Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1594_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. Н.Ю. Байрамов
Вопросы
Ответы
• Компрессия извне (псевдокиста
Наиболее частая причина холангита:
Холедохолитиаз.
Основные возбудители гнойного
• Грамотрицательные бактерии (E. coli,
Осложнения:
Сепсис, печёночная недостаточность,
Клинические признаки:
• Триада Шарко: боль, желтуха, высокая
Лабораторная признаки:
Лейкоцитоз, гипербилирубинемия,
Какие методы исследования
УЗИ, МРТ. Контрастную холангиографию
Чем обоснован диагноз острого
Холангит диагностируют при наличии
Степени тяжести холангита:
• Легкая степень – консервативная
Принципы лечения холангита:
В остром периоде проводится
противовоспалительное и
https://t.me/medicina_free
поджелудочной железы, панкреатит);
• Лечебно-диагностические процедуры
на жёлчных протоках (ЭРХПГ,
стентирование).
холангита:
необходимы для диагностики острого
холангита?
Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter,
Proteus, Serratia);
• Грамположительные бактерии
(Enteroсoссus);
• Анаеробы (B. fragilis);
• Кандида.
гепаторенальный синдром, абсцесс.
температура с ознобом.
• Пентада Рейнольдса: триада Шарко,
энцефалопатия, шок.
повышение концентрации ЩФ,
бактериохолия при посеве жёлчи.
(ЭРХПГ, ЧКХГ) желательно проводить после
стихания воспалительного процесса.
холангита?
клинических признаков наряду с
лабораторными и клиническими
признаками холестаза.
терапия эффективна;
• Степень средней тяжести –
консервативное лечение
неэффективно;
• Тяжёлая степень – характеризуется
септическим шоком.
261
Хирургические заболевания жёлчных путей
Вопросы
Ответы
антибактериальное лечение. После
Лечение холангита:
• При лёгкой форме – консервативная
В каких случаях обнаруживают воздух в
• Эмфизематозный холангит;
https://t.me/medicina_free
купирования острых явлений проводится
лечение, направленное на устранение
причины холангита.
терапия (антибактериальная и
инфузионная терапия);
• При средней степени тяжести и при
тяжёлой форме наряду с
консервативной терапией проводится
декомпрессия (чрескожная, ЭРХПГ,
установление Т-дренажной трубки
открытым или лапароскопическим
доступом).
жёлчных протоках?
• Билиоэнтерический свищ;
• Билиоэнтерический анастомоз;
• Вмешательства на жёлчных протоках.
262
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. Н.Ю. Байрамов
https://t.me/medicina_free
РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ГНОЙНЫЙ ХОЛАНГИТ
• Рецидивирующий гнойный (пиогенный) холангит – это заболевание,
характеризующееся диффузным расширением крупных жёлчных протоков
(сегментарный, долевой, общий), локальными сужениями внутрипечёночных жёлчных
протоков, многочисленными конкрементами и периодическими рецидивами острого
холангита.
• В литературе также называется ориентальным холангиогепатитом, гепатолитиазом.
• Заболевание чаще встречается в странах Дальнего Востока (Тайвань, Китай, Япония и
др.) К этиологическим факторам относятся паразитарные инфекции (Clonorchis,
Opisthorchis, Ascarides), недоедание и генетические факторы.
• Заболевание, как правило, начинается с признаков острого холангита. Является
причиной развития сепсиса, перфорации холедоха, перитонита, холангиокарциномы,
нередко приводит к летальному исходу.
• Диагностика основана на клинико-лабораторных данных. Также проводится
холангиография и томография.
• К диагностическим критериям относятся наличие признаки холангита, расширение
жёлчных протоков, обнаружение в них камней и стриктур.
• Лечение, как и при остром бактериальном холангите, направлено на устранение
острого воспалительного процесса и предотвращение рецидивов.
263
Хирургические заболевания жёлчных путей
Вопросы
Ответы
Что такое первичный билиарный холангит
Хронический и прогрессирующий холестаз
Частота встречаемости:
1:3000-4000.
https://t.me/medicina_free
СКЛЕРОЗИРУЮЩИЙ ХОЛАНГИТ
• Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) является аутоиммунным заболеванием,
характеризуется множественными фибротическими и рубцовыми стриктурами и
сегментарными расширениями жёлчных протоков.
o Нередко первичный склерозирующий холангит сочетается с воспалительными
заболеваниями кишечника и другими аутоиммунными заболеваниям.
o Прогрессирующее течение заболевания на фоне хронического холестаза приводит
к развитию цирроза печени, повышает риск заболеваемости холангиокарциномой
(30%) и колоректальным раком. После постановки диагноза выживаемость
составляет 10 лет.
o Заболевание может протекать бессимптомно, но в большинстве случаев
проявляется признаками холестаза, холангита и цирроза печени.
o В уточнении диагноза ценную информацию дают контрастное исследование
жёлчных протоков, лабораторные тесты.
o К диагностическим критериям относятся признаки холестаза, характерная картина
на холангиографии
холангита и наличие воспалительных заболеваний кишечника.
o С лечебной целью пациентам назначают урсодезоксихолевую кислоту, проводится
трансплантация печени, эндоскопическая дилатация. В редких случаях формируют
обходные анастомозы.
• Вторичные склерозирующие холангиты или рубцовые стриктуры развиваются
вследствие травмы, хронических воспалительных процессов или врождённых
аномалий жёлчных протоков.
o Большинство из них развиваются после хирургических операций, в редких случаях
связаны с хроническими воспалительными процессами (холангит, панкреатит,
язвенная болезнь, болезнь Крона, жёлчные камни и др.)
o Клинически характеризуется либо бессимптомным течением, либо признаками
холестаза и холангита. Хроническое течение, прогрессирование заболевания
приводит к развитию цирроза печени.
o Для уточнения диагноза используют холангиографию и томографию.
o При лечении вторичного склерозирующего холангита применяют
билиоэнтероанастомозы на выключенной по Ру петле и стентирование жёлчных
протоков.
(чёткообразные жёлчные протоки), исключение других видов
Вопросы и oтветы по первичному склерозирующему холангиту
(первичный билиарный цирроз)?
внутрипечёночных жёлчных протоков и их
гранулематозное воспаление.
264
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. Н.Ю. Байрамов
Вопросы
Ответы
Соотношение женщин и мужчин – 9:1.
Клинические формы:
• АМА-позитивная форма;
Причины и факторы риска:
Этиология неизвестна. Предполагается
Патогенез:
Гранулематозное воспаление мелких жёлчных
Особенности клинического течения:
Хроническое прогрессирующее течение. При
Осложнения:
• Остеопороз;
Клинические признаки:
• Бессимптомное течение;
У каких пациентов можно заподозрить?
У пациентов с циррозом и холестазом.
Диагностика:
• Печёночные пробы;
Лабораторные признаки:
• Повышение концентрации ЩФ, ГГТ,
Повышение АМА (90-95%);
https://t.me/medicina_free
• АМА-негативная форма (аутоиммунный
холангит).
аутоиммунная природа.
протоков.
отсутствии лечения в течение 10-и лет приводит
к циррозу печени.
• Цирроз печени;
• Гиперхолестеринемия, гиперлипидемия
(85%);
• Стеаторея;
• Почечный тубулярный ацидоз;
• Гипотироидизм (20%);
• Гепатоцеллюлярный рак (6%);
• Бессимптомная бактериурия (35%).
• Признаки холестаза (слабость, кожный зуд,
желтуха и др.);
• Признаки цирроза.
• МРТ;
• АМА.
жёлчных кислот;
• Возможна гипербилирубинемия;
• Повышение протромбинового времени,
гипоальбуминемия (прогрессирование
цирроза);
• Тромбоцитопения (при портальной
гипертензии);
• Повышение антинуклеарных антител (АNА)
(20-50%);
•
265
Хирургические заболевания жёлчных путей
Вопросы
Ответы
• Специфические аутоиммунные маркеры
Признаки диагностической визуализации:
Специфических признаков нет. При развитии
Диагностические критерии:
• Клинико-лабораторные признаки
Методы лечения:
• Консервативное (урсодезоксихолевая
Показания к хирургическому лечению:
Цирроз печени и нестерпимый кожный зуд.
Методы хирургической операции:
Трансплантация печени.
Прогноз:
У симптоматических пациентов после
Вопросы
Ответы
Что такое стриктура?
Различные внутрипротоковые (камни,
Причины:
Ятрогенные (интраоперационные) и
Частая причина рубцовых стриктур:
Интраоперационные повреждения (80%).
Частая причина воспалительных стриктур:
Хронический панкреатит, склерозирующий
https://t.me/medicina_free
(повышение Gp210 и sp100).
цирроза наблюдаются узловатое
перерождение структуры паренхимы печени,
спленомегалия, варикозное расширение вен,
асцит и др.
холестаза;
• Повышение АМА.
кислота, стероидные препараты);
• Хирургическое (трансплантация печени).
установления диагноза длительность жизни
составляет 7,5 лет.
При бессимптомном течении – 15-16 лет.
Вопросы и oтветы по рубцовым стриктурам
паразитарные инфекции), протоковые
(воспалительные процессы, опухоли)
заболевания способствуют сужению
просвета жёлчных протоков. Стриктура –
это фиброзное (рубцовое) сужение.
травматические повреждения,
воспалительные процессы
(склерозирующий холангит, панкреатит и
др.)
холангит, фиброз сфинктера Одди.
266
Вопросы
Ответы
Для каких анастомозов характерны
рубцовые стриктуры?
Билиарные анастомозы конец в конец.
Факторы риска рубцовых стриктур
Ишемия, травма, воспаление области
Классификация:
Классификации Bismuth в зависимости от
Осложнения:
• Механическая желтуха;
Когда возникает билиарный цирроз?
При длительной стриктуре.
Клинические признаки:
Механическая желтуха, холангит, признаки
Диагностика:
Контрастная холангиография, МРТ,
Какие исследования необходимы для
МРТ, эндоскопическое УЗИ.
Методы лечения:
Хирургическая операция, баллонная
Наиболее эффективный метод
Билиоэнтероанастомоз на выключенной по
https://t.me/medicina_free
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. Н.Ю. Байрамов
анастомозов:
анастомоза.
локализации стриктуры:
• I тип – стриктура на 2 см дистальнее
бифуркации;
• II тип – стриктура на менее чем 2 см
дистальнее бифуркации;
• III тип – стриктура на уровне
бифуркации;
• IV тип – стриктура на уровне
бифуркации и долевых протоков;
• V тип – стриктура добавочных жёлчных
протоков.
• Холедохолитиаз;
• Холангит;
• Билиарный цирроз.
дифференциации рубцовых стриктур от
злокачественных новообразований?
хирургического лечения:
билиарного цирроза.
эндоскопическое УЗИ.
дилатация, стентирование (чрескожное
или эндоскопическое).
Ру петле тощей кишки.
267
Хирургические заболевания жёлчных путей
Вопросы
Ответы
Что такое полип жёлчного пузыря?
Доброкачественное образование,
Частота встречаемости:
• Встречается редко (1-4%);
Клинические формы:
• Неопластические (аденоматозные);
Причины и факторы риска:
Точно не известен.
Патогенез:
Точно не известен.
Особенности клинического течения:
• В большинстве случаев протекает
симптоматическую форму;
https://t.me/medicina_free
ПОЛИПЫ ЖЁЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
• Полипы – это доброкачественные опухоли, исходящие из слизистого эпителия
жёлчного пузыря и свисающие в его полость.
• Различают холестериновые, аденоматозные, воспалительные и неопластические
полипы. Большинство полипов жёлчного пузыря неопухолевого происхождения
(холестериновые, воспалительные).
• Полипы могут сочетаться с желчекаменной болезнью; холестериновые полипы могут
быть причиной образования жёлчных камней.
• Полипы, размерами более 10 мм, склонны к малигнизации.
• В большинстве наблюдений полипы жёлчного пузыря протекают бессимптомно, редко
проявляются желчной коликой, панкреатитом или гемобилией.
• Для диагностики используют УЗИ. С целью дифференциальной диагностики применяют
допплерографию для определения кровотока в опухолевидном образовании. Изучение
гистологической структуры полипов до операции не представляется возможным.
Диагноз верифицируют при патогистологическом исследовании жёлчного пузыря.
• При симптоматических полипах или полипах размером более 10 мм рекомендуется
лапароскопическая холецистэктомия, при бессимптомном течении и полипах
размером менее 10 мм показано динамическое наблюдение.
Вопросы и oтветы по полипам жёлчного пузыря
исходящее из слизистого эпителия
жёлчного пузыря.
• В 10-50% случаев сочетается с
желчекаменной болезнью.
• Неопухолевые (95%) – холестериновые,
воспалительные.
бессимптомно (90%);
• Возможен переход 1% случаев в год в
268
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. Н.Ю. Байрамов
Вопросы
Ответы
• Аденоматозные полипы размером
Осложнения:
• Панкреатит;
Клинические признаки:
Жёлчная колика, кровотечение, панкреатит
У каких пациентов можно заподозрить?
При наличии жёлчной колики, панкреатита,
Диагностика:
• УЗИ;
Лабораторные признаки:
Нет специфических признаков.
Признаки диагностической
• Выявление неподвижного образования
Диагностические критерии:
Наличие включения в стенке жёлчного
Методы лечения:
Динамическое наблюдение и
Показания к хирургическому лечению:
• Симптоматические полипы;
Методы хирургического лечения:
Лапароскопическая холецистэктомия.
Прогноз:
Благоприятный.
https://t.me/medicina_free
более 10 мм склонны к малигнизации.
• Жёлчной колика;
• Гемобилия;
• Острый холецистит;
• Малигнизация (аденоматозные поли-
пы).
и др.
гемобилии, утолщении стенки жёлчного
пузыря по данным УЗИ.
визуализации:
• Допплерография;
• Контрастная КТ.
в стенке жёлчного пузыря без
акустической тени;
• Контрастирование и наличие
сосудистого рисунка при
допплерографии.
пузыря.
хирургическое лечение.
• Асимптоматические полипы крупных
размеров (>10 мм).
269
Хирургические заболевания жёлчных путей
https://t.me/medicina_free
ОПУХОЛИ ЖЁЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
• К злокачественным опухолям, исходящим из эпителия жёлчных протоков, относятся рак
жёлчного пузыря, внепечёночные и внутрипечёночные холангиокарциномы.
• Большинство злокачественных новообразований жёлчного пузыря являются
аденокарциномой.
o К факторам риска относятся аденомы, кальцификация жёлчного пузыря, наличие
крупных камней (>2 см) у пожилых пациентов, аномалии холедоха (кисты).
o Начальная стадия заболевания протекает бессимптомно. По мере
прогрессирования злокачественного процесса проявляются жёлчная колика,
признаки острого холецистита и механической желтухи. В симптоматической стадии
большинство опухолей нерезектабельны.
o В ранней стадии диагностика базируется на результатах патогистологического
исследования. В поздних стадиях на УЗИ и КТ выявляется опухоль жёлчного пузыря
и перифокальные изменения.
o Основным методом лечения рака жёлчного пузыря является операция – на ранней
стадии проводят холецистэктомию. При прорастании опухоли в паренхиму печени и
резектабельной стадии выполняют радикальную холецистэктомию или резекцию
печени. При неоперабельных опухолях выполняют паллиативные операции –
формирование обходных анастомозов или стентирование жёлчных протоков.
• Холангиокарциномы чаще развиваются в области ворот печени, редко – на
внутрипечёночных жёлчных протоках (6%).
o Первичный склерозирующий холангит, внутрипечёночный холелитиаз, стриктуры,
холедохолитиаз, кисты холедоха, аномалии развития являются факторами риска для
возникновения холангиокарциномы.
o Внутрипечёночные холангиокарциномы проявляются как гепатоцеллюлярный рак,
но в отличие от него развиваются на фоне нормальной печени.
o Холангиокарциномы внепечёночных жёлчных протоков в начальной стадии
протекают бессимптомно. По мере роста опухоли развиваются симптомы
механической желтухи.
o Для диагностики применяют холангиографию, томографию и ангиографию.
o Лечение холангиокарциномы – радикальная резекция: при внутрипечёночной
локализации злокачественного процесса показана резекция печени; при
локализации опухоли в паренхиме и воротах печени – резекция печени вместе с
бифуркацией; при дистальной локализации опухоли выполняют
панкреатодуоденальную резекцию. При нерезектабельных опухолях выполняют
паллиативные операции: билиодигестивные анастомозы, стентирование.
270
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана