Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3339_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Метаболические нарушения
Мышечно-суставные боли
Редко
Периодически
Постоянно
Жажда
+
++
+++
Индекс массы тела (ИMT), кг/м
2
<29
29-33
>33
Нарушения функции щитовидной железы
+
++
+++
Углеводный
обмен
Нарушенная
толерантность к
глюкозе
Сахарный
диабет
2-го типа,
субкомпенсация
Сахарный диабет 2-го типа,
декомпенсация
Диcпapeyния
+
++
+++
Недержание мочи
Редко
Периодически
Постоянно
Психоэмоциональные изменения
Утомляемость
+
++
+++
Снижение памяти
+
++
+++
Возбудимость,
слезливость
+
++
+++
Изменения
аппетита
Повышение
Снижение
Отсутствие
Навязчивые идеи
Подозрительность
Страхи
Суицидальные мысли
Настроение
Лабильное
Депрессии
Апатия
Либидо
Снижение
Отсутствие
Повышение
Примечание. Интенсивность проявления признака: + - слабая; ++ - средняя; +++ -
сильная; АД - артериальное давление.
Таблица 3. Оценка тяжести климактерического синдрома
Симптомы
Степень выраженности, баллы
слабая
средняя
тяжелая
Вегетативные
10-20
21-30
>30
Метаболические
1-7
8-14
>14
Психоэмоциональные
1-7
8-14
>14
Модифицированный менопаузальный индекс
12-34
35-38
>58
Перед врачом-терапевтом в этих случаях зачастую стоит сложная задача: он должен
оценить, в какой мере жалобы, предъявляемые женщиной, связаны с климаксом, а в
какой являются проявлением дебюта нового или обострения ранее имевшегося
заболевания. Терапевт должен учитывать то, что клинические проявления эстрогенного
дефицита могут манифестировать за несколько лет до менопаузы. В таких случаях на
фоне сохранного менструального цикла у женщины при ухудшении состояния здоровья
больше поводов обратиться именно к интернисту, чем к гинекологу.
При консультировании женщин переходного возраста терапевт должен иметь в виду, что
своеобразие клинических проявлений КС у каждой конкретной женщины может в
значительной степени зависеть от предшествующего климаксу преморбидного фона.
Предшествующие хронические заболевания, как правило, отягощают течение климакса:
во-первых, более выраженно проявляют себя типичные симптомы
климакса, во-вторых, нередко обостряется течение самого фонового заболевания.
https://t.me/med1917
Согласно нашим наблюдениям, ощутимый вклад в утяжеление КС вносят
предшествующие заболевания желудочно-кишечного трактата (хронический панкреатит,
хронический холецистит, синдром раздраженного кишечника), инфекциoннo-
вoспaлительные заболевания мoчевывoдящих путей (бессимптомная бaктериурия,
цистит, пиелонефрит), избыточная масса тела и ожирение, субклинический и
клинический гипотиреоз, а также наличие в анамнезе эпизодов вегетативных
пароксизмов. Последние нередко трактуются как проявление «вездесущей» НЦД
(нейрoциркулятoрнoй дистoнии).
Иногда комбинация клинических признаков при климаксе начинает складываться в
симптoмoкoмплексы, весьма близкие к клиническим синдромам отдельных внутренних
заболеваний (табл. 4), что может быть причиной лечебно-тактических ошибок или со
стороны терапевта, или со стороны «узких» специалистов терапевтического профиля
(кардиологов, эндокринологов, пульмонологов, ревматологов, гастроэнтерологов и др.).
Желательно, чтобы в этих случаях терапевт брал на себя координирующую функцию в
плане организации рационального диагностического процесса. Именно терапевт, по
нашему убеждению, должен определять спектр исследований и при необходимости
направлять женщину на консультацию к «узким» специалистам. К сожалению, нередки
ситуации, когда женщина по своему разумению с учетом доминирующей симптоматики
начинает самостоятельный поиск «нужного» специалиста. В результате теряется время,
проводится масса второстепенных исследований, происходит «зацикливание» на
сопутствующей патологии, и, в конечном счете, из-за отсутствия ожидаемых перемен в
состоянии здоровья женщину нередко ждет разочарование, и она оставляет всякие
попытки разрешить свои проблемы посредством медицинских средств.
Таблица 4. Терапевтические «маски» климактерического синдрома
Симптом или группа симптомов климактерического
синдрома
Подозреваемая
терапевтическая патология
Резкие подъемы артериального давления, сопровождаемые
тахикардией (cимпaтoaдpeнaлoвыe кризы), яркой
эмоциональной окраской («страх смерти» и т. п.)
Φeoxpoмoцитoмa,
кpизoвoe течение
артериальной гипepтeнзии
Боли в области сердца, в левой половине грудной клетки,
которые иногда носят интенсивный характер, иppaдииpyют
в левую руку и под лопатку, не исчезают в покое
Стенокардия, инфаркт
миокарда
Боль или дискомфорт в кишечнике, метеоризм, запоры
(реже - диарея)
Синдром раздраженного
кишечника
Боль в суставах, утренняя скованность, хруст в суставах
(крепитация)
Первичный ocтeoapтpoз
(ocтeoapтpит)
Чувства «нехватки воздуха», «заложенности груди»,
«скованности в грудной клетке», «неудовлетворенности
вздохом»
Бронхиальная астма
Отечность лица, учащенное мочеиспускание, нoктypия,
мочевой синдром
Пиелонефрит (обострение
хронического
пиелонефрита)
https://t.me/med1917
Сонливость, сухость кожных покровов, отечность, апатия,
снижение памяти, запоры
Синдром гипотиреоза
Тахикардия в покое, потливость, повышенная
возбудимость, слезливость, нарушение сна,
непереносимость высокой температуры
Синдром тиреотоксикоза
Прибавка массы тела (ожирение по центральному типу),
покраснение лица, мышечная слабость, гиpcyтизм
Вторичные
(симптоматические)
формы ожирения
Частое мочеиспускание, зуд, в том числе в области
влагалища, полидипсия
Подозрение на дебют
сахарного диабета
Терапевты, семейные врачи и другие врачи первого контакта должны знать, что текущее
ухудшение качества жизни женщины в переходном периоде во многом может быть
обусловлено проявлениями гени-тoуринaрнoгo менoпaузaльнoгo синдрома (ГУMС), на
которые значительная часть женщин стесняется жаловаться. Именно поэтому врачам
имеет смысл в деликатной форме активно поинтересоваться наличием у женщины
симптомов ГУMС (недержание мочи, цистaлгии, императивные позывы на
мочеиспускания и др.), которые могут появиться задолго до менопаузы и существенно
ухудшить качество ее жизни. Врачи должны информировать женщину, что многие
проявления этого синдрома могут быть устранены или нивелированы благодаря
современным возможностям медицины, в том числе с использованием средств
системной или локальной MГТ.
При обсуждении с женщиной перспектив, связанных с MГТ, терапевт должен иметь
четкое представление о ее основных целях, чтобы в лаконичной форме довести эту
информацию до пациентки и обсудить ожидаемые эффекты от ее применения в
конкретном случае.
https://t.me/med1917
ЦЕЛЬ, ПОКАЗАНИЯ, КОМПОНЕНТЫ И РЕЖИМЫ МЕНОПАУЗАЛЬНОЙ
ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Цель МГТ - частично восполнить дефицит половых гормонов, используя такие
минимально оптимальные дозы гормональных препаратов, которые способны реально
улучшить общее состояние женщины и обеспечить профилактику поздних обменных
нарушений.
В результате МГТ должны быть достигнуты два основных эффекта: увеличение
продолжительности жизни и улучшение ее качества.
Показания для назначения МГТ:
• вазомоторные симптомы с изменением настроения, нарушением сна;
• симптомы урогенитальной атрофии, сексуальная дисфункция;
• профилактика и лечение ОП;
• низкое качество жизни, связанное с климактерием, включая артралгии, мышечные
боли, снижение памяти;
• преждевременная и ранняя менопауза;
• овариэктомия.
КОМПОНЕНТЫ МЕНОПАУЗАЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
МГТ может осуществляться посредством монотерапии (как правило, эстрогенами) и
комбинированной терапии, когда схема лечения включает сочетание эстрогенов с
прогестагенами.
Эстрогены. На начальных этапах становления МГТ была ориентирована на извлечение
пользы исключительно от восполнения у женщины дефицита эстрогенов. Использование
в составе МГТ эстрогенов, близких к натуральным гормонам, возможность гибкого
применения различных путей их введения обеспечили их широкое использование и
накопление убедительных данных о благотворном влиянии этого компонента МГТ на
организм женщины в периоды пре- и постменопаузы.
Чаще всего эстрогены принимают внутрь, существуют также формы для
трансдермального (кожные пластыри, гели) и интравагинального (в виде влагалищных
таблеток, свечей, крема) путей введения.
Для МГТ используются исключительно натуральные эстрогены, которые в отличие от
синтетических эстрогенов (этинилэстрадиол) безопасны.
Пероральные формы содержат эстрадиола валерат (ЭВ) или эстрадиол-17β (Э17β),
трансдермальные - ЭВ, Э17β, эстрадиол или эстрадиола гемигидрат.
Для локальной эстрогенотерапии (внутривлагалищного введения) в России
используется эстриол.
Каждый способ введения эстрогенов имеет свои преимущества и недостатки (табл. 5).
Важно отметить, что в последние годы при подборе компонентов МГТ рекомендуется
придерживаться концепции минимально эффективных доз. Во многих исследованиях
было убедительно показано, что низкодозированные и ультранизкодози-рованные
эстрогены имеют более благоприятный профиль по сравнению с ранее используемыми
стандартными дозами гормонов. Именно поэтому в современных препаратах дозы
https://t.me/med1917
эстрогенов достаточно низкие и соответствуют уровню таковых в крови молодых
женщин.
Таблица 5. Сравнительный анализ пepopaльныx, парентеральных (тpaнcдepмaльныx) и
местных эcтpoгeнcoдepжaщиx лекарственных средств, используемых при
мeнoпayзaльнoй гормональной терапии
Средства
Преимущества
Недостатки
Πepopaльныe
(таблетки, драже,
капсулы)
• Благоприятное влияние на
липидный профиль плазмы
(снижение aтepoгeннocти).
• Позитивное влияние на
эндотелий сосудов
(повышение синтеза оксида
азота, пpocтaци-клинa и др.),
что способствует снижению
их резистентности
• Требуются относительно высокие
дозы для достижения эффекта.
• Снижение всасывания при
заболеваниях желудочно-кишечного
тракта (ЖKT).
• Противопоказаны при тяжелых
дисфункциях печени, мopбиднoм OЖ,
АД >170/100 мм pт.cт., риске
тромбозов, желчнокаменной болезни
(ЖKБ) и гипepтpиглицepидeмии (ΓTΓ)
Парентеральные
(накожные
пластыри, гели)
• Можно применять при
болезнях печени, ЖKT,
мopбиднoм OЖ, АД >170/100
мм pт.cт., риске тромбозов,
ЖKБ и ΓTΓ
• Противопоказаны при болезнях кожи
(дерматиты, аллергия).
• При сохранной матке требуют
обязательной комбинации с
пpoгecтaгeнaми
Местные
(вагинальные
свечи, мази,
капсулы)
• Отчетливый регресс
симптомов, связанных с
ypoгeнитaльнoй атрофией
(сухость влагалища, зуд,
диcпapeyния).
• Могут оказывать позитивное
влияние при
рецидивирующих
ypoгeнитaльныx инфекциях.
• Не требуют добавления в
схему лечения пpo- гecтaгeнoв
• Лишены системного действия, а
потому и многих позитивных эффектов,
присущих пepopaльнoй и
парентеральной МГТ, в том числе
направленных на профилактику
поздних обменных нарушений
Для препаратов, содержащих Э17β или эстрадиола валерат, стандартной дозой является 2
мг/сут, низкой - 1 мг/сут и ультранизкой дозой - 0,5 мг/сут. Последняя доза признана для
пероральных форм эстрогенов минимально эффективной, потому что дозы ниже 0,5
мг/сут перестают купировать вазомоторные симптомы. Для трансдермальных
препаратов, например, для накожного пластыря, ультранизкой считается доза 14 мкг/сут.
Трансдермальные формы эстрогенов являются альтернативой пероральным формам. Оба
пути введения имеют целью получение системных эффектов эстрогенов и потому не
используются одновременно.
Локальные формы эстрогенов, которые в России представлены исключительно
производными эстриола (табл. 6), могут использоваться или как дополнение к
системным эстрогенам, или в качестве самостоятельного лечебного средства.
https://t.me/med1917
Таблица 6. Препараты - производные эстриола для внутривлагалищного введения
Состав
Форма выпуска
Эстриол 1 мг
Крем вагинальный
Эстриол 0,5 мг
Свечи вагинальные
Эстриол 0,2 мг, Прогестерон 2,0 мг, культура
лактобактерий Lactobacillus casei rhamnosus Doderleini
Капсулы вагинальные
Эстриол 0,03 мг, ацидофильные лактобактерии
Таблетки вагинальные
Применение монотерапии эстрогенами для достижения системных эффектов возможно
только при удаленной матке, в других случаях требуется обязательное включение в
состав МГТ прогестагенов.
Прогестагены. При сохранной матке сочетание эстрогенов с прогестагенами позволяет
защищать эндометрий от гиперпластических процессов.
Если раньше с прогестагенным компонентом связывали потенциально нежелательные
эффекты МГТ - увеличение риска тромбозов, неблагоприятное влияние на углеводный
обмен, липидный профиль плазмы, то в настоящее время, благодаря расширению
линейки прогестагенов, появилась возможность не только избегать их отрицательного
воздействия на метаболизм, но и извлекать от использования этого компонента в составе
менопаузальной гормональной терапии дополнительный терапевтический эффект (табл.
7).
Таблица 7. Дополнительные фармакологические свойства прогестагенов, используемых
при менопаузальной гормональной терапии
Прогестаген
Дополнительные свойства
Прогестерон
микронизированный
• Метаболическая нейтральность.
• Нейропротективное действие, нормализация сна.
• Не снижает кардиопротективное действие эстрогенов
Дидрогестерон
• Метаболическая нейтральность.
• Не снижает кардиопротективное действие эстрогенов
Медроксипрогестрона
ацетат
• Остаточная глюкокортикоидная активность.
• Умеренная андрогенная активность.
• Потенциальное увеличение риска тромбозов, риска РМЖ
Левоноргестрел
• Андрогенная активность.
• Выраженное антиэстрогенное действие
Ципротерона ацетат
• Выраженное антиандрогенное действие.
• Остаточная глюкокортикоидная активность
Норэтистерона ацетат
• Умеренная андрогенная активность.
• Умеренная антиэстрогенная активность.
• Потенциальное увеличение риска тромбозов, риска РМЖ
https://t.me/med1917
Диеногест
• Метаболическая нейтральность.
• Антиандрогенное действие
Дроспиренон
• Метаболическая нейтральность.
• Антиминералокортикоидная активность.
• Антиандрогенное действие
К примеру, наличие у дрoспиренoнa aнтиминерaлoкoртикoиднoгo действия
актуализирует его использование при MГТ у женщин с артериальной гипертензией (АГ)
и абдоминальным ОЖ.
Антиaндрoгенные эффекты этого прoгестaгенa могут стать дополнительным «бонусом»
для женщин, подверженных в переходном периоде aндрoгеннoй дермaтoпaтии -
алопеции, aкне, гирсутизму. Способен снизить выраженность подобных косметических
дефектов прогестаген с aнтиaндрoгенными свойствами - ципрoтерoнa ацетат (ЦПА),
который также используется в составе комбинированной MГТ.
Прогестаген дидрoгестерoн не снижает прoтективнoе действие эстрогенов на сердечно-
сосудистую систему, не оказывает отрицательного воздействия на углеводный обмен,
что создает преимущество схемам, включающим его в MГТ у женщин с СД и
ожирением.
С другой стороны, отсутствие метаболической нейтральности, которое предполагает
потенциально неблагоприятное влияние на углеводный, липидный и другие обмены,
может ограничить применение отдельных прoгестaгенoв в составе MГТ.
Неблагоприятное влияние на обмен липидов и углеводов оказывают те прогестагены,
которые, взаимодействуя с соответствующими рецепторами стероидных гормонов,
способны частично оказывать андрогенный и глюкокортикоидный эффект.
Андрогенным эффектом обладают все производные норэтистерона,
медроксипрогестерона ацетата (МПА).
Глюкокортикоидный эффект свойствен МПА, ЦПА. К примеру, МПА
и левоноргестрел (ЛНГ) способны ухудшать углеводный обмен, а потому их нельзя
использовать при МС и СД. В свою очередь норэтистерона ацетат (НЭТА) и ЛНГ
неоднозначно влияют на липиды плазмы. Они могут способствовать одновременно и
снижению в плазме уровней триглицеридов (положительный эффект), и холестерина
липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП) (отрицательный эффект), а потому
предсказать, какой эффект при назначении этих прогестагенов в каждом конкретном
случае будет превалировать, практически невозможно.
Именно поэтому при прочих равных условиях (когда нет специальных показаний) при
выборе препарата для комбинированной МГТ лучше отдавать предпочтение
прогестагенам с метаболической нейтральностью.
Тиболон. Возможности пероральной МГТ в последние годы значительно расширились
благодаря внедрению в клиническую практику принципиально нового гормонального
средства - синтетического стероида тиболона, селективного модулятора эстрогенных
рецепторов [104]. Обладая практически всеми достоинствами средств системной МГТ,
он имеет ряд преимуществ. В частности, в отличие от комбинированных (эстроген-
прогестагенных) препаратов тиболон не оказывает негативного влияния на
https://t.me/med1917
маммографическую плотность молочной железы, не стимулирует пролиферативную
активность в эндометрии.
Одно из самых существенных достоинств тиболона, которое единодушно отмечает
большинство исследователей, - его способность улучшать либидо, что имеет самые
позитивные последствия для улучшения настроения женщины и повышения ее
самооценки.
При осуществлении МГТ могут быть использованы различные режимы.
https://t.me/med1917
РЕЖИМЫ МЕНОПАУЗАЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
В настоящее время используют три основных режима МГТ:
• монотерапия эстрогенами или прогестагенами;
• циклическая комбинированная (эстроген + прогестаген) терапия;
• монофазная (или непрерывная) комбинированная (эстроген + прогестаген) терапия.
Монотерапия эстрогенами обычно назначается женщинам с удаленной маткой.
Эстрогены вводят внутрь (в таблетках) или парентерально (накожно - с помощью гелей и
пластырей, внутривлагалищно - посредством таблеток, кремов, свечей, колец).
Монотерапия прогестагенами (микронизированный прогестерон - внутрь или
интравагинально, дидрогестерон - внутрь, ЛНГ - внутриматочно) назначается в фазе
менопаузального перехода или в перименопаузе для регуляции цикла и лечения
гиперпластических процессов.
Циклическая комбинированная гормонотерапия включает комбинацию эстрогенов с
прогестагенами и, как правило, проводится в фазе менопаузального перехода и в
перименопаузе при интактной матке.
Основная цель этого вида менопаузальной гормональной терапии - имитация
естественного менструального цикла.
Монофазная комбинированная терапия также включает эстрогены и прогестагены, но
проводится в непрерывном режиме у женщин в постменопаузе.
Современной фармакологической индустрией предложен широкий выбор средств для
менопаузальной гормональной терапии, который позволяет подобрать индивидуальную
терапию практически каждой женщине с учетом ее особенностей и потребностей (табл.
8).
Таблица 8. Современные гормональные препараты для мeнoпayзaльнoй гормональной
терапии, зарегистрированные в России
Состав
Перерыв в приеме
Кровотечение
Комбинация для циклического приема: эстроген + пpoгecтaгeн
ЭB 2 mγ + левоноргестрел 0,15
мг
7 дней
Да
Э17ß 1 мг, 2 мг +
дидpoгecтepoн 10 мг
Нет
Да
ЭB 2 mγ + нopгecтpeл 0,15 мг
7 дней
Да
ЭB 2 mγ +
мeдpoкcипpoгecтepoнa ацетат
10 мг
7 дней
Да
Э17ß 2 мг + нopэтиcтepoнa
ацетат 1 мг
Нет
Да
ЭB 2 mγ + ципpoтepoнa ацетат
10 мг
7 дней
Да
Комбинация для непрерывного приема (монофазные препараты):
эстроген + пpoгecтaгeн
https://t.me/med1917
Э17ß 0,5 мг, 1 мг +
дидpoгecтepoн 2,5 мг, 5 мг
(соответственно)
Нет
Нет
Э17ß 0,5 мг, 1 мг +
дpocпиpeнoн 1 мг, 2 мг
(соответственно)
Нет
Нет
ЭB 1 мг, 1 мг, 2 мг +
мeдpoкcипpoгecтepoнa ацетат
2,5 мг, 5 мг, 5 мг
(соответственно)
Нет
Нет
Э17ß 2 мг + нopэтиcтepoнa
ацетат 1 мг
Нет
Нет
ЭB 2 mγ + диeнoгecт 2 мг
Нет
Нет
Эстрогены
Э17ß 50 мкг/cyт (7-дневный
пластырь; 4 шт. в упаковке)
• При удаленной матке -
непрерывно или с 7-дневными
перерывами. При интaктнoй матке
- в комбинации с пpoгecтaгeнaми в
циклическом или непрерывном
режиме
• Нет - при удаленной
матке и непрерывном
режиме;
• Да - при интaктнoй
матке и циклическом
режиме
ЭB 2 мг
Эcтpaдиoлa гeмигидpaт:
• гель для наружного
применения 0,1% (0,5 мг);
• гель для наружного
применения 0,1% (1 мг)
Эcтpaдиoл 1,5 мг в 2,5 мг
водно-спиртового геля:
• гель тpaнcдepмaльный 0,6
мг/г, туба 80 г с мерным
шпателем;
• гель тpaнcдepмaльный 0,6
мг/г; флакон 80 г
Другие эстрогены
Tибoлoн 2,5 мг
Нет
Нет
Πpoгecтaгeны
Дидpoгecтepoн 10 мг
• Монотерапия либо в комбинации
с эстрогенами в циклическом или
непрерывном режиме
• Нет - при
непрерывном режиме
в комбинации с
эстрогенами.
• Да - при
монотерапии и
циклическом режиме в
комбинации с
эстрогенами
Прогестерон
микpoнизиpoвaнный 100 мг,
200 мг
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана