Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1449_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
201
а)
б)
в)
Рисунок 4.1 – Экспериментальное исследование перфузионно-
метаболических характеристик эндометрия: а) диагностический комплекс
«ЛАКК-М»; б) лапароскопический оптоволоконный зонд; в) процесс
проведения исследования в операционной
В пилотных экспериментальных исследованиях, которые проводились
на базе ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства,
гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта» (Санкт-Петербург), приняли
участие 20 пациенток [453,454]. Исследования проводились как
дополнительная диагностическая процедура в рамках планового оперативного
вмешательства и были одобрены этическим комитетом НИИ акушерства,
гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта (протокол заседания № 110 от
10 июня 2021 г.). Участники подписывали информированное согласие с
указанием их добровольной готовности к участию в исследовании.
Время записи сигналов ЛДФ составляло не менее 1 мин для
возможности дальнейшего выбора записей длительностью 60 с без артефактов
202
движения. В ходе экспериментальных исследований производили анализ
показателя микроциркуляции крови (I
m
). Из-за ограниченной длительности
записей сигналов ЛДФ усредненную по времени амплитуду осцилляций
кровотока оценивали по максимальным значениям в трех выделяемых
частотных диапазонах: миогенном (A
м
) в диапазоне 0,047-0,145 Гц,
дыхательном (A
д
) в диапазоне 0,2-0,4 Гц и сердечном (А
с
) в диапазоне 0,8-2 Гц
соответственно [295].
В канале ФС производилась регистрация спектров флуоресценции,
возбужденной на длине волны 365 нм. Анализируемым параметром являлась
нормированная интенсивность флуоресценции, ассоциируемая с
флуорофорами НАДН и коллагеном в биотканях [371], вычисляемая как
отношение максимальной амплитуды флуоресценции в диапазоне 450-470 нм
(I
F365
) к интенсивности обратно отраженного излучения возбуждения (I
365
):
I
F365norm
= I
F365
/ I
365
. (4.1)
Виды зарегистрированных сигналов приведены на рисунке 4.2.
а)
б)
в)
Рисунок 4.2 – Примеры интраоперационной регистрации сигнала ЛДФ (а),
соответствующий вейвлет-спектр (б) и спектр флуоресценции (с)
В зависимости от места расположения миом были сформированы 2
группы: I группа – 10 пациенток с интрамурально-субмукозным узлом (или
203
узлами) с размерами, не превышающими 5 см, 2-3 тип по классификации
миомы матки Международной федерации гинекологии и акушерства (The
International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO), II группа – 10
пациенток с интрамуральными, интрамурально-субсерозными узлами
диаметром до 5 см, 5-6 тип (по FIGO). Критериями исключения были:
гипергонадотропная недостаточность яичников, хронический эндометрит,
гиперпролиферативные заболевания эндометрия в анамнезе. Исследования
проводились с 8 по 11 дни менструального цикла. Сигналы регистрировались
в эндометриальной ткани. Точка исследования выбиралась для каждой
женщины, исходя из удобства выполнения основной гинекологической
операции.
4.1.2 Анализ результатов клинических исследований перфузионно-
метаболических параметров эндометрия
Результаты полученных данных, зарегистрированных методами ОД,
приведены в таблице 4.1. Из-за несимметричности закона распределения
данные представлены в формате Me [Q1-Q3], где Me – медиана, Q1 – первый
квартиль, Q3 – третий квартиль.
Таблица 4.1 – Результаты расчета показателей гемодинамики и
интенсивностей флуоресценции эндометрия в зависимости от типа миомы
Параметр
I
m
, пф.ед.
A
м
, пф.ед.
A
д
, пф.ед.
A
c
, пф.ед.
I
F365norm
,
отн.ед.
I группа,
2-3 тип миом
(FIGO)
3,6*
[2,0-5,3]
0,3
[0,3-0,4]
0,2
[0,2-0,4]
0,4
[0,2-0,6]
0,45*
[0,29-0,47]
II группа,
5-6 тип миом
(FIGO)
7,6
[6,0-8,6]
0,4
[0,3-0,7]
0,3
[0,2-0,5]
0,5
[0,3-0,9]
0,26
[0,23-0,34]
* – статистическая значимость различий значений подтверждена при
p < 0,05 с помощью критерия Манна-Уитни
204
Обработка полученных данных показала, что в группе пациенток с
миомами 2-3 типа по FIGO, деформирующими полость матки, отмечается
статистически значимое снижение показателя МЦК в тканях эндометрия. Есть
тенденция к уменьшению показателей амплитуд колебаний во всех изучаемых
диапазонах регуляции микрокровотока эндометрия, но она не достигла
статистической значимости. Хотя метод ЛДФ не дает абсолютных значений
кровотока и является относительным, с его помощью возможно провести
качественную оценку микрогемодинамики эндометрия.
В канале ФС зарегистрирован рост сигнала флуоресценции I
F365norm
у
пациенток первой группы, относительно исследуемых второй группы. Все
женщины были исследованы в пролиферативной фазе цикла. Известно, что в
этой фазе в эндометрии присутствует в изобилии коллаген типа VI [455].
Увеличение сигнала I
F365
в канале ФС может быть обусловлено аномальными
накоплениями коллагена во внеклеточном матриксе или накоплениями
кофактора энергетического обмена НАДН, связанными с недостаточностью
кровообращения и начальными стадиями гипоксических явлений [456].
Известно, что у женщин с необъяснимым бесплодием наблюдается
нарушение перфузии эндометрия [457]. Эти данные означают, что для
имплантации требуется адекватное кровоснабжение эндометрия. Полученные
в исследовании результаты говорят о том, что перфузия кровью эндометрия у
пациенток с миомами, деформирующими полость матки, снижена и может
быть причиной нарушения рецептивности. При этом интрамуральные миомы
сохраняют высокую перфузию эндометриальной ткани.
Таким образом, оптические технологии являются перспективными
методами диагностики кровоснабжения эндометрия, наряду с
допплерометрией и могут быть использованы как дополнительная
диагностика перфузионно-метаболических характеристик эндометрия при
проведении диагностической гистероскопии.
205
4.1.3 Алгоритм оценки влияния миом на перфузию эндометрия
На основе проведённых исследований разработан алгоритм оценки
влияния миом на перфузию эндометрия, представленный на рисунке 4.3.
Перед гистероскопией ассистенты врача-гинеколога готовят стерильный
набор инструментов, в том числе оптоволоконный зонд. Проводится
калибровка мультимодального устройства с каналами ЛДФ и ФС, путем
регистрации спектра от калибровочного эталона. Также осуществляется
контроль выходной мощности источников излучения.
Рисунок 4.3 – Схема алгоритма оценки влияния миом на перфузию
эндометрия
Во время диагностической гистероскопии проводится подготовка и
расположение пациентки на гинекологическом кресле. Далее ткани шейки
матки обрабатываются антисептическими средствами, проводится фиксация
шейки матки зеркалами. Для регистрации оптических сигналов в
эндометриальной ткани в матку вводится оптоволоконный зонд. Поочередно
записываются сигналы ЛДФ (длительностью не менее 15 с для возможности
206
усреднения сигнала) с контролем артефактов движения и сигнал ФС с
возбуждением на длине волны 365 нм. После этого проводится расчет
параметров: I
m
и I
F365norm
и совместный анализ данных. При I
m
> 6 пф. ед. и
I
F365norm
< 0,35 отн. ед. делается заключение об отсутствии нарушений
перфузионно-метаболических параметров эндометриальной ткани, а в случае,
если I
m
< 6 пф. ед. и I
F365norm
> 0,35 отн. ед., признается наличие нарушений
перфузионно-метаболических параметров эндометриальной ткани.
Полученная информация является дополнительной при принятии решения о
лапароскопической миомэктомии у женщин с интрамуральными и
интрамурально-субсерозными узлами, планирующих беременность.
4.2 Интраоперационная оптическая диагностика метаболической и
выделительной функции печени у пациентов с синдромом механической
желтухи с возможностью прогноза послеоперационного течения
заболевания
4.2.1 Методика проведения клинических исследований на основе
регистрации спектров флуоресцентной спектроскопии паренхимы
печени интраоперационно во время установки дренажных систем и
спектров комбинационного рассеяния желчи
Диагностика и лечение заболеваний органов
гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложнённых обструкцией
желчевыводящих путей, остаётся актуальной проблемой медицины.
Выполнение оперативных вмешательств при наличии
гипербилирубинемии увеличивает риск интра- и послеоперационных
осложнений, поэтому лечение пациентов с синдромом МЖ преимущественно
происходит двухэтапно в рамках концепции предоперационной билиарной
декомпрессии [458]. Этот подход подразумевает купирование холестаза путём
выполнения дренирующих МИХВ с последующим радикальным оперативным
207
вмешательством после регрессии билирубинемии [37]. Установка наружных,
наружно-внутренних или внутренних дренирующих систем направлена на
скорейшую декомпрессию желчных протоков, адекватное, прогнозируемое,
управляемое и эффективное временное или постоянное желчеотведение и
является основным способом временного или окончательного лечения МЖ,
прерывания прогрессирования печеночной недостаточности (ПН) и
профилактики развития осложнений [459,460]. Несмотря на многочисленные
описанные случаи с успешным проведением дренирующих операций в
литературе встречаются данные о том, что при проведении таких
вмешательств продолжается прогрессирование ПН [461]. Своевременное
выявление таких пациентов может позволить врачу скорректировать
лечебный протокол, в том числе путем подключения экстракорпоральных
методов детоксикации на первых стадиях лечения с целью восстановления
стабилизации функционального состояния печени [462,463].
Клиническая картина, общепринятые лабораторные и
инструментальные показатели при дисфункции печени, развившейся на фоне
МЖ, не всегда отражают степень поражения печени, что требует дальнейшего
поиска критериев оценки тяжести состояния таких пациентов [464].
Как было упомянуто выше, степень и скорость патологических
изменений в печеночной ткани зависят от уровня давления в желчных
протоках, микроциркуляторных нарушений, тканевой гипоксии и наличия
воспалительного процесса [465]. Также известно, что состав желчи отражает
состояние паренхимы печени и имеет тесную корреляцию с клинической
тяжестью, прогрессированием и прогнозом заболеваний печени [142,143].
Оптические методы характеризуются высокой чувствительностью к
метаболическим изменениям и биохимическим перестройкам в
биологических тканях и жидкостях. Одним из методов оптической биопсии,
широко используемым для мониторинга клеточного и тканевого метаболизма
в паренхиме печени, является метод ФС [428,432,433,466,467]. Для
208
проведения высокочувствительного физико-химического анализа
биологических жидкостей широко используется метод СКР [282].
Таким образом, для интраоперационной диагностики состояния печени
у пациентов с синдромом МЖ с возможностью прогноза послеоперационного
течения заболевания предложено использовать метод ФС для оценки
метаболических нарушений непосредственно в паренхиме печени во время
проведения первичной декомпрессии желчевыводящих путей и СКР для
исследования оптических характеристик желчи в послеоперационном периоде
у пациентов с синдромом МЖ.
Было проведено ретроспективное исследование пациентов с синдромом
МЖ, различной степенью ПН и разной динамикой течения
послеоперационного периода после антеградной декомпрессии
желчевыводящих путей, включающее оценку метаболического статуса
паренхимы печени методом ФС и состава желчи методом СКР.
В исследовании приняли участие 40 пациентов (66±13 лет) с синдромом
МЖ различной этиологии (онкологические заболевания
гепатопанкреатодуоденальной зоны – 30 человек, желчнокаменная болезнь –
8 человек, киста головки поджелудочной железы с компрессией общего
желчного протока – 2 человека). Всем пациентам была выполнена наружная
чрескожная чреспеченочная холангиостомия.
В зависимости от клинико-лабораторных показателей (результаты
биохимического анализа крови – уровень фракций билирубина, ЩФ, АЛТ,
АСТ, креатинина, мочевины и общего белка) до билиарной декомпрессии и
результатов динамического наблюдения после вмешательства, пациенты были
ретроспективно разделены на группы с положительной (n=33) и
отрицательной (n=7) динамикой течения послеоперационного периода. Все
исследования проведены в соответствии с принципами биомедицинской
этики, сформулированными в Хельсинкской декларации 1964 г. и ее
последующих обновлениях, и одобрены локальным биоэтическим комитетом
ФГБОУ ВО «Орловский государственный университет имени И. С.
209
Тургенева» (протокол № 28 от 31.05.2023 г.). Все пациенты подписывали
информированное согласие на добровольное участие в клинических
исследованиях.
Регистрация спектров флуоресценции проводилась во время
формирования первичного доступа в желчевыводящие пути под
ультразвуковым и рентгенологическим контролем. Забор образцов желчи для
исследования оптических характеристик методом СКР у пациентов с
синдромом МЖ осуществлялся при выполнении антеградной декомпрессии
желчевыводящей системы по пункционной игле, а затем каждые 3-е суток из
холангиостомического дренажного катетера.
Регистрация спектров флуоресценции проводилась с помощью канала
ФС специально разработанной установки для оптической биопсии, описанной
в главе 3.1.1 (рисунки 3.1 и 4.4) [468]. Размещение макета экспериментальной
установки в операционной (без верхней крышки для понимания расположения
основных элементов системы) показано на рисунке 4.4б.
а)
б)
Рисунок 4.4 – Схематичное изображение установки для измерения спектров
флуоресценции паренхимы печени (а), размещение установки в
операционной (б)
Возбуждение автофлуоресценции проводилось на длинах волн 365 нм и
450 нм. Спектры флуоресценции регистрировали с помощью ПЗС-
210
спектрометра в диапазоне 350-1000 нм после ослабления обратного
рассеянного излучения от источников. Доставка и прием оптического
излучения осуществлялись через оптоволоконный зонд малого диаметра 1 мм.
Время экспозиции для измерения одного спектра – 1,5 с. Для каждого
пациента были записаны 5 спектров флуоресценции на каждой длине волны в
1-2 точках исследования, которые затем усреднялись для дальнейшей
обработки. Спектры флуоресценции регистрировали в 1 или 2 точках
паренхимы печени. Общее количество измеренных спектров включало 40
измерений для группы с положительной динамикой и 8 измерений для группы
с отрицательной динамикой.
Обработка сигналов, зарегистрированных методом ФС в паренхиме
печени, проводилась в несколько этапов. Усредненные спектры
флуоресценции сглаживались фильтром Савицкого-Голея, чтобы исключить
шум, но не повлиять на форму спектров. Далее сглаженные спектры
нормировались в масштабе от 0 до 100. Следующий этап обработки включал
нелинейную процедуру деконволюции на основе алгоритма Левенберга-
Марквардта для вычисления комбинаций гауссовых кривых, отражающих
вклад отдельных флуорофоров в общий сигнал, полученный от ткани печени
(рисунок 4.5).
В спектрах флуоресценции были выделены гауссовы кривые,
относящиеся к флуоресценции следующих эндогенных флуорофоров
(рисунок 4.5a,в): коллаген и эластин (1); НАД(Ф)Н – совместно обозначаемые
восстановленные формы НАДН и НАДФН (2); свободные жирные кислоты
(3); витамин А (4); билирубин (5, 7); флавины (6); липофусцин (8); порфирины
(9, 10).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана