Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5279_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
20
| Тема 1. Нарушения щитовидной, паращитовидных и вилочковой желез |
Нервная система. Зависимость развития ЦНС от гормонов щи-
товидной железы интенсивно изучается с целью выяснения при-
чин психических и неврологических нарушений, обнаруживае-
мых при врожденном гипотиреозе. Установлено, что гипотиреоз
вызывает снижение полимеризации тубулина — основной субъ-
единицы внутриклеточных микротрубочек, что приводит к нару-
шению их образования, тем самым ставя под угрозу развитие ак-
сонов и дендритов. Дефицит гормонов щитовидной железы также
приводит к нарушениям архитектуры коры головного мозга и моз-
жечка — замедлению разветвления пирамидных клеток, клеток
Пуркинье, формирования дендритных корешков. Неврологиче-
ские нарушения при врожденном гипотиреозе, почти всегда со-
провождающиеся тяжелой умственной отсталостью, характери-
зуются спастичностью, нарушениями мышечной координации,
нарушениями осанки и походки, повышенными сухожильными
рефлексами и косоглазием.
У взрослых пациентов когнитивные нарушения проявляются
заторможенностью, ухудшением памяти, снижением внимания.
Возникающие психические изменения могут долгое время оста-
ваться незамеченными из-за их медленного развития и потому,
что они могут имитировать церебральный атеросклероз. Однако
общая усталость, выраженная сонливость в сочетании с длитель-
ным временем реакции свидетельствуют о возможности гипоти-
реоза. Особого внимания требуют пациенты, которым требует-
ся все большее количество сна (более 12–14 часов в сутки). Это
может быть началом микседематозной комы — редкого, но очень
серьезного состояния, крайнего проявления тяжелого гипотиреоза.
Судороги, вызванные гипотиреозом, делирий, психоз могут быть
причиной госпитализации пациентов с гипотиреозом в психиа-
трические учреждения. С другой стороны, гипотиреоз может спо-
собствовать усугублению ранее существовавших психических рас-
стройств.
Ночные парестезии в кистях рук являются отличительным
признаком периферического гипотиреоза. Однако они могут быть
вызваны синдромом запястного канала (развивается вследствие
21
| Патология щитовидной железы |
сдавления отечными тканями срединного нерва в канале запя-
стья), который часто встречается при гипотиреозе. Парестезии или
колющие боли в ногах являются проявлениями периферической
невропатии нижних конечностей при гипотиреозе. В редких слу-
чаях длительного гипотиреоза обнаруживается мозжечковая атак-
сия с тремором или без него.
Глухота является распространенным симптомом у взрослого
пациента с гипотиреозом. Это может быть связано с нарушением
проведения нервного импульса в нервной системе и обычно очень
хорошо поддается лечению гормонами щитовидной железы. Од-
нако у детей потеря слуха не всегда является преходящим призна-
ком гипотиреоза, как у взрослых.
Репродуктивная система. Врожденный или приобретенный гипо-
тиреоз может привести к нарушению полового созревания у паци-
ентов любого пола. В тяжелых случаях может наблюдаться гипого-
надизм. При гипотиреозе происходят изменения как в метаболизме
андрогенов, так и в метаболизме эстрогенов. В целом, концентрация
общего тестостерона и эстрадиола в сыворотке крови снижена (из-
за снижения глобулина, связывающего половые гормоны), но со-
держание их свободной фракции (не связанной с белком) в кро-
ви находится в норме. Уровень фолликулостимулирующего (ФСГ)
и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов обычно неизменен, но может
отсутствовать его повышение в середине менструального цикла.
У женщин с гипотиреозом часто встречается гиперпролактине-
мия, с галактореей или без нее. Это объясняется стимулирующим
действием повышенного уровня тиреотропин-рилизинг-гормона
на секрецию пролактина.
Как правило, у женщин с гипотиреозом наблюдаются менор-
рагии, иногда аменорея. Обильные менструальные кровотечения
вызваны снижением сократительной способности мышц матки,
нарушениями свертываемости крови, частично нарушенным соз-
реванием эндометрия (вызванный недостаточным действием ЛГ,
отсутствием овуляции, низким уровнем прогестерона).
Фертильность при гипотиреозе может быть снижена у обоих по-
лов. Частота врожденных аномалий у детей от матерей с гипоти-
22
| Тема 1. Нарушения щитовидной, паращитовидных и вилочковой желез |
реозом выше, чем у детей, рожденных от здоровых матерей. Оче-
видно, что каждая беременная женщина с гипотиреозом нуждается
в адекватной заместительной терапии тиреоидными гормонами.
У мужчин гипотиреоз может привести к импотенции, отсутствию
либидо, к инволюции тестикулярных канальцев.
Почки. Клинически значимые нарушения функции почек и,
следовательно, водно-электролитного обмена при гипотиреозе
встречаются редко. Почечный кровоток и скорость клубочковой
фильтрации могут быть снижены. Из-за умеренной степени этих
изменений почечная недостаточность обычно не возникает. Фак-
торами, способствующими снижению почечного кровотока, явля-
ются снижение сердечного выброса, уменьшение объема крови,
сужение просвета почечных кровеносных сосудов за счет увели-
чения эндотелиальных и мезангиальных клеток, утолщения ба-
зальных мембран.
Недостаток гормонов щитовидной железы может привести к на-
рушению выведения воды. У большинства пациентов с гипоти-
реозом и гипонатриемией обнаруживается высокий уровень ан-
тидиуретического гормона (АДГ). Механизм этого явления еще
не выяснен полностью.
Уровень предсердного натрийуретического пептида в плазме
крови не изменяется при гипотиреозе. Гипотиреоз может вызвать
легкую гипермагниемию, которая, вероятно, обусловлена сниже-
нием почечной экскреции магния.
Кислотно-щелочной обмен при гипотиреозе не нарушается,
за исключением его наиболее тяжелой формы — микседематоз-
ной комы, при которой обнаруживается респираторный ацидоз.
Костно-мышечная система. Сокращение и расслабление мышц при
гипотиреозе могут быть замедлены. В мышцах снижаются чувстви-
тельность β-адренергических рецепторов к катехоламинам и базаль-
ная, а также стимулируемая адреналином активность аденилатцикла-
зы, уменьшается поглощение Ca саркоплазматическим ретикулумом
(что может объяснить медленное расслабление мышцы).
Гипотиреоз сопровождается снижением содержания гликогена
в скелетных мышцах, несмотря на повышенную активность глико-
23
| Патология щитовидной железы |
генсинтазы и уменьшение активности фосфорилазы А. Этот, каза-
лось бы, парадоксальный результат может быть объяснен снижени-
ем поступления глюкозы в миоциты скелетных мышц вследствие
падения уровня инсулина.
Задержка созревания костной ткани, дисгенезия эпифиза, за-
держка роста являются типичными признаками тяжелого детского
гипотиреоза. Гормоны щитовидной железы влияют на рост и соз-
ревание костей несколькими способами: они оказывают прямое
стимулирующее воздействие на остеобласты, стимулируют секре-
цию гормона роста и усиливают выработку инсулиноподобного
фактора роста-1.
В то время как при ювенильном гипотиреозе нарушается рост
и созревание костей, основным следствием недостатка гормонов
щитовидной железы у взрослых является замедление обмена кост-
ной ткани. На это указывают низкие уровени выработки колла-
гена (низкая экскреция гидроксипролина с мочой), щелочной
фосфатазы в костях, снижение включения лейцина и сульфатов
в хрящ. Резорбция кости часто ослабляется в большей степени,
чем ее образование, что иногда приводит к увеличению плотности
костной ткани.
Липидный обмен. При гипотиреозе в крови повышается уро-
вень триглицеридов, холестерина и фосфолипидов, в то время как
количество свободных жирных кислот остается неизменным или
незначительно уменьшается. Важными факторами в патогенезе
гипертриглицеридемии являются повышенная выработка липо-
протеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) печенью и их сни-
женный катаболизм.
Гиперхолестеринемия в первую очередь обусловлена повышен-
ной концентрацией аполипопротеина липопротеидов низкой
плотности (ЛПНП) в плазме крови, а также снижением превра-
щения холестерина в желчные кислоты и их секреции в желчь.
Высокие уровни аполипопротеина ЛПНП при гипотиреозе выз-
ваны их сниженным катаболизмом. Гормоны щитовидной желе-
зы активируют опосредованное рецепторами поглощение ЛПНП
клетками. При дефиците гормонов T3 и T4 этот процесс нарушен.
24
| Тема 1. Нарушения щитовидной, паращитовидных и вилочковой желез |
Активность как липогенных, так и липолитических ферментов
в адипоцитах снижается. Также слабеет чувствительность рецеп-
торов к катехоламинам.
Умеренное увеличение веса наблюдается у многих пациентов.
Однако выраженное ожирение не является типичным для гипо-
тиреоза: значительная доля увеличения веса пациентов объясня-
ется накоплением жидкости.
Углеводный обмен. Гипотиреоз изменяет многие аспекты углевод-
ного обмена. Например, при нем может быть как всасывание глю-
козы в кишечнике, так и ассимиляция глюкозы клетками тканей.
Было показано, что содержание инсулина в поджелудочной же-
лезе у животных с гипотиреозом находится в норме, а его секреция,
вызванная глюкозой, снижается. Информация о чувствительности
к инсулину у человека с гипотиреозом противоречива: сообща-
лось о нормальной чувствительности в пределах физиологическо-
го диапазона значений глюкозы в крови. Однако было выяснено,
что у человека, а также у экспериментальных животных утилиза-
ция глюкозы клетками после ее введения снижается; является ли
это ослаблением чувствительности к инсулину или уменьшенной
способностью клеток тканей усваивать глюкозу, еще предстоит
выяснить. Сниженный метаболизм глюкозы, стимулируемый ин-
сулином, в скелетных мышцах крыс с гипотиреозом также может
указывать на уменьшение чувствительности к инсулину. С дру-
гой стороны, длительный гипогликемический эффект экзогенно-
го инсулина у пациентов с гипотиреозом указывает на повышен-
ную чувствительность к инсулину.
Глюконеогенез снижается из-за понижения доступности ами-
нокислот и глицерина. Последнее вызвано уменьшенным высво-
бождением глицерина из адипоцитов.
Белковый обмен. Синтез, а также катаболизм белков при гипо-
тиреозе снижаются. Уменьшение синтеза белка преобладает над
понижением его распада.
Гипертиреоз
Гипертиреоз — это состояние, при котором происходит устойчивое
увеличение выработки и секреции гормонов щитовидной железой.
25
| Патология щитовидной железы |
Гипертиреоз был обнаружен Калебом Хиллером Пэрри
в 1786 году. Впервые результаты его исследований были опубли-
кованы его сыном в 1825 году в «Сборниках неопубликованных ме-
дицинских трудов К. Х. Пэрри». В 1834 и 1848 годах Роберт Грейвс
и К. фон Базедов, соответственно, опубликовали классическое
описание зоба, учащенного сердцебиения и экзофтальма — ти-
пичных признаков для определения гипотиреоза на тот момент
времени. В XX веке были описаны механизмы развития заболева-
ния, обозначена важная роль наследственности.
Сегодняшние исследования показывают, что гипертиреоз
встречается у женщин в 5–10 раз чаще, чем у мужчин.
Все формы гипертиреоза имеют общие симптомы — диффуз-
но увеличенная щитовидная железа, нервозность, беспокойство,
учащенное сердцебиение, эмоциональная лабильность, быстрая
утомляемость, потеря веса одновременно с повышенным аппети-
том. Кожа влажная, необычно тонкие волосы, отделение кончи-
ков ногтей от ногтевого ложа, отставание верхнего века от глазного
яблока при взгляде вниз, тахикардия в покое, повышение пульсо-
вого давления, иногда гинекомастия у мужчин.
Болезнь Грейвса. Наиболее распространенной причиной гипер-
тиреоза является болезнь Грейвса, на ее долю приходится 60–80 %
всех случаев. Это аутоиммунное заболевание, вызываемое антите-
лами, которые связываются с рецептором к тиреотропному гор-
мону и стимулируют его. Эти антитела — иммуноглобулины G
(IgG) — действуют как агонисты ТТГ. Они, стимулируя рецепторы
к ТТГ, запускают пути, опосредованные цАМФ и инозитол-трис-
фосфатом. Это способствует росту щитовидной железы, ангиоге-
незу в ней, усвоению йодида и увеличению выработки и высво-
бождения гормонов щитовидной железы.
Офтальмопатия Грейвса встречается у 25–50 % людей с болез-
нью Грейвса; чаще у женщин. Ее проявления могут варьировать-
ся от легких симптомов до потери зрения, которая может быть
необратимой. Симптомы включают втягивание век, отек, ощу-
щение давления в задней части глаз, сухость глаз, ощущение ино-
родного тела или песка в глазах, слезотечение, светобоязнь. Раз-
вивается нейропатия зрительного нерва и изъязвление роговицы.
26
| Тема 1. Нарушения щитовидной, паращитовидных и вилочковой желез |
Кардинальной особенностью является накопление гидрофильных
гликозаминогликанов в орбитальных мышцах и соединительной
ткани, что вызывает отек. Гликозаминогликаны вырабатывают-
ся путем стимуляции орбитальных фибробластов и адипоцитов
цитокинами из активированных Т-клеток. При гипертиреозе ре-
цепторы к ТТГ и инсулин-подобному фактору роста-1 (IGF-1)
экспрессируются орбитальными фибробластами в более высоких
количествах у лиц с офтальмопатией.
Изменения со стороны кожи при болезни Грейвса характери-
зуются появлением «апельсиновой корки»: кожа утолщена, по-
являются окрашенные в розовый цвет плотные папулы, которые
имеют тенденцию со временем «сливаться». Механизм этих изме-
нений заключается в накоплении гликозаминогликанов, преиму-
щественно гиалуроновой кислоты, вырабатываемой стимулируе-
мыми фибробластами кожи.
Наследственный неаутоиммунный гипертиреоз. Семейные фор-
мы неаутоиммунного гипертиреоза характеризуются отсутствием
стимулирующих аутоантител и возникают из-за мутаций в гене
рецептора к ТТГ. Тип наследования аутосомно-доминантный,
и к настоящему времени определено более 25 различных мутаций
в данном гене. Фенотипические проявления даже в пределах од-
ной семьи разнообразны — от отсутствия зоба до общего увеличе-
ния щитовидной железы или образования узлов. Чаще всего этим
заболеванием страдают женщины. Клинические признаки гипер-
тиреоза, такие как офтальмопатия, дермопатия, лимфоцитарная
инфильтрация, отсутствуют. Набор симптомов изменчив. Клини-
ческие симптомы заболевания могут как проявляться с рождения,
так и развиться позже, во взрослом возрасте.
Токсический многоузловой зоб характеризуется гипертиреозом,
возникающим при многоузловом зобе.
Мутации в генах, вовлеченных в синтез тиреоидных гормонов
(фермента тиреопероксидаза), а также рецептора к ТТГ и G-белков,
проявляется в формировании автономных гиперфункционирую-
щих узлов. Посредством активации белков и цАМФ эти мутации
приводят к пролиферации эпителия фолликулов щитовидной же-
лезы, росту щитовидной железы и синтезу гормонов. Такие факто-
27
| Патология паращитовидных желез |
ры роста, как ИПФР-1, фактор роста эпидермиса, фибробластов
и трансформирующий фактор роста β, также могут быть вовлече-
ны в процесс пролиферации клеток.
Токсическая аденома щитовидной железы — это доброкачествен-
ная опухоль щитовидной железы, продуцирующая тиреоидные гор-
моны независимо от уровня ТТГ. Эта опухоль обусловлена сома-
тическими точечными мутациями, которые приводят к активации
генов, кодирующих белки — рецептор к гормону ТТГ, G-белки.
Йодиндуцированный гипертиреоз. Йод является важным микро-
элементом, необходимым для синтеза гормонов щитовидной же-
лезы. В физиологических условиях в щитовидной железе как де-
фицит, так и избыток йода регулируются адаптивными реакциями
для поддержания уровня гормонов щитовидной железы. При из-
бытке йода происходит ингибирование тиреопероксидазы, что
приводит к снижению усвоения йода и последующему временно-
му ингибированию синтеза гормонов щитовидной железы — эф-
фекту Вольфа-Чайкова. Неспособность адаптироваться к избыт-
ку йода приводит к йодиндуцированному гипертиреозу.
Ряд различных лекарств и консервантов содержат большое ко-
личество йода. Однократное или кумулятивное введение может
значительно превысить рекомендуемую суточную дозу йода, ко-
торая составляет 150 мкг. Наиболее распространенными источни-
ками йода являются антиаритмическое средство амиодарон и йод-
содержащие рентгеноконтрастные вещества для внутривенного
введения. Другие потенциальные источники включают обогащен-
ные йодом продукты, такие как соль, молоко, хлеб, натуральные
йодсодержащие продукты (рыба).
Патология паращитовидных желез
Паратгормон — продукт секреторной деятельности паращи-
товидных желез. Паратгормон наряду с тирокальцитонином под-
держивает постоянное содержание Ca
2+
в крови. Функциональ-
ная активность околощитовидных желез носит ауторегуляторный
характер и зависит от уровня Ca
2+
в крови. При гипокальциемии
28
| Тема 1. Нарушения щитовидной, паращитовидных и вилочковой желез |
продукция паратгормона увеличивается, при гиперкальциемии —
уменьшается. Основные запасы Ca находятся в костной ткани. Сни-
жение выработки паратгормона или нарушение рецепторной чув-
ствительности к нему сопровождается развитием гипопаратиреоза.
Гипопаратиреоз — эндокринное заболевание, развивающее-
ся при дефиците паратгормона, характеризующееся нарушени-
ем фосфорно-кальциевого обмена. Проявляется в виде судорог,
которые чаще возникают в мышцах верхних конечностей. Спазм
мышц лица приводит к появлению специфической сардонической
улыбки. Спазм жевательной мускулатуры сопровождается воз-
никновением судорожного сжатия челюстей. Спазм мышц верх-
них конечностей проявляется в виде «руки акушера». Следствием
длительного ларингоспазма может быть асфиксия. Приступ су-
дорог может длиться от нескольких минут до нескольких часов.
Гиперпаратиреоз — эндокринное заболевание, связанное с из-
быточной продукцией паратгормона околощитовидными железа-
ми. При нем наиболее частым симптомом является образование
камней в почках, обычно двустороннее и рецидивирующее. При
присоединении инфекции могут развиться цистит, пиелит, пие-
лонефрит, гидронефроз, уросепсис.
Острое течение гиперпаратиреоза может осложниться развити-
ем гиперпаратиреоидного криза, сопровождающегося резким по-
вышением содержания Ca
2+
в крови, достигающего критического
уровня (3,5–4,25 ммоль/л). При этом у больных повышается тем-
пература тела до 40 °C, появляется резкая жажда, тошнота, неукро-
тимая рвота (не связанная с приемом пищи), анорексия, суставные
и мышечные боли, мышечная слабость, сонливость, потеря памяти.
Патология вилочковой железы
Патофизиология тимуса. Тимус расположен за грудиной. В этом ор-
гане костномозговые стволовые клетки трансформируются в зрелые
Т-лимфоциты. Часть Т-лимфоцитов постоянно находится в тимусе,
где и разрушается, другая часть выходит в циркуляцию. Циркулирую-
29
| Патология вилочковой железы |
щие Т-лимфоциты являются носителями иммунологической памяти,
и, передвигаясь в крови и лимфе и контактируя с В-лимфоцитами,
они передают последним иммунологическую информацию.
Вилочковая железа продуцирует гормоны, относящиеся к клас-
су коротких пептидов и влияющие в основном на иммуногенную
систему (тимозины α1, β, β1, β4, тимопоэтины I, II, тимический
гуморальный фактор, тимулин). Все они, кроме тимулина, явля-
ющегося нанопептидом, относятся к полипептидам (табл. 2).
Гормоны вилочковой железы способствуют созреванию
Т-лимфоцитов, восстанавливают реакции клеточного иммуни-
тета у мышей с удаленным тимусом, обладают противоопухоле-
вым действием. Сопоставляя эффект тимусных гормонов с ролью
Т-лимфоцитов в иммунных процессах, можно сказать, что тимус
является одним из главных органов иммунной системы. Поэто-
му представляется вполне понятным, что врожденные гипопла-
зия или аплазия тимуса приводит к возникновению тяжелых им-
мунодефицитов (см. табл. 2).
В настоящее время доказано участие тимуса в двух патологиче-
ских процессах В-лимфоцитами миастении и так называемом ти-
мико-лимфатическом статусе.
Таблица 2
Взаимоотношение тимуса с другими железами внутренней секреции
№
п/п
Взаимоотно-
шение
Железы внутрен-
ней секреции
Пример
взаимоотношений
1
Антагонисти-
ческое
Кора надпочеч-
ников
Гиперплазия тимуса → недоста-
точность коры надпочечников
Половые железы
↑ глюкокортикоидов → ↓ раз-
меров тимуса
2
Синергетиче-
ское
Щитовидная же-
леза
↑ тимозина → ↑ СТГ → ↑ роста
Тимэктомия → задержка роста
Тимико-лимфатический статус впервые был описан в 1889 году
Р. Пальтауфом. Это состояние, характеризующееся увеличением
продукции гормонов тимуса в связи с гиперплазией вилочковой же-
лезы и всей лимфоидной ткани (лимфоузлы, миндалины, селезенка).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана