Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3339_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
встречаются у 90-100% женщин в пери- и постменопаузе. С другой стороны, если
женщина перименопаузального возраста жалуется на приливы, потливость,
сердцебиение, эмоциональную лабильность, врач, скорее всего, отнесет это состояние к
вазомоторным проявлениям КС, тогда как эти же симптомы отмечаются при
тиреотоксикозе. О схожести клинических проявлений КС с симптомами, свойственными
отклонениям функции щитовидной железы, свидетельствует включение в расчет
менопаузального индекса Купермана (см. раздел «Терапевтические проявления
климактерического синдрома», табл. 2, 3) признаков, характерных как для гипотиреоза
(отечность, сонливость, снижение памяти), так и тиреотоксикоза (тахикардия в покое,
экзофтальм, блеск в глазах, возбудимость, слезливость, бессонница и др.).
Именно поэтому при обращении женщины с климактерическими жалобами в
обязательном порядке необходимо исключить нарушение функции щитовидной железы,
для чего в большинстве случаев достаточно определить в крови базальный уровень
тиреотропного гормона (ТТГ).
Чаще всего у женщин в постменопаузе диагностируется гипотиреоз, наличие которого
ассоциировано с клинически менее благоприятным течением климакса. Гипотиреоз
встречается примерно у каждой 4-5-й женщины после естественной менопаузы (у
23,9%), и его доминирующей причиной является аутоиммунный тиреоидит. Сочетание
гипотиреоза с эстрогенным дефицитом способно значительно усилить атерогенные
сдвиги в обмене веществ, увеличивая риск сердечно-сосудистых поражений, что важно
учитывать интернисту при ведении этой категории женщин.
Тиреотоксикоз в пери- и постменопаузе встречается хоть и на порядок реже, чем
гипотиреоз (2,3%), но в силу схожести клинических жалоб с нейровегетативными
проявлениями климакса таит опасность поздней диагностики и связанных с этим
сердечно-сосудистых осложнений и возросшего риска ОП. Причиной тиреотоксикоза
примерно в равной степени являются диффузный токсический зоб и функциональная
автономия щитовидной железы. Вероятность последней увеличивается с возрастом и
особенно характерна для женщин йододефицитных регионов. Обычно йододефицит
сначала способствует формированию диффузного зоба, который со временем
трансформируется в узловой (многоузловой) коллоидный зоб, на фоне которого и
формируются функциональные автономии, продуцирующие избыточное количество
тиреоидных гормонов.
Ни имеющиеся нарушения функции щитовидной железы, ни наличие узлов не являются
противопоказанием к назначению МГТ.
Основные особенности назначения МГТ женщинам в зависимости от характера
нарушения функции щитовидной железы:
• при гипотиреозе необходимо учитывать, что терапия эстрогенами способствует
увеличению содержания тироксинсвязывающего глобулина и уменьшению
концентрации свободных фракций тиреоидных гормонов, а потому МГТ может привести
к декомпенсации гипотиреоза и потребовать коррекции дозы L-тироксина в сторону
увеличения;
• при тиреотоксикозе МГТ может проводиться при легкой и средней степени тяжести
заболевания после достижения компенсации функции щитовидной железы; при
хирургическом лечении тиреотоксических зобов МГТ может назначаться после
операции.
https://t.me/med1917
Нередко в качестве аргумента против проведения МГТ рассматривается обнаружение у
женщины узлов в щитовидной железе, что существенно ограничивает круг
потенциальных пользователей МГТ. Выявление, особенно посредством УЗИ, узловых
изменений в щитовидной железе у женщины после 45 лет и, тем более, проживающей в
регионе легкого или умеренного йодного дефицита, это скорее правило, чем исключение.
В подавляющем числе случаев в этих условиях обнаруживается коллоидный
пролиферирующий зоб, который, строго говоря, к опухолевым образованиям не
относится и нуждается лишь в динамическом наблюдении. Клиническую
настороженность должны вызывать только пальпируемые образования щитовидной
железы и узлы более 1 см, которые требуют обязательной пункционной биопсии, и
которые, как правило, тоже оказываются коллоидными узлами.
Имеющиеся данные литературы подтверждают, что у женщин с эутиреоидным узловым
зобом ни монотерапия эстрогенами, ни комбинированная МГТ (Э17β 1 мг + дроспиренон
2 мг) не оказывают отрицательного влияния на щитовидную железу. Вместе с тем МГТ в
этих случаях может способствовать повышению минеральной плотности костной ткани,
что весьма актуально для женщин с патологией щитовидной железы.
МГТ и сахарный диабет.
До недавнего времени считалось, что СД предрасполагает к более раннему началу
климактерического периода и более раннему наступлению менопаузы, в среднем на 2,5
года раньше, чем у женщин без СД. Указывалось также на положительную корреляцию
между возрастом, в котором возникает СД, и временем наступления менопаузы. Для СД
2-го типа средний срок наступления менопаузы составлял 49-50 лет, при СД 1-го типа -
45-47 лет, при дебюте СД в детском возрасте - 40-41 год. Благодаря успехам в
диабетологии в настоящее время столь очевидных закономерностей между СД и
менопаузой может и не наблюдаться, и у женщины, страдающей СД, при надлежащем
контроле течения заболевания сроки вступления в менопаузальный период могут
совпадать со среднепопуляционными.
Важное значение имеет тяжесть СД, которая определяется комплексом клинических
(поздние осложнения) и метаболических (дислипидемия, гипергликемия и др.)
проявлений: чем тяжелее протекает СД, тем более тяжелым ожидается климакс. При
прочих равных условиях женщины с СД больше подвержены генитоуринарным
расстройствам, чему могут способствовать глюкозурия, нарушение нервной регуляции
тонуса мочевого пузыря, снижение защитных свойств слизистых мочеполовых путей и
т.д. В то же время вазомоторные проявления КС у женщин с СД выражены слабо и, как
правило, перекрываются жалобами эмоционально-психического характера. Важно иметь
в виду, что гипогликемия может восприниматься женщиной как приливы, что таит в себе
известную опасность. Именно поэтому женщина должна уметь различать у себя эти
состояния и в случае необходимости чаще прибегать к самоконтролю гликемии.
В настоящее время СД не является противопоказанием к МГТ, а общие рекомендации к
использованию МГТ у данной категории женщин не отличаются от таковых для
здоровых сверстниц. По многочисленным данным литературы МГТ способна оказывать
многоплановое позитивное влияние на организм женщины как при СД 1-го типа, так и
при СД 2-го типа, в том числе способствовать улучшению углеводного обмена, снижать
инсулинорезистентность. Важно каждый раз при принятии решения о МГТ у конкретной
пациентки тщательно оценивать потенциальные пользу и риски этой терапии с учетом
индивидуальных характеристик больной СД (приверженность к самоконтролю и
https://t.me/med1917
лечению, компенсация СД, наличие осложнений и др.). Что в свою очередь диктует
необходимость взвешенного подхода к выбору режима, способов введения и
фармакологических особенностей препаратов для МГТ.
Перед началом МГТ необходимо добиваться достижения компенсации сахарного
диабета, в противном случае можно нивелировать положительное влияние этой терапии,
в том числе эстрогенов, на сердечно-сосудистую систему.
При СД чаще чем обычно появляется необходимость прибегать вместо перорального к
трансдермальному способу доставки эстрогенов, а также к более активному
использованию местных (интравагинальных) форм эстрогенов.
Преимущество трансдермальных эстрогенов перед принимаемыми внутрь заключается в
том, что они лишены нежелательных эффектов, связанных с первичным проходом
пероральных форм через печень, в частности, таких как повышение в крови
триглицеридов и тромботических факторов. У больных СД 2-го типа эти показатели
нередко исходно повышены, и трансдермальные эстрогены эти отклонения не
усугубляют. По этой же причине трансдермальные эстрогены предпочтительно
использовать у больных СД, имеющих патологию печени и желчевыводящих путей.
Целесообразность более частого использования интравагинальных форм эстрогенов при
СД объясняется повышенной склонностью этой категории пациенток к урогенитальным
расстройствам. Показано, что интравагинальное введение эстриола (Овестин
♠
) в течение
6 мес у женщин с СД 2-го типа, имеющих в постменопаузе проявления
генитоуринарного синдрома, приводило к существенному регрессу симптоматики
урогенитальных расстройств. Пациентки отмечали исчезновение или снижение сухости
во влагалище, диспареунии, зуда вульвы и недержания мочи при психоэмоциональном
перенапряжении.
Следует подчеркнуть, что интравагинальное введение эстриола не оказывает системного
действия на организм, а потому не может рассматриваться в качестве альтернативы
пероральным или трансдермальным формам эстрогенов. В некоторых случаях имеет
смысл сочетать системную МГТ с применением местного лечения эстрогенами.
Другая особенность МГТ у больных СД - необходимость тщательного выбора
прогестагенного компонента при комбинированной терапии. Работами последних лет
убедительно доказано, что при СД следует отдавать предпочтение метаболически
нейтральным прогестагенам - микронизированному прогестерону, дидрогестерону,
дроспиренону, тогда как другие прогестагены, обладая остаточными андрогенными
и/или глюкокортикоидными эффектами, могут противодействовать повышению
ХСЛПВП и усугублять инсулинорезистентность.
МГТ и ожирение.
По данным отдельных авторов, у женщин с ОЖ повышение уровня ФСГ и снижение
концентрации эстрогенов наступает в среднем на 4 года раньше. Именно поэтому у
женщин с ОЖ в 40-44 года приливы отмечаются чаще по сравнению с женщинами,
имеющими нормальную массу тела, и лишь к 50-55 годам эти различия стираются. Не
все это мнение разделяют. По данным О.Р. Григорян, Е.Н. Андреевой [18], скорее
наоборот, ОЖ предрасполагает к более позднему наступлению менопаузы и менее
выраженным проявлениям КС вазомоторного характера. Так, например, у женщин с
ИМТ ≥30 кг/м
2
степень выраженности нейровегетативных проявлений КС минимальна
https://t.me/med1917
(до пяти приливов в сутки), что обусловлено, как полагают авторы, внегонадным
синтезом при ожирении эстрона из андростендиона и эстрадиола из тестостерона,
создающих дополнительное депо эстрогенов.
Одним из важнейших достижений последних лет явилось получение доказательств того,
что МГТ у женщин в переходном периоде не только не провоцирует дополнительный
набор массы тела, но даже способна его предотвращать и препятствовать
абдоминальному перераспределению жира. Накопление абдоминальной жировой массы
в постменопаузе ослабляется на фоне терапии эстрогенами, при этом уменьшается общая
жировая масса, улучшается чувствительность к инсулину и снижается частота развития
СД 2-го типа.
ОЖ и СД 2-го типа имеют множество общих патогенетических черт, а потому и подходы
к проведению МГТ при ожирении во многом схожи с таковыми при СД 2-го типа.
Как и у больных СД 2-го типа при ОЖ предпочтение отдается трансдермальным формам
эстрогенов. Этот способ введения эстрогенов предотвращает повышение в крови уровней
триглицеридов (ТГ) и С-реактивного белка, а также способствует снижению
инсулинорезистентности. При планировании МГТ у женщин с избыточной массой тела и
ОЖ трансдермальные эстрогены рекомендуется рассматривать в качестве препаратов
первой линии.
Парентеральная МГТ (трансдермальное применение эстрогенов) у женщин с ОЖ, как
правило, показана в следующих случаях:
• курение;
• калькулезный холецистит;
• гиперхолестеринемия;
• гипертриглицеридемия;
• гиперкоагуляция;
• варикозное расширение вен нижних конечностей;
• жировой гепатоз.
Подход к выбору прогестагена при ОЖ должен быть такой же взвешенный, как и при СД
2-го типа.
При ОЖ также нежелательно назначать препараты с остаточной андрогенной и
глюкокортикоидной активностью, предпочтение отдается метаболически нейтральным
прогестагенам - дидрогестерону, микронизированному прогестерону и дроспиренону.
Включение последнего в комбинированную МГТ при ожирении выглядит особенно
привлекательным из-за наличия у дроспиренона четкого антиминералкортикоидного
эффекта, способствующего снижению артериального давления и выраженности
абдоминального ОЖ. Длительное (от 4,8 до 5,7 года) включение этого прогестагена в
непрерывную комбинированную (Э17β 1 мг + дроспиренон 2 мг) МГТ у женщин с
ранней постменопаузой наряду с уменьшением выраженности абдоминального ожирения
способствовало улучшению углеводного обмена, снижению инсулинорезистентности и
вероятности новых случаев СД 2-го типа.
МГТ пациенткам с ИМТ более 40 кг/м
2
противопоказана и не проводится до тех пор,
пока масса тела не будет снижена на 10% от исходной.
https://t.me/med1917
Однако, как показывает наш клинический опыт, эта категория женщин далеко не всегда
проявляет достаточно усилий по соблюдению диеты и других рекомендаций врача и в
большей части относится к категории так называемых «едоков-демагогов» (табл. 15), что
существенным образом ограничивает применение у них МГТ.
Таблица 15. Рабочая классификация основных поведенческих типов при экзoгeннo-
кoнcтитyциoнaльнoм ожирении
Поведенческий
тип (N=286)
Характерные признаки
Часто употребляемые в беседе с
врачом словесные клише
I тип -
«а Васька
слушает, да ест»
(34,62%, n=99)
• Koмплaeнтнocть крайне низкая.
• Пациент в большей мере озабочен
не избытком массы тела, а
клиническими проявлениями
кoмopбиднoй патологии («болят
суставы», «беспокоит одышка» и
т.п.).
• Исходно невысокий IQ и/или
приобретенные когнитивные
нарушения
• «Меня лишний вес не беспокоит,
мне просто стало тяжело ходить».
• «Причем тут вес? Я и раньше
была полной, но ведь не болела».
• «Сделайте, пожалуйста, чтобы у
меня не болели ноги, а к высокому
давлению и высокому сахару я
уже привыкла...»
II тип -
«едок-демагог»
(52,44%, n=150)
• Koмплaeнтнocть
неудовлетворительная (на
начальном этапе может быть
хорошей).
• Словоохотливы.
• Обычно имеют завышенную
самооценку.
• Уровень притязаний к
окружающим относительно высок.
• Разочарованы в медицине и
находятся в постоянном поиске
лучшего специалиста или
уникального средства, с помощью
которого можно избавиться от
лишних килограммов
• Уверены, что их склонность к
ожирению связана с особым
обменом веществ или наличием
какого-то скрытого заболевания
• «Доктор, вся надежда только на
Вас - у кого я только не
лечилась».
• «Я практически ничего не ем!»
• «Мне ничего не помогает, а если
помогает, то ненадолго».
• «Видели бы Вы мою подругу:
она ест в три раза больше меня, а
худющая...»
• «О какой предрасположенности,
о какой конституции Вы
говорите? Видели бы Вы меня в
молодости - какой я стройной
была!»
• «Все врачи назначают мне так
много лекарств - я от этой химии
печень свою не посажу?»
• Я слышала, что есть такое
эффективное средство...»
Ill тип -
«едок-невротик»
(8,74%, n=25)
• Koмплaeнтнocть
удовлетворительная, но
неустойчивая.
• Эмоционально лабильные.
• Характерен эмoциoгeнный тип
нарушения пищевого поведения
• «Как понервничаю - сразу
начинаю «заедать» свой стресс».
• «Знаю, что, если захочу -
похудею!»
https://t.me/med1917
IV тип -
«луч света в
темном царстве»
(4,2%, n=12)
• Koмплaeнтнocть хорошая.
• Самокритичные, волевые.
• Чаще - хороший интеллект
• «Мне никто из докторов раньше
об этом ничего не говорил. Теперь
я возьмусь за себя!»
Следует настороженно относиться к этой категории пациенток, так как в избытке массы
тела они не склонны усматривать издержки своего пищевого поведения, а находят
причины, от них никак не зависящие. В случае с МГТ виной ОЖ могут оказаться
гормоны, что способно сказаться не лучшим образом на репутации этого вида лечения, и
без того не безупречной.
В целом подход к МГТ при ОЖ должен быть так же строго индивидуализирован, как и
при других соматических состояниях.
Таким образом, завершая данный раздел, можно заключить, что при рациональном
подборе МГТ она может успешно использоваться практически при всех заболеваниях
терапевтического профиля. При этом важно придерживаться международных и
отечественных ключевых документов, регламентирующих проведение МГТ у женщин
зрелого возраста.
https://t.me/med1917
КОНСУЛЬТАЦИЯ ТЕРАПЕВТА И СПЕКТР ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ
ОБСЛЕДОВАНИЙ ПЕРЕД МЕНОПАУЗАЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИЕЙ
Согласно современным требованиям, перед МГТ женщина должна пройти комплексное
обследование.
Инициатором и основным координатором этих обследований должен являться
гинеколог.
Спектр обязательных и дополнительных обследований перед МГТ достаточно широк
(см. приложение 2) и предполагает привлечение в качестве консультантов специалистов
другого профиля, среди которых терапевту отводится ведущая роль.
Оценивая жалобы женщины, изучая ее анамнез, проводя объективный осмотр, назначая
обследования, терапевт в рамках своей компетенции должен оценить потенциальные
риски, связанные с планируемой МГТ.
При оценке основных жалоб женщины внимание интернистов должны привлекать
«терапевтические» симптомы КС, которые существенно ухудшают качество жизни и
являются самостоятельными показаниями для проведения МГТ. Среди них приливы,
нарушения сна, проявления ГУМС, артралгии, мышечные боли, снижение памяти.
Беседуя с пациенткой, врач может составить представление о тяжести КС. Несмотря на
то, что для его оценки принято рассчитывать модифицированный менопаузальный
индекс Купермана (см. табл. 2, 3), в повседневной практике можно использовать и более
простой способ определения тяжести КС, предложенный Е. М. Вихляевой. Он
основывается на учете количества приливов в сутки.
Легкая форма КС: до 10 приливов в сутки при отсутствии нарушений общего состояния
и работоспособности.
Среднюю тяжесть КС устанавливают, когда у женщины число приливов колеблется в
пределах от 10 до 20 в сутки, а также наблюдаются различные нарушения в состоянии
здоровья (головная боль, головокружения, боли в области сердца, ухудшение общего
состояния) и снижение работоспособности.
Тяжелая форма КС: резко выраженные проявления КС, частые приливы (более 20 в
сутки) и другие симптомы, приводящие к значительной или полной потере
трудоспособности. При тяжелой форме КС психосоматические симптомы часто
организуются в самостоятельные комплексы, такие как синдром дыхательных
расстройств, различные болевые синдромы, панические атаки и другие тревожно-
депрессивные расстройства.
При беседе с женщинами кроме обсуждения жалоб нейровегетативного генеза
необходимо тактично обратить внимание на возможное наличие проявлений
генитоуринарного менопаузального синдрома (см. табл. 14), о которых женщина не
всегда охотно рассказывает. Особенно это касается недержания мочи, которым страдают
12-15% женщин в возрасте 50 лет.
В качестве дополнительного инструмента для выяснения жалоб женщины могут быть
использованы специальные опросники. Один из них - Women's health questionnaire
(WHQ) - достаточно информативен и позволяет получить многогранную информацию,
характеризующую качество жизни женщины (см. приложение 3). Продемонстрированы
информативность и валиднось русскоязычной версии этого опросника, а также его
https://t.me/med1917
практическая ценность в процессе наблюдения за женщинами с менопаузальными
расстройствами.
Иногда среди жалоб могут доминировать не совсем типичные для КС симптомы или они
затеняют «традиционные» проявления. Так, женщины могут жаловаться на упорные
суставные, мышечные боли, боли в костях, игнорируя при этом приливы. Нужно
помнить и о других терапевтических «масках» КС (см. табл. 4).
При сборе анамнеза следует уделять внимание моментам, которые необходимо
учитывать при определении рисков, связанных с МГТ.
Выясняют наличие в анамнезе сопутствующих внутренних заболеваний. При этом особо
выделяют те патологии, при которых МГТ имеет абсолютные или относительные
противопоказания (см. раздел «Ключевые принципы менопаузальной гормональной
терапии»), или, наоборот, при которых проведение МГТ считается целесообразным
(например, наличие ОП и/или связанных с ним переломов). Кроме того, делается акцент
на заболеваниях терапевтического профиля (см. раздел «Анализ наиболее частых
опасений относительно безопасности менопаузальной гормональной терапии»), наличие
которых имеет значение для определения режима МГТ, выбора ее компонентов, способа
их доставки и т.д.
Следует уделить внимание фактору наследственности, особенно наличию у близких
родственников таких заболеваний, где наследственная детерминация имеет значение, а
сами заболевания могут отразиться на рисках МГТ: ИБС, АГ, СД 2-го типа, ВТЭО и др.
В большинстве случаев данные анамнеза позволяют получить исчерпывающую
информацию при определении индивидуального риска тромбоза и избежать
дополнительных исследований. Отрицательные ответы на вопросы несложного
опросника для определения риска ВТЭО, рекомендованного отечественными экспертами
по МГТ (см. раздел «Анализ наиболее частых сомнений относительно безопасности
менопаузальной гормональной терапии»), дают возможность, к примеру, не проводить
дополнительные дорогостоящие лабораторные исследования для оценки этих рисков:
исследование гемостазиограммы, D-димера, тромбофилических мутаций.
При сборе анамнеза нельзя недооценивать информацию об образе жизни женщины
(физическая активность, режим и характер питания) и ее поведенческих факторах риска.
Из вредных привычек обращают внимание на курение, злоупотребление алкоголем,
которые ощутимо повышают риск РМЖ (см. табл. 11). Курение, кроме того, увеличивает
риск рака легких (см. табл. 12).
При объективном осмотре терапевту необходимо в обязательном порядке оценить
ИМТ, измерить АД.
ИМТ позволяет получить информацию о наличии у женщины избытка массы тела (ИМТ
выше 25, но ниже 30 кг/м
2
) или ожирения (ИМТ ≥30 кг/м
2
). Эту информацию полезно
дополнить определением окружности талии (ОТ), на основании которой диагностируется
абдоминальный тип перераспределения жира (ОТ ≥80 см). Эти отклонения в
антропометрических показателях создают для женщин не только косметические
проблемы, но и несут определенные метаболические риски, связанные с МГТ.
Обязательность определения АД перед назначением МГТ основывается на важности
учета его параметров при определении пути доставки эстрогенов (трансдермальный путь
или пероральный) и выборе гестагенного компонента (например, включение в схему
https://t.me/med1917
дроспиренона при АГ), не говоря уже о важности учета повышения АД в качестве
фактора риска сердечно-сосудистых событий.
Особенно часто женщины жалуются на чувство «комка» в области шеи, который создает
у них разнообразное ощущение дискомфорта, провоцируемого, как правило,
психоэмоциональным напряжением. Именно поэтому терапевту следует в таких случаях
пальпировать щитовидную железу. Зачастую при этом патологических изменений не
выявляется, и речь идет о так называемом «globus hystericus» («истерическом комке»),
который свойствен женщинам с КС.
Разумеется, врач не должен игнорировать и другие общепринятые показатели
объективного осмотра, которые также могут быть полезны в диагностике внутренней
патологии, а, значит, и в определении более оптимального режима МГТ.
При лабораторном обследовании обязательно проводятся общий анализ крови, общий
анализ мочи, липидограмма крови, исследуются гликемия натощак, базальный уровень
тиреотропного гормона.
В липидограмме крови особое внимание уделяется уровню триглицеридов (ТГ).
Необходимо иметь в виду, что ГТГ, особенно если она носит семейный характер,
является относительным противопоказанием для МГТ. В случае принятия решения о
МГТ при ГТГ следует отдавать предпочтение трансдермальным формам эстрогенов.
При нарушенной гликемии натощак (глюкоза в капиллярной крови ≥5,6 и <6,1 ммоль/л, в
венозной плазме ≥6,1 и <7,0 ммоль/л) проводится пероральный глюкозотолерантный тест
с 75 г Глюкозы
♠
для уточнения состояния углеводного обмена в соответствии с
современными диагностическими критериями СД и других нарушений гликемии.
Памятуя о широкой распространенности у женщин зрелого возраста патологии
щитовидной железы и влияние нарушений ее функции на симптоматику КС, считается
обязательным определение в крови базального уровня ТТГ, интегрально отражающего
уровень тиреоидных гормонов в крови.
Другие лабораторные исследования должны выполняться только в случае
необходимости: при подозрении на патологию печени и нарушение выделительной
функции почек - биохимический анализ крови, при высоком риске ВТЭО - исследование
гемостазиограммы, определение D-димера, анализ крови на тромбофилические мутации.
Учитывая вовлеченность дефицита витамина D в процессы формирования
климактерических расстройств и данные об эффективности его восполнения при МГТ,
могут появиться основания и для определения его концентрации в крови.
Инструментальные исследования могут ограничиваться только проведением
рутинного ЭКГ. Однако при соответствующей симптоматике (болях в животе, костях,
подозрении на наличие патологии щитовидной железы, анемии, отклонениях в
биохимических анализах крови) может появиться необходимость в проведении УЗИ
органов брюшной полости, УЗИ щитовидной железы, колоноскопии, денситометрии
поясничного отдела позвоночника и шейки бедра.
В табл. 16 суммирован спектр исследований, результатами которых должен
руководствоваться терапевт при формировании своего мнения относительно
целесообразности проведения МГТ у конкретной женщины, а также выбора
рационального режима с учетом ее терапевтических факторов риска.
https://t.me/med1917
Таблица 16. «Терапевтический» спектр исследований перед МГТ
Исследования
Обязательные
Дополнительные
Оценка жалоб
• Акцент на жалобы, наличие
которых может явиться показанием
для МГТ (вазомоторные симптомы,
нарушения сна, ΓУMC и др.)
• Расчет MMИ (см. табл. 2, 3)
• Опросник WHQ (см.
приложение 3)
Анамнез
• Сопутствующие и/или
перенесенные заболевания,
учитываемые при определении
показаний/противопоказаний к МГТ.
• Поведенческие факторы риска
(курение, потребление алкоголя)
• Оценка путем опроса рисков:
- РМЖ (см. табл. 11);
- ВТЭО (см. табл. 13);
- ОП (см. приложение 1)
Объективный
осмотр
• Вычисление ИMT.
• Измерение АД.
• Определение частоты пульса
• Измерение ОТ.
• Пальпация щитовидной
железы
Лабораторные
анализы
• Общий анализ крови.
• Общий анализ мочи.
• Гликемия натощак.
• Биохимический анализ крови.
• Πepopaльный
глюкoзoтoлepaнтный тест (75 г
Глюкозы
♠
).
• Tиpeoтpoпный гормон в крови.
• Липидoгpaммa крови (ХC общий,
ХC ЛΠBΠ, XCЛΠHΠ, XCЛΠOHΠ и
TΓ)
• Γeмocтaзиoгpaммa.
• D-димep.
• Анализ крови на
тpoмбoфиличecкиe мутации.
• Уровень витамина D в крови
Инструментальные
исследования
• ЭКГ
• УЗИ органов брюшной
полости.
• УЗИ щитовидной железы.
• Koлoнocкoпия.
• Дeнcитoмeтpия поясничного
отдела позвоночника и шейки
бедра
Учитывая, что кроме «терапевтических» исследований, женщине перед МГТ необходимо
пройти и другие диагностические процедуры (см. приложение 2), терапевту при
назначении обследования следует придерживаться принципа разумной достаточности.
Этого же принципа следует придерживаться при динамическом наблюдении за
женщинами в процессе МГТ.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана