стоит отметить, что данное исследование проведено с
участием 11092 человек из 8 стран Европы без известных ССЗ, СД и не
получавших гипотензивной/гиполипидемической терапии. Оно не включало
https://t.me/med1917
76
данные российской популяции и оценивало СРПВ на участке между сонной и
бедренной артериями [72]. В исследовании, в которое были включены результаты,
полученные при суточном мониторировании параметров АЖ более 400
участников, в том числе и из РФ, без известных ССЗ, также показано увеличение
СРПВ с возрастом [169]. В нашем исследовании участники из КГ имели более
высокие средние значения СРПВао по сравнению с общепринятой нормой.
Однако, учитывая данные многочисленных источников о влияние уровня АД на
АЖ [13, 65, 72, 135], показатель был приведен к САД 100 мм рт.ст. и среднее
значение в группе было ниже 10 м/с, оставаясь выше нормы во всех остальных
исследуемых группах.
Негативное влияние курения на СРПВ изучено достаточно подробно и
доказано и в нашем исследовании. Интересно, что при анализе его влияния
внутри групп выявлено, что различие существует только в группе СА. Такие
результаты служат основанием для рассмотрения курения скорее, как фактора
риска развития эндотелиальной дисфункции, системного воспаления, развития и
прогрессирования атеросклероза с увеличением АЖ, нежели артериосклероза,
наличие которого показано во всех группах с АГ.
Учитывая положительное влияние эстрогенов на эластичность артерий [106,
124, 159], мы включали в наше исследование только женщин в
постменопаузальном возрасте. В исследовании, включившем 12517 человек без
известных ССЗ, было показано, что женщины только в постменопаузальном
периоде имеют сходные с мужчинами значения СРПВ [105]. Мы также не
получили различий в СРПВао по полу. Однако, женщины имели более высокий
индекс ригидности артерий и ИА
75
по сравнению с мужчинами.
Данные по влиянию отягощенной сердечно-сосудистой наследственности
на эластичность артерий ограничены. В 2012 году были опубликованы результаты
небольшого исследования, в котором показано, что в группе, где участники имели
отягощенный семейный анамнез по ранней ИБС были более высокие значения
СРПВ по сравнению с группой, в которой семейный анамнез был не отягощен
https://t.me/med1917
77
[47]. В 2020 г. опубликованы результаты исследования по сравнению СРПВ у
здоровых лиц с семейным анамнезом АГ и без него. Показано, что участники 1-ой
группы имели значимо более высокие значения СРПВ [87]. В нашем
исследовании наличие отягощенного семейного сердечно-сосудистого анамнеза
также было ассоциировано с увеличением АЖ.
Несмотря на большое количество методов диагностики и их доступность,
выявляемость СА остается на низком уровне, что ведет к недооценке риска. При
исследовании соотношения между параметрами АЖ и частотой выявления
каротидной АСБ нами определено пороговое значение СРПВао, при котором
вероятность обнаружения АСБ в экстракраниальных сегментах сонных артерий
при УЗДГ увеличивается в 4,3 раза, что позволяет уточнить роль показателя в
определении кардиоваскулярного риска. Полученные данные согласуются с
результатами крупного популяционного исследования, в рамках которого
показано, что при высокой СРПВ в 1,2 раза повышается вероятность обнаружения
АСБ при УЗДГ сонных артерий [46]. Сходные данные были получены в
проспективном исследовании, проведенном на китайской популяции (время
наблюдения 2,3 года), где было выявлено, что исходный уровень СРПВ
независимо связан с риском образования АСБ [60]. Таким образом, можно
говорить, что оценка АЖ может быть использована в качестве скринингового
метода для выявления СА и определения групп ССР [21]. Это представляется
особенно важным, учитывая высокую предиктивную роль СРПВ [38, 42, 43, 64, 67,
70, 113, 143, 181] и показанное нами отсутствие взаимосвязи между риском по
шкале SCORE и СРПВао.
Говоря об основных характеристиках КГ, стоит упомянуть высокий уровень
ОХ и ЛПНП, а также средние значение ИМТ, относящееся к избыточной массе
тела. Полученные данные согласуются с данными исследования ЭССЕ-РФ, где
31,9% и 23% участников имели умеренно повышенное и выраженное увеличение
уровня ОХ, у 27% и 20,6% участников было отмечено умеренно повышенное и
выраженное увеличение уровня ЛПНП [17]. Однако, несмотря на высокие
https://t.me/med1917
78
средние значения ОХ и ЛПНП СРПВао в КГ была значимо ниже по сравнению с
другими исследуемыми группами. Данные корреляционного анализа
подтверждают отсутствие значимых взаимосвязей между этими ФР и
параметрами АЖ внутри группы.
В группе СА СРПВао была значимо выше, чем в остальных исследуемых
группах, а значения СРПВао
100-60
были сопоставимы с группой ИБС. Такие
результаты могут быть связаны с положительным влиянием ингибиторов ГМГ-
КОА-редуктазы на артериальную стенку в группе ИБС. По полученным данным
пациенты из группы ИБС получали данную группу препаратов значимо чаще чем
пациенты из других групп.
Ингибиторы ГМК-КоА-редуктазы обладают противовоспалительной,
антиоксидантной активностью, повышая синтез оксида азота и снижая
продукцию активных форм кислорода, тем самым влияя на АЖ [80, 157, 160].
Прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антагонистов
рецепторов ангиотензина II и блокаторов кальциевых каналов также
положительно связан с уменьшением центрального АД и параметров АЖ [74, 99].
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики являются нейтральными, бета-
адреноблокаторы – нейтральными или оказывающими неблагоприятное действие
на АЖ [10, 74, 76, 99, 119]. Стоит отметить, что не было значимых различий в
группах АГ по приему перечисленных групп препаратов, кроме бета-
адреноблокаторов, которые чаще получали пациенты с ИБС.
Учитывая полученные данные, можно говорить о недооценке фактического
риска у категории больных с СА, что особенно актуально для РФ, где
распространенность и смертность от ССЗ и, в частности, от ИБС очень высока [22,
78]. Проблема СА проявляется в сложности его своевременной диагностики,
поэтому так важно оценивать не только данные традиционных визуализирующих
методов исследования, но и другие признаки, указывающие на наличие
распространенного атеросклеротического процесса. Таким образом, индекс
эффективности субэндокардиального кровотока, наряду с СРПВао и другими
https://t.me/med1917
79
параметрами АЖ можно использовать как дополнительные скрининговые
параметры для выявления пациентов с высоким риском развития
субэндокардиальной ишемии и для уточнения кардиоваскулярного риска в целом.
Измерение СРПВао может стать полезным инструментом для выявления лиц
высокого риска наличия СА, особенно при массовом скрининге.
https://t.me/med1917
80
ВЫВОДЫ
1. У пациентов с артериальной гипертензией увеличена жесткость артерий и
снижен индекс эффективности субэндокардиального кровотока по сравнению со
здоровыми лицами.
2. У пациентов с артериальной гипертензией и субклиническим
атеросклерозом скорость распространения пульсовой волны в аорте выше, чем у
пациентов с артериальной гипертензией и лиц из контрольной группы при
сопоставимом риске по шкале SCORE и сопоставима со значениями у пациентов с
артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца.
3. У пациентов с артериальной гипертензией чаще встречаются выше
общепринятой нормы значения скорости распространения пульсовой волны в
аорте по сравнению со здоровыми лицами. У пациентов с артериальной
гипертензией и признаками субклинического атеросклероза показатели скорости
распространения пульсовой волны в аорте выше или равные пороговому
встречаются чаще, чем среди больных ишемической болезнью сердца в сочетании
с артериальной гипертензией, а патологические значения индекса аугментации
чаще чем среди здоровых лиц.
4. Скорость распространения пульсовой волны в аорте выше 11,15 м/с
ассоциирована с высокой вероятностью наличия субклинического атеросклероза.
5. У больных с артериальной гипертензией с признаками субклинического
атеросклероза снижается индекс эффективности субэндокардиального кровотока
до уровня значений пациентов, страдающими ИБС, что свидетельствует о
значимых изменениях в малых сосудах сердца, формирующих коронарный
резерв.
6. Пациенты со стенозом в каротидных артериях более 25% имеют более
высокие значения скорости распространения пульсовой волны в аорте по
сравнению с пациентам с меньшим процентом стеноза. Снижение индекса
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана