Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_237_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
21
Ожирение становится все более и более серьезной проблемой
общественного здравоохранения, более трети населения планеты страдают
избыточным весом [91].
В исследовании, проведенном в 2017 году и включавшем 1517 участников
от 50-70 лет, была обнаружена значимая взаимосвязь между ИМТ и СРПВ,
особенно выраженная у женщин [158]. Полученные данные совпадают с
результатами, опубликованными Zebekakis P. в 2005 году [134]. Жесткость
артерий связана с ИМТ у более молодых пациентов, с возрастом эта взаимосвязь
ослабевает [122].
При ожирении повышается выработка провоспалительных цитокинов,
снижается синтез оксида азота, увеличивается активность симпатической нервной
системы, в стенках артерий накапливаются конечные продукты гликирования, что
ведет к изменению структуры эластина, пролиферации гладкомышечных клеток,
их миграции в интиму и в конечном итоге к прогрессированию артериосклероза и
увеличению АЖ [103, 185]. Кроме того, при ожирении повышается уровень
гормона лептина, независимо связанного со снижением эластичности артерий
[104]. Связь ИМТ и АЖ подтверждают исследования положительного влияния
снижения массы тела на эластичность артерий [79, 81].
Однако, существуют исследования, в которых взаимосвязь между
повышением массы тела и параметрами АЖ представляется спорной. Так B.
Corden и соавторами была продемонстрирована обратно-пропорциональная связь
между массой тела и АЖ у здоровых участников до 50 лет, у лиц старше 50 лет
наблюдалось повышение АЖ, связанное с увеличением массы тела [57].
Учитывая то, что чаще всего ожирение сопровождается АГ и метаболическими
нарушениями, трудно отделить влияние повышения массы тела от влияния
сопутствующих ему факторов.
Дислипидемия является независимым фактором риска развития сердечно-
сосудистых событий, уровень ЛПНП включен во все известные шкалы оценки
риска [6, 27]. Согласно данным, опубликованным Cecelja M. и соавторами, менее
https://t.me/med1917
22
чем в 10% исследований была выявлена связь между уровнем липидов и АЖ [65].
Влияние уровня липидов на АЖ можно объяснить несколькими механизмами. Во-
первых, они вызывают системное воспаление, что приводит к повреждению
эластина, миграции и пролиферации гладкомышечных клеток [174]. Системное
воспаление ведет к прогрессированию артериосклероза. Положительная связь
между уровнем С-реактивного белка и АЖ служит тому доказательством [153].
Во-вторых, липиды способствуют отложению кальция в стенке артерий [31].
В некоторых исследованиях был показан положительный эффект терапии
статинами [80, 156, 160]. Ингибиторы ГМК-КоА-редуктазы обладают
противовоспалительной, антиоксидантной активностью, повышая синтез оксида
азота и снижая продукцию активных форм кислорода, тем самым влияя на АЖ
[27, 80].
1.4 Артериальная гипертензия и жесткость артерий
АГ является основным модифицируемым фактором риска развития ССЗ.
Распространенность АГ среди взрослого населения составляет от 30 до 45% и
увеличивается с возрастом [29]. В Российской Федерации по данным
исследования ЭССЕ-РФ более 44,2% населения в возрасте от 25 до 64 лет
страдает от АГ [5]. АГ занимает первое место среди причин смертности от ССЗ.
По данным AHA (American Heart Association) 40,6% смертей от ССЗ связано
именно с АГ [94].
Повышение АД ведет к ремоделированию сосудистой стенки [14, 21, 136].
В ответ на постоянное пульсирующее растяжение стенки в ней развивается
артериосклероз, который характеризуется структурными и функциональными
нарушениями матриксных белков – истончением и фрагментацией эластина,
увеличением синтеза коллагена с образованием прочных перемычек между его
волокнами, пролиферацией гладкомышечных клеток, отложением кальция [136].
https://t.me/med1917
23
Результатом этих процессов является увеличение АЖ, что приводит к серьезным
гемодинамическим последствиям.
При повышении жесткости стенки артерии увеличивается СРПВ,
вследствие чего отраженная волна возвращается не в раннюю диастолу, а в
позднюю систолу. В результате САДао растет, ДАДао падает, что увеличивает
центральное пульсовое АД. Во многих исследованиях показано, что повышение
ПАД является прогностическим фактором неблагоприятных сердечно-соcудистых
исходов [145, 167]. Так, в исследовании, включавшем 1272 пациента с АГ,
выявлено, что на каждые 10 мм рт.ст. увеличения центрального САД и ПАД
повышается риск сердечно-сосудистой смертности в 1,3 раза (ДИ 95%: 1,12-1,51)
[67].
Возрастание центральных САД и ПАД ведет к увеличению постнагрузки на
ЛЖ, следствием чего является развитие гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ),
нарушение расслабления и сокращения миокарда, ухудшение коронарной
перфузии [55, 133, 179].
В ряде исследований есть сведения, что компенсаторное увеличение массы
ЛЖ может рассматриваться как независимый ФР развития хронической
сердечной недостаточности, ИБС, внезапной сердечной смерти [48, 142]. На
примере изучения 140 пациентов с АГ выявлена положительная сильная
корреляционная связь между ИММЛЖ и СРПВ (r=0,75, p<0,001) и более высокие
значения СРПВ у пациентов с ГЛЖ (p<0,001) [116, 170]. В исследовании PROOF
была показана четкая связь между увеличением АЖ и развитием гипертрофии
ЛЖ [152]. Также выявлена связь между миокардиальным и сосудистым фиброзом,
лежащим в основе повышения АЖ [7, 109]. В мета-анализе 23 исследований (2573
участника), опубликованном в 2019 году, показано, что снижение АЖ
ассоциировано с уменьшением массы ЛЖ (r=0,61, p=0,003) [75].
Впервые в европейских и российских рекомендациях по диагностике и
лечению АГ артериальная стенка была названа «органом-мишенью» в 2007 и 2008
гг., соответственно, а СРПВ показателем, характеризующим АЖ. До 2013 года
https://t.me/med1917
24
пороговым значением СРПВ было более 12 м/с, а с 2013 года рекомендована
новая пороговая величина – 10м/с [8, 82, 92].
У пациентов с АГ выше параметры АЖ по сравнению с нормотензивными
лицами [40]. Omboni S. и соавторы сравнили параметры АЖ у пациентов с АГ
(n=661) и здоровых лиц (n=142). Параметры АЖ определялись при помощи
контурного анализа пульсовой волны во время СМАД. По результатам
исследования было показано, что пациенты с АГ имели значимо более высокие
значения СРПВ и ИА (10,3 м/с, -9,7%) по сравнению со здоровыми лицами (10 м/с,
-40,7%; р=0,007, р<0,001, соответственно) [135].
Кроме цифр АД большое значение имеет их вариабельность. В рамках
исследования MESA был проведен анализ межвизитной вариабельности АД у
1122 участников, не получающих антигипертензивную терапию. Более высокая
вариабельность САД была связана с прогрессированием АЖ в течение 10 лет [53].
По результатам исследования ELSA, в которое было включено 1163 пациентов с
АГ, вариабельность АД значимо связана с ТКИМ [150] – маркера
ремоделирования стенки артерий [126, 140, 147, 157, 184].
В ряде работ показано, что центральное давление в аорте в определении
прогноза более ценно, чем периферическое АД [68, 181]. Накопленные данные
свидетельствуют о том, что, несмотря на эффект снижения периферического АД,
влияние на центральное АД и АЖ различается при применении различных
классов антигипертензивных препаратов. Прием ингибиторов
ангиотензинпревращающего фермента, антагонистов рецепторов ангиотензина II,
блокаторов кальциевых каналов и ингибиторов ГМГ-КОА-редуктазы [74, 99]
положительно связан с уменьшением центрального АД и параметров АЖ.
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики являются нейтральными по отношению
к центральному АД и АЖ, несмотря на хороший эффект снижения
периферического АД [76]. Бета-адреноблокаторы не только не снижают АЖ, но
даже имеют отрицательное влияние на ИА [97, 99, 119].
https://t.me/med1917
25
1.5 Артериальная гипертензия и атеросклероз
АГ является важнейшим нелипидным фактором риска развития
атеросклеротического процесса. Длительно существующая АГ ведет к
повреждению эндотелия, развитию эндотелиальной дисфункции и атеросклероза.
Матриксные металлопротеиназы, принимающие активное участие в
развитии артериосклероза, участвуют в разрушении не только эластина в медии,
но и базальной мембраны, приводя к повышению ее проницаемости. В результате
этого процесса гладкомышечные клетки могут мигрировать из медии в интиму,
размножаясь и синтезируя коллаген, что ведет к увеличению ТКИМ и создает
благоприятные условия для развития атеросклероза [24]. На основании этого
сделаны суждения, что увеличение ТКИМ можно рассматривать в качестве
маркера ремоделирования сосудов, а не атеросклероза как такового [126, 140, 147,
157]. Эту версию подтверждают данные, полученные в исследовании китайской
популяции, длившемся 4 года и включившем 1284 больных с АГ. Результаты
показали значимую положительную корреляция между уровнем АД, СРПВ и
увеличением ТКИМ [184]. В популяционном исследовании OPERA, куда было
включено 513 пациентов с АГ и 518 без АГ, доказана прямая взаимосвязь между
уровнем САД и ТКИМ [140]. Исследование Kuopio Ischemic Heart Disease Study
продемонстрировало, что пациенты с АГ в 2,61 раза чаще имеют большую ТКИМ,
чем лица с нормальным АД [157]. Увеличение ТКИМ происходит и при других
состояниях: с возрастом, при СД, хронической обструктивной болезни легких,
системных заболеваниях соединительной ткани [62, 108, 126, 147].
В метаанализе, представленном S. C. van den Oord и соавторами в 2013 г.,
было показано, что добавление ТКИМ к традиционным моделям прогнозирования
ССР не приводило к существенному увеличению их эффективности [63]. В связи
с накопленными данными в последнее время маркером атеросклеротического
процесса принято считать не ТКИМ, а наличие АСБ [28 ]. Кроме увеличения
ТКИМ при АГ происходит и механическое повреждение стенок артерий
https://t.me/med1917
26
пульсирующим кровотоком, что ведет не только к развитию эндотелиальной
дисфункции и появлению АСБ, но и к их нестабильности [46, 139].
Несмотря на то, что АГ и атеросклероз рассматриваются как независимые
факторы риска развития ССЗ, они тесно связаны между собой, часто возникают
одновременно, приводя к поражению органов-мишеней [133, 182].
До сих пор природа взаимоотношений атеросклеротического процесса и
АЖ остается недостаточно изученной. Известно, что атеросклероз - это
прогрессирующий процесс, происходящий в интиме и характеризующийся
накоплением липидов, воспалительных клеток и фиброзных элементов в стенках
артерий, вызывающий прогрессирующее сужение просвета артерии [116].
Патогенез развития артериосклероза был разобран в предыдущих главах.
В исследовании, включавшем 13554 пациента с АГ, выявлена
положительная корреляция между возрастанием СРПВ и вероятностью
обнаружения АСБ при ультразвуковой допплерографии (УЗДГ)
экстракраниальных сегментов сонных артерий. В группе пациентов моложе 60
лет увеличение СРПВ на 1 м/с соответствовало 14% увеличению вероятности
наличия АСБ. В группе старше 70 лет вероятность снижалась до 3%. Это,
возможно, было связано с преобладанием с возрастом других факторов риска
развития атеросклероза, не менее значимых, чем увеличение АЖ [54]. Повышение
СРПВ у пациентов с АГ значимо связано и с частотой коронарных событий [40].
1.6 Субклинический атеросклероз и жесткость артерий
Субклинический атеросклероз (СА) – начальное бессимптомное поражение
артерий, при котором степень сужения артерий не является гемодинамически
значимой. СА имеет широкое распространение в популяции. В исследовании
PESA, куда было включено 4184 участника без признаков ССЗ (средний возраст
45,8 лет), показано, что проявления СА из них имеют 63% (71% мужчин, 48%
женщин) [141]. Эти данные подтверждены и в исследовании ЭССЕ-РФ, в котором
https://t.me/med1917
27
1100 участникам в возрасте 40-67 лет было выполнено УЗДГ сонных артерий.
АСБ были выявлены у 74,5% мужчин и 58% женщин [4].
Диагноз СА может быть подтверждён при помощи нескольких методик [11]:
- УЗДГ сонных артерий,
- определения лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ),
- определения индекса коронарного кальция.
Оценка ЛПИ осуществляется путем вычисления отношения между САД на
артериях нижних конечностей к САД на плечевых артериях. Снижение ЛПИ
менее 0,9 с высокой чувствительностью (79%) и специфичностью (90%) является
надежным маркером периферического атеросклероза [11, 96]. При расчете ЛПИ
иногда возникают сложности в связи с выраженной венозной недостаточностью,
при отеках нижних конечностей, медиакальцинозе.
Оценку индекса коронарного кальция проводят при помощи
мультиспиральной компьютерной томографии. Доказано, что высокий
кальциевый индекс является независимым предиктором ИБС [6]. Однако, с
учетом небольшой доступности, высокой лучевой нагрузки и стоимости, широкое
использование данного метода исследования представляется проблематичным,
несмотря на большую доказательную базу в рамках сердечно-сосудистой
профилактики [6].
УЗДГ сонных артерий является самой распространенной, безопасной,
простой и недорогой методикой оценки СА. Во время исследования оценивают
ТКИМ, а также наличие, количество и структуру атеросклеротических бляшек.
Увеличение ТКИМ не является исключительным признаком
атеросклеротического процесса, так как может наблюдаться и при других
состояниях [62, 108, 126, 140, 147, 157, 184]. Кроме того, в расчете ТКИМ очень
важна квалификация специалистов и стандартизация аппаратуры, так как даже
разница в 1 миллиметр может иметь важное значение для стратификации риска.
Наличие АСБ в каротидных артериях, в отличие от ТКИМ, является отражением
атеросклеротического процесса [28]. Мета-анализ данных 11 популяционных
https://t.me/med1917
28
исследований показал, что АСБ более информативна в предсказании развития
сердечно-сосудистых событий, чем ТКИМ [66, 100]. В последнее время
определение ТКИМ для улучшения оценки ССР не рекомендуется [11].
Критерием наличия АСБ является локальное утолщение стенки артерии на
≥ 50% относительно прилегающих участков либо локальное утолщение участка
сонной артерии ≥ 1,5 мм с его протрузией в просвет сосуда [120].
Из перечисленных методов диагностики УЗДГ каротидных артерий
наиболее доступный и распространенный метод диагностики СА.
Несмотря на большое количество методик диагностики и их доступность,
выявляемость СА остается на низком уровне, что ведет к недооценке риска.
В популяционном исследовании, включившем 1059 пациентов с АСБ по
данным УЗДГ сонных артерий, показано, что при высокой СРПВ в 1,24 раза
повышается вероятность обнаружения АСБ (95% ДИ: 1,02-1,51; p=0,03). Кроме
того, более высокая СРПВ была связана с частотой кровоизлияний в бляшку
(ОR=1,2; 95% ДИ: 1,04-1,38; p=0,01). Это исследование показывает тесную связь
между АЖ и атеросклерозом, степенью уязвимости АСБ [46]. Сходные данные
были получены в проспективном исследовании, проведенном на китайской
популяции (время наблюдения 2,3 года), где было выявлено, что исходный
уровень СРПВ независимо связан с риском образования АСБ [60]. Таким образом,
можно говорить, что оценка АЖ может быть использована в качестве
скринингового метода для выявления СА и определения групп сердечно-
сосудистого риска [21].
Особый интерес представляют пациенты с АГ и СА, так как пациенты с
каротидными стенозами < 50% и АГ 1-2 степени составляют большинство среди
пациентов с АГ, наблюдающихся у терапевтов в амбулаторном звене [16].
В исследовании MESA (6562 человека, возраст 45-84года, время
наблюдения 7,8 лет) показано, что максимальной прогностической значимостью
обладает стеноз в сонной артерии ≥ 25%, достоверно увеличивая риск ССС в 1,65
раза [177]. В исследовании Атероген-Иваново также было показано, что риск ССС
https://t.me/med1917
29
возрастает в 8,5 раз при каротидном стенозе ≥ 25% [4]. В национальных
рекомендациях по АГ у взрослых пациенты с АСБ >25-49% относятся к высокому
риску, указаний по стратификации риска у пациентов с меньшим процентом
стеноза не приводится [3].
Также нет исследований по сравнению параметров жесткости артерий в
зависимости от степени стенозирования сосудистого русла. Однако, существует
ряд исследований, в которых сравнивались пациенты с АГ и отсутствием или
наличием СА.
В исследовании, проведенном на китайской популяции (1188 участников),
выявлено, что у пациентов с АГ и АСБ были более высокие значения СРПВ по
сравнению с пациентами без признаков каротидного атеросклероза [72]. В
крупном исследовании больных АГ (13554 участника) выявлена положительная
взаимосвязь СРПВ с наличием и количеством АСБ [54].
Учитывая все полученные данные, можно говорить о том, что
скрининговые исследования параметров АЖ у пациентов с АГ могут помочь в
выявлении асимптомных случаев атеросклероза.
1.7 Ишемическая болезнь сердца и жесткость артерий
Атеросклеротические изменения сосудов в большинстве случаев являются
первопричиной ССЗ [125]. ИБС, развивающаяся вследствие атеросклероза
коронарных артерий, является ведущей причиной смерти среди ССЗ у взрослых и
важнейшей проблемой современной медицины [22]. В 2014 году в Российской
Федерации было зарегистрировано более 7,6 млн больных с ИБС [26]. По данным
исследования INTERHEART выявлено, что 22% случаев острого инфаркта
миокарда связаны с АГ [78].
В многочисленных эпидемиологических и клинических исследованиях
выявлена положительная связь между ИБС и мужским полом, СД, курением,
снижением физической активности, дислипидемией. В настоящее время идет
https://t.me/med1917
30
дискуссия о причислении к этим традиционным и всем известным ФР
показателей, характеризующих АЖ и факт наличия СА. Так повышение СРПВ и
ИА многие исследователи относят к независимыми предикторами развития ИБС и
неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [21, 38, 52, 56, 101, 181].
Увеличение АЖ влияет на кровоток в коронарных артериях и может быть
причиной ишемии миокарда независимо от коронарного атеросклероза [39, 132].
При повышении жесткости сосудистой стенки отраженная волна приходит в
аорту не в диастолу, а в конце систолы, таким образом, САДао повышается. Это
приводит к повышению нагрузки на ЛЖ, развитию его гипертрофии и
увеличению потребности миокарда в кислороде [21, 152]. ДАДао снижается, и,
следовательно, увеличивается центральное ПАД. При увеличении ПАД
ускоряется повреждение уже измененных стенок артерий и поражение органов
мишеней [11]. Формируется «порочный круг»: увеличение ПАД ускоряет
повреждение артериальной стенки, что ведет к прогрессированию
атеросклеротических процессов, повышается АЖ, что в свою очередь ведет к
возрастанию ПАД.
Во Фрамингемском исследовании было показано, что повышение ПАД
является лучшим предиктором возникновения ИБС, чем САД, и установлена
обратная корреляционная связь между ДАД и сердечно-сосудистым риском [95].
При снижении ДАДао ухудшается субэндокардиальная перфузия, что ведет к
субэндокардиальной ишемии [11]. Изменение времени возвращения отраженной
волны и повышение массы ЛЖ ведет к удлинению систолы и замедлению
релаксации в диастолу [123].
Давление в ЛЖ во время систолы напрямую связано с давлением в аорте.
Длительность систолы и давление в ЛЖ – основные факторы, определяющие
потребность миокарда в кислороде. Кроме того, увеличение времени периода
изгнания и отсроченное начало изоволюмической релаксации миокарда из-за
повышенного САДао приводит к повышенному диастолическому давлению
наполнения ЛЖ, вызывая экстраваскулярную компрессию коронарных
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана