Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1594_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. Н.Ю. Байрамов
Вопросы
Ответы
Клинические варианты:
Тип 1, Тип 2.
Патогенез заболевания:
Аутоиммунное заболевание связанное с
Осложнения:
• Недостаточность поджелудочной
Клинические признаки:
Картина острого панкреатита (болевой
Методы диагностики, необходимые для
• Лабораторные исследования -
Лабораторные показатели:
• Повышение концентрации амилазы;
не повышается.
Признаки инструментальных методов
• Сегментарное или диффузное
Что определяется при других методах
Гистологическое исследование – наличие
Диагностические критерии:
5 основных критериев:
изменения в поджелудочной железе;
https://t.me/medicina_free
IgG4.
железы;
• Сахарный диабет;
• Кальцификация и некроз
поджелудочной железы.
синдром, диспепсические расстройства).
уточнения диагноза:
диагностики:
исследования?
повышение амилазы в крови и моче;
• КТ/МРТ;
• IgG4.
• При типе 1 – повышение IgG4;
• При типе 2 – IgG4
увеличение поджелудочной железы
(«сосискообразная» поджелудочная
железа);
• Стеноз протока поджелудочной
железы и холедоха на ЭРХПГ;
• Кальцификация и кисты.
положительных CD4 и CD8 лимфоцитов в
лимфоплазматическом инфильтрате,
положительных плазматических клеток с
IgG4, интерстициального фиброза, атрофии
ацинарных клеток.
1. Структурные изменения железистой
паренхимы и протоковой системы;
2. Повышение IgG4;
3. Патологии других органов,
обусловленных повышением IgG4;
4. Характерные патогистологические
301
Хирургические заболевания поджелудочной железы
Вопросы
Ответы
5. Эффективность стероидной терапии.
Методы лечения:
Стероидная терапия, при неэффективности
Показания к операции:
Развитие осложнений, трудность
Виды оперативных вмешательств:
Панкреатодуоденальная резекция,
Вопросы
Ответы
Что такое наследственный панкреатит?
Генетически детерминированное
Причины и факторы риска:
Мутация гена PRSS1.
Патогенез заболевания:
Связан с мутацией гена PRSS1.
Особенность клинического течения:
Хроническое течение со склонностью к
Осложнения:
• Фиброз поджелудочной железы;
Клинические признаки:
• Картина острого панкреатита;
Какие методы исследования необходимы
Генетический анализ.
Вопросы
Ответы
Что такое панкреатогенный асцит?
Экстравазия панкреатического сока в
брюшную полость в результате деструкции
https://t.me/medicina_free
– применение иммуносупрессоров.
дифференциации с раком.
тотальная панкреатэктомия.
Вопросы и oтветы по наследственному панкреатиту
для верификации диагноза?
заболевание, характеризующееся частыми
эпизодами панкреатита.
малигнизации.
• Экзокринная недостаточность;
• Сахарный диабет;
• Хронический болевой синдром;
• Дуктальная аденокарцинома.
• Внезапно начавшаяся боль в животе;
• Высокая температура, тошнота, рвота.
Вопросы и oтветы по панкреатогенному асциту
302
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. Н.Ю. Байрамов
Вопросы
Ответы
(панкреонекроз) или травмы протоковой
Причины и факторы риска:
• Алкоголизм;
Клинические признаки:
• Боли в эпигастральной области;
Какие исследования необходимы для
• УЗИ;
Лабораторные признаки:
Высокое содержание амилазы и белка в
Методы лечения:
• Консервативное (октреотид);
Методы оперативного лечения:
• Эндоскопическая
https://t.me/medicina_free
системы.
• Травма живота;
• Формирование кист;
• Дистальный спленоренальный шунт;
• Стриктура Фатерова сосочка;
• Камни протоков поджелудочной
железы;
• Карциноидная опухоль;
• Лимфома Ходжкина.
• Жидкость в брюшной полости;
• Похудание.
верификации диагноза?
• Абдоминальная КТ;
• ЭРХПГ;
• Анализ асцитической (перитонеальной)
жидкости.
асцитической жидкости.
• Эндоскопическое;
• Хирургическое.
папиллосфинктеротомия и стентирование;
• Цистогастростомия;
• Цистоеюностомия;
• Цистодуоденостомия.
303
Хирургические заболевания поджелудочной железы
https://t.me/medicina_free
ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
• По происхождению различают первичные и вторичные опухоли поджелудочной
железы.
• Первичные опухоли развиваются из клеток эпителия протоков, ацинарных клеток и
мезенхимальной ткани. Большинство первичных опухолей являются тканевыми
опухолями, развивающимися из эпителиальной ткани, меньшая часть является
кистозными неоплазиями (7%) и опухолями островкового аппарата (3%).
Эпителиальные опухоли в 90-95% случаев имеют злокачественную природу
(аденокарциномы), доброкачественные аденомы встречаются относительно редко (12%). Метастатические опухоли встречаются в 3 раза чаще первичных.
• Рак поджелудочной железы – злокачественная опухоль, исходящая из железистого
эпителия.
o Клинические проявления рака поджелудочной железы зависят от размеров опухоли
и его локализации. Рак головки поджелудочной железы в ранней стадии протекает
бессимптомно. Симптомы проявляются по мере роста опухоли: боль, похудание,
желтуха, дуоденальная обструкция, паранеопластические синдромы.
o Диагностика рака поджелудочной железы основывается на данных анамнеза,
клинической картины заболевания и результатах инструментальных методов
исследований (КТ, МРТ). Характерным признаком является быстрое выведение
контрастного вещества из опухоли в венозную фазу. В большинстве случаев нет
необходимости в проведении биопсии. Для определения стадии опухолевого
процесса применяют КТ-ангиографию. По показаниям проводят эндоскопическое
УЗИ и ПЭТ.
o На резектабельных стадиях заболевания (при отсутствии инвазии опухолевого
процесса на соседние органы и ткани и отсутствии отдалённых метастазов),
применяют радикальные операции, на нерезектабельных – паллиативные операции
(при желтухе и дуоденальной обструкции – билиодигестивные анастомозы,
стентирование) и химиотерапия.
• Опухоли островкового аппарата развиваются из островковых клеток поджелудочной
железы.
o Могут быть функционально активными и неактивными, добро- и злокачественными,
что определяется наличием метастазов. Большинство этих опухолей (50-60%), кроме
инсулиномы, являются злокачественными.
o К функционально активным опухолям относятся инсулинома, гастринома, VIP-ома,
глюкагонома, соматостинома, PP-ома.
o Клинически функциональные активные опухоли проявляются гиперпродукцией того
или иного гормона. Функционально неактивные опухоли протекают без
гиперпродукции гормонов и поэтому не имеют характерных клинических
признаков.
o Характерными клиническими проявлениями гормонально-активных опухолей
являются:
При инсулиноме – гипогликемия;
304
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. Н.Ю. Байрамов
Вопросы
Ответы
Определите понятие «рак
Злокачественная опухоль, развивающаяся
Что означает понятие «80% при раке
• 80% – дуктальные аденокарциномы;
Факторы риска:
• Курение;
Сахарный диабет;
https://t.me/medicina_free
При гастриноме – множественные эрозии желудка, гиперсекреция
желудочного сока, диарея;
При глюкагономе – диабет, анемия;
При соматостатиноме – диабет, жёлчные камни, стеаторея;
При VIP-оме – секреторная диарея.
o Для уточнения диагноза нейроэндокринных опухолей, кроме клинической картины,
учитывается также гормональный профиль. При отсутствии повышения уровня
гормонов применяют стимуляционные пробы (с секретином, или с раствором
глюконата кальция). Спектр инструментальных методов исследований для всех
видов нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы одинаков: УЗИ,
контрастная КТ, МРТ, эндоскопическое УЗИ, ПЭТ-КТ, изотопное исследование
рецепторов соматостатина.
o Лечение нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы в основном
хирургическое – по возможности, радикальное удаление. Консервативное лечение
носит симптоматический характер и проводится с учётом патогенеза отдельных
видов нейроэндокринных опухолей (при инсулиноме – глюкоза, при гастриноме –
ингибиторы протонной помпы, блокаторы протонной помпы, при VIP-оме –
коррекция водно-электролитных нарушений и др.)
Вопросы и oтветы по раку поджелудочной железы
поджелудочной железы»:
поджелудочной железы»?
из эпителия выводных протоков
поджелудочной железы.
• 80% локализуются в головке железы;
• У 80% пациентов наблюдается боль;
• Более 80% опухолей –
нерезектабельны;
• У 80% пациентов с локализацией
опухоли в головке железы наблюдается
желтуха.
• Алкоголизм;
• Жирная пища;
• Хронический панкреатит;
•
305
Вопросы
Ответы
• Генетические факторы.
Соотношение между мужчинами и
женщинами:
Составляет 3:2.
В каком возрасте встречается наиболее
В возрасте старше 60 лет.
Клинико-анатомические формы:
• Дуктальная (80-90%);
Частота поражения головки
В 2/3 случаев (80%) опухоль
Почему рак хвостовой части
В связи с бессимптомным течением и
Особенности клинических проявлений:
Зависят от локализации поражения и
Клинические признаки рака головки
• Желтуха без предшествующего
Клинические признаки рака тела и
• Боль и похудание;
Что такое симптом Курвуазье?
Наличие увеличенного, напряжённого и
Частота выявления симптома Курвуазье?
Составляет 33%.
Классический признак рака головки
Желтуха без болевого синдрома.
https://t.me/medicina_free
часто?
Хирургические заболевания поджелудочной железы
• Ацинарная (10-20%).
поджелудочной железы:
поджелудочной железы в большинстве
случаев бывает нерезектабельным?
поджелудочной железы:
локализируется в головке, 1/3 – в теле и
хвостовой части (15-20%).
поздней диагностикой.
стадии развития.
болевого синдрома;
• Похудание;
• Абдоминальные боли, иррадирующие
в лопаточную область;
• Слабость;
• Кожный зуд;
• Анорексия;
• Симптом Курвуазье;
• Ахолический стул, моча тёмного цвета.
хвостовой части поджелудочной железы:
поджелудочной железы:
• Тромбофлетит;
• Желтуха;
• Диспепсические явления;
• Слабость.
безболезненного жёлчного пузыря.
306
Вопросы
Ответы
Лабораторная признаки:
Гипербилирубинемия, повышение
Какой онкомаркер информативен для
рака поджелудочной железы?
СА 19-9.
Методы инструментальной диагностики:
КТ, МРТ, эндоскопическое УЗИ, ПЭТ.
Клинические стадии рака поджелудочной
• I стадия – опухоль не выходит за
Основной метод лечения рака
Радикальное удаление опухоли вместе с
Варианты оперативных вмешательств при
При локализации рака в головке –
Критерии нерезектабельности рака
• Наличие отдалённых метастазов;
Обязательно ли стентирование зоны
Нет. Если больной операбелен
Технические элементы операции Уиппла:
• Холецистэктомия;
https://t.me/medicina_free
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. Н.Ю. Байрамов
содержания печёночных энзимов
(щелочной фосфатазы, ГГТ, АСТ, АЛТ),
повышение уровня опухолевых маркеров.
железы:
поджелудочной железы:
раке поджелудочной железы:
пределы железы;
• II стадия – опухоль распространяется на
соседние органы и окружающие ткани
(холедох, двенадцатиперстная кишка,
парапанкреатическая клетчатка);
• III стадия – имеются метастазы в
региональные лимфатические узлы;
• IV стадия – имеются метастазы на
отдалённые органы и инвазия в
окружающие ткани (селезёночная и
мезентериальная вены, воротная вена,
желудок, толстый кишечник, чревный
ствол).
лимфодиссекцией.
панкреатодуоденальная резекция
(операция Уиппла); в теле и хвостовой
части – дистальная резекция
поджелудочной железы.
поджелудочной железы:
опухолевой обструкции поджелудочной
железы до операции?
• Инвазия опухоли в чревное сплетение и
ствол верхней брыжеечной артерии.
стентирование противопоказано,
поскольку это усложняет ход операции и
повышает риск развития инфекционных
осложнений.
307
Вопросы
Ответы
• Антрумэктомия и трункальная
Уровень летальности после
Пятилетняя выживаемость – 3%.
В чём заключается пилоросохраняющий
Сохранение антральной, пилорической
Осложнения панкреатодуоденальной
• Гастростаз;
Послеоперационная адъювантная
Химиотерапия.
Варианты паллиативных операций при
• Формирование обходных путей
https://t.me/medicina_free
панкреатодуоденальной резекции:
Хирургические заболевания поджелудочной железы
ваготомия;
• Панкреатодуодунэктомия – удаление
головки поджелудочной железы и 12перстной кишки;
• Панкреатоеюностомия – анастомоз
между дистальной частью
поджелудочной железы и тонкой
кишкой;
• Холедохоеюностомия – анастомоз
между общим жёлчным протоком и
тонкой кишкой;
• Гастроеюностомия – анастомоз между
желудком и тонкой кишкой.
вариант операции Уиппла?
резекции:
терапия:
неоперабельном раке поджелудочной
железы, осложнённом механической
желтухой:
части желудка и луковицы
двенадцатиперстной кишки,
формирование дуоденоеюнального
анастомоза.
• Несостоятельность швов анастомозов;
• Формирование панкреатобилиарных
свищей;
• Панкреатит;
• Постгастрэктомические синдромы;
• Инфекционные осложнения (нагноение
раны, сепсис).
(гепатикоеюностомия или сегмент-3-
обходной путь);
• Чрескожное дренирование жёлчных
путей или стентирование зоны
опухолевого стеноза.
Вопросы и oтветы по опухолям островкового аппарата
308
Вопросы
Ответы
Наиболее часто встречающаяся форма
опухолей островкового аппарата:
Инсулинома.
Характерные клинические признаки
Триада Уиппла:
Какие инструментальные методы более
Эндоскопическое УЗИ, ПЭТ-КТ.
Что такое VIP-ома?
Опухоль, развивающаяся из D2 клеток
При какой форме нейроэндокринных
При соматостатиноме.
Триада, характерная для
• Желчнокаменная болезнь;
Основные клинические признаки
Гиперсекреция желудочного сока,
https://t.me/medicina_free
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. Н.Ю. Байрамов
инсулиномы:
информативны для топической
диагностики инсулиномы?
• Гипогликемия (уровень глюкозы менее
50 мг/дл);
• Симптомы гипогликемии:
o Симптомы мозгового голодания:
головные боли, слабость,
потемнение в глазах, нарушение
памяти и ориентации, голод, кома и
др.;
o Симпатический гипертонус:
тахикардия, холодный пот,
нервозность, ментальные
изменения, вазомоторная
нестабильность.
• Улучшение состояния с приёмом
глюкозы.
опухолей образуются жёлчные камни?
соматостатиномы:
гастриномы:
островкового аппарата,
сопровождающаяся избыточной
продукцией вазоинтестинальных
пептидов, водянистой диареей,
гипокалиемией, ацидозом. 50-70% VIP-ом
являются злокачественными.
• Сахарный диабет;
• Стеаторея.
множественные язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки.
309
Хирургические заболевания поджелудочной железы
Вопросы
Ответы
Причина диареи при гастриноме:
Большое количество кислого желудочного
Классические признаки глюкагономы:
• Диабет;
Чем определяется характер течения
Наличием (злокачественная) или
https://t.me/medicina_free
сока, поступающего в толстую кишку,
приводит к усилению перистальтики
кишечника и ингибиции липазной
активности сока поджелудочной железы.
• Некролитический дерматит.
нейроэндокринных опухолей?
отсутствием (доброкачественная)
метастазов.
310
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана