Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1594_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. Н.Ю. Байрамов
Вопросы
Ответы
Что такое острый калькулёзный
Воспаление жёлчного пузыря,
Причины острого холецистита:
В 90-95% случаев развивается как
https://t.me/medicina_free
ОСТРЫЙ КАЛЬКУЛЁЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
• Острый холецистит – это острое воспаление жёлчного пузыря, которое в большинстве
случаев (90%) развивается в результате полной или частичной обтурации пузырного
протока камнем.
• Редко развивается на фоне тяжёлых заболеваний или перенесённой операции.
• Острый калькулёзный холецистит в большинстве случаев начинается жёлчной коликой,
которая длится более 6 часов и сопровождается характерными клиническими
признаками воспалительного процесса.
• У более половины пациентов обтурация пузырного протока проходит спонтанно, в
результате чего происходит стихание воспалительных процессов в течение 7-10 дней. У
другой половины пациентов вследствие присоединения вторичной инфекции
развиваются деструктивные формы (флегмонозный, гангренозный холецистит) или
осложнения (перфорация, инфильтрат, абсцесс, свищ, перитонит, эмфизематозный
холецистит, эмпиема, сепсис).
• К факторам риска развития деструктивных форм холецистита относятся диабет,
пожилой возраст, сердечно-сосудистые заболевания.
• Диагностика основана на клинической картине, лабораторных данных и методах
диагностической визуализации.
• К диагностическим критериям относятся жёлчные колики в течение более 6 часов,
признаки местные и общие воспалительных процессов (тяжесть в правом подреберье,
положительный симптомы Ортнера, Мерфи, лейкоцитоз, повышение концентрации Среактивного белка, гранулоцитоз), увеличение размеров, утолщение стенки (>2 мм),
наличие жидкости вокруг жёлчного пузыря при диагностической визуализации.
• Основным методом лечения острого калькулёзного холецистита является ранняя
лапароскопическая холецистэктомия. Другие методы лечения (консервативное,
декомпрессия) проводятся в качестве поддерживающей терапии или при наличии
противопоказаний к хирургическому лечению.
• При отсутствии соответствующего лечения летальность составляет 1-3%,
послеоперационная летальность при остром калькулёзном холецистите составляет
<0,5%.
Вопросы и oтветы по острому калькулёзному холециститу
холецистит?
обусловленное обтурацией пузырного
протока камнем.
осложнение желчнокаменной болезни.
251
Вопросы
Ответы
Патогенез калькулёзного холецистита:
Вследствие обтурации пузырного протока
Какова роль инфекции в возникновении
Как правило играет вторичную роль.
Клинические признаки:
Боли в верхнем правом квадранте живота,
В чём заключается суть симптома
Глубокий вдох в момент пальпации
Осложнения:
Абсцесс, перфорация, холедохолитиаз,
Лабораторные признаки:
Лейкоцитоз, повышение концентрации С-
Основной метод визуализации:
УЗИ.
УЗ признаки острого калькулёзного
• Утолщение стенки жёлчного пузыря
Являются ли УЗ признаки
Нет, т. к. указанные признаки могут
Отличие жёлчной колики от острого
Для острого холецистита характерны боли,
https://t.me/medicina_free
острого холецистита?
Хирургические заболевания жёлчных путей
развивается внутрипузырная гипертензия с
нарушением микроциркуляции стенки
жёлчного пузыря и развитием
воспалительного процесса.
напряжение мышц брюшной стенки,
высокая температура, тошнота, рвота,
положительные симптомы раздражения
брюшины (симптомы Ортнера, Мерфи).
Мерфи?
холецистита:
правого подреберья резко ограничен
ввиду резкой болезненности.
холецистодуоденальный свищ, билиарный
илеус.
реактивного белка, незначительное
повышение ЩФ, АЛТ, АСТ, билирубина,
амилазы.
(более 2 см);
• Увеличение размеров жёлчного
пузыря;
• Наличие жидкости вокруг жёлчного
пузыря;
• Положительный симптом Мерфи при
проведении УЗИ.
патогномоничными для острого
холецистита?
холецистита:
наблюдаться при циррозе печени, остром
панкреатите, перфоративной
гастродуоденальной язве.
продолжающиеся более 6 часов,
252
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. Н.Ю. Байрамов
Вопросы
Ответы
лейкоцитоз, высокая температура и другие
Диагностические критерии острого
• Боли, продолжающиеся более 6 часов;
Исключает ли острый холецистит
Нет.
Метод исследования, подтверждающий
Лапароскопия.
Метод исследования, исключающий
Сцинтиграфия – выявление жёлчного
Лечение:
Инфузионная терапия,
Что такое фарфоровый жёлчный пузырь?
Кальцификация жёлчного пузыря
Что такое водянка жёлчного пузыря?
Заполнение жёлчного пузыря секретом
Что такое синдром Жильбера?
Врождённая гипербилирубинемия –
Что такое симптом Курвуазье?
Увеличенный, напряженный,
https://t.me/medicina_free
признаки воспалительного процесса.
калькулёзного холецистита:
отсутствие камней?
острый холецистит:
острый холецистит:
• Местные и общие признаки
воспалительного процесса;
• УЗ признаки.
пузыря при сцинтиграфии исключает
острый холецистит.
антибиотикотерапия, холецистэктомия.
вследствие хронического холелитиаза.
Подтверждается на УЗИ и КТ.
Характеризуется высоким риском
малигнизации.
слизистой оболочки вследствие полной
обтурации пузырного протока
конкрементом.
развивается вследствие генетических
дефектов в процессе превращения
непрямого билирубина в прямой. Концентрация свободного (непрямого) билирубина
повышается. В большинстве случаев
лечение не требуется.
безболезненный жёлчный пузырь и
обтурационная желтуха; характерен для
рака головки поджелудочной железы.
253
Вопросы
Ответы
Что такое синдром Мириззи?
Сдавление общего жёлчного протока
https://t.me/medicina_free
Хирургические заболевания жёлчных путей
конкрементом, вклиненном в пузырный
проток.
254
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. Н.Ю. Байрамов
Вопросы
Ответы
Что такое акалькулёзный (бескаменный)
Воспалительный процесс жёлчного пузыря
Частота встречаемости:
Составляет 5-10% всех острых
Клинические формы:
• Форма, которая наблюдается у
Причины и факторы риска:
• Механическая вентиляция лёгких;
СПИД;
https://t.me/medicina_free
ОСТРЫЙ АКАЛЬКУЛЁЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
• Острый акалькулёзный (бескаменный) холецистит – это острое воспаление жёлчного
пузыря, которое встречается реже острого калькулёзного холецистита (10%/90%).
• Основным механизмом развития считается ишемия стенки жёлчного пузыря,
вследствие нарушения микроциркуляции.
• Как правило, наблюдается у пациентов с тяжёлым общим состоянием (при ожогах,
политравмах, тяжёлых операциях, сепсисе, острой сердечно-сосудистой
недостаточности и т. д.).
• В отличие от острого калькулёзного холецистита акалькулёзный холецистит чаще
встречается у мужчин и пациентов с тяжёлым общим состоянием.
• Характеризуется тяжёлым течением и высокой летальностью (40%), в 75% случаев
осложняется гангреной, в 25% случаев проявляется классическими признаками.
• К характерным признакам относятся высокая температура, лейкоцитоз,
гиперамилаземия.
• С помощью методов диагностической визуализации (УЗИ, КТ, сцинтиграфия)
определяется увеличение размеров, утолщение стенки и жидкость вокруг жёлчного
пузыря.
• Радикальное лечение данного заболевания – холецистэктомия. При наличии серьёзных
противопоказаний на первом этапе проводится холецистостома.
Вопросы и oтветы по острому акалькулёзному холециститу
холецистит?
при отсутствии в нём конкремента или
обструкции в пузырном протоке.
холециститов.
пациентов с тяжёлым общим
состоянием;
• Форма, которая наблюдается у
некритичных пациентов.
• Парентеральное питание;
• Септические состояния;
• Шок;
• Обширные ожоги;
•
255
Хирургические заболевания жёлчных путей
Вопросы
Ответы
• Кардиохирургические операции;
Патогенез:
Основным патогенетическим механизмом
Отличается ли клиническое течение
Акалькулёзный холецистит
Осложнения:
Перфорация или гангрена жёлчного
Причина высокой летальности:
Общее критическое состояние, тромбозы в
Клинические признаки:
Боли в правом подреберье, напряжение
У каких пациентов можно заподозрить?
При наличии болей в правом подреберье,
Диагностика:
Клиническая картина, лабораторные
Лабораторные признаки:
• Лейкоцитоз;
Признаки диагностической
• Увеличение размеров жёлчного
https://t.me/medicina_free
• Длительное голодание;
• Многократные трансфузии;
• Дегидратация;
• Длительный постельный режим в
условия отделения реанимации.
является нарушение микроциркуляции (у
пациентов с тяжёлым общим состоянием,
без орального питания, при отсутствии
стимуляции холецистокинина), но
считается, что в развитии патологии играют
роль также отложения в жёлчном пузыре.
острого акалькулёзного холецистита от
такового при калькулёзном?
характеризуется более тяжёлым течением
и высокой летальностью.
пузыря, сепсис.
сосудах печени и других органов, быстрое
развитие гангрены и сепсиса, слабо
выраженные клинические признаки.
мышц брюшной стенки, высокая
температура.
высокой температуры и повышении
амилазы у критических пациентов.
исследования, УЗИ.
• Гипербилирубинемия;
• Повышение ЩФ и ГГТ (при отсутствии
признаков холангита);
• Повышение АЛТ, АСТ, амилазы
визуализации:
пузыря;
256
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. Н.Ю. Байрамов
Вопросы
Ответы
• Утолщение стенок жёлчного пузыря (>5
Диагностические критерии:
• Боли в правом подреберье;
Методы лечения:
Хирургическое.
Показания к хирургической операции:
Наличие акалькулезного холецистита.
Виды операций:
• Холецистэктомия;
Прогноз:
Отличается высокой летальностью – 40%.
https://t.me/medicina_free
мм), перихолецистическая жидкость;
• Перихолецистический абсцесс.
• Признаки сепсиса;
• Увеличение размеров жёлчного пузыря,
утолщение его стенок.
• Холецистостомия у тяжёлых пациентов
(чрескожная или лапароскопическая).
257
Хирургические заболевания жёлчных путей
Вопросы
Ответы
Что такое холедохолитиаз?
Наличие камней в общем жёлчном
Что является источником
Первичные камни образуются в самом
Отличаются ли первичные и вторичные
Первичные камни обычно пигментные,
Как формируются первичные камни
При условии воспаления или стриктуры и
Какие камни встречаются чаще:
Вторичные камни из жёлчного пузыря.
Частота холедохолитиаза при
Составляет 8-15%.
Судьба камней, попадающих в холедох:
• Попадают в кишечник;
https://t.me/medicina_free
ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ
• Наличие конкрементов в общем жёлчном протоке называется холедохолитиазом.
• Первичные камни холедоха образуются в нём самом, а вторичные попадают в холедох
из жёлчного пузыря.
• Холедохолитиаз редко протекает бессимптомно, в большинстве же случаев, вызывая
обструкцию в жёлчных путях, приводит к развитию механической желтухи, холангита,
панкреатита, билиарного цирроза.
• При наличии соответствующей клинической картины (боль, жёлчные камни, желтуха,
холангит, панкреатит), лабораторных изменений (повышение холестатических
ферментов) и признаков диагностической визуализации (расширение холедоха)
проводят холангиографию или МРТ с целью определения конкрементов в холедохе.
• В отличие от желчекаменной болезни бессимптомный холедохолитиаз требует
соответствующего лечения.
• Лечение первичного холедохолитиаза направлено на устранение причины (ликвидация
стриктуры, удаление кисты, лечение инфекции и т. д.) При вторичных камнях холедоха
выполняется лапароскопическая холецистэктомия, удаление камней холедоха
лапароскопическим или эндоскопическим способом.
Вопросы и oтветы по холедохолитиазу
холедохолитиаза?
камни холедоха?
холедоха?
первичные или вторичные?
желчекаменной болезни:
протоке.
холедохе, вторичные же попадают из
жёлчного пузыря.
вторичные – в основном холестериновые.
застоя в протоке.
• Остаются в холедохе и характеризуются
бессимптомным течением (20%);
• Вызывают осложнения (80%).
258
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. Н.Ю. Байрамов
Вопросы
Ответы
Осложнения холедохолитиаза:
• Частичная обтурация (субклинический
У каких пациентов можно заподозрить?
• При желчекаменной болезни;
Диагностика:
• УЗИ;
Основной метод диагностики:
МРТ.
Почему даже бессимптомные камни
Из-за высокой вероятности развития
Методы оперативного лечения:
• ЭРХПГ, папиллосфинктеротомия с
https://t.me/medicina_free
холедохолитиаз);
• Временная обтурация (повторяющаяся
желтуха);
• Полная обтурация (механическая
желтуха);
• Холангит;
• Панкреатит;
• Фиброз сфинктера Одди;
• Билиарный цирроз.
• При механической желтухе;
• При признаках холестаза;
• При холангите;
• При панкреатите;
• У пациентов, перенёсших операцию на
жёлчных путях.
холедоха подлежат удалению?
• Лабораторные маркеры (ЩФ, ГГТ,
билирубин);
• МР-холангиография, эндоскопическое
УЗИ.
серьёзных осложнений со всеми
неблагоприятными последствиями
(механическая желтуха, холангит, цирроз
печени, панкреатит).
литоэкстракцией;
• Лапароскопическая
холедохолитотомия;
• Лапаротомия, эксплорация общего
жёлчного протока.
259
Хирургические заболевания жёлчных путей
Вопросы
Ответы
Что такое гнойный холангит?
Бактериальное воспаление жёлчных
Причины:
• Холедохолитиаз;
карцинома);
https://t.me/medicina_free
ОСТРЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ХОЛАНГИТ
• Воспаление жёлчных протоков называется холангит или холангиолит:
o Холангиолит – воспаление мелких жёлчных протоков; возникает на фоне различных
аутоиммунных патологий, туберкулёза, саркоидоза, хронического гепатита,
трансплантации печени, приёма лекарственных препаратов.
o Холангит – воспаление крупных внутри- и внепечёночных жёлчных протоков,
которое характеризуется изменениями и повреждениями в жёлчных протоках.
• Острый бактериальный холангит – бактериальная инфекция, которая развивается на
фоне обтурации или повреждения крупных жёлчных протоков.
• Острый холангит в литературе также называется острым бактериальным холангитом,
гнойным холангитом, обструктивным холангитом.
• Заболевания, при которых наблюдается обтурация жёлчных протоков, являются
причиной развития холангита. К частым причинам относятся жёлчные камни, стриктуры
и опухоли жёлчных протоков.
• Характерным клиническим проявлением заболевания является триада Шарко (боль в
правом подреберье, желтуха, высокая температура с ознобом). Заболевание быстро
прогрессирует, сопровождается признаками сепсиса (органная недостаточность) и при
несвоевременном лечении приводит к летальному исходу. Если не устранить
этиологический фактор, возможен рецидив заболевания.
• Диагноз острого бактериального холангита клинически основан на триаде Шарко;
признаки холестаза и воспалительного процесса в лабораторных исследованиях и
данных холангиографии также подтверждают диагноз.
• Лечение начинают немедленно: сначала купируется воспалительный процесс
(антибактериальная терапия, инфузия, поддерживающая терапия, при необходимости
декомпрессия), а затем устраняется причина обтурации. Для декомпрессии
используются эндоскопический, чрескожный, лапароскопический или
лапаротомический методы.
Вопросы и oтветы по острому бактериальному холангиту
протоков, обусловленное обтурацией
жёлчных протоков; является причиной
развития сепсиса.
• Стриктура жёлчных протоков;
• Новообразования (ампулярная
260
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана