Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3339_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Примечание: ЭB - эcтpaдиoлa вaлepaт; Э17ß - эcтpaдиoл-17ß.
В российских рекомендациях по МГТ указывается на необходимость предоставлять
женщинам объективную информацию, которая позволяла бы им принимать
информированное решение относительно проведения МГТ. Для того чтобы помочь
женщине в этом подчас нелегком выборе и направить ее на консультацию к гинекологу
для решения данного вопроса, врач-терапевт должен сам иметь четкое представление о
потенциальных терапевтических эффектах менопаузальной гормональной терапии.
https://t.me/med1917
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ ЭФФЕКТОВ
МЕНОПАУЗАЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Как уже отмечалось, гибкое сочетание преимуществ отдельных компонентов
гормональных средств (эстрогены, прогестагены), различных путей их введения
(пероральный, парентеральный, местное применение), разнообразных режимов приема
(циклический, монофазный) открывает широкие возможности для индивидуализации
менопаузальной гормональной терапии у женщин в пери- и постменопаузе. Тем не менее
процент женщин, использующих МГТ, достаточно скромен, что во многом связано с
недооценкой преимуществ этого лечения. Именно поэтому уместным будет остановиться
на терапевтических эффектах МГТ, которые на сегодняшний день имеют солидную
доказательную базу.
Изучение профилей пользы/риска при обобщении результатов многочисленных
исследований, посвященных использованию МГТ, продемонстрировало позитивное
влияние этого лечения на многочисленные аспекты здоровья женщины зрелого возраста,
отдельные из них находятся в зоне непосредственного интереса врачей терапевтических
специальностей, в том числе участковых терапевтов и врачей общей практики.
Доказательную базу на сегодняшний день имеют следующие положения о МГТ:
• МГТ - наиболее эффективное средство лечения вазомоторных расстройств;
• качество жизни, сексуальная функция и другие, связанные с менопаузой жалобы, такие
как боли в суставах и мышцах, изменения настроения и нарушения сна, могут
существенно регрессировать на фоне МГТ;
• МГТ эффективна в плане профилактики менопаузального ОП, она показала
значительное снижение риска перелома бедра, позвоночника и других переломов в
постменопаузе;
• МГТ, включающая только эстрогены (в стандартной дозе), может снизить риск
инфаркта миокарда и общую смертность;
• наблюдательные исследования показывают, что МГТ, проводимая у женщин со
спонтанной или ятрогенной менопаузой, наступившей до 45 и особенно до 40 лет,
связана со снижением риска ССЗ, увеличивает продолжительность жизни и снижает риск
деменции;
• МГТ может быть полезной в улучшении настроения у женщин в фазе ранней
постменопаузы с депрессивными и/или тревожными расстройствами.
Появляется все больше сведений о таких позитивных свойствах МГТ, как способность
предупреждать развитие у женщин СД 2-го типа, абдоминального ОЖ и сдерживать
возрастное ухудшение когнитивных способностей.
Хорошим подспорьем в плане обеспечения приверженности к МГТ является
возможность достижения зримых косметических эффектов, что имеет значение для
повышения самооценки и улучшения общего настроения женщины.
Некоторые современные средства МГТ, например, тиболон, способны улучшить либидо
женщины, которое нередко бывает сниженным в период пре- и постменопаузы.
Средства МГТ могут быть полезны в плане снижения выраженности симптомов ГУМС,
которые существенным образом сказываются на качестве жизни. Для получения
максимальной пользы от МГТ она должна быть назначена своевременно и проводиться
столько времени, сколько необходимо для реализации ее благоприятных эффектов.
https://t.me/med1917
КОГДА НАЧИНАТЬ И КАК ДОЛГО ПРОВОДИТЬ МЕНОПАУЗАЛЬНУЮ
ГОРМОНАЛЬНУЮ ТЕРАПИЮ?
На основании многочисленных данных, оценивающих соотношение риск-пoльзa при
MГТ в различных (по времени начала и продолжительности лечения) группах женщин,
была сформирована концепция «окна терапевтических возможностей».
Согласно этой концепции, рекомендуется начинать MГТ в возрасте от 45 до 60 лет (при
своевременной менопаузе) и не позднее 10 лет после менопаузы. В этот период MГТ не
сопровождается риском сердечно-сосудистых и метаболических нарушений, и польза от
нее превышает потенциальный вред.
При преждевременной менопаузе (до 40 лет) следует предложить женщине обсудить с
гинекологом вопрос о целесообразности применения комбинированных оральных
контрацептивов.
Гинеколог может рекомендовать проведение гормональной контрацепции и при
своевременной менопаузе. Надежная контрацепция должна быть использована в течение
двух лет после последней менструации в возрасте до 50 лет, в течение одного года после
менопаузы в возрасте старше 50 лет. Причем к компонентам комбинированных оральных
контрацептивов (КОК), применяемых в этих случаях, предъявляются особые требования.
Отдается предпочтение КОК, содержащим в качестве эстрогенов ЭВ и Э17β, а в качестве
прoгестaгенoв - диенoгест и нoмегэстрoлa ацетат.
Если женщина не нуждается в предохранении от беременности, не стоит посредством
КОК пытаться имитировать эффекты МГТ, следует сразу назначать МГТ. Это связано с
тем, что в КОК удельный вес прогестагенного компонента достаточно высок, тогда как
при МГТ основные позитивные эффекты связаны с эстрогенным компонентом.
С контрацептивной и одновременно с лечебной целью (например, при аденомиозе)
может быть применена внутриматочная система с ЛНГ, которую в последующем во
время перименопаузы можно использовать в качестве прогестагенного компонента
МГТ (табл. 9).
Таблица 9. Контрацептивные средства, используемые в период перименопаузы
Состав комбинированных
оральных контрацептивов
Доза компонента МГТ (количество дней приема)
эстроген
прогестаген
ЭВ + диеногест
3 мг (2 дня)
-
2 мг (22 дня)
2 мг (5 дней)
3 мг (17 дней)
1 мг (2 дня)
-
Плацебо (2 дня)
Э17β + номегэстрола ацетат
1,5 мг (24 дня) 2,5 (24 дня)
Плацебо (4 дня)
Внутриматочная
терапевтическая система с
левоноргестрелом, 52 мг
В первое время после установки выделение
20 мкг левоноргестрела ежедневно.
Постепенно выделение активного вещества
уменьшается и через 5 лет составляет 10 мкг
в сутки
https://t.me/med1917
Если у женщины имеет место преждевременная недостаточность яичников, то MГТ
рекомендуется проводить до среднего возраста наступления менопаузы, то есть до
возраста 50-52 лет.
Важно иметь в виду, что согласно многочисленным данным преждевременная
недостаточность яичников, ранняя менопауза, в том числе хирургическая - значительно
увеличивают риски женщины по всему спектру пoстменoпaузaльных заболеваний.
Женщины с преждевременной недостаточностью яичников более склонны к нарушениям
эндoтелиaльнoй функции, чаще страдают ИБС и чаще переносят ишемический инсульт,
имеют более высокую частоту oстеoпoрoтических переломов и нарушений когнитивной
функции, им свойственно более низкое сексуальное благополучие и качество жизни в
целом. Преждевременная недостаточность яичников повышает риск преждевременной
смертности. Именно поэтому очень важно поддерживать на должном уровне
гормональные показатели у этих женщин, а врачам-интернистам обеспечивать их
соответствующим терапевтическим сопровождением.
Согласно российским рекомендациям, средняя продолжительность приема
комбинированной гормональной терапии составляет 5 лет, монотерапии эстрогенами - 7
лет. Однако в последние годы все чаще обсуждаются вопросы возможной пролонгации
MГТ на более длительный срок. Как заявляют эксперты IMS в рекомендациях 2016 г.,
вопрос, продолжать ли терапию, должен решаться по усмотрению самой женщины
(хорошо информированной) и ее врача, с учетом конкретных целей и объективной
оценки текущих индивидуальных преимуществ и рисков.
Наш клинический опыт демонстрирует обоснованность такого подхода. В частности, под
нашим наблюдением в течение длительного времени находятся 8 женщин, которые
принимают системную МГТ свыше рекомендуемых современными руководствами
сроков. Самой старшей из них 65, самой молодой - 59 лет (средний возраст - 62,5 года).
Продолжительность менопаузальной гормональной терапии на сегодняшний день
составляет 7-12 лет (средняя длительность - 10,5 года). Все женщины имеют высшее
образование, причем 5 из них - медицинское: 4 работают врачами, 1 - организатором
здравоохранения. Две женщины - преподаватели высшего учебного заведения, одна -
руководитель производства.
Длительное использование МГТ в этих случаях было мотивировано следующими
доводами со стороны женщин:
• значительный регресс симптоматики КС (в первую очередь, приливов, «разбитости» во
всем теле, нарушения сна) при МГТ и страх их возобновления после ее прекращения;
• безуспешные попытки «без последствий» отменить МГТ в рекомендуемые сроки (после
отмены происходило возобновление негативной симптоматики КС);
• хорошая осведомленность о благотворном системном влиянии МГТ на организм и
отсутствие явных противопоказаний к ее продолжению.
Всех упомянутых женщин характеризует ответственное отношение к своему здоровью,
скринингу контрольных показателей, готовность к регулярному наблюдению у
гинеколога, терапевта и других (при необходимости) специалистов. И, что немаловажно,
им не свойственно наличие очевидных поведенческих факторов риска (ожирения,
курения, злоупотребления алкоголем), увеличивающих риски MГТ. При отсутствии
нежелательных проявлений и таком ответственном отношении к лечению со стороны
женщины продолжение MГТ, на наш взгляд, представляется вполне оправданным.
https://t.me/med1917
КЛЮЧЕВЫЕ ПРИНЦИПЫ МЕНОПАУЗАЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
После ознакомления с основными положениями руководящих документов,
регламентирующих проведение МГТ, врач-терапевт должен вынести для себя
следующие ключевые принципы, на которых базируется это лечение:
• МГТ не должна быть рекомендована без четких показаний для ее использования, то
есть существенных менопаузальных признаков или физических симптомов эстрогенного
дефицита;
• цель МГТ в краткосрочной перспективе -достижение реального улучшения
самочувствия женщины (например, устранение или значительное уменьшение
вазомоторных нейровегетативных и психологических проявлений), в долгосрочной
перспективе - профилактика поздних обменных нарушений (ОП, ИБС) и увеличение
продолжительности жизни;
• МГТ должна быть строго индивидуализирована и учитывать предпочтения пациентки и
ее личные факторы риска (возраст, длительность постменопаузы, данные анамнеза,
риски венозной тромбоэмболии, инсульта, ИБС, онкологические риски), наличие или
отсутствие матки;
• необходимо использовать только натуральные эстрогены (ЭВ, Э17β), которые в
отличие от синтетических эстрогенов (этинилэстрадиол) безопасны;
• при наличии матки обязательно добавление в схему МГТ прогестагена;
• при удаленной матке возможна монотерапия эстрогенами (исключение - генитальный
эндометриоз в анамнезе);
• в перименопаузе назначаются циклические схемы; в постменопаузе - монофазная схема
МГТ;
• дозы компонентов МГТ должны соответствовать принципу: «Так много, как
необходимо, так мало, как только возможно»;
• сопутствующие заболевания и цель терапии определяют выбор лекарственной формы
(гель, таблетки, пластырь) и вид прогестагена;
• при прочих равных условиях (когда нет специальных показаний) при выборе
прогестагена для комбинированной МГТ лучше отдавать предпочтение препаратам с
метаболической нейтральностью;
• продолжительность лечения зависит от цели МГТ и предпочтений пациентки (хорошо
информированной) и ее лечащего врача;
• оптимальные сроки для начала МГТ - период перименопаузы;
• в общем случае оправдана рекомендация начинать МГТ в возрасте от 45 до 60 лет (при
своевременной менопаузе) и не позднее 10 лет после менопаузы (концепция «окна
терапевтических возможностей»);
• преждевременная недостаточность яичников, ранняя менопауза, в том числе
хирургическая, значительно увеличивают риски женщины по всему спектру
постменопаузальных заболеваний, что делает назначение гормональных средств (МГТ,
КОК) в этих случаях особо оправданным;
• МГТ должна осуществляться на междисциплинарной основе с привлечением смежных
специалистов; важно, чтобы эти специалисты были ориентированы в вопросах
современной МГТ и относились к этому виду лечения как к одному из эффективных
инструментов улучшения здоровья и качества жизни женщин зрелого возраста.
Соблюдение этих принципов способствует достаточно активному использованию МГТ у
женщин зрелого возраста. Однако, как и любой другой метод лечения, МГТ имеет свои
ограничения.
https://t.me/med1917
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К МЕНОПАУЗАЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Значительная часть российских женщин достаточно сдержанно относится к MГТ, что
обусловлено в немалой степени навязчивым страхом перед гормонами как таковыми.
Mежду тем круг абсолютных противопоказаний к MГТ включает достаточно
ограниченный перечень состояний, среди них:
• кровотечения из половых путей неясного генезa;
• рак молочной железы (РMЖ) и эндометрия;
• острый гепатит, опухоли печени;
• острый тромбоз глубоких вен;
• острая тромбоэмболия;
• аллергия к ингредиентам MГТ;
• кожная порфирия.
Отдельно выделяют противопоказания к компонентам MГТ - эстрогенам и
прoгестaгенaм, потому что, как уже было сказано выше, они могут использоваться при
пре- и постменопаузе раздельно.
Эстрогены противопоказаны в следующих случаях:
• РMЖ с наличием эстрoгенных рецепторов;
• рак эндометрия в анамнезе;
• тяжелая дисфункция печени;
• порфирия.
Для прoгестaгенoв противопоказанием служит только менингиoмa.
К числу относительных противопоказаний oтнoсятся:
• миома матки;
• эндoметриoз;
• мигрень;
• венозный тромбоз и эмболия в анамнезе;
• семейная ГТГ;
• ЖКБ;
• эпилепсия;
• рак яичников в анамнезе.
При наличии относительных противопоказаний перед назначением МГТ требуется
индивидуальная оценка соотношения пользы и риска гормональной терапии.
Относительные противопоказания могут потребовать расширения спектра обследований
перед началом применения МГТ, заключения других специалистов о безопасности
терапии, выбора пути введения препаратов, проведения тщательного мониторинга
https://t.me/med1917
отдельных показателей, позволяющих оценивать влияние гормональных средств в
конкретной ситуации.
Кроме абсолютных и относительных противопоказаний в некоторых руководствах
дополнительно регламентируют ограничения показаний к МГТ.
К ним относят:
• возраст старше 65 при первичном назначении;
• применение МГТ исключительно для профилактики ССЗ или деменции при отсутствии
климактерических расстройств.
Как показывает практика, при соблюдении дифференцированного подхода и
индивидуализации МГТ с учетом абсолютных и относительных противопоказаний
безопасный подбор гормональной терапии возможен у большинства женщин с пре- и
постменопаузой. Доля женщин с КС, которым противопоказана МГТ, незначительна и
составляет лишь порядка 16,8%.
Тем не менее при таком ограниченном круге противопоказаний и очевидных
преимуществах МГТ используется у женщин зрелого возраста все еще недостаточно
широко. Виной тому, как показывает реальная клиническая практика, многочисленные
сомнения относительно безопасности МГТ. Причем эти сомнения имеют не только
женщины, но и врачи, в том числе врачи-интернисты.
Проанализируем наиболее часто встречающиеся из них.
https://t.me/med1917
АНАЛИЗ НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫХ СОМНЕНИЙ ОТНОСИТЕЛЬНО
БЕЗОПАСНОСТИ МЕНОПАУЗАЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Несмотря на все возрастающее число женщин, перешагнувших 50-летний рубеж, частота
использования MГТ для лечения климактерических симптомов в большинстве стран
мира, включая РФ, остается низкой, как и долговременная приверженность к этой
терапии. В развитых европейских странах препараты MГТ принимают около 37%
женщин старше 50 лет, в США - 25%, странах Латинской Америки -12,5%, Японии - 4%,
России -2,8%.
Возникает вопрос: почему при всех очевидных преимуществах и ограниченном круге
противопоказаний MГТ все еще недостаточно востребована?
Для того чтобы MГТ была назначена своевременно и достигла ожидаемых
результатов, необходимы, на наш взгляд, два ключевых условия:
• убежденность врача в целесообразности проведения MГТ у конкретной женщины, что
наряду с общей осведомленностью в вопросах гормональной терапии предполагает и
всесторонний анализ индивидуальных рисков у этой женщины;
• самое главное - активное желание самой женщины воспользоваться преимуществами
современной MГТ; это желание должно обязательно основываться на готовности
женщины к деятельному сотрудничеству с врачами, назначившими MГТ и
осуществляющими за ней контроль.
Практика показывает, что наличие первого условия (фактор врача) далеко не всегда
обеспечено вторым главным условием - готовностью женщины к МГТ. Проблема
состоит в том, что зачастую, если женщина даже имеет формальные показания к МГТ и
благоприятный профиль польза-риск, она проявляет или сдержанное отношение к этому
виду терапии, или полностью отрицает перспективы ее применения. Страх перед
словами «гормоны», «гормональная терапия» в России традиционно велик.
Справедливым будет отметить, что не всегда и сами врачи являются приверженцами
МГТ, нередко разделяя предубеждения своих пациентов в целесообразности применения
гормонов и предпочитая при этом (в лучшем случае) альтернативные (негормональные)
средства лечения или утверждение «Климакс - явление естественное и неизбежное, его
просто следует пережить».
Сомнениям во врачебном сообществе относительно пользы МГТ в немалой мере
способствовали предварительные результаты крупнейшего рандомизированного
плацебо-контролируемого исследования WHI - Women's Health Initiative (Инициатива во
имя здоровья женщин). Суть первоначальных выводов этого исследования сводилась к
тому, что МГТ способствует возрастанию венозных тромбоэмболий в три раза,
увеличению частоты инфаркта миокарда и РМЖ. Несмотря на прочие благоприятные
результаты этого лечения (в частности, сокращение распространенности
колоректального рака, остеопороза, переломов), средства массовой информации
взорвались негативными отзывами в отношении МГТ, и ее популярность резко пошла на
спад. И только спустя годы критическое осмысление данных этого и последующих
исследований, а также накопление новых сведений о преимуществах МГТ, проводимой с
использованием современных средств и с учетом индивидуальных рисков женщины,
обеспечило восстановление репутации этого лечения в качестве эффективной и
безопасной меры улучшения состояния здоровья женщины зрелого возраста.
https://t.me/med1917
Это восстановление произошло в первую очередь в сознании представителей
медицинского сообщества, да и то далеко не у всех, тогда как значительная часть самих
женщин все еще продолжает пребывать в плену страхов перед МГТ.
Решение о проведении МГТ должно приниматься хорошо информированной женщиной
при участии гинеколога и других специалистов, среди которых важная роль отводится
терапевту.
Во-первых, клинические проявления эстрогенного дефицита могут манифестировать за
несколько лет до менопаузы. В таких случаях на фоне сохранного менструального цикла
у женщины при ухудшении состояния здоровья больше поводов обратиться именно к
терапевту, чем к гинекологу.
Во-вторых, при ранней менопаузе, когда старт МГТ наиболее оправдан («окно
терапевтических возможностей»), женщину с большей вероятностью будут беспокоить
жалобы терапевтического спектра (колебания АД, головные боли, нарушения сна,
респираторные расстройства, сбои в деятельности ЖКТ, прибавка массы тела и др.), и в
этих случаях мнение интерниста о целесообразности МГТ имеет для женщины важное
значение. Именно поэтому терапевт должен быть осведомлен в вопросах МГТ и готов
высказать свое отношение к ее проведению у конкретной женщины с учетом ожидаемых
у нее терапевтических пользы и риска.
В этой связи уместно привести результаты нашего исследования, посвященного
изучению структуры основных опасений женщин перименoпaузaльнoгo возраста перед
MГТ и врачей-интернистов.
Путем анонимного анкетирования опрошено 160 женщин в возрасте от 42 до 57 лет (M
51,4 года, Mе 51,5 года) из числа впервые обратившихся на консультацию к гинекологу-
эндокринологу на предмет выбора режима MГТ. Большая часть этих женщин была
направлена участковыми гинекологами, то есть они имели показания для MГТ при
отсутствии абсолютных противопоказаний. Женщины в большинстве случаев
предъявляли жалобы на приливы, нарушения сна, подавленное настроение, серьезно
ухудшающие качество их жизни.
Обработано также 56 анонимных анкет врачей-интернистов в возрасте 29-60 лет (M 44,7
года, Mе 45 лет) из числа участковых терапевтов и врачей общей практики (ВОП),
проходящих обучение на курсах повышения квалификации по терапии в ГАУ ДПО
«Институт усовершенствования врачей» Mинистерствa здравоохранения Чувашской
Республики.
Женщинам переходного возраста и врачам-интернистам предлагалось анонимно
изложить свои основные опасения в отношении MГТ. Количество опасений особо не
ограничивалось. По этой причине их суммарное количество превышает 100%. Тем не
менее большинство женщин и врачей выделяли только одно, самое важное, на их взгляд,
опасение. Анкеты заполнялись в произвольной форме. При обработке ответы
респондентов сортировались по укрупненным, обобщающим группам причин опасений.
Например, группа «Острые сосудистые осложнения» объединяла и острый
тромбофлебит с венозными тромбоэмболическими осложнениями, и инфаркт миокарда,
и острые нарушения мозгового кровообращения.
Результаты анкетирования после группировки ответов представлены в табл. 10.
Как следует из представленных данных, опасения перед МГТ испытывают как женщины
перименопаузального возраста, так и врачи-интернисты. Без особых опасений к МГТ
https://t.me/med1917
врачи относятся несколько чаще, чем женщины (19,6±5,31% против 12,5±2,61%), но эти
различия статистически не улавливались (χ
2
=1,72; df=1; р=0,189).
Основное опасение женщин переходного возраста перед МГТ, как показал анализ, -
боязнь «набрать вес». Этот страх присутствовал практически у каждой второй женщины
(47,5±3,95%). Далее по распространенности следовало опасение «спровоцировать какую-
нибудь онкологию». Эту мысль высказывало более трети женщин (35,6±3,79%). Из
онкологической патологии женщины в первую очередь опасались развития РМЖ. И,
наконец, тройку лидеров опасений перед МГТ замыкал страх «ухудшить состояние
сосудов». Под этим определением большинство женщин подразумевало в первую
очередь состояние вен нижних конечностей. «Сосудистым» страхам при МГТ была
подвержена примерно каждая десятая женщина (10,6±2,44%).
Уместно напомнить, что это срез мнений женщин, которые обратились к гинекологу-
эндокринологу по поводу определения перспектив проведения именно МГТ.
Следовательно, многие из них уже были осмотрены гинекологами первичного звена и,
имея показания к МГТ, были к ней отчасти «морально» готовы, то есть эта выборка не
совсем репрезентативна по отношению ко всем женщинам переходного возраста, у
которых в целом отношение к MГТ могло оказаться еще более сдержанным.
Таблица 10. Структура опасений перед МГТ у женщин переходного возраста и врачей-
интернистов
Причины опасений
Женщины,
имеющие
показания к МГТ
P±mp (%), (N=160)
Врачи-интернисты
-терапевты, BOΠ
P±mp 0%), (N=56)
Статистические
показатели
Прибавка массы тела
47,5±3,95 (n=76)
14,3±4,68 (n=8)
χ
2
=21,6; df=1;
p=0,0003x10-
2
Увеличение
онкологических рисков
35,6±3,79 (n=57)
53,6±6,7 (n=30)
χ
2
=5,6; df=1; p=0,018
Острые сосудистые
осложнения
10,6±2,44 (n=17)
39,3±6,53 (n=22)
χ
2
=23; df=1;
p=0,0002x10-
2
Прочие причины*
5,6±1,82 (n=9)
1,79±1,75 (n=1)
χ
2
=1,39; df=1; p=0,24
Опасения есть, но
причины четко не
сформулированы**
6,9±2,0 (n=11)
1,79±1,75 (n=1)
χ
2
=2,05; df=1; p=0,15
Особых опасений нет
12,5±2,61 (n=20)
19,6±5,31 (n=11)
χ2=1,72; df=1;
p=0,189
* Среди опасений: рост волос в нетипичных местах (гиpcyтизм), выпадение волос,
появление угрей, страх привыкания к МГТ, наличие менструаций.
** Примерные ответы: «это вредно», «природу не обманешь», «лучше перемучиться»
Не отличались, к нашему удивлению и сожалению, позитивным отношением к MГТ и
врачи-интернисты. Их различие с женщинами переходного возраста состояло лишь в
структуре основных опасений.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана