Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_5279_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

4 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 112 3 4 5 6 7 8 9 10 11 > Следующая >>>

| Тема 1. Нарушения щитовидной, паращитовидных и вилочковой желез |

Рис. 1. Основной режим работы второго мессенджера, образую-

щегося при расщеплении мембранного фосфолипида (Bear M. F.,

Connors B. W., Parasido M. A. Neuroscince — Exploring the Brain.

Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2001. P. 124)

1 — активированные G-белки стимулируют фосфолипазу C; 2 — фосфолипаза C

расщепляет фосфатидилинозитол 4,5-бифосфата (ФИБФ) на диацилглицерол

и инозитолтрифосфат; 3 — диацилглицерол стимулирует последующий фермент

протеинкиназу C; 4 — инозитолтрифосфат стимулирует высвобождение Ca

из внутриклеточных депо. Ионы Ca могут стимулировать другие ферменты

Стероидные гормоны растворимы в липидах и циркулируют

в крови преимущественно в связанной с белками форме. Стеро-

идные гормоны связываются с внутриклеточными рецепторами,

которые расположены в цитоплазме или ядре (рис. 2). Комплекс

«гормон — рецептор» непосредственно связывается с ДНК и из-

меняет скорость инициации транскрипции генов. Лишь немногие

эффекты стероидных гормонов являются результатом измененной

транскрипции генов, непосредственно связывающих комплексы

«гормон — рецептор» (гены первичного ответа). В этом случае из-

менения могут произойти в течение 30 минут. Большинство гормо-

нов действуют через гены вторичного ответа. Комплекс «гормон —

рецептор» связывается с генами первичного ответа, инициируя

синтез белка. Затем белковые продукты связываются с генами вто-

ричного ответа и инициируют транскрипцию. Этот процесс мо-

жет занять часы или дни.

Каскад событий, генерируемых стероидами, может сохраняться

в течение нескольких дней даже после высвобождения комплекса

| Гормоны. Основные понятия |

«гормон — рецептор» из ДНК. Стероидные гормоны метаболизи-

руются системой цитохрома Р450 в печени. Период их полувыве-

дения в плазме может быть очень длительным.

Рис. 2. Механизм действия стероидных гормонов

(Черешнев В. А., Юшков Б. Г. Патофизиология.

М. : Вече, 2001. С. 611)

Один и тот же гормон может воздействовать на разные гены

в разных клетках. Действие гормона зависит от присутствия дру-

гих белков, регулирующих гены (факторов транскрипции), ко-

торые могут быть специфичны для конкретной клетки. Реакция

на гормоны стероидного типа будет изменена, если рецептор де-

фектен или если имеются мутации в генах, с которыми связыва-

ются комплексы «гормон — рецептор».

Производные аминокислот. Гормоны, которые по химической

структуре являются производными аминокислот (тирозина и трип-

тофана), — это гормоны щитовидной железы (трийодтиронин, ти-

роксин) и катехоламины (дофамин, адреналин и норадреналин).

Механизм действия гормонов щитовидной железы аналогичен ме-

ханизму действия стероидных гормонов (рис. 3). Они связываются

в крови с белками-переносчиками, так как не растворимы в воде,

далее — с внутриклеточными рецепторами. Имеют длительный

период полураспада. Катехоламины действуют аналогично пеп-

| Тема 1. Нарушения щитовидной, паращитовидных и вилочковой желез |

тидным гормонам. Они связываются с рецепторами на клеточной

поверхности, растворимы в воде, имеют очень короткий период

полураспада. Дофамин накапливается в почках и гипоталамусе,

тогда как адреналин и норадреналин накапливаются в мозговом

веществе надпочечников. Биологически активные вещества, син-

тезированные из аминокислоты триптофан, включают мелатонин

(шишковидная железа) и серотонин (ЦНС и ЖКТ).

Рис. 3. Механизм действия тиреоидных гормонов (Черешнев В. А.,

Юшков Б. Г. Патофизиология. М. : Вече, 2001. С. 612)

Синтез гормонов щитовидной железы

Синтез гормонов щитовидной железы включает в себя ряд эта-

пов. Для обеспечения адекватного синтеза гормонов щитовидной

железы требуется примерно 1 г йода в неделю. Йод всасывается

в желудочно-кишечном тракте и поступает в кровоток в связан-

ном виде с белками сыворотки крови, обычно альбумином. Как

только он поступает в щитовидную железу, он поглощается ее фол-

ликулярными клетками. Содержание йода в щитовидной железе

может в 30 раз превышать его уровень в крови. Йод транспорти-

| Гормоны. Основные понятия |

руется к апикальной мембране, окисляется пероксидазой с обра-

зованием атомов йода.

Вторым этапом синтеза гормонов щитовидной железы являет-

ся выработка тиреоглобулина. Тиреоглобулин — это гликопротеин,

который является основой для синтеза гормонов щитовидной же-

лезы. Каждая молекула тиреоглобулина содержит приблизитель-

но 70 аминокислот тирозина, которые могут быть йодированы

и соединены с образованием гормона щитовидной железы. Как

только тиреоглобулин синтезируется в эндоплазматическом ре-

тикулуме и модифицируется аппаратом Гольджи, он транспор-

тируется к апикальной поверхности мембраны фолликулярных

клеток. Взаимодействие тиреоглобулина и окисленного йода при-

водит к образованию тиреоглобулина с множеством йодирован-

ных аминокислот тирозина. Эти аминокислоты тирозина снача-

ла йодируются до монойодтирозина, а затем до дийодтирозина.

Со временем йодтирозины соединяются сложноэфирными свя-

зями. Соединение двух дийодтирозинов приводит к образованию

тироксина (T4), тогда как соединение одного дийодтирозина с од-

ним монойодтирозином приводит к синтезу трийодтиронина (T3).

На долю Т4 обычно приходится около 90 % образования гормонов

щитовидной железы, остальная часть — на Т3.

Щитовидная железа накапливает большое количество тирео-

идного гормона в коллоидном матриксе в форме йодированного

тиреоглобулина. Когда возникает потребность в гормоне щито-

видной железы, эпителиальные клетки щитовидной железы по-

глощают коллоид путем эндоцитоза. Насыщенные коллоидом эн-

досомы сливаются с лизосомами. Протеазы внутри этих лизосом

расщепляют йодированный тиреоглобулин на отдельные моле-

кулы Т3 и Т4, которые затем способны диффундировать через ба-

зальную мембрану в кровоток.

Щитовидная железа вырабатывает почти в 20 раз больше Т4,

чем Т3, но Т3 является более активной формой гормона и вызыва-

ет большинство клинических эффектов. Тироксин в клетках тка-

ней преобразуется в трийодтиронин путем удаления одной моле-

кулы йода с помощью фермента дейодиназы.

| Тема 1. Нарушения щитовидной, паращитовидных и вилочковой желез |

Регуляция выработки тиреоидных гормонов

Регуляция гормонов щитовидной железы реализуется в рам-

ках оси «гипоталамус — гипофиз — орган-мишень». Тиреотро-

пин-рилизинг-гормон (ТРГ), вырабатываемый гипоталамусом,

стимулирует высвобождение из передней доли гипофиза тирео-

тропина, или тиреотропного гормона (ТТГ). Тиреотропин сти-

мулирует продукцию гормонов щитовидной железой — тирокси-

на и трийодтиронина.

Тиреотропин-рилизинг-гормон — это пептид, секретируемый

гипоталамусом. Стимуляция высвобождения ТРГ сложна, он мо-

жет активизироваться низкими температурами и подавляться

стрессом.

Тиреотропный гормон — это гликопротеин, секретируемый

передней долей гипофиза. ТТГ стимулирует рецептор G-белка

на клеточной мембране фолликулярного эпителия щитовидной

железы, что приводит к повышению уровня циклического адено-

зинмонофосфата в фолликулярных клетках. цАМФ служит вто-

рым мессенджером и стимулирует синтез, высвобождение гормо-

нов щитовидной железой, увеличивает количество и размер клеток

щитовидной железы.

Высокие уровни гормонов щитовидной железы по механизму

отрицательной обратной связи с гипоталамусом и гипофизом по-

давляют секрецию ТРГ и ТТГ.

После высвобождения из щитовидной железы Т4 и Т3 переме-

щаются по кровотоку, прочно связываясь с белками плазмы, чаще

всего с тироксинсвязывающим глобулином.

Эффекты гормонов щитовидной железы

Гормоны щитовидной железы оказывают свое воздействие

на органы-мишени путем диффузии в клетки-мишени и связы-

вания с ядерными рецепторами гормонов щитовидной железы.

На этой стадии образуются комплексы «гормон — рецептор», ко-

торые взаимодействуют с промоторами генов–мишеней. Обра-

зование таких комплексов необходимо для стимулирования или

| Гормоны. Основные понятия |

подавления транскрипции гена и, таким образом, изменения его

клеточной функции.

Гормоны щитовидной железы обладают широким спектром эф-

фектов. Можно выделить следующие основные эффекты гормо-

нов щитовидной железы:

1) терморегуляция. Гормоны щитовидной железы увеличи-

вают экспрессию преимущественно в адипоцитах белка —

термогенина (UCP1, uncoupling protein 1, расщепляющий

белок). При действии низких температур активация сим-

патической нервной системы приводит к липолизу с по-

следующим высвобождением свободных жирных кислот.

Под их действием происходит активация белка термогени-

на, который изменяет проницаемость внутренней мембра-

ны митохондрий. Протоны из межмембранного простран-

ства митохондрий устремляются в матрикс. Это приводит

к уменьшению мембранного потенциала и разобщению про-

цессов дыхания и окислительного фосфорилирования. При

этом в процессе дыхания образуется вода и не синтезирует-

ся аденозинтрифосфат (ATФ). Образующаяся энергия в ходе

окислительно-восстановительных реакций не накапливает-

ся в виде ATФ, а переходит в тепловую и рассеивается;

2) синтез белка: стимуляция синтеза белка, активация фер-

ментов;

3) влияние на рост и созревание клеток: например, стимуля-

ция развития мозга и скелета;

4) регуляция транспорта аминокислот, углеводов и электро-

литов в клетку (стимуляция Na

-АТФазы в печени, поч-

ках и мышцах);

5) регуляция углеводного обмена (контринсулярное действие);

6) регуляция липидного обмена (активация липолиза);

7) влияние на нейротрансмиссию: изменение концентрации

нейромедиаторов и их рецепторов;

8) взаимодействие с другими гормонами: регуляция секреции

гонадотропных гормонов гипофизом.

| Тема 1. Нарушения щитовидной, паращитовидных и вилочковой желез |

Патология щитовидной железы

Патологию щитовидной железы можно разделить на две груп-

пы заболеваний: увеличение секреции и синтеза железой тирео-

идных гормонов — гипертиреоз и снижение продукции гормо-

нов — гипотиреоз.

Гипотиреоз

Гипотиреоз возникает в результате недостатка гормонов щито-

видной железы, доступных клеткам тканей организма. В зависимо-

сти от локализации дефекта выделяют гипотиреоз первичный (на-

рушения в щитовидной железе) и центральный. Также гипотиреоз

может быть врожденным или приобретенным. Причинами врож-

денного гипотиреоза являются дефицит йода и дефект развития

щитовидной железы. Наиболее распространенная причина при-

обретенного гипотиреоза — аутоиммунное заболевание, извест-

ное как тиреоидит Хашимото — образование аутоантител против

нормальных клеток щитовидной железы; заболевание имеет на-

следственную предрасположенность.

Сердечно-сосудистая система. Недостаток гормонов щитовид-

ной железы вызывает многочисленные изменения в сердечно-со-

судистой системе. Брадикардия, кардиомегалия и низковольтные

комплексы на ЭКГ являются хорошо известными признаками тя-

желого гипотиреоза. Снижение частоты пульса совпадает со сни-

жением скорости метаболизма в организме и его температуры тела.

Прямое воздействие недостатка гормонов щитовидной железы

на клетки синоатриального узла и на миокард предсердий приво-

дит к увеличению продолжительности потенциала действия и за-

медлению диастолической реполяризации.

Сократительная способность миокарда снижается вследствие

подавления активности АТФазы миозина, которая играет важную

роль в сокращении мышц, а также снижается обратный захват Ca

эндоплазматическим ретикулумом, который необходим для рас-

слабления мышц. Также свой вклад в подавление сократитель-

ной способности миокарда при гипотиреозе вносит и понижен-

| Патология щитовидной железы |

ная чувствительность рецепторов к катехоламинам. Снижение

сократительной способности миокарда приводит к уменьшению

ударного объема, что в большей степени, чем снижение частоты

сердечных сокращений, ответственно за уменьшение минутного

объема сердца.

Кардиомегалия в основном обусловлена дилатацией миокар-

да. Перикардиальный выпот, наблюдаемый при тяжелом гипоти-

реозе, вызван повышенной проницаемостью капилляров. Обыч-

но в нем много белка и часто высокое содержание холестерина.

При гипотиреозе скорость тока крови по сосудам снижается.

Кровоток в коже может быть значительно снижен (до 75 %), что

приводит к снижению температуры кожи. Периферическое арте-

риальное сопротивление при гипотиреозе может быть повыше-

но, что обусловлено снижением эластических свойств сосудистой

стенки. Вследствие этого, у людей с гипотиреозом риск развития

гипертонической болезни в 2–3 раза выше.

Также увеличивается риск развития атеросклероза. Это обус-

ловлено изменением липидного спектра в крови, увеличением со-

держания атерогенных фракций липопротеинов.

Дыхательная система. Гипотиреоз может вызвать нарушения

работы дыхательной системы по следующим причинам:

1) угнетение дыхательного центра в головном мозге;

2) нарушение нервной проводимости и/или нервно-мышеч-

ной передачи к дыхательным мышцам;

3) нарушение функции дыхательных мышц (вследствие гипо-

тиреоидной миопатии);

4) изменения в альвеолярно-капиллярных мембранах и нару-

шение выработки сурфактанта.

Дополнительными факторами, которые косвенно влияют на га-

зообмен при гипотиреозе, являются сниженный сердечный вы-

брос и уменьшенное количество эритроцитов (снижение кисло-

родтранспортной способности).

Пищеварительная система. Снижение аппетита может быть ве-

дущим симптомом и иногда даже вызывать потерю веса, хотя в це-

лом гипотиреоз вызывает умеренное увеличение веса (ожирение).

| Тема 1. Нарушения щитовидной, паращитовидных и вилочковой желез |

Широко распространенное мнение о том, что гипотиреоз всегда

вызывает ожирение, ошибочно.

До 50 % пациентов с гипотиреозом страдают ахлоргидрией,

у 25 % диагностируется анемия, вызванная нарушением всасыва-

ния витамина В12.

При гипотиреозе происходит снижение моторной, секретор-

ной, инкреторной, всасывательной функций ЖКТ. Эти измене-

ния обусловлены ишемией кишечника, автономной нейропати-

ей, нарушением передачи импульсов в мионевральных синапсах.

Гормоны щитовидной железы влияют на метаболизм в печени,

активность ферментов в ней. Длительная неонатальная желту-

ха при врожденном гипотиреозе обусловлена сниженной актив-

ностью печеночных ферментов из-за недостатка гормонов щито-

видной железы.

Можно выделить следующие биохимические изменения в пе-

чени при недостатке гормонов щитовидной железы:

1) уменьшение содержания в печени цАМФ в ответ на действие

глюкагона. При этом следует отметить, что снижение цАМФ

как вторичного мессенджера в дальнейшем приводит к на-

рушению белок-синтетической функции в печени, углевод-

ного (ингибирование гликогенолиза) и липидного обмена;

2) снижение активности печеночной карнитинпальмитоил-

трансферазы, что приводит к снижению способности транс-

портировать длинноцепочечные жирные кислоты в мито-

хондрии для их окисления;

3) отмечена стимуляция митохондриальной глицеро-3-

фосфатацилтрансферазы при снижении активности мито-

хондриальной фосфолипазы A2.

Гематологические изменения. Анемия присутствует почти у двух

третей детей и подростков и примерно у одной трети взрослых

с гипотиреозом.

Анемия при гипотиреозе может быть вызвана различными па-

тогенетическими механизмами:

1) гипопластическая анемия (нормохромная, нормоцитар-

ная). Сокращение выработки эритроцитов обусловлено

| Патология щитовидной железы |

снижением способности гемопоэтических клеток к про-

лиферации и созреванию. Эти изменения при гипотиреозе

вызваны уменьшением активности ферментов, участвую-

щих в гемопоэзе;

2) железодефицитная анемия (гипохромная, микроцитарная)

часто встречается у женщин с гипотиреозом и гиперменоре-

ей (как проявлением вызванного гипотиреозом нарушения

свертываемости крови). Железодефицитная анемия у па-

циентов с гипотиреозом может развиваться одновременно

с другими формами анемии, вызванными гипотиреозом,

поэтому картина эритроцитов периферической крови мо-

жет не отражать классических изменений, характерных для

дефицита железа;

3) пернициозная анемия (В12-дефицитная, мегалобластная)

встречается почти у 10 % пациентов с гипотиреозом. У поло-

вины пациентов с аутоиммунным тиреоидитом есть антите-

ла к эпителиальным клеткам желудка, в том числе к парие-

тальным клеткам, ответственным за выработку внутреннего

фактора Кастла. Интересно, что у половины пациентов с пер-

нициозной анемией имеются антитиреоидные антитела.

Предполагается, что такое частое сосуществование антител

против клеток желудка и щитовидной железы является про-

явлением мультисистемного аутоиммунного заболевания.

Мегалобластная анемия при гипотиреозе не всегда являет-

ся следствием дефицита витамина В12. Эта анемия может быть

вызвана дефицитом фолиевой кислоты из-за плохого аппетита

и/или нарушения всасывания в кишечнике.

Свертывание крови у пациентов с гипотиреозом может замед-

ляться из-за снижения уровня тромбопластина в сыворотке кро-

ви и антигемофильного глобулина (фактор VIII), в то время как

фибринолитическая активность может повышаться из-за увели-

чения активности плазминогена и снижения активности ингиби-

тора плазминогена. Эти изменения играют роль в патогенезе ме-

норрагии и незначительных кровоизлияний, иногда наблюдаемых

у пациентов с гипотиреозом.

<<< < Предыдущая 12 / 112 3 4 5 6 7 8 9 10 11 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20265 Мб0Книга_5274_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_5275_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_5276_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_5277_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_5278_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_5279_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
29.08.202688 Мб0Книга_528_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_5280_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_5281_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_5282_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20263 Мб0Книга_5284_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.epub