Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3339_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ЖЕНЩИНАМИ В ПРОЦЕССЕ
МЕНОПАУЗАЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Эксперты IMS (2016) считают, что женщин, которым назначена МГТ, необходимо
консультировать как минимум один раз в год с целью объективного осмотра, уточнения
медицинского и семейного анамнеза, проведения соответствующих лабораторных и
инструментальных исследований, обсуждения образа жизни и подходов к профилактике
и коррекции хронических заболеваний.
Нам более оправданным в плане динамического наблюдения представляется подход
отечественных экспертов. Они рекомендуют гинекологам первый контроль
переносимости, эффективности и побочных реакций осуществить через 3 мес после
«старта» МГТ, в последующий год - 2 раза, затем - ежегодно. И только в случае
появления симптомов со стороны ЦНС, эндокринной и других систем показано
консультирование соответствующими специалистами. То есть врачи акушеры-
гинекологи сами в случае необходимости должны направить женщину на консультацию
к терапевту.
Таким образом, для общих случаев на консультации терапевта после назначения МГТ
должно распространяться следующее правило.
Они проводятся:
• по направлению гинеколога, назначавшего и/или контролирующего МГТ;
• в соответствии с общепринятым календарем осмотров, рекомендуемых для
сопутствующих терапевтических заболеваний, которые имеет женщина;
• не реже чем 1 раз в год.
Как показывает наш опыт, такой подход к динамическому наблюдению за женщиной,
получающей МГТ, вполне обоснован.
МГТ рассчитана на длительное время, в течение которого возможно изменение
состояния здоровья женщины, поэтому терапевт каждый визит пациентки, получающей
МГТ, должен использовать для оценки приемлемости и эффективности МГТ за
предшествующий период, а также для пересмотра показаний, противопоказаний,
соотношения пользы и риска, дозового режима, путей введения гормональных средств в
текущей клинической ситуации.
При консультации пациенток, получающих МГТ, терапевт должен учитывать, что
значительная часть женщин склонна самостоятельно, без согласования с врачом,
прекращать прием гормонов. По нашим данным, только каждая третья женщина из числа
тех, кому была назначена МГТ, продолжает лечение в течение длительного времени.
Причиной самостоятельной отмены МГТ зачастую служат проявившиеся по мере
увеличения продолжительности приема гормонов побочные, как считают пациентки,
эффекты препаратов.
Женщины, неоправданно следуя известному принципу «После этого - значит по причине
этого» (лат. Post hoc ergo propter hoc), часто связывают с применением МГТ
возникновение различных соматических нарушений, которые свойственны этому
возрасту (АГ, ОЖ, СД 2-го типа и др.).
https://t.me/med1917
По этой причине очень важно, чтобы терапевт на всем протяжении динамического
наблюдения способствовал сохранению приверженности женщины к МГТ, находя
доводы против периодически возникающих сомнений в целесообразности ее
продолжения.
К примеру, есть смысл объяснять, что многие опасения женщины (появление акне,
гирсутизма, ОЖ и т. д.) скорее связаны не с МГТ, а с дефицитом и дисбалансом половых
гормонов, для коррекции которых как раз и призвана МГТ.
https://t.me/med1917
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗДОРОВОМУ ОБРАЗУ ЖИЗНИ ЖЕНЩИНАМ ЗРЕЛОГО
ВОЗРАСТА
МГТ - эффективная, но далеко не единственная составляющая стратегии поддержания
здоровья женщины в пери- и постменопаузе. Согласно многочисленным исследованиям
важнейшими элементами этой стратегии являются меры по обеспечению здорового
образа жизни, включающие:
• отказ от курения;
• умеренное потребление алкоголя;
• достаточную физическую нагрузку;
• здоровое питание.
Эти меры практически полностью отвечают современным (пересмотр 2016 г.)
требованиям Европейских рекомендаций по профилактике сердечно-сосудистых
заболеваний.
Рассмотрим их вкратце.
Отказ от курения.
Следует в обязательном порядке отказаться от курения. У курящих женщин выше риск
развития ранней менопаузы, более выраженных вазомоторных симптомов,
постменопаузального остеопороза и переломов, сердечно-сосудистых заболеваний и
преждевременной смертности.
Установлено, что на женщин курение оказывает более негативное воздействие, чем на
мужчин; выкуривание даже от 1 до 4 сигарет в день увеличивает риск развития ИБС в 2,4
раза. Кроме того, как уже указывалось, курение увеличивает риск РМЖ, рака легких.
Польза отказа от курения имеет серьезную доказательную базу. Показатели риска
сердечно-сосудистых заболеваний у лиц, бросивших курить, находятся посредине между
показателями тех, кто курит в настоящее время, и тех, кто никогда не курил.
При МГТ уровни эстрогенов у курильщиц примерно на 50% ниже, чем у некурящих
женщин, то есть курение значительно снижает потенциальную пользу от МГТ, тем
самым дискредитируя его эффективность. Именно поэтому, если женщина не
прекращает курить, отношение к назначению МГТ со стороны врачей должно быть
достаточно сдержанным.
Одним из аргументов в пользу возобновления курения может явиться набор массы тела,
который в среднем достигает 5 кг. Женщине следует объяснить, что польза от
прекращения курениях в этих случаях превышает риск от увеличения массы тела
Важно избегать пассивного курения. Наличие курящего супруга или пассивное курение
на рабочем месте повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний примерно на 30%.
Умеренное потребление алкоголя.
Согласно IMS (2016) суточное потребление алкоголя у женщин зрелого возраста не
должно превышать 20 г, нормативы Европейских рекомендаций еще жестче - 10 г. До
недавнего времени считалось, что умеренное потребление алкоголя у женщин (45-50 мл
крепких напитков или 150 мл в сутки сухого белого или красного вина) снижает риск
сердечно-сосудистых заболеваний. Однако в последнее время это мнение подвергается
https://t.me/med1917
серьезной критике. В частности, недавно проведенное крупнейшее рандомизированное
исследование показало, что самый низкий риск развития сердечно-сосудистых
заболеваний наблюдался у лиц, полностью отказавшихся от алкоголя, и что прием
любого количества алкоголя связан с повышением АД и ИМТ.
Алкоголь повышает риск РМЖ. Причем риск напрямую зависит от дозы, а не вида
употребляемого алкоголя. Прием 10 г алкоголя в день увеличивает риск РМЖ на 10%.
Достаточная физическая нагрузка.
Польза физических упражнений у женщин в пери- и постменопаузе значительно
превышает возможные неблагоприятные последствия. У физически активных женщин
лучше метаболический профиль, мышечная сила, познавательные способности и в целом
качество жизни. У них реже встречаются ССЗ, переломы костей, рак толстой кишки и
РМЖ.
Однако женщины среднего возраста, судя по результатам недавнего исследования
(опросом охвачено более 6 тыс. женщин), в большинстве своем склонны к
малоподвижному образу жизни, который ассоциирован не только с ОЖ, но и с более
тяжелым течением менопаузальных проявлений.
Эксперты IMS (2016) считают оптимальным рекомендовать не менее 150 мин
физических упражнений средней интенсивности в неделю, что согласуется с
рекомендациями европейских кардиологов по профилактике ССЗ. Последние, в
частности, советуют заниматься умеренной физической нагрузкой не менее 30 мин в
день 5 дней в неделю или интенсивной физической нагрузкой 15 мин в день 5 дней в
неделю, или комбинировать оба вида нагрузки в виде сеансов длительностью не менее 10
мин. Примеры умеренной (средней) и интенсивной физической нагрузки приведены в
табл. 17.
Таблица 17. Примеры физических нагрузок в зависимости от их интенсивности
Физическая нагрузка
умеренная (средняя)
интенсивная
• Быстрая ходьба (4,8-6,5 км/ч).
• Медленная езда на велосипеде.
• Уборка с пылесосом.
• Кошение газона.
• Бальные танцы.
• Теннис, гольф
• Быстрая ходьба на беговой дорожке.
• Бег трусцой или обычный бег.
• Езда на велосипеде со скоростью более 15 км/ч.
• Копание земли, работа мотыгой.
• Плавание по дорожкам
Эксперты единодушно предостерегают от чрезмерных физических нагрузок, указывая на
благотворное влияние на здоровье регулярных физических нагрузок. Если в силу разного
рода причин женщине трудно достигнуть регулярности в выполнении дополнительных
физических нагрузок, то она все равно не должна их полностью исключать из своей
жизни. Как показало недавнее исследование, охватившее наблюдением свыше 63 тыс.
человек в возрасте старше 40 лет, даже относительно редкое (1-2 раза в неделю)
выполнение физических нагрузок создает для здоровья значительные преимущества по
сравнению с теми, кто совершенно не пытается нагружать себя физически в течение всей
недели. В частности, было показано, что так называемые «воины выходного дня»,
https://t.me/med1917
уделяющие дополнительно время физическим нагрузкам 1-2 дня в неделю (обычно по
выходным), хоть и несколько уступают в снижении смертности тем, кто выполняет
физические упражнения регулярно, но значительно (на 20%) опережают тех, кто их
совершенно игнорирует.
Таким образом, очень важно внушать женщинам зрелого возраста мысль, что любая
физическая активность лучше ее отсутствия, а потому борьбе с гиподинамией нужно
уделять должное внимание.
Здоровое питание.
Считается, что женщине в постменопаузе очень сложно удержать в норме массу тела, это
небольшой, но подвиг.
Эксперты IMS рекомендуют женщинам зрелого возраста следовать следующим
правилам в питании: несколько порций в день фруктов и овощей, цельных злаков, рыба
дважды в неделю и низкое общее потребление жиров (за исключением оливкового
масла), а также ограничение в рационе поваренной соли.
Эти рекомендации во многом соответствуют модели питания, названной диетологами
«средиземноморской диетой», которая для женщин в пре- и постменопаузе является
наиболее предпочтительной. Так, в одном из известных исследований, охватившем
наблюдением более 6 тыс. женщин в возрасте от 50 до 55 лет в течение более чем девяти
лет, было показано, что женщины, соблюдавшие «средиземноморскую диету», примерно
на 20% реже жаловались на главные менопаузальные симптомы. И наоборот, женщины в
постменопаузе, придерживавшиеся питания с высоким содержанием жира и сахара, на
23% чаще испытывали приливы и ночную потливость. Для того чтобы в долгосрочной
перспективе женщине в постменопаузе удержаться от прибавки массы тела или даже
обеспечить ее снижение достаточно уменьшить потребление десертов, сладких напитков,
сыра и мяса, но обязательно увеличить в рационе долю фруктов и овощей. К такому
выводу пришли исследователи, наблюдавшие в течение 4 лет за группой из почти 500
женщин в возрасте от 55 до 60 лет, имевших исходную избыточную массу тела или ОЖ.
Ниже приведена характеристика здорового питания, которая отражена в Европейских
рекомендациях по профилактике ССЗ [22] и в полной мере отвечает требованиям
рационального питания женщин в период пре- и постменопаузы.
Характеристика здорового питания
• Насыщенные жирные кислоты составляют <10% суточной калорийности и замещаются
полиненасыщенными жирными кислотами.
• Транс-ненасыщенные жирные кислоты: резко ограничить потребление,
предпочтительно не использовать при приготовлении пищи, <1% общей калорийности из
натуральных продуктов.
• <5 г поваренной соли в день.
• 30-45 г пищевых волокон в день, предпочтительно из цельнозерновых продуктов.
• ≥200 г фруктов в день (2-3 порции).
• ≥200 г овощей в день (2-3 порции).
• Рыба 1-2 раза в неделю, в один из приемов должна быть жирная рыба.
https://t.me/med1917
• 30 г несоленых орехов в день.
• Употребление алкогольных напитков для женщин должно быть ограничено 10 г
чистого алкоголя в день, что эквивалентно примерно 1 бокалу сухого вина.
• Употребление подслащенных безалкогольных и алкогольных напитков не
рекомендуется.
Таким образом, рекомендации по здоровому образу жизни совсем не обременительны и
могут быть выполнены практически любой женщиной зрелого возраста. Одна из
важнейших задач терапевта - мотивировать женщину на долгосрочное их выполнение.
https://t.me/med1917
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ МЕНОПАУЗАЛЬНЫХ
РАССТРОЙСТВ
При непереносимости МГТ, наличии противопоказаний и опасении в отношении
безопасности применения гормональных средств со стороны женщины можно
прибегнуть к методам так называемой альтернативной медицины, которые используются
в первую очередь для облегчения симптоматики КС. Чаще всего речь идет о
нейровегетативных расстройствах - приливах и ночной потливости, которые особенно
беспокоят женщину. Все существующие на сегодняшний день альтернативные методы
лечения по своей эффективности уступают МГТ и, несмотря на многочисленные
сообщения об успешном применении отдельных препаратов, все еще не имеют
убедительной доказательной базы, демонстрирующей целесообразность их безусловного
внедрения в клиническую практику. Именно поэтому необходимо объяснять женщинам,
что альтернативные методы лечения имеют ограниченные доказательства эффективности
и безопасности и, как правило, не контролируются регуляторными органами.
Тем не менее отказ от МГТ никак не должен служить поводом для отказа от поиска
врачом других средств, направленных на облегчение симптоматики КС. На наш взгляд, в
этих случаях роль терапевта даже возрастает, так как подбор альтернативных средств
лечения предполагает более регулярный и многоплановый мониторинг соматического
здоровья, особенно на начальных этапах подбора альтернативных средств лечения КС.
Общепринятой классификации альтернативных лекарственных средств нет.
Условно среди них можно выделить:
• фитоэстрогены;
• фитогормоны;
• нейротропные аминокислоты, мелатонин и препараты с мелатониноподбным
действием;
• нейроактивные фармакологические средства;
• прочие средства.
Фитоэстрогены - вещества растительного происхождения, функционально (но не
структурно) близкие эстрогенам, и поэтому способные связываться с теми же
рецепторами, что и эстрогены, с той лишь разницей, что действие фитоэстрогенов
значительно слабее, но вполне достаточное для того, чтобы облегчить состояние
женщины.
К основным классам фитоэстрогенов относят:
• изофлавоны, которые содержатся в соевых бобах и клевере; они наиболее близки по
структуре и оказываемому действию к эстрогенам;
• лигнаны - содержатся в зерновых и овощах, частично в масличных;
• куместаны - содержатся в клевере и люцерне.
Наиболее популярными из фитоэстрогенов являются изофлавоны, а самые изученные
действующие вещества из этого класса - генистеин и дайдзеин.
В течение последних 15-20 лет было проведено большое число клинических
исследований эффективности фитоэстрогенов в облегчении симптомов менопаузы,
опубликованы систематизированные обзоры и метаанализы, однако результаты их
противоречивы.
https://t.me/med1917
Фитогормоны - разнородная группа природных нестероидных растительных
соединений, которые не оказывают прямого воздействия на эстрогенные рецепторы, но
обладают эстрогеноподобным эффектом и положительно влияют на симптомы
менопаузы.
Есть основания считать, что эти вещества реализуют свой эффект за счет влияния на
соотношение нейротрансмиттеров в гипоталамусе, гиппокампе, коре головного мозга и
других структурах ЦНС. Это, в частности, способствует стабилизации центров
терморегуляции и вегетативной нервной системы.
В настоящее время особый интерес вызывают препараты, являющиеся экстрактами из
корневища цимицифуги кистевидной (клопогон кистевидный, Cimicifuga racemosa, Black
cohosh), обладающие положительными клиническими эффектами в отношении
вазомоторных и психоэмоциональных симптомов, костного метаболизма и не
оказывающие негативного воздействия на сердечно-сосудистую систему, эндометрий и
молочные железы.
Полагают, что основной терапевтический эффект экстрактов корневища цимицифуги
обусловлен наличием в нем достаточных количеств тритерпеновых гликозидов,
обладающих, по-видимому, определенным тропизмом к структурам ЦНС, которые
задействованы в реализации нейровегетативных проявлений КС.
В частности, есть основания считать, что активные компоненты экстракта цимицифуги
кистевидной связываются с рецепторами серотонина.
Полагается, что такое взаимодействие объясняет положительное влияние препаратов на
основе цимицифуги на психосоматические и вазомоторные проблемы, обнаруженные в
плацебоконтролируемых рандомизированных исследованиях.
Нейротропные аминокислоты, мелатонин и препараты с мелатониноподобным
действием.
Аминокислоты и продукты их метаболизма могут выполнять роль нейромедиаторов в
нервной системе, воздействовать на различные процессы, контролируемые центральной
нервной системой: определение величины болевого порога, настроение, структура сна.
К нейротропным аминокислотам можно отнести глицин, глутаминовую кислоту,
триптофан, аланин и ряд других.
Особенно часто в качестве аминокислоты, способной заметно улучшить симптоматику
при КС, упоминается аминокислота аланина, а именно β-аланин, в которой аминогруппа
находится в β-положении. Эта аминокислота используется или в качестве
самостоятельного лекарственного средства, или в составе комплексных препаратов.
Один из механизмов действия β-аланина реализуется посредством взаимодействия с
глициновыми рецепторами, что способствует быстрой нормализации активности
терморегуляторной зоны гипоталамуса. Оказывая более длительное воздействие на
глициновые рецепторы, чем сам глицин, данная аминокислота обладает и
дополнительными свойствами - способствует улучшению когнитивных функций (памяти
и концентрации внимания). β-аланин входит в состав естественных белков карнозина и
ансерина, а также является частью пантотеновой кислоты (витамин В
5
), которая входит в
состав кофермента А. Прием β-аланина постепенно увеличивает уровень карнозина в
мышцах, что приводит к повышению ресурсов мышечной системы и уменьшению общей
утомляемости. В итоге долговременная обеспеченность карнозином нормализует работу
гладкой мускулатуры сосудов и тем самым способствует нормализации терморегуляции
организма.
https://t.me/med1917
Важную роль в процессах, связанных с климактерическими проявлениями, играет
аминокислота триптофан, которая является основным источником серотонина и
мелатонина [53, 94], оказывающих многогранное действие на эмоциональный и
нейровегетативный компоненты ранних менопаузальных расстройств.
Последние годы ознаменовались целым рядом открытий в области биоритмологии, к
числу которых относится установление связи между репродуктивной функцией и
состоянием эпифиза, секретирующего мелатонин. Доказано, что женщины в
постменопаузе имеют более низкие концентрации мелатонина в крови, чем женщины в
перименопаузе. Чем позже наступает пик секреции мелатонина в перименопаузе, тем
выше уровень тревожности, а чем длительнее секреция мелатонина, тем лучше качество
жизни женщины. Дефицит эндогенного мелатонина приводит к нехватке
гонадоингибина, что запускает через сложную систему нейронов возникновение
приливов. Применение мелатонина в течение 3 мес при КС у женщин в пери- и
постменопаузе обеспечивает существенное улучшение их самочувствия (снижается
частота приливов, восстанавливается качество сна, уменьшается чувство усталости).
Некоторые авторы рекомендуют использовать мелатонин как первую ступень лечения
климактерических расстройств еще до начала МГТ.
Подобными мелатонину эффектами, судя по всему, обладает комплекс полипептидов
эпифиза, синтезированный отечественными учеными и успешно апробированный при
лечении 450 женщин с КС. Преимуществами данного препарата являются быстрое
купирование нейровегетативных симптомов КС, а также отсутствие какой-либо
токсичности. Считается, что комплекс полипептидов эпифиза активирует синтез
мелатонина и серотонина и через особую систему нейронов приводит к снижению
интенсивности вегетативных проявлений КС.
Нейроактивные фармакологические средства.
В большинстве рекомендаций последних лет указывается на возможность применения
для лечения вазомоторных симптомов таких средств, как селективные ингибиторы
обратного захвата серотонина (СИОЗС) (циталопрам, флуоксетин и пароксетин),
селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадре-налина (венлафаксин),
гипотензивный препарат клонидин (α
2
-адреномиметик) и антиконвульсант габапентин.
В целом при использовании нейроактивных средств нужно помнить об их
потенциальных побочных эффектах (тошнота, чрезмерная седация, сонливость),
необходимости подбора дозы (титрования) и постепенного ее снижения при отмене
терапии, за исключением современных СИОЗС, которые, как правило, применяются по
одной таблетке в сутки.
Из всех перечисленных нейроактивных средств только СИОЗС пароксетин одобрен FDA
для лечения вазомоторных симптомов. По данным В.Е. Радзинского, А.А. Костроминой
(2017), пароксетин (в дозе 10 мг/сут) особенно эффективен при облегчении
психологических и вазомоторных симптомов КС (на 57% снижает проявления тревоги и
депрессии, на 61% уменьшает вазомоторную симптоматику), в меньшей степени
улучшает физическое состояние (на 33%) и не влияет на сексуальную дисфункцию.
Прочие средства. Кроме вышеупомянутых существует еще множество других средств,
используемых для облегчения симптоматики КС. Не у всех из них в полной мере
известны механизмы действия или они носят предполагаемый характер. Некоторые
биологически активные добавки состоят из нескольких компонентов, каждый из которых
в той или иной мере сам по себе может быть полезен при КС. К этой группе можно
https://t.me/med1917
отнести различные витаминно-минеральные комплексы, многокомпонентные
биологически активные добавки, гидролизат плаценты и некоторые другие.
Потенциальную пользу при КС могут оказать такие нелекарственные средства, как йога,
дыхательные техники, иглоукалывание и ряд других. Хотя они и не продемонстрировали
достоверную эффективность, но способны улучшить качество жизни пациенток.
Нельзя исключить, что популярность и «живучесть» тех или иных альтернативных
методов лечения климактерических расстройств в определенной мере обусловлена
эффектом плацебо, к которому женщины с КС, судя по всему, весьма чувствительны. На
такой вывод ориентируют результаты наблюдения исследователей из США за 544
женщинами, страдающими КС. Было установлено, что имитация лечения КС позволяет
более чем вдвое снизить частоту приливов. Причем эффекту плацебо в большей мере
были подвержены женщины с исходно более выраженной симптоматикой. При этом
исследователи также обнаружили, что прием плацебо после терапевтического курса
приема препаратов, снижающих частоту и интенсивность климактерических симптомов,
позволяет дольше сохранять достигнутый эффект лечения от этих препаратов.
Очевидно, что женщине в столь непростое для нее время, как пре- и ранняя
постменопауза, очень важно не оставаться наедине со своими трудностями. Она
зачастую способна позитивно отреагировать даже на сам факт медицинского
вмешательства, на заинтересованное участие медицинского персонала в разрешении ее
проблем. Именно поэтому важно уделять женщине на этом жизненном отрезке
достойное внимание со стороны врачей всех специальностей, и одну из важнейших
ролей призваны сыграть врачи-терапевты и врачи общей практики.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана