Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3339_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Таблица 13. Шкала оценки риска BTЭ0 у нехирургических больных
Фактор риска
Балл
Активное злокачественное новообразование (метастазы и/или
химиотерапия/радиотерапия <6 мec назад)
3
BTЭO в анамнезе (за исключением тромбоза поверхностных вен)
3
Ограниченная подвижность (постельный режим с выходом в туалет >3 cyт)
3
Известная тpoмбoфилия (дефекты антитромбина, протеина С или S, фактор V
Лейден, G2021 OA мутация протромбина, aнтифocфoлипидный синдром)
3
Травма и/или операция <1 мec назад
2
Возраст >70 лет
1
Сердечная и/или дыхательная недостаточность
1
Инфаркт миокарда или ишeмичecкий инсульт
1
Острая инфекция и/или ревматологическое заболевание
1
Ожирение (индекс массы тела >30 кг/м
2
)
1
Продолжение использования заместительной гормональной терапии или
пepopaльныx контрацептивов
1
Примечание. О высоком риске BTЭO свидетельствует сумма баллов ≥4.
Для количественной оценки риска ВТЭО у женщин могут быть использованы шкала для
стратификации риска в гинекологии (модель оценки Caprini, 2012) и/или шкала оценки
риска ВТЭО у нехирургических больных (табл. 13), представленная в «Российских
клинических рекомендациях по диагностике и профилактике венозных
тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)».
Таким образом, МГТ действительно способна увеличить риск ВТЭО, но этот риск можно
существенно минимизировать при учете индивидуальных факторов риска и
соответствующем подборе гормональных компонентов и способов их доставки.
https://t.me/med1917
МЕНОПАУЗАЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
К моменту начала перименопаузы женщина может уже иметь хронические заболевания,
и возрастная гормональная перестройка способна отразиться на их течении, а также
спровоцировать манифестацию новых, в том числе ранее латентно протекающих,
патологических состояний. Сведения относительно влияния МГТ на течение внутренних
болезней носят разрозненный характер и не всегда доступны врачам-интернистам. Для
того чтобы восполнить этот пробел, мы представим обзор данных литературы последних
лет, посвященных этому вопросу, при этом коснемся только тех состояний, при которых
влияние МГТ на сегодняшний день более-менее определено.
Менопаузальная гормональная терапия и заболевания костно-суставной системы.
МГТ и остеопороз (ОП).
Возникновение постменопаузального остеопороза предопределено отсутствием
достижения пиковой плотности костной ткани, ускоренной потерей костной массы после
наступления менопаузы, возрастной потерей костной массы или комбинацией факторов.
Ускоренное снижение костной массы в постменопаузе связано с недостаточностью
эстрогенов, а МГТ - единственный вид терапии с доказанной эффективностью в
отношении снижения частоты переломов у пациентов с остеопенией.
Постменопаузальный ОП - одно, пожалуй, из немногих заболеваний, при котором
позитивное влияние МГТ неоспоримо.
МГТ снижает частоту возникновения всех видов переломов, включая переломы
позвонков и бедра, даже у женщин, не имеющих высокого риска переломов. В возрасте
50-60 лет, или в течение 10 лет после наступления менопаузы, преимущества МГТ с
наибольшей вероятностью перевешивают какой-либо риск, а потому МГТ в этих
временных рамках может рассматриваться в качестве терапии первой линии
менопаузального ОП. Несмотря на то что имеют значение сроки старта МГТ
относительно времени наступлении менопаузы, она способна предотвращать переломы в
любом возрасте, то есть и в более старших группах. Однако при начале менопаузальной
гормональной терапии есть большая вероятность увеличения рисков, связанных с ней.
МГТ - действенное средство, снижающее потерю костной массы, но далеко не
единственное. Именно поэтому при наличии противопоказаний или отказе от МГТ у
врача остается широкий выбор современных средств профилактики и лечения ОП.
Особое внимание терапевта и других смежных специалистов должны привлекать
женщины с высоким риском ОП и переломов (см. приложение 1).
МГТ и остеоартроз (ОА).
ОА - гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными
морфологическими и клиническими проявлениями, в основе которых лежит поражение
всех компонентов сустава (хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки,
связок, капсулы, околосуставных мышц).
При ОА чаще в процесс вовлекаются суставы, подвергающиеся большой нагрузке
(коленные, тазобедренные), мелкие суставы кистей (дистальные и проксимальные
межфаланговые суставы, первый пястно-запястный сустав) и позвоночник. Большое
значение имеет поражение тазобедренных и коленных суставов, являющееся основной
причиной снижения качества жизни и инвалидизации больных, страдающих ОА.
https://t.me/med1917
Хотя не выявлено четкой взаимосвязи между воздействием эстрогенов в течение жизни и
риском ОА, генерализованные боли в мышцах и суставах являются одними из самых
частых симптомов у женщин в менопаузальном периоде. Женщины в этот период в
сравнении с мужчинами чаще страдают остеоартрозом, и само заболевание
характеризуется менее благоприятным клиническим течением. Экспериментальные и
клинические данные предполагают наличие у эстрогенов многопланового
хондропротективного эффекта, поэтому при снижении их содержания в крови суставной
хрящ женщин становится более уязвимым к повреждающим факторам. Назначение
эстроген-гестагенной МГТ женщинам с ОА приводит к купированию или снижению
болевого синдрома, замедлению прогрессирования заболевания. Причем этот эффект
более выражен для коленных суставов, чем для тазобедренных.
Убедительным свидетельством позитивного влияния МГТ на течение ОА являются
данные WHI, продемонстрировавшие существенное (на 45%) снижение потребности в
оперативных вмешательствах на суставах у женщин, принимавших МГТ.
МГТ и ревматоидный артрит (РА).
РА - аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии,
характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным
поражением внутренних органов. Распространенность РА среди взрослого населения
составляет 0,5-2% (у женщин ≥65 лет около 5%).
Установлено, что ранняя менопауза (45 лет) повышает риск умеренных форм РА.
Возможно, это связано с тем, что в ранней менопаузе также, как и при РА задействован
аутоиммунный механизм.
В отличие от ОА, частота которого также повышается в постменопаузе, влияние МГТ на
течение РА не столь однозначно.
Несмотря на то, что пока не получено достоверных сведений о позитивном влиянии МГТ
на течение РА, большинство исследователей считают применение этого вида лечения
при данном заболевании оправданным. Это объясняется не только благоприятным
воздействием МГТ на минеральную плотность костной ткани, но и трофическим
влиянием на мышечный, связочный аппарат и центральную нервную систему (ЦНС), что
приводит к повышению скорости психомоторных реакций, нормализации центральной
интеграции поступающих извне сенсорных импульсов (влияние на координацию
движений, снижение риска падений) и улучшению общего самочувствия пациенток.
МГТ и системная красная волчанка (СКВ).
СКВ - хроническое аутоиммунное заболевание, наиболее часто возникающее у женщин.
Совершенствование методов терапии СКВ привело к существенному увеличению
продолжительности жизни больных, поэтому на первый план стали выдвигаться
проблемы осложнений не только самого заболевания, но и его лечения.
СКВ называют болезнью молодых женщин. И сама болезнь, и ее лечение (например,
прием глюкокортикоидов или циклофосфамида) могут послужить причиной ранней
менопаузы, что в сочетании со множеством других факторов делает женщину с СКВ
сильно подверженной ОП. В этих условиях назначение МГТ выглядит, казалось бы,
оправданным. Однако необходимо иметь в виду, что МГТ может увеличить сердечно-
сосудистые риски и вероятность ВТЭО. Именно поэтому эстрогены не следует назначать
женщинам с активной стадией болезни или при наличии антифосфолипидных антител в
https://t.me/med1917
анализах крови. МГТ рекомендуется использовать только у пациенток вне активной
стадии болезни, без тромбозов и антифосфолипидных антител в анамнезе. Использовать
эстрогены желательно парентерально, чтобы снизить их влияние на свертываемость
крови.
Менопаузальная гормональная терапия и патология бронхолегочной системы
МГТ и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).
В последние годы ХОБЛ перестала быть сугубо «мужским» заболеванием, так как
частота этого заболевания у женщин значительно выросла, и темпы его прироста
превышают таковые у мужчин.
Указывается, что у женщин с ХОБЛ в пре- и менопаузальном периодах обострение
заболевания длится дольше и протекает тяжелее, чем у женщин вне менопаузы. С
менопаузой связано ухудшение мукоцилиарного клиренса, мукостаз в бронхах,
угнетение клеточного и гуморального иммунитета, способствующее колонизации
дыхательных путей микроорганизмами. МГТ в этих случаях обеспечивает улучшение
течения ХОБЛ. Показано, что комбинированная МГТ, включающая Э17β (2 мг)
и дидрогестерон (10 мг), у женщин с ХОБЛ в сочетании с СД снижает содержание
провоспалительных цитокинов в бронхоальвеолярной лаважной жидкости и в сыворотке
крови. МГТ оказывает благоприятное влияние на адаптивный иммунитет за счет
нормализации иммуноглобулинов разных классов.
Таким образом, применение МГТ при ХОБЛ выглядит вполне обоснованным.
МГТ и бронхиальная астма (БА).
Несмотря на большое количество исследований, не совсем ясно, почему БА возникает
чаще у женщин, и в чем причина такого феномена, как «поздняя БА» [86].
Менопаузальная БА часто характеризуется более тяжелым течением и плохим ответом
на лечение.
До недавнего времени БА рассматривалось в числе заболеваний, при котором МГТ не
рекомендовалась. По мере увеличения числа женщин с БА, появления современных
гормональных средств, накопления клинического опыта отношение к применению МГТ
при БА изменилось.
Считается, что эстрогены (особенно синтетические) способны ухудшить течение БА,
тогда как комбинированная терапия с включением в схему прогестагенов риск БА уже не
повышает. Именно поэтому в настоящее время при БА рекомендуется применять
натуральные эстрогены с обязательной комбинацией их с прогестагенами. Как показано
на примере использования у женщин с БА комбинации Э17β и дидрогестерона, такой
подход вполне оправдан. МГТ в этом режиме не только хорошо переносится, но и
способствует предупреждению обострений БА, уменьшению дозы ингаляционных и
системных глюкокортикостероидов.
И все же, решение о проведении МГТ у женщин с БА должно быть достаточно
взвешенным. Каждый раз при планировании МГТ следует соотносить положительное
влияние заместительной гормональной терапии на здоровье и качество жизни женщины
с потенциальным увеличением риска ухудшения течения или развития БА,
спровоцированным этим лечением.
Менопаузальная гормональная терапия и заболевания желудочно-кишечного тракта
https://t.me/med1917
МГТ и патология печени.
К абсолютным противопоказаниям МГТ, как уже указывалось, относятся острые
гепатиты и опухоли печени. Что касается хронических заболеваний печени, то под
контролем показателей ее функции применение МГТ при них в большинстве случаев
считается вполне допустимым. Сдержанное же отношение к использованию МГТ при
патологии печени если и имеет место, то скорее является последствием категорического
неприятия заместительной гормональной терапии, сформированного еще несколько
десятилетий назад, когда арсенал средств для МГТ был весьма ограничен, и ее
компоненты имели другой количественный и качественный состав.
В настоящее время становится общепринятым, что пациентки с компенсированными
хроническими заболеваниями печени и нормальными биохимическими маркерами могут
принимать МГТ при условии динамического контроля показателей функции печени.
Из всех выделяемых патогенетических типов повреждений печени (цитолитический,
холестатический, фибротический и сосудистый) для МГТ более характерен
холестатический. Считают, что холестаз в большей мере провоцирует эстрогенный
компонент МГТ, принимаемый внутрь. С другой стороны, при вирусном гепатите С тот
же эстрогенный компонент оказывает антифибротическое действие, а потому
применение МГТ при этой патологии может оказать позитивный эффект.
Практика показывает, что холестаз возникает далеко не у всех женщин и его можно
избежать, в частности, путем параллельного назначения с МГТ препаратов
урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). Показано, что «подключение» к циклической
МГТ препарата УДХК (в дозе 8 мг/кг массы тела) не только предотвращает
отрицательное влияние гормональных средств на печень, но и дает женщинам,
получавшим такую схему лечения в течение года, дополнительные преимущества.
Комбинированное применение МГТ и УДХК приводило к выраженной положительной
динамике в липидном спектре, нормализации печеночных показателей, включая УЗИ
параметры, обеспечивало устойчивую тенденцию к снижению массы тела и, как
результат, к значимому улучшению основных шкал, характеризующих качество жизни.
Следует отметить, что в вышеописанном исследовании для МГТ использовалось
средство, содержащее в качестве эстрогенного компонента 2 мг Э17β, про-гестагена - 10
мг дидрогестерона, то есть оба компонента были представлены гормонами, которые
идентичны натуральным, что само по себе имеет важное значение для печени.
Относительно выбора МГТ с учетом влияния на печень представляется важным
придерживаться взгляда Ю.Б. Успенской, согласно которому гепатопротекция в
гинекологической практике заключается не столько в выборе препаратов, защищающих
или восстанавливающих печень, сколько в назначении оптимально безопасной терапии.
При прочих равных условиях назначение парентеральных форм препаратов (особенно
эстрогенного компонента), несомненно, более предпочтительно для печени, чем прием
внутрь. В этих случаях удается избежать эффекта «первичного прохождения» через
печень и, следовательно, уменьшить эстрогенную «нагрузку» на гепатоциты.
Однако переоценивать безопасность парентерального способа доставки эстрогенов,
видимо, тоже не следует. В частности, при лечении больных билиарным циррозом с
помощью трансдермально вводимых препаратов случались эпизоды прогрессирования
основного заболевания. Правда, они были редки и обратимы при отмене МГТ, а общий
показатель смертности от заболеваний печени не изменялся.
https://t.me/med1917
Таким образом, МГТ не имеет абсолютных противопоказаний при большинстве
заболеваний печени. С целью минимизации нежелательных эффектов МГТ у женщин из
группы риска по развитию хронических заболеваний печени или при их наличии следует
отдавать предпочтение микродозированным препаратам, содержащим натуральные
компоненты, и в случае необходимости использовать парентеральные способы доставки
гормональных средств.
МГТ и желчнокаменная болезнь.
При назначении МГТ врачи должны помнить об увеличении риска развития у женщин
ЖКБ. Риск ЖКБ у них исходно выше, чем у мужчин примерно в 2-3 раза и связан, как
полагают, именно с влиянием эстрогенов на литогенный потенциал желчи. Значимость
эстрогенов, применяемых с заместительной целью, в качестве важного фактора риска
ЖКБ подтверждена результатами крупнейших эпидемиологических исследований. Что
касается МГТ, согласно данным ведущих отечественных гастроэнтерологов, ее
применение увеличивает риск развития ЖКБ в 3,7 раза.
Важно подчеркнуть, что риск ЖКБ ощутимо ниже при трансдермальном способе их
использовании, чем при пероральном.
В настоящее время показания к медикаментозной или хирургической профилактике
камнеобразования в период МГТ отсутствуют, а сама ЖКБ является относительным (не
абсолютным!) противопоказанием для ее проведения.
При принятии решения о проведении МГТ, особенно у женщин, имеющих и другие
факторы риска ЖКБ (например, избыточную массу тела, ожирение), врачу-терапевту
необходимо акцентировать внимание пациентки на необходимость регулярного УЗИ-
скрининга (на наш взгляд, не реже одного раза в год) на предмет выявления ЖКБ и
своевременного обращения за медицинской помощью при появлении симптомов,
предполагающих патологию желчевыводящих путей.
МГТ и заболевания кишечника.
Попадая в организм женщины, пероральные формы препаратов МГТ в первую очередь
взаимодействуют с органами ЖКТ. Биодоступность компонентов МГТ во многом
зависит от их абсорбции в тонкой кишке и первичного метаболизма в слизистой
оболочке кишечника. При заболеваниях кишечника возможно неполное всасывание
препарата, а потому для достижения клинического эффекта могут потребоваться более
высокие дозы. Пациентки иногда могут не отвечать на пероральную МГТ. В таких
случаях (в частности, при болезни Крона) более предпочтительным считается
трансдермальный путь введения препаратов МГТ.
Менопаузальная гормональная терапия и патология сердечно-сосудистой системы
МГТ и артериальная гипертензия.
Существует мнение, что МГТ может оказать неблагоприятное влияние на АД и поэтому
противопоказана женщинам с АГ. Между тем установлено, что при наступлении
менопаузы у женщин резко (почти в 2 раза) возрастает риск развития АГ и главную роль
в патогенезе данного заболевания у женщин в отличие от мужчин играет именно
дефицит половых гормонов.
Эстрогены вызывают вазодилатацию и снижение АД посредством влияния на синтез
оксида азота, а также стимулируя открытие кальциевых каналов в клеточных мембранах
гладкомышечных клеток сосудов. Кроме того, эстрогены являются естественными
https://t.me/med1917
ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, их снижение способствует
повышению тонуса симпатической нервной системы.
Дефицит эндогенного прогестерона также вносит свой вклад в формирование
АГ. Прогестерон обладает свойством снижать тонус артериол, уменьшать реабсорбцию
ионов натрия в почках, блокировать медленные кальциевые каналы.
Прогестерон рассматривают в качестве естественного антагониста альдостерона,
который обладает высоким сродством к минералкортикоидным рецепторам, широко
представленным в жировой ткани.
С учетом вышеизложенного назначение МГТ при АГ у женщин переходного возраста с
патофизиологических позиций выглядит обоснованным, что находит подтверждение в
реальной клинической практике.
Есть положительный опыт использования при АГ комбинации Э17β (1 мг) и
дидрогестерона (10 мг) в циклическом режиме [80] и комбинации Э17β (1 мг) и
дроспиренона (2 мг) в монофазном режиме.
Учитывая, что пероральный прием эстрогенов иногда способен за счет первичного
пассажа через печень активировать ренин-ангиотензиновую систему, этот способ
доставки эстрогенов не рекомендуется использовать у женщин с АД выше 170/100 мм
рт.ст. В таких случаях отдается предпочтение трансдермальным формам эстрогенов.
Этот способ более безопасен и весьма эффективен. В частности, результаты суточного
мониторирования АД в рандомизированном двойном слепом исследовании убедительно
показали, что трансдермальный эстрадиол снижает уровень систолического и
диастолического АД и способствует восстановлению нормальной амплитуды циркадного
ритма АД у женщин с умеренной АГ.
Таким образом, АГ не должна служить препятствием для МГТ, важно правильно
определиться с гормональными компонентами и способами их доставки.
МГТ и ишемическая болезнь сердца.
У женщин с пери- и постменопаузой ИБС в настоящее время не рассматривается ни в
качестве показания, ни в качестве противопоказания для МГТ, но при этом всегда
учитывается врачами как потенциальная «мишень» гормонального воздействия.
Установлено, что МГТ может оказывать как существенное положительное влияние на
сердечно-сосудистую систему, обеспечивая женщину таким существенным бонусом, как
первичная или вторичная профилактика ИБС, так и, наоборот, неблагоприятное
воздействие, выступая в роли провокатора сердечно-сосудистых событий. Многое
зависит от возраста женщины, а вернее от возраста и состояния сосудистого эндотелия -
его способности воспринять благотворные эффекты эстрогенного компонента МГТ.
Существуют четкие и надежные доказательства того, что терапия эстрогенами может
оказывать кардиопротективное действие, если она начата в период, близкий ко времени
наступления менопаузы, и может причинять вред, если она начата более чем через 10 лет
после менопаузы, что нашло отражение в ключевых положениях рекомендаций IMS
(2016). В документе, в частности, указывается, что у женщин моложе 60 лет с недавно
наступившей менопаузой начало монотерапии эстрогенами снижает смертность как от
ИБС, так и общую смертность. Не рекомендуется с целью первичной профилактики ИБС
начинать МГТ в возрасте старше 60 лет.
https://t.me/med1917
Что касается комбинированной (эстроген + про-гестаген) МГТ, то, в отличие от
монотерапии эстрогенами, при этом режиме лечения кардиопротективные эффекты хоть
и выглядят скромнее, но тем не менее демонстрируют сходную тенденцию. По крайней
мере, соблюдение вышеобозначенных условий для назначения МГТ (возраст до 60 лет,
продолжительность постменопаузы менее 10 лет), если и не приводит у женщин к
снижению смертности непосредственно от ИБС, то обеспечивает однозначное снижение
общей смертности.
В качестве индикаторов уязвимости сердечно-сосудистой системы у женщин с пери- и
постменопаузой стали рассматривать приливы. Оказалось, что чем тяжелее и длительнее
вазомоторные симптомы, тем более вероятно, что женщину ожидает серьезное развитие
сердечно-сосудистых проявлений. Не исключено, что МГТ, обеспечивая снижение
интенсивности приливов, тем самым оказывает ангиопротективное действие.
Среди клинических форм ИБС в климактерии безусловное лидерство принадлежит
стенокардии. В этот же период у женщин возникает климактерическая кардиопатия и
часто имеет место климактерическая кардиалгия, что создает определенные трудности
диагностического и лечебного плана.
В ходе клинических исследований с применением сцинтиграфических методик у
женщин с КС показано, что МГТ улучшает микроциркуляцию и метаболизм миокарда.
Указывается, что МГТ способна устранять возникающие в менопаузальном переходе
обменные и вегетативные сдвиги и корректировать начинающиеся изменения со стороны
сердечно-сосудистой системы.
Таким образом, МГТ оказывает на сердечно-сосудистую систему многоплановое
позитивное воздействие. Считается, что вклад МГТ в снижение смертности у женщин
существеннее, чем применение гиполипидемических средств и аспирина. В последние
годы начинает формироваться мнение, что ИБС у женщин вполне предотвратима, если,
например, наряду с модификацией образа жизни она стала своевременно (в период «окна
терапевтических возможностей») получать МГТ.
Менопаузальная гормональная терапия и заболевания мочевыводящих путей
МГТ и инфекции мочевыводящих путей (ИМП).
Самые частые ИМП, встречающиеся в амбулаторной практике - бессимптомная
бактериурия, цистит и пиелонефрит, они входят в 20 наиболее частых причин обращения
к врачу общей практики и терапевту и по распространенности уступают только
респираторным инфекциям.
ИМП с полным основанием можно отнести к «женским» заболеваниям, так как их
распространенность у женщин несоизмеримо выше (в 30-50 раз), чем у мужчин.
ИМП обычно диагностируются у пациенток, не имеющих структурных или
функциональных нарушений мочевыводящих путей и почек, а также сопутствующих
интеркуррентных заболеваний, способных оказывать негативное влияние на исход
воспалительного процесса.
ИМП присущи женщинам на протяжении всей жизни. У каждого возрастного периода
имеются характерные предрасполагающие и провоцирующие ИМП факторы. По мнению
многочисленных исследователей, одной из ведущих причин, обусловливающих развитие
ИМП, у женщин переходного периода и в постменопаузе является эстрогенный дефицит
и связанные с ним атрофические изменения в урогенитальном тракте. Последние в
https://t.me/med1917
настоящее время принято описывать в рамках так называемого генитоуринарного
менопаузального синдрома (ГУМС).
ГУМС определяют, как комплекс вагинальных и мочевых симптомов, связанных с
развитием атрофических процессов в эстрогенозависимых тканях и структурах нижней
трети мочеполового тракта: мочевом пузыре, мочеиспускательном канале (уретре),
влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна. ГУМС - такой же
характерный признак наступления климактерия, как и приливы жара. Разница состоит в
том, что приливы со временем могут постепенно исчезнуть, тогда как проявления ГУМС
без лечения неуклонно прогрессируют.
ИМП - столь частый спутник ГУМС, что отдельные авторы причисляют их к основным
симптомам этого синдрома (табл. 14).
Таблица 14. Симптомы генитоуринарного менопаузального синдрома
Локализация
Симптомы
Влагалище
Сухость влагалища
Жжение во влагалище
Зуд
Диспареуния
Пролапс
Мочевыводящие пути
Императивные позывы на мочеиспускание
Учащение мочеиспускания
Дизурия
Инфекции мочевыводящих путей
Недержание мочи
Затруднение опорожнения мочевого пузыря
Склонность к ИМП при дефиците эстрогенов объясняется следующим. Эстрогены
способствуют колонизации влагалища лактобактериями, которые вырабатывают
молочную кислоту из гликогена и поддерживают во влагалище низкий уровень рН,
ингибирующий рост многих организмов. Вследствие снижения уровня эстрогенов
поверхностный цитолиз с выходом гликогена значительно уменьшается, лактобактерии
теряют питательный материал, исчезают из вагинального биотопа.
В результате влагалище колонизируется преимущественно микроорганизмами семейства
Enterobacteriaceae, в том числе E. coli, что увеличивает риск восходящей инфекции
мочевыводящих путей. Из влагалища инфекция попадает в мочеиспускательный канал,
из него в мочевой пузырь, а оттуда через мочеточник в лоханку. Таким образом
эстрогенный дефицит делает уязвимой женщину зрелого возраста по всему спектру
ИМП - бессимптомной бактериурии, уретриту, циститу и пиелонефриту.
Поводом для обращения к терапевту у женщины с ГУМС могут явиться жалобы,
определяемые широким обобщающим понятием «дизурия», которая способна серьезно
ухудшить качество жизни женщины.
Врачи общей практики или терапевты рискуют связать жалобы пациентки,
обусловленные нарушениями мочеиспускания (учащенное и болезненное
мочеиспускание, ноктурия, недержание мочи и др.), непосредственно с ИМП, которая
https://t.me/med1917
часто присутствуют при ГУМС. Возникает вероятность, что усилия терапевта в первую
очередь будут направлены на лечение у этих женщин исключительно ИМП (назначение
антибактериальных средств), тогда как эти пациентки прежде всего нуждаются в
устранении проявлений эстрогенного дефицита. Именно поэтому женщин переходного
возраста с ИМП терапевт должен вести совместно с гинекологом. В противном случае,
без комплексного лечения ГУМС и ИМП, женщины, не ощущая должного эффекта от
лечения, начинают заниматься самолечением, прибегать к длительной
антибактериальной терапии, тем самым ухудшая свое состояние.
Особенностью ГУМС в отличие от других проявлений климактерия (тех же, к примеру,
приливов) является то, что местное применение эстрогенов для устранения клинической
симптоматики на много более эффективно, чем использование системной
менопаузальной гормональной терапии.
В современных рекомендациях применению локальных эстрогенов отводят ведущую
роль в профилактике рецидивирующей ИМП у женщин в постменопаузе. Эстрогены
обеспечивают снижение рН влагалища, тем самым способствуя нормализации
микрофлоры, и предотвращают рецидивы ИМП. Есть смысл рекомендовать местное
назначение эстрогенов при ГУМС в сочетании с ИМП еще до начала применения
антибактериальных препаратов с тем, чтобы повысить эффективность лечения.
Длительные наблюдения (6-24 мес) показывают отсутствие влияния локальных
эстрогенов на эндометрий, поэтому их назначение не требует добавления прогестагенов.
Препараты эстрадиола для вагинального введения в России на сегодняшний день не
зарегистрированы, однако у отечественных гинекологов имеется значительный
клинический опыт применения препаратов эстриола в различных дозах - от 0,5 мг до 0,03
мг как в рамках монотерапии, так и в сочетании с лактобактериями (см. табл. 6).
Рекомендуется использовать низкодозированные вагинальные эстрогены женщинам с
ГУМС (включая получающих системную МГТ) столь продолжительно, сколько это
будет необходимо для снижения симптомов, поскольку низкодозировированные
вагинальные эстрогены крайне редко вызывают неблагоприятные эффекты. Причем
препараты эстриола можно назначать и в возрасте старше 60 лет.
Таким образом, при лечении ИМП у женщин, находящихся в пери- и постменопаузе,
врач-терапевт должен в обязательном порядке направлять пациентку на консультацию к
гинекологу с целью определения возможных показаний для проведения локальной,
системной или смешанной (системной и локальной) МГТ, так как последняя способна
значительно улучшить эффективность терапевтических мероприятий, в частности,
повысить результативность назначенных антибактериальных средств.
Менопаузальная гормональная терапия и эндокринные заболевания
МГТ и патология щитовидной железы.
Общеизвестно, что женщины в большей мере, чем мужчины подвержены патологии
щитовидной железы. После 45 лет частота поражений щитовидной железы возрастает,
особенно в регионах с недостаточным потреблением йода, которые занимают
значительную территорию России.
У женщин в климактерии нередко отмечается маскировка симптомов менопаузы и
нарушений функции щитовидной железы, и создаются предпосылки для
гипердиагностики тиреоидной патологии. Симптомы, характерные для гипотиреоза,
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана